成分输血在急性大量失血中的应用课件

科学安全有效输血科学安全有效输血 科学安全有效输血1正确估计失血量正确估计失血量 n用称重法和容积法来测量出血量用称重法和容积法来测量出血量称重法称重法：总量（称重）总量（称重）-原纱布量原纱布量/1.05(/1.05(血液比重血液比重)容积法容积法:双层单双层单:16cmx17cm/10ml:16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml:17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml :11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 正确估计失血量 用称重法和容积法来测量出血量2正确估计失血量正确估计失血量 休克程度休克程度 代偿代偿 轻度轻度 中度中度 重度重度失血量失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25%25%-35%35-45%血压血压 无无 轻度下降轻度下降 明显下降明显下降 极度下降极度下降(收缩压收缩压)80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg症状、体征症状、体征 心悸心悸 虚弱虚弱 焦躁不安焦躁不安 休克休克 头昏眼花头昏眼花 出冷汗出冷汗 苍白苍白 呼吸困难呼吸困难 心动过速心动过速 心动过速心动过速 少尿少尿 无尿无尿正确估计失血量 3正确估计失血量正确估计失血量 n用休克指数估计失血量用休克指数估计失血量 休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压（mmHg）（正常）（正常0.5）休克指数休克指数 估计失血量估计失血量（ml）占血容量占血容量 0.60.9 500750 150mg）。）。冷沉淀（Cryo）系FFP置4融化、重离心后的白色沉淀物，30冷沉淀的成分冷沉淀的成分n因子因子（约（约100IU）；）；n因子因子nvWFvWF因子（因子（血管性血友病因子）血管性血友病因子）n纤维蛋白原纤维蛋白原（200300mg）；）；n纤维结合蛋白纤维结合蛋白冷沉淀的成分因子（约100IU）；31冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征|先天性凝血因子缺乏：轻型甲型血友病、血先天性凝血因子缺乏：轻型甲型血友病、血管性血友病、血管性假血友病、因子管性血友病、血管性假血友病、因子X缺缺乏症（罕见）；乏症（罕见）；|纤维蛋白原缺乏症（纤维蛋白原缺乏症（1g/L）；）；|获得性凝血因子缺乏：获得性凝血因子缺乏：DIC、严重感染患者，、严重感染患者，特别是感染导致的特别是感染导致的DIC、严重肝病、尿毒症、严重肝病、尿毒症（VitK依赖性凝血因子缺乏）。依赖性凝血因子缺乏）。冷沉淀的输注指征先天性凝血因子缺乏：轻型甲型血友病、血管性血32冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征n出血病人用冷沉淀来补充一般凝血因子的效果不如出血病人用冷沉淀来补充一般凝血因子的效果不如FFP。n只适用于缺乏特殊的凝血因子或缺乏一般凝血因子但有潜只适用于缺乏特殊的凝血因子或缺乏一般凝血因子但有潜在的容量负荷过高。主要指针是胎盘早剥引起严重的低纤在的容量负荷过高。主要指针是胎盘早剥引起严重的低纤维蛋白原血症。维蛋白原血症。n出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于维蛋白原浓度高于1g/L不必输注冷沉淀（不必输注冷沉淀（0.81.0 g/L）。）。冷沉淀的输注指征出血病人用冷沉淀来补充一般凝血因子的效果不如33冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征n如果纤维蛋白原极度减少，且病人仍在如果纤维蛋白原极度减少，且病人仍在出血，快速给予出血，快速给予15U的低温沉淀物，可的低温沉淀物，可使血浆纤维蛋白原水平高于使血浆纤维蛋白原水平高于1g/L。n剂量：剂量：冷沉淀常用剂量为冷沉淀常用剂量为11.5U/10。一般每次一般每次6-10U。冷沉淀的输注指征如果纤维蛋白原极度减少，且病人仍在出血，快速34冷沉淀的输注冷沉淀的输注n必须在必须在37 水浴中融化；水浴中融化；n使用有输血滤网的多头输血器以病人可以耐受的最快使用有输血滤网的多头输血器以病人可以耐受的最快速度输入；速度输入；n可一袋一袋静推，也可数袋汇总静点；可一袋一袋静推，也可数袋汇总静点；n因故未能及时输注的冷沉淀不易做任何环境的保存；因故未能及时输注的冷沉淀不易做任何环境的保存；冷沉淀的输注必须在37 水浴中融化；35警惕警惕n冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。警惕冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。36纤维蛋白原纤维蛋白原n输入输入1克可提升血液中纤维蛋白原克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输入，可输入24克。克。