成人缺血性卒中早期治疗指南医学课件

成人缺血性卒中早期治疗指南 20071 1成人缺血性卒中早期治疗指南 20071AHA 建议中采用的证据分类和水平分类类类 有有证证据据表表明明和和/或或普普遍遍认认同同支支持持该该措措施施或或治治疗疗有有用用、有有效效类类 关关于于该该措措施施或或治治疗疗的的有有用用性性/有有效效性性存存在在着着证证据据冲冲突突和和/或或意意见见分分歧歧a a 类类 大大多多数数证证据据或或意意见见支支持持该该措措施施或或治治疗疗b b 类类 有有用用性性/有有效效性性未未能能得得到到证证据据或或意意见见的的充充分分证证实实类类 有有证证据据表表明明和和/或或普普遍遍认认同同认认为为该该措措施施或或治治疗疗无无用用/无无效效，而而且且某某些些情情况况下下甚甚至至可可能能有有害害2AHA 建议中采用的证据分类和水平分类类 有证据表明和/或证据水平A A 资资料料来来自自于于多多个个随随机机临临床床试试验验B B 资资料料来来自自于于单单个个随随机机试试验验或或非非随随机机研研究究C C 专专家家共共识识诊诊断断建建议议的的证证据据水水平平A A 资资料料来来自自于于多多个个采采用用参参考考标标准准进进行行盲盲法法评评价价的的前前瞻瞻性性队队列列研研究究B B资资料料来来自自于于一一个个单单独独的的A A级级研研究究或或者者一一个个或或多多个个病病例例对对照照研研究究或或者者采采用用参参考考标标准准未未进进行行盲盲法法评评价价的的的的研研究究C C 专专家家共共识识3证据水平3一.院前治疗和现场处理A.EMS 评估B.EMS 处理C.空中医疗转运D.结论和建议4一.院前治疗和现场处理A.EMS 评估4卒中生存链7D D De et te ec ct ti io on n 发发现现 识识别别卒卒中中的的症症状状和和体体征征D Di is sp pa at tc ch h 派派遣遣 拨拨打打急急救救电电话话，E EM MS S 优优先先派派遣遣D De el li iv ve er ry y 转转运运 迅迅速速运运输输，院院前前通通知知医医院院D Do oo or r 到到院院 即即时时急急诊诊分分诊诊D Da at ta a 数数据据 急急诊诊评评估估，迅迅速速进进行行实实验验室室和和C CT T 检检查查D De ec ci is si io on n 决决策策 诊诊断断和和决决定定适适合合的的治治疗疗D Dr ru ug g 用用药药 给给予予适适当当的的药药物物和和其其他他干干预预措措施施5卒中生存链7D Detection 发现 识别卒中的症状和疑似卒中患者的EMS评估I.I.病史询问：症状发生及近期事件病史询问：症状发生及近期事件卒中卒中心肌梗塞心肌梗塞外伤外伤手术手术出血出血伴随疾病伴随疾病高血压高血压糖尿病糖尿病药物使用：抗凝剂、胰岛素、降压药药物使用：抗凝剂、胰岛素、降压药6疑似卒中患者的EMS评估I.病史询问：症状发生及近期事件6疑似卒中患者的EMS评估II.院前卒中识别方法-洛杉矶院前卒中筛查最后一次知道患者无症状的时间,日期?时间?筛查标准:是 不详 否 年龄45 岁 无痫性发作或癫痫病史 症状持续时间24 h 发病前，患者未卧床或依赖轮椅 7疑似卒中患者的EMS评估II.院前卒中识别方法-洛杉矶院前疑似卒中患者的EMS评估II.II.院前卒中识别方法院前卒中识别方法-洛杉矶院前卒中筛查洛杉矶院前卒中筛查如果如果“不详不详”或或“是是”血糖在血糖在60-400 mg/dL60-400 mg/dL（3.3-22.2mmol/L3.3-22.2mmol/L）之间）之间 查体查体 微笑呲牙微笑呲牙:正常正常 右侧面部下垂右侧面部下垂 左侧面部下垂左侧面部下垂 握力握力:正常正常 右侧力弱不能抓握右侧力弱不能抓握 左侧力弱不能抓握左侧力弱不能抓握 臂力臂力 正常正常 右侧漂移右侧漂移/落下落下 左侧漂移左侧漂移/落下落下 根据查体，患者单侧力弱根据查体，患者单侧力弱 是是 否否如果选项是如果选项是“是是”或或“不详不详”,符合卒中标准符合卒中标准8疑似卒中患者的EMS评估II.院前卒中识别方法-洛杉矶院前疑似卒中患者的EMS评估III.III.