纤维蛋白原输入1克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输37发达国家的用血情况发达国家的用血情况u每例手术平均用血每例手术平均用血87ml87ml；u红细胞输注指征：红细胞输注指征：HbHb60g/L60g/L；u代血浆的广泛应用；代血浆的广泛应用；u所有临床用血浆必须病毒灭活；所有临床用血浆必须病毒灭活；u回收式自身输血已经成为常规。回收式自身输血已经成为常规。发达国家的用血情况每例手术平均用血87ml；38输血指征输血指征p一切以病人疗效来评价；一切以病人疗效来评价；pHb、Hct是输血的眼睛；是输血的眼睛；p中国人中国人600800ml出血能否不考虑输血；出血能否不考虑输血；p凝血机制的动态测定；凝血机制的动态测定；p患者的心肺储备功能。患者的心肺储备功能。输血指征39凝血系统及初筛试验凝血系统及初筛试验APTTPTTT内源凝血系统内源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统凝血系统及初筛试验APTTPTTT内源凝血系统外源凝血40难治性产后出血难治性产后出血（intractable postpartum hemorrhage)n指胎儿娩出后指胎儿娩出后1h内产妇出血经各种保守治疗无内产妇出血经各种保守治疗无效，出血量超过效，出血量超过1500ml或已导致或已导致DIC、多器、多器官功能衰竭。官功能衰竭。难治性产后出血（intractable postpartu41l失血速度失血速度150ml/min150ml/min；l3h3h内出血超过血容量的内出血超过血容量的50%50%；l24h24h出血超过全身血容量。出血超过全身血容量。大量失血的定义大量失血的定义失血速度150ml/min；大量失血的定义42大量输血的定义大量输血的定义Massive transfusion,MTz24小时内输血量小时内输血量循环血容量；循环血容量；z3小时内输血量小时内输血量1/2循环血容量；循环血容量；z24小时内输入的浓缩红细胞小时内输入的浓缩红细胞20U（40U）；）；z出血速度出血速度150ml/min。大量输血的定义Massive transfusion,MT43大量输血存在的问题大量输血存在的问题u大量输血的患者用掉了所有血源的大量输血的患者用掉了所有血源的50%。u大量输血的患者死亡率也是大量输血的患者死亡率也是50%。uRBC输注输注20U后死亡风险大增。后死亡风险大增。u大量输血患者的致命三联症大量输血患者的致命三联症：凝血障碍、凝血障碍、酸中毒、低体温。酸中毒、低体温。大量输血存在的问题大量输血的患者用掉了所有血源的50%。44大量输血的大量输血的凝血障碍凝血障碍p手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响；溶解、抗凝剂的影响；p酸中毒降低血浆凝血系统的活性；酸中毒降低血浆凝血系统的活性；p低体温时血小板功能降低，当患者体温为低体温时血小板功能降低，当患者体温为32时，血时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化；小板可黏附血管壁，但不能被活化；p人工胶体液如人工胶体液如HES影响影响VWF和和F功能。功能。大量输血的凝血障碍手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维45大量输血的大量输血的凝血障碍凝血障碍输血量输血量2500ml即有出血倾向；即有出血倾向；输血量输血量5000ml时时1/3的患者出血；的患者出血；输血量达到输血量达到7000ml必然发生出血；必然发生出血；大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有、。大量输血的凝血障碍输血量2500ml即有出血倾向；46稀释性凝血性疾病稀释性凝血性疾病 vs DICn在某些情况下，严重的消耗性凝血性疾病可伴在某些情况下，严重的消耗性凝血性疾病可伴随着休克而使消耗性凝血疾病和稀释性凝血疾随着休克而使消耗性凝血疾病和稀释性凝血疾病相混淆。幸运的是，在产科的大多数情况下，病相混淆。幸运的是，在产科的大多数情况下，两者的治疗是相同的两者的治疗是相同的稀释性凝血性疾病 vs DIC在某些情况下，严重的消耗性凝47大量出血的抢救大量出血的抢救|大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正。难纠正。|早期血浆和血小板治疗，可以改善预后。早期血浆和血小板治疗，可以改善预后。|维持维持20 30%的血浆凝血因子活性和血小板的血浆凝血因子活性和血小板计数计数50100109/L，通常能保持正常的凝，通常能保持正常的凝血功能。血功能。大量出血的抢救大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正48n稀释性凝血疾病通常发生在输入稀释性凝血疾病通常发生在输入5U的浓缩红细的浓缩红细胞之后。因此，作为一项工作常规，每输入胞之后。因此，作为一项工作常规，每输入5U的浓缩红细胞需要输入的浓缩红细胞需要输入12U的的FFP。n每输入每输入15U的浓缩红细胞需要给予的浓缩红细胞需要给予5U的血小板。的血小板。稀释性凝血疾病通常发生在输入5U的浓缩红细胞之后。因此，作为49大量出血的抢救大量出血的抢救u控制出血才是决定患者存活的重要因素。控制出血才是决定患者存活的重要因素。u计算大出血的指标。计算大出血的指标。u大出血病人的黄金抢救时间。大出血病人的黄金抢救时间。大量出血的抢救控制出血才是决定患者存活的重要因素。50大量出血的抢救原则大量出血的抢救原则先止血，后输血；先止血，后输血；先补液，后输血；先补液，后输血；先输血浆，后输血；先输血浆，后输血；适时补充血小板；适时补充血小板；如果如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀。要及时补充冷沉淀。大量出血的抢救原则先止血，后输血；51n失血后立即开放两条静脉，用输血针头；失血后立即开放两条静脉，用输血针头；n先晶体后胶体的原则；先晶体后胶体的原则；n首选晶体，为失血量的首选晶体，为失血量的3-4倍倍;当失血量超过血容量的当失血量超过血容量的30%，在补充晶体液的基础上加用胶体；，在补充晶体液的基础上加用胶体；n晶体液于胶体液的比例为晶体液于胶体液的比例为(3-4)：1；n成分输血成分输血(红细胞与血浆比例约为红细胞与血浆比例约为6:4)；失血性休克的补液原则失血性休克的补液原则失血后立即开放两条静脉，用输血针头；失血性休克的补液原则52n急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为红细胞复苏，比例为2.5:1；n不主张用高渗盐液、全血及过多的胶体不主张用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏，不主张用升压药。溶液复苏，不主张用升压药。失血性休克的补液原则失血性休克的补液原则急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5:53n自身输液：组织间液进入血液循环；自身输液：组织间液进入血液循环；n自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环；自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环；n动物实验：失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少动物实验：失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少28%，死亡率高达，死亡率高达70%；输注全血同时输注血浆，组织间；输注全血同时输注血浆，组织间液减少液减少30%，死亡率高达，死亡率高达80%；输注输注3倍失血量的乳酸林倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当于失血量的红细胞，存活率提高格氏液，再补充相当于失血量的红细胞，存活率提高70%)。自身输液：组织间液进入血液循环；54急性失血时的补液和输血急性失血时的补液和输血n50%血容量失血，输液血容量失血，输液(晶体及胶体液晶体及胶体液)+红细胞红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白质、凝血酶原复合物等。血浆及凝血物质，如纤维蛋白质、凝血酶原复合物等。急性失血时的补液和输血30ml/h,脉压差脉压差3kPa(20mmHg)。补液方式补液方式当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量的7067大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|是一个预先制定好的血液成分投递方案；是一个预先制定好的血液成分投递方案；|旨在出现大量出血的急性复苏阶段，在混乱的旨在出现大量出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍。止血过程，早期预防凝血功能障碍。大量输血方案Massive Transfusion P68大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|获得控制出血的早期输血需求获得控制出血的早期输血需求|预计进一步输血需求预计进一步输血需求|实验室支持实验室支持大量输血方案Massive Transfusion P69大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|斯坦福大学医学中心斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、红细胞、4U新新鲜冰冻血浆、鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启），同时抽血测基本的凝血参数。启动动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供麻醉师会要求输血科再次提供1份份MTP。|每次每次MTP的同时需做一次凝血功能检查。的同时需做一次凝血功能检查。