院前卒中识别方法院前卒中识别方法-辛辛那提院前卒中量表辛辛那提院前卒中量表面部下垂面部下垂 正常正常:两侧面部运动对称两侧面部运动对称 异常异常:一侧面部运动不如另一侧一侧面部运动不如另一侧上肢漂移上肢漂移 正常正常:两上肢运动一致或无活动两上肢运动一致或无活动 异常异常:与另一侧肢体相比与另一侧肢体相比,一侧上肢不活动或向下漂一侧上肢不活动或向下漂移移言语言语 正常正常:用词正确，发音不含糊用词正确，发音不含糊 异常异常:用词错误，发音含糊或不能讲用词错误，发音含糊或不能讲9疑似卒中患者的EMS评估III.院前卒中识别方法-辛辛那提疑似卒中患者的EMS处理指南推荐推荐管理气道、呼吸和循环管理气道、呼吸和循环心脏监测心脏监测静脉通道静脉通道吸氧（当氧饱和度吸氧（当氧饱和度 92%92%时）时）评估有无低血糖评估有无低血糖禁食禁食预先告知接收急诊室预先告知接收急诊室快速转运到最近的能治疗急性卒中的恰当场所快速转运到最近的能治疗急性卒中的恰当场所10疑似卒中患者的EMS处理指南10疑似卒中患者的EMS处理指南不推荐给予非低血糖患者含糖液体低血压/过度降低血压过量静脉输液11疑似卒中患者的EMS处理指南11下列建议是新的I 类建议1 1.大大力力支支持持患患者者或或市市民民启启用用9 91 11 1 系系统统，那那样样可可以以加加快快卒卒中中治治疗疗。（I I 类类，证证据据水水平平B B）。9 91 11 1 调调度度员员派派遣遣时时要要优优先先卒卒中中。2 2.为为了了增增加加能能在在卒卒中中后后最最初初几几小小时时内内获获得得诊诊治治的的人人数数，建建议议通通过过教教育育计计划划提提高高公公众众对对于于卒卒中中的的认认识识。（I I 类类，证证据据水水平平B B）。3 3.为为了了增增加加受受治治患患者者的的人人数数，建建议议设设立立医医师师、医医院院工工作作人人员员与与救救护护人人员员的的教教育育计计划划（I I 类类，证证据据水水平平B B）。4 4.建建议议救救护护人人员员进进行行的的简简短短评评估估（I I 类类，证证据据水水平平B B）。5 5.鼓鼓励励使使用用卒卒中中识识别别程程序序,如如洛洛杉杉矶矶或或辛辛辛辛那那提提卒卒中中筛筛查查（I I 类类，证证据据水水平平B B）。6 6.工工作作组组建建议议救救护护人人员员在在现现场场开开始始卒卒中中的的初初始始治治疗疗（I I 类类，证证据据水水平平B B）。强强烈烈鼓鼓励励建建立立可可以以供供救救护护人人员员使使用用的的卒卒中中规规程程。7 7.患患者者应应被被快快速速转转运运到到指指南南中中所所说说的的能能提提供供急急诊诊卒卒中中治治疗疗的的最最近近的的机机构构以以便便评评估估和和治治疗疗（I I 类类，证证据据水水平平B B）。有有时时需需要要空空运运。救救护护人人员员必必须须通通知知即即将将接接诊诊的的急急诊诊室室，以以便便动动员员适适当当的的资资源源。12下列建议是新的I 类建议1.大力支持患者或市民启用911II 类建议1.远程医疗是一种有效的方法,能够为农村地区患者提供专业的卒中治疗（IIa 类，证据水平B）。鼓励对远程医疗的有效性进一步研究和积累经验。13II 类建议1.远程医疗是一种有效的方法,能够为农村地区患二.卒中中心的设计A.卒中中心认证B.结论和建议14二.卒中中心的设计A.卒中中心认证14A卒中中心认证卒中的标准化措施卒中的标准化措施:JCAHO:JCAHO 初级卒中中心初级卒中中心考虑考虑tPA tPA 溶栓溶栓筛查吞咽困难筛查吞咽困难预防深静脉血栓预防深静脉血栓住院期间查血脂谱住院期间查血脂谱戒烟戒烟卒中教育卒中教育考虑康复计划考虑康复计划48 48 小时内开始抗栓治疗小时内开始抗栓治疗出院时开立抗栓药物出院时开立抗栓药物给予房颤患者抗凝剂给予房颤患者抗凝剂15A卒中中心认证卒中的标准化措施:JCAHO 初级卒中中心1B.结论和建议I 类建议下列建议是新的1 1.强强烈烈建建议议建建立立初初级级卒卒中中中中心心（I I 类类，证证据据水水平平B B）。这这些些资资源源的的组组织织依依赖赖于于当当地地的的条条件件。最最好好设设计计一一些些基基于于社社区区的的初初级级卒卒中中中中心心，提提供供急急诊诊治治疗疗，与与综综合合卒卒中中中中心心紧紧密密联联系系。综综合合卒卒中中中中心心提提供供更更加加综综合合的的治治疗疗。2 2.建建议议建建立立综综合合卒卒中中中中心心（I I 类类，证证据据水水平平C C）。3 3.鼓鼓励励由由外外部部机机构构认认证证卒卒中中中中心心，如如J JC CA AH HO O（保保健健组组织织认认证证联联合合委委员员会会）（I I 类类，证证据据水水平平B B）。