大量输血方案Massive Transfusion P70大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP德克萨斯大学西南医学中心MTP：大量输血方案Massive Transfusion P71大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|由参与手术的外科医生或麻醉师通过电由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动话或书面指令通知输血科启动MTP；|输血科立即准备血液和分发；输血科立即准备血液和分发；|每每30分钟输血科自动发送一次，直至出分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡；血被控制或病人死亡；大量输血方案Massive Transfusion P72大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|摩马里兰大学休克创伤中心摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板；浆、血小板；|红细胞和血浆各达到红细胞和血浆各达到10U时，输时，输1U单采单采血小板。血小板。大量输血方案Massive Transfusion P73大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|法国普瓦西中心医院法国普瓦西中心医院MTP：RCC 68U、FFP 4U、手工血小板、手工血小板1U/7kg，维持血小板数，维持血小板数5070109/L；|如果出血加剧，可将如果出血加剧，可将FFP调整到调整到 68U；|考虑使用冷沉淀和考虑使用冷沉淀和rFa（6090ug/kg)。大量输血方案Massive Transfusion P74大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|rFa（Niastase)：在血小板磷脂表面，：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子协同组织因子直接激活因子和和，在，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用。局部止血的作用。大量输血方案Massive Transfusion P75大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的启动时机：的启动时机：|预计总需求预计总需求RCC10U；|输入输入RCC5U，出血没有得到控制；，出血没有得到控制；|存在明显的出血性休克和进行性出血的存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。证据。大量输血方案Massive Transfusion P76大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|6:4:1更接近更接近Hct 40%的全血成分；的全血成分；|注意不同国情，不能简单套用国外模式；注意不同国情，不能简单套用国外模式；|全血在全血在MTP中的作用。中的作用。大量输血方案Massive Transfusion P77实验室支持的角色实验室支持的角色|凝血参数有利于指导凝血参数有利于指导MTP；|患者往往低体温，体外患者往往低体温，体外37检测参数不能完全代表病检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态；人体内的凝血状态；|所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗；不能指导下一步治疗；|可以证实正在进行的治疗效果。可以证实正在进行的治疗效果。实验室支持的角色凝血参数有利于指导MTP；78MTP的目标的目标uHb80g/L；uPLT75109/L。如果换血量达到循环血量的。如果换血量达到循环血量的2倍、倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求术，要求PLT大于大于100109/L，PT和和APTT正常值正常值1.5倍；倍；uCa2+1.13mmol/L；u纤维蛋白原纤维蛋白原1.0g/L。MTP的目标Hb80g/L；79MTP的实施效果的实施效果u提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率；运输，降低了病人死亡率；u输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题；而不必考虑血液问题；u减少了血液成分的浪费；减少了血液成分的浪费；u血小板比例是血小板比例是MTP成功的重要因素。成功的重要因素。MTP的实施效果提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分80中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVP血压血压原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能心功能或血容量相对或血容量相对过多过多强心药，纠酸，强心药，纠酸，舒张血管舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补液实验补液实验中心静脉压与补液的关系CVP血压原因处理原则低低血容量严重不81补液实验等渗盐水等渗盐水250ml5-10分钟内静分钟内静滴滴,中心静脉压中心静脉压血压血压结果结果3-5cm水柱水柱不变不变心功能不全心功能不全不变不变血容量不足血容量不足补液实验中心静脉压血压结果不变心功能不全不变血容量不足82危重患者的输血危重患者的输血n 入住入住ICU ICU 3 3天以上的危重患者，天以上的危重患者，95%95%存在贫血；存在贫血；n 入住入住ICU ICU 7 7天以上的危重患者，天以上的危重患者，85%85%有输血史；有输血史；n 29%29%的危重患者并无明确的输血指征。的危重患者并无明确的输血指征。危重患者的输血 入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫83危重患者的失血原因危重患者的失血原因n创伤；创伤；n外科手术；外科手术；n胃肠道失血；胃肠道失血；n肾脏替代治疗时的血液丢失；肾脏替代治疗时的血液丢失；n医源性失血：医源性失血：404070ml/d 70ml/d 是普通病人的是普通病人的2 2倍。倍。危重患者的失血原因创伤；84危重患者的贫血原因危重患者的贫血原因TNR-TNR-、IL-1IL-1、IL-6IL-6等大量释放，直接抑制红细胞生成；等大量释放，直接抑制红细胞生成；感染减少铁利用；感染减少铁利用；EPOEPO合成减少；合成减少；炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞；炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞；脓毒症患者红细胞变形能力降低。脓毒症患者红细胞变形能力降低。危重患者的贫血原因TNR-、IL-1、IL-6等大量释放，85危重患者贫血的治疗对策危重患者贫血的治疗对策积极治疗原发病；积极治疗原发病；有计划、有步骤进行实验室检查；有计划、有步骤进行实验室检查；用带有储血装置的采血器；用带有储血装置的采血器；采血管更换为小容量的；采血管更换为小容量的；rh-EPOrh-EPO的应用：的应用：300u/Kg/d 300u/Kg/d，连用，连用5 5天，之后隔天用一次，可减少输血天，之后隔天用一次，可减少输血量的量的50%50%危重患者贫血的治疗对策积极治疗原发病；86一氧化氮（明星分子）一氧化氮（明星分子）n扩张微小血管，改善微循环；扩张微小血管，改善微循环；n保持红细胞的变形能力；保持红细胞的变形能力；n抑制血小板活化；抑制血小板活化；n因此，因此，NO可以明显提高红细胞和血小板可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量。的贮存质量。一氧化氮（明星分子）扩张微小血管，改善微循环；876-542在改善微循环的作用在改善微循环的作用n抗抗效应；效应；n还可以作用于多种受体；还可以作用于多种受体；n拮抗去甲肾上腺素、拮抗去甲肾上腺素、5-羟色胺。羟色胺。6-542在改善微循环的作用抗效应；88 危重病人的输血问题危重病人的输血问题u贮存贮存3hr3hr以上的血液以上的血液NONO损失损失70%70%；u贮存贮存35-4235-42天的血液天的血液NONO荡然无存；荡然无存；u心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18%15%-18%；u危重病人输贮存血，死亡率增加危重病人输贮存血，死亡率增加18%18%；u肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率；肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率；u肿瘤病人使用肿瘤病人使用EPOEPO增加死亡率、复发率。增加死亡率、复发率。危重病人的输血问题贮存3hr以上的血89DXM的应用的应用l10mgDXM10mgDXM可增加可增加1212倍白细胞；倍白细胞；l红细胞也可以增加；红细胞也可以增加；l降低或减轻输血反应；降低或减轻输血反应；l提高血小板及红细胞的输注疗效。提高血小板及红细胞的输注疗效。DXM的应用10mgDXM可增加12倍白细胞；90Rh(D)Rh(D)血型红细胞相容原则血型红细胞相容原则RhRh阴性患者阴性患者:只能输注只能输注RhRh阴性红细胞阴性红细胞 紧急情况除外。紧急情况除外。RhRh阳性患者阳性患者:可输注可输注RhRh阳性红细胞，阳性红细胞，也可输注也可输注RhRh阴性红细胞。阴性红细胞。Rh(D)血型红细胞相容原则Rh阴性患者:只能输注Rh阴性红91Rh(D)Rh(D)血型血浆相容原则血型血浆相容原则n RhRh阳性患者阳性患者:可输注可输注RhRh阳性血浆，阳性血浆，也可输注也可输注RhRh阴性血浆。阴性血浆。注意注意 :Rh:Rh阴性血浆必须做抗阴性血浆必须做抗D D测定。测定。l RhRh阴性患者阴性患者:可输注可输注RhRh阴性血浆，阴性血浆，也可输注也可输注RhRh阳性血浆。阳性血浆。注意注意 :Rh:Rh阳性血浆不可混有红细胞。阳性血浆不可混有红细胞。冷沉淀同血浆冷沉淀同血浆Rh(D)血型血浆相容原则92血浆的滥用血浆的滥用|与红细胞搭配使用；与红细胞搭配使用；|补充营养；补充营养；|扩容；扩容；|见水肿就补充血浆。见水肿就补充血浆。