工工作作组组鼓鼓励励更更多多的的医医疗疗中中心心寻寻求求认认证证。4 4.对对于于疑疑似似卒卒中中的的患患者者，E EMMS S 应应当当绕绕过过没没有有治治疗疗卒卒中中资资源源的的医医院院，赶赶往往最最近近的的能能治治疗疗急急性性卒卒中中的的机机构构（I I 类类，证证据据水水平平B B）。16B.结论和建议I 类建议下列建议是新的1.强烈建议建立三.急性缺血性卒中的紧急评价与诊断A.即时评价1.病史2.查体3.神经科检查和卒中量表评分4.诊断试验5.心脏检查B.结论和建议17三.急性缺血性卒中的紧急评价与诊断A.即时评价17A.即时诊断实验所有患者所有患者非增强脑非增强脑CT CT 或脑或脑MRIMRI血糖血糖血清电解质血清电解质/肾功化验肾功化验心电图心电图心肌缺血标志物心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数*凝血酶原时间凝血酶原时间/国际标准化比率（国际标准化比率（INRINR）*活化部分凝血激酶时间活化部分凝血激酶时间*氧饱和度氧饱和度18A.即时诊断实验所有患者18A.即时诊断实验入选患者入选患者肝功化验肝功化验毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气（如果怀疑缺氧）动脉血气（如果怀疑缺氧）胸部胸部X X 线检查（如果怀疑肺病）线检查（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT CT 未见到血）未见到血）脑电图（如果怀疑痫性发作）脑电图（如果怀疑痫性发作）19A.即时诊断实验入选患者19A.即时诊断实验*尽管最好在给予rtPA 之前得到这些检查的结果，也不能因为等待结果而延误溶栓治疗，除非（1）临床怀疑有异常出血或血小板减低，（2）患者使用了肝素或华法令,（3）抗凝剂使用不详。20A.即时诊断实验*尽管最好在给予rtPA 之前得到这些检查的B.结论和建议-I 类建议1.1.建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。目标是在患者到达急诊室后）。目标是在患者到达急诊室后60 60 分钟内完分钟内完成评价并做出治疗决策。鼓励建立急性卒中团队，要包括医成评价并做出治疗决策。鼓励建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室师、护士和实验室/放射科人员。卒中患者要接受认真的临放射科人员。卒中患者要接受认真的临床检查，包括神经系统查体。床检查，包括神经系统查体。2.2.建议使用卒中量表，最好是建议使用卒中量表，最好是NIHSSNIHSS（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。医院（即行政部门）必须提供足够的资源以使用这一量表。医院（即行政部门）必须提供足够的资源以使用这一量表。3.3.建议在初步急诊评价时进行少量的血液学、凝血和生化建议在初步急诊评价时进行少量的血液学、凝血和生化化验（表化验（表9 9）（）（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。4.4.临床或其他证据提示急性心脏病或肺病时可能需要胸部临床或其他证据提示急性心脏病或肺病时可能需要胸部X X 线检查（线检查（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。5.5.因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I I 类，类，证据水平证据水平B B）。）。21B.结论和建议-I 类建议1.建议使用组织化规程对疑B.结论和建议-III 类建议1 1.大大部部分分卒卒中中患患者者初初评评时时不不需需要要胸胸部部X X 光光检检查查（I II II I 类类，证证据据水水平平B B）。本本项项建建议议已已被被修修改改。2 2.大大部部分分卒卒中中患患者者不不需需要要检检查查脑脑脊脊液液（I II II I 类类，证证据据水水平平B B）。脑脑影影像像识识别别脑脑出出血血的的价价值值非非常常高高。蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血或或急急性性中中枢枢神神经经系系统统感感染染的的临临床床过过程程通通常常不不同同于于缺缺血血性性卒卒中中。如如果果患患者者的的卒卒中中可可能能继继发发于于感感染染性性疾疾病病，可可能能需需要要检检查查脑脑脊脊液液。22B.结论和建议-III 类建议22四.早期诊断：脑和血管成像A.脑成像1.CT 平扫2.多模式CT3.多模式MRI4.其他脑成像技术B.其他血管成像C.结论和建议23四.早期诊断：脑和血管成像A.脑成像23I 类建议1 1.建建议议在在发发起起任任何何具具体体疗疗法法治治疗疗急急性性缺缺血血性性卒卒中中前前，进进行行脑脑成成像像检检查查（I I 类类，证证据据水水平平A A）。本本项项建建议议与与以以前前的的指指南南相相同同。2 2.在在大大多多数数情情况况下下，C CT T 能能为为急急诊诊治治疗疗的的决决策策提提供供信信息息（I I 类类，证证据据水水平平A A）。本本项项建建议议与与以以前前的的指指南南相相同同。3 3.脑脑成成像像检检查查应应当当由由专专长长于于读读脑脑C CT T 或或MMR RI I 的的医医师师解解读读（I I 类类，证证据据水水平平C C）。本本项项建建议议是是新新加加的的。4 4.C CT T 上上的的一一些些发发现现，包包括括动动脉脉致致密密征征象象，与与卒卒中中后后的的结结局局不不良良有有关关（I I 类类，证证据据水水平平A A）。本本项项建建议议与与以以前前的的指指南南相相同同。5 5.多多模模式式C CT T 和和多多模模式式MMR RI I 可可以以提提供供更更多多信信息息，改改善善缺缺血血性性卒卒中中的的诊诊断断（I I 类类，证证据据水水平平A A）。本本项项建建议议是是新新加加的的。24I 类建议1.建议在发起任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，II 类建议1 1.不不过过，数数据据还还不不足足以以说说明明，除除出出血血外外，哪哪一一种种特特定定的的C CT T 发发现现（包包括括缺缺血血范范围围超超过过三三分分之之一一大大脑脑半半球球的的证证据据）需需要要在在卒卒中中发发病病3 3 小小时时内内r rt tP PA A 治治疗疗前前预预先先排排除除（I II Ib b 类类，证证据据水水平平A A）。本本项项建建议议与与以以前前的的指指南南相相同同。2 2.对对于于动动脉脉内内给给药药、外外科科手手术术或或血血管管内内介介入入来来说说，血血管管成成像像是是必必要要的的预预备备措措施施（I II Ia a 类类，证证据据水水平平B B）。本本项项建建议议与与以以前前的的指指南南相相同同。25II 类建议1.不过，数据还不足以说明，除出血外，哪一种III 类建议1.不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗（III 类，证据水平C）。本项建议是新加的。2.急性缺血性卒中的患者，症状出现3 小时，不能因为血管成像延误治疗（III 类，证据水平B）。本项建议是新加的。26III 类建议1.不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急五.综合支持治疗和急性并发症的治疗A.气道,通气支持,和氧疗B.体温C.心脏监测和治疗D.高血压E.低血压F.低血糖G.高血糖H.结论和建议27五.综合支持治疗和急性并发症的治疗A.气道,通气支持,I 类建议1.1.急性卒中者，意识水平下降或延髓障碍导致气道损害时，推荐急性卒中者，意识水平下降或延髓障碍导致气道损害时，推荐气道支持和辅助通气（气道支持和辅助通气（I I类，证据水平类，证据水平C C）。）。本项建议与以前的指本项建议与以前的指南相同。南相同。2.2.缺氧的卒中患者应接受氧疗（缺氧的卒中患者应接受氧疗（I I 类，证据水平类，证据水平C C）。）。本项建议本项建议与以前的指南相同。与以前的指南相同。3.3.人们普遍认同，发热的卒中患者，应当治疗发热原因，给予解人们普遍认同，发热的卒中患者，应当治疗发热原因，给予解热药以降低体温。（热药以降低体温。（I I 类，证据水平类，证据水平C C）。）。本项建议与以前的指南本项建议与以前的指南相同。相同。药物，如扑热息痛，可适度降低体温，但治疗发热或不发药物，如扑热息痛，可适度降低体温，但治疗发热或不发热患者以改善其神经缺损预后的有效性还未证实。关于急诊应用热患者以改善其神经缺损预后的有效性还未证实。关于急诊应用退热药的有效性的进一步研究正在进行。退热药的有效性的进一步研究正在进行。4.4.普遍认同支持使用心脏监护以筛查心房颤动及其他潜在的严重普遍认同支持使用心脏监护以筛查心房颤动及其他潜在的严重心律失常，需急诊心脏干预。人们普遍认同，应当在缺血性脑卒心律失常，需急诊心脏干预。人们普遍认同，应当在缺血性脑卒中发病后最初中发病后最初24 24 小时使用心脏监测（小时使用心脏监测（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。本项本项建议与以前的指南相同。建议与以前的指南相同。28I 类建议1.急性卒中者，意识水平下降或延髓障碍导致气道损I 类建议5.5.高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的数据仍无定高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后论或相互矛盾。在卒中发生后最初最初24 24 小时，许多患者血压自小时，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，人们普遍认同发下降。在更确定的数据出现之前，人们普遍认同,应当建议以应当建议以审慎的态度来处理高血压。（审慎的态度来处理高血压。（I I 类，证据水平类，证据水平C C）。患者有其他）。患者有其他内科指征需要积极控制血压时，应予控制。内科指征需要积极控制血压时，应予控制。本项建议与以前的指本项建议与以前的指南相同。南相同。6.6.血压高的患者，如果别的方面适合血压高的患者，如果别的方面适合rtPA rtPA 治疗，在溶栓治疗开治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压始之前要降压，使收缩压 185 mmHg 185 mmHg 且舒张压且舒张压110 mmHg110 mmHg（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。本项建议与以前的指南相同。本项建议与以前的指南相同。如果要使用降压如果要使用降压药，医师要确保在给予药，医师要确保在给予rtPA rtPA 之前使患者血压稳定在较低水平，在之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉给予静脉rtPA rtPA 之后至少最初之后至少最初24 24 小时内维持其低于小时内维持其低于180/105 mmHg180/105 mmHg。因为自卒中发生直至使用因为自卒中发生直至使用rtPA rtPA 治疗的最高时间间隔是很短的，许治疗的最高时间间隔是很短的，许多患者血压持续性高于上述建议的水平而不能用静脉多患者血压持续性高于上述建议的水平而不能用静脉rtPA rtPA 治疗。治疗。29I 类建议5.高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的数据I 类建议7 7.在在其其他他数数据据出出现现之之前前,按按目目前前的的共共识识，患患者者接接受受其其他他旨旨在在使使闭闭塞塞血血管管再再通通的的急急性性干干预预时时，包包括括动动脉脉溶溶栓栓，应应遵遵循循前前面面建建议议的的血血压压。（I I 类类，证证据据水水平平C C）。本本项项建建议议是是新新加加的的。8 8.人人们们普普遍遍认认同同,患患者者血血压压明明显显升升高高时时需需要要降降压压。一一个个合合理理的的目目标标是是在在卒卒中中后后最最初初2 24 4 小小时时内内将将血血压压降降低低大大约约1 15 5%。血血压压水水平平应应当当控控制制在在多多高高尚尚未未可可知知。但但共共识识是是，除除非非收收缩缩压压2 22 20 0 mmmmH Hg g 或或平平均均血血压压1 12 20 0 mmmmH Hg g，不不需需要要使使用用降降压压药药（I I 类类，证证据据水水平平C C）。本本项项建建议议已已被被修修改改，现现在在包包含含了了降降血血压压的的潜潜在在目目标标。检检测测早早期期治治疗疗高高血血压压对对卒卒中中结结局局影影响响的的研研究究正正在在进进行行。