血浆的滥用与红细胞搭配使用；93血浆滥用的后果血浆滥用的后果|大大增加输血反应；大大增加输血反应；|增加输血相关死亡率；增加输血相关死亡率；|引起严重心律失常；引起严重心律失常；|降低血小板的聚集能力；降低血小板的聚集能力；|损害肾功能；损害肾功能；|抑制肝脏造白蛋白功能；抑制肝脏造白蛋白功能；|资源浪费。资源浪费。血浆滥用的后果大大增加输血反应；94TRALITRALIn输血相关性急性肺损伤；输血相关性急性肺损伤；n是输血相关死亡第二大死亡原因，由输是输血相关死亡第二大死亡原因，由输血数小时后某些白细胞抗体引发的免疫血数小时后某些白细胞抗体引发的免疫反应，而导致非心源性肺水肿。反应，而导致非心源性肺水肿。n多数病人在多数病人在96小时内恢复。小时内恢复。TRALI输血相关性急性肺损伤；95引起引起TRALITRALI的原因的原因n输全血输全血n血液制品中混杂有白细胞血液制品中混杂有白细胞n输血浆输血浆 特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人为高危人群，发病率为为高危人群，发病率为1/8001/800，病死率为，病死率为1%1%10%10%。引起TRALI的原因96TRALITRALI的诊断的诊断 输血期间或输血后输血期间或输血后6 6小时内发病；小时内发病；呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭；呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭；胸部胸部X X光片示双肺弥散性阴影；光片示双肺弥散性阴影；肺动脉压肺动脉压18mmHg18mmHg；氧合指数氧合指数300mmHg300mmHg。TRALITRALI一旦发生，病情危重，没有特定的治疗方一旦发生，病情危重，没有特定的治疗方法。法。TRALI的诊断 输血期间或输血后6小时内发病；97TRALITRALI的发病机制的发病机制供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反应供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反应 激活补体激活补体 中性粒细胞黏附中性粒细胞黏附 呼吸爆发呼吸爆发；供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应；供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞。TRALI的发病机制供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反98预防预防TRALITRALI的办法的办法 减少血浆输入；减少血浆输入；去除血液制品中的白细胞。去除血液制品中的白细胞。预防TRALI的办法 减少血浆输入；99 存在的问题存在的问题|过度输注红细胞、过度输注红细胞、“少量血少量血”、“安慰安慰血血”、“搭配血搭配血”、滥用血浆的现象严、滥用血浆的现象严重，大失血的输血抢救专业知识缺乏，重，大失血的输血抢救专业知识缺乏，合理用血比例合理用血比例10%。存在的问题过度输注红细胞、“少量血”、“安慰100 存在的问题存在的问题|发生了无效输血（红细胞或血小板输注无效），发生了无效输血（红细胞或血小板输注无效），不追查原因，也没有采取有效措施，只是一味不追查原因，也没有采取有效措施，只是一味加大输血量，造成治疗效果不好，也浪费了血加大输血量，造成治疗效果不好，也浪费了血液资源。液资源。|没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗，没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗，适应症模糊，剂量不清楚。适应症模糊，剂量不清楚。存在的问题发生了无效输血（红细胞或血小板输注101 存在的问题存在的问题|没有开展自身输血工作，或开展不够。没有开展自身输血工作，或开展不够。存在的问题没有开展自身输血工作，或开展不够。102麻醉医师的输血水平亟待提高麻醉医师的输血水平亟待提高掌握围术期的输血指征：输血的眼睛；掌握围术期的输血指征：输血的眼睛；围术期自身输血：血液稀释、术野自身围术期自身输血：血液稀释、术野自身血回输、术中控制性低血压技术血回输、术中控制性低血压技术；血液麻醉技术。血液麻醉技术。麻醉医师的输血水平亟待提高掌握围术期的输血指征：输血的眼睛；103成分输血在急性大量失血中的应用课件104红细胞用量最大红细胞用量最大n一、医生已认识到全血并不一、医生已认识到全血并不“全全”：（）血液离开血循环，发生（）血液离开血循环，发生“保存损害保存损害”；（二）保存液是针对红细胞设计的；（二）保存液是针对红细胞设计的；（三）血小板要在（三）血小板要在22 2振荡条件下保存；振荡条件下保存；（四）粒细胞是短命细胞，很难保存；（四）粒细胞是短命细胞，很难保存；（五）因子（五）因子 和和不稳定，要在不稳定，要在18 以下保存。以下保存。（六）全血除红细胞外，其余成分浓度低。（六）全血除红细胞外，其余成分浓度低。（七）全血的疗效与红细胞相似，但不良反应多（七）全血的疗效与红细胞相似，但不良反应多。