工工作作组组期期待待将将阐阐明明这这一一管管理理决决策策的的数数据据。9 9.人人们们普普遍遍认认同同，在在急急性性卒卒中中机机构构内内应应当当查查找找低低血血压压的的原原因因。应应予予生生理理盐盐水水纠纠正正低低血血容容量量，可可能能会会减减少少心心输输出出量量的的心心律律失失常常应应予予纠纠正正（I I 类类，证证据据水水平平C C）。本本项项建建议议是是新新的的。扩扩容容和和使使用用药药物物来来升升高高血血压压治治疗疗缺缺血血性性卒卒中中在在本本指指南南的的别别处处讨讨论论。30I 类建议7.在其他数据出现之前,按目前的共识，患者接受其II 类建议2 2.一一个个临临床床试试验验的的证证据据表表明明，在在卒卒中中后后的的2 24 4 小小时时以以内内开开始始降降压压治治疗疗是是相相对对安安全全的的。因因此此，人人们们普普遍遍认认同同,除除非非有有特特殊殊禁禁忌忌,以以前前有有高高血血压压的的患患者者，如如神神经经情情况况稳稳定定，应应在在大大约约2 24 4小小时时时时重重新新开开始始使使用用降降血血压压药药物物（I II Ia a 类类，证证据据水水平平B B）。本本项项建建议议是是新新的的。3 3.有有证证据据表表明明，在在卒卒中中后后最最初初2 24 4 小小时时内内持持续续高高血血糖糖（1 14 40 0mmg g/d dL L）7 7.8 8mmmmo ol l/L L提提示示结结局局不不良良。因因此此，人人们们普普遍遍认认同同，急急性性缺缺血血性性卒卒中中患患者者的的高高血血糖糖应应该该治治疗疗。以以前前的的指指南南中中提提到到的的最最小小阈阈值值太太高高了了。可可能能在在更更低低的的血血清清葡葡萄萄糖糖浓浓度度（可可能能1 14 40 01 18 80 0mmg g/d dL L）可可能能7 7.8 81 10 0.3 3mmmmo ol l/L L就就应应该该给给予予胰胰岛岛素素，这这与与其其他他伴伴随随高高血血糖糖的的急急性性情情况况相相似似。（I II Ia a类类，证证据据水水平平C C）。本本项项建建议议已已被被修修改改。建建议议密密切切监监测测血血糖糖浓浓度度并并调调整整胰胰岛岛素素的的剂剂量量，以以避避免免低低血血糖糖。同同时时补补充充葡葡萄萄糖糖和和钾钾也也可可能能是是适适当当的的。正正在在进进行行的的研研究究旨旨在在阐阐明明卒卒中中后后的的血血糖糖管管理理。31II 类建议2.一个临床试验的证据表明，在卒中后的24 小III 类建议1 1.非非缺缺氧氧的的急急性性缺缺血血性性卒卒中中患患者者不不需需要要补补充充供供氧氧（I II II I 类类，证证据据水水平平B B）。本本项项建建议议与与以以前前的的指指南南相相同同。2 2.高高压压氧氧的的有有用用性性资资料料尚尚无无定定论论，而而有有些些数数据据提提示示干干预预可可能能是是有有害害的的。因因此此，除除卒卒中中是是继继发发于于空空气气栓栓塞塞之之外外，不不推推荐荐将将这这种种干干预预用用于于治治疗疗急急性性缺缺血血性性卒卒中中患患者者（I II II I 类类，证证据据水水平平B B）。本本项项建建议议已已被被修修改改。3 3.虽虽然然数数据据证证实实了了低低温温改改善善心心脏脏停停搏搏后后神神经经结结局局的的有有效效性性，诱诱导导亚亚低低温温治治疗疗急急性性缺缺血血性性卒卒中中的的作作用用尚尚不不确确定定。目目前前，尚尚无无足足够够证证据据推推荐荐低低温温治治疗疗急急性性卒卒中中患患者者（I II II I 类类，证证据据水水平平B B）。本本项项建建议议与与以以前前的的指指南南相相同同。32III 类建议1.非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要补充供六.静脉溶栓A.重组组织纤溶酶原激活物B.其他溶栓剂C.降纤酶D.结论和建议33六.静脉溶栓A.重组组织纤溶酶原激活物33I 类建议1.建议给能在缺血性卒中发病3h 内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I 类，证据水平A）。本项建议与以前的指南相同。2.除了出血的并发症，医师应意识到潜在的副作用，血管性水肿可导致部分气道梗阻（I类，证据水平C）。本项建议是新加的。34I 类建议1.建议给能在缺血性卒中发病3h 内给予治疗的II 类建议1.1.如果可以用降压药安全降低血压，患者可能适于如果可以用降压药安全降低血压，患者可能适于治疗。在开始治疗。在开始rtPA rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳治疗前，医生应当评价血压的稳定性（定性（IIa IIa 类，证据水平类，证据水平B B）。如果需要持续输注硝）。如果需要持续输注硝普钠，血压可能不够稳定普钠，血压可能不够稳定,患者不能接受患者不能接受rtPA rtPA 治疗。治疗。但是，由于时间所限，患者明显升高的血压大多数但是，由于时间所限，患者明显升高的血压大多数不能得到充分控制不能得到充分控制,但仍然符合但仍然符合3 3 小时的要求。小时的要求。本项本项建议与以前的指南相同建议与以前的指南相同。2.2.卒中起病时有痫性发作的患者，只要医师能够确卒中起病时有痫性发作的患者，只要医师能够确信遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后信遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，患者仍然可能是适合治疗的。（现象，患者仍然可能是适合治疗的。（IIa IIa 类，证类，证据水平据水平C C）。）。这项建议不同于以往的指南，扩大了这项建议不同于以往的指南，扩大了rtPA rtPA 的使用范围。的使用范围。35II 类建议1.如果可以用降压药安全降低血压，患者可能适于III 类建议1.不推荐静脉链激酶治疗卒中（III 类，证据水平A）。本项建议与以前的指南相同。2.不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（III 类，证据水平C）。本项建议是新的。36III 类建议1.不推荐静脉链激酶治疗卒中（III 类，证七七.动脉内溶栓A.结论和建议:I 类建议 1.动脉内溶栓可以用于入选患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程短于6 小时，某些方面不适于静脉rtPA 治疗（I 类，证据水平B）。本项建议与以前的指南相同。37七.动脉内溶栓A.结论和建议:I 类建议37I 类建议2.治疗要求患者处于经验丰富的卒中中心，中心能够立即进行脑血管造影并有训练有素的介入医师。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉溶栓的人（I 类，证据水平C）。本项建议是新加的。38I 类建议2.治疗要求患者处于经验丰富的卒中中心，中心能够II 类建议1.动脉溶栓治疗适用于有静脉溶栓禁忌征的患者，如近期手术（IIa 类，证据水平C）。本项建议是新的。39II 类建议1.动脉溶栓治疗适用于有静脉溶栓禁忌征的患者，八.抗凝剂A.肝素B.低分子肝素和达那肝素C.抗凝剂作为辅助治疗D.结论和建议（相同）40八.抗凝剂A.肝素40III 类建议1.1.治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（结局（III III 类，证据水平类，证据水平A A）。如果进一步的数据表）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓不应该用紧急抗凝代改变。如果患者适合静脉溶栓不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（替静脉溶栓（III III 类，证据水平类，证据水平A A）。）。2.2.不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（因为它增加严重颅内出血并发症的风险（III III 类，类，证据水平证据水平A A）。）。3.3.不建议在静脉给予不建议在静脉给予rtPA rtPA 后后24 24 小时内开始抗凝治小时内开始抗凝治疗（疗（III III 类，证据水平类，证据水平B B）。）。41III 类建议41九.抗血小板药.A.单种口服抗血小板药B.组合口服抗血小板药C.静脉抗血小板药D.结论和建议42九.抗血小板药.A.单种口服抗血小板药42I 类建议1.推荐在卒中后24 至48 小时内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）治疗大多数患者（I类，证据水平A）。