红细胞用量最大一、医生已认识到全血并不“全”：（）血液离105红细胞用量最大红细胞用量最大n二、外科医生二、外科医生“失全血补全血失全血补全血”的观念已更新的观念已更新（一）失掉的是全血，补充的全血并不全；（一）失掉的是全血，补充的全血并不全；（二）急性失血血容量（二）急性失血血容量，组织间液也，组织间液也；（三）急性失血应尽快输液，而不是输血；（三）急性失血应尽快输液，而不是输血；（四）晶体液或并用胶体液加红细胞输注是主要输血方案；（四）晶体液或并用胶体液加红细胞输注是主要输血方案；（五）失血量大还应输注血小板、血浆和冷沉淀。（五）失血量大还应输注血小板、血浆和冷沉淀。（六）红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少。（六）红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少。（七）现代输血，红细胞应占用血量的（七）现代输血，红细胞应占用血量的 80%以上。以上。红细胞用量最大二、外科医生“失全血补全血”的观念已更新（一106急性失血病人输急性失血病人输注全血的适应症注全血的适应症n病人的失血量过大，仍有进行性出血，濒临休病人的失血量过大，仍有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的病人可输部分全血。全血克或已经发生休克的病人可输部分全血。全血适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充血容量的病人，而血容量的病人，而不适用于血容量正常或低血不适用于血容量正常或低血容量正被纠正的病人容量正被纠正的病人。急性失血病人输注全血的适应症病人的失血量过大，仍有进行性出血107血小板预防性输注增多血小板预防性输注增多n（一）血液病或肿瘤大剂量化、放疗所致血小板（一）血液病或肿瘤大剂量化、放疗所致血小板 减少减少 血小板血小板20 x 109L伴发热或感染要输；伴发热或感染要输；血小板血小板20 x 109/L并有潜在出血要输；并有潜在出血要输；血小板血小板5x109L要紧急输。要紧急输。（二）（二）侵入性检查（如腰穿等），血小板要升至侵入性检查（如腰穿等），血小板要升至50I 09/L；（三）（三）腹部手术，血小板要升至腹部手术，血小板要升至 50I 09/L；（四）（四）特殊部位手术（如脑、眼等），血小板要升至特殊部位手术（如脑、眼等），血小板要升至100l 09L；（五）有人认为所有大手术，血小板须（五）有人认为所有大手术，血小板须100109L。血小板预防性输注增多（一）血液病或肿瘤大剂量化、放疗所致血小108白蛋白用量最大白蛋白用量最大n一、白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒；一、白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒；二、白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多；二、白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多；三、白蛋白用于三、白蛋白用于“扩容扩容”治疗既安全，效果又好。治疗既安全，效果又好。这是白蛋白用量大的主要原因。这是白蛋白用量大的主要原因。我国白蛋白主要用于重症病人我国白蛋白主要用于重症病人“补充营养补充营养”、消除腹、消除腹水和水肿。水和水肿。n注意：羟乙基淀粉扩容比白蛋白好。注意：羟乙基淀粉扩容比白蛋白好。白蛋白用量最大一、白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒；二、白109美国美国白蛋白临床应用指南白蛋白临床应用指南n1正确的应用：休克、烧伤、正确的应用：休克、烧伤、ARDS、体外循环；、体外循环；2偶尔的应用：急性肝衰竭、腹水、肾透析；偶尔的应用：急性肝衰竭、腹水、肾透析；3进一步观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒；进一步观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒；4不合理应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化。不合理应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化。美国白蛋白临床应用指南1正确的应用：休克、烧伤、ARD110血浆用量已逐渐减少血浆用量已逐渐减少n美国国立卫生研究院（美国国立卫生研究院（NIH）早已明确规定了新鲜冰冻血浆（）早已明确规定了新鲜冰冻血浆（FFP）的临床适应证，的临床适应证，把把FFP当成凝血因子制剂使用才是合理的当成凝血因子制剂使用才是合理的。n不主张用血浆补充血容量和营养。原因是：不主张用血浆补充血容量和营养。原因是：血浆未常规灭活病毒；血浆未常规灭活病毒；血浆容易引起过敏反应；血浆容易引起过敏反应；晶体液、血浆代用品和白蛋白晶体液、血浆代用品和白蛋白“扩容扩容”更安全；更安全；血浆当营养品使用要冒不必要的风险；血浆当营养品使用要冒不必要的风险；肠胃外营养疗法既科学又安全。肠胃外营养疗法既科学又安全。血浆用量已逐渐减少美国国立卫生研究院（NIH）早已明确规定了111 谢谢 谢！谢！谢 谢！112