本项建议已被修改，现在包含了阿司匹林的剂量。43I 类建议1.推荐在卒中后24 至48 小时内，口服阿司匹III 类建议1.阿司匹林不应被视为其他卒中急性治疗的代替，包括静脉rtPA（III 类，证据水平B）这些建议与以前的指南相同。2.不推荐用阿司匹林作为溶栓治疗24 小时内的辅助治疗（III 类，证据水平A）。本项建 议与以前的指南相同。44III 类建议1.阿司匹林不应被视为其他卒中急性治疗的代替III 类建议3.不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林组合用于治疗急性缺血性卒中（III 类，证据水平C）。本项建议是新的。工作组支持急诊给予氯吡格雷治疗急性卒中患者的科研试验。4.不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白IIb/IIIa 受体的抗血小板药（III 类，证据水平B）。本项建议是新加的。45III 类建议3.不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林组合用于治十.扩容，血管扩张和诱导高血压A.急性缺血性脑卒中的血液稀释疗法 结论与建议:不推荐（相同）B.血管扩张剂治疗急性缺血性脑卒中.结论与建议C.诱发高血压治疗急性缺血性脑卒中结论与建议46十.扩容，血管扩张和诱导高血压A.急性缺血性脑卒中的血液I 类建议1.在特殊情况下,医师可以开血管扩张剂改善脑血流量。2.如果采用药物诱导高血压，建议做密切的神经和心脏监测（I 类，证据水平C）。本项建议是新加的。47I 类建议1.在特殊情况下,医师可以开血管扩张剂改善脑血流III 类建议1.不建议在临床试验之外，将药物诱导的高血压用于治疗大多数急性缺血性卒中患者（III类，证据水平B）。本项建议是新加的。48III 类建议1.不建议在临床试验之外，将药物诱导的高血压十一.手术治疗A.颈动脉内膜切除术B.其他手术C.结论和建议:颈颈动动脉脉内内膜膜剥剥脱脱术术和和其其他他手手术术治治疗疗急急性性缺缺血血性性卒卒中中的的安安全全性性和和有有效效性性数数据据尚尚不不足足以以容容许许推推荐荐。外外科科手手术术可可能能造造成成严严重重的的风风险险并并且且可可能能不不能能满满意意地地改改变变患患者者的的结结局局。（相同）49十一.手术治疗A.颈动脉内膜切除术49十二.血管内治疗A.血管成形术和支架术B.机械血栓消融C.血栓摘出术D.结论和建议50十二.血管内治疗A.血管成形术和支架术50II 类建议1 1.工工作作组组还还认认识识到到，尽尽管管对对仔仔细细选选择择出出的的患患者者来来说说，MME ER RC CI I脑脑缺缺血血机机械械取取栓栓装装置置是是取取出出动动脉脉内内栓栓子子的的合合理理方方法法，这这些些装装置置改改善善卒卒中中后后结结局局的的作作用用还还不不清清楚楚（I II Ib b 类类，证证据据水水平平B B）。本本项项建建议议是是新新加加的的。该该工工作作组组还还建建议议，该该装装置置需需要要在在更更多多的的临临床床试试验验中中研研究究，以以明明确确其其在在卒卒中中急急诊诊治治疗疗中中的的作作用用。这这是是首首次次由由一一个个工工作作组组提提出出血血管管内内治治疗疗急急性性缺缺血血性性卒卒中中的的建建议议。2 2.其其他他机机械械性性血血管管内内治治疗疗的的有有效效性性尚尚未未确确定定（I II Ib b 类类，证证据据水水平平C C）。这这些些设设备备应应在在临临床床试试验验内内使使用用。本本项项建建议议与与以以前前的的指指南南相相同同。51II 类建议1.工作组还认识到，尽管对仔细选择出的患者来说十三.急性卒中的复合再灌注疗法A.溶栓和神经保护剂组合B.溶栓和抗血小板药C.结论和建议.52十三.急性卒中的复合再灌注疗法A.溶栓和神经保护剂组合5III 类建议1.目前，不建议在临床试验之外将恢复灌注的干预组合使用（III 类，证据水平B）。本项建议是新加的。53III 类建议1.目前，不建议在临床试验之外将恢复灌注的干十四.神经保护剂结论与建议：III 类建议（相同）目前,没有哪种干预具有公认的可有效改善卒中后结局的神经保护作用，所以无可推荐（III 类，证据水平A）。54十四.神经保护剂结论与建议：III 类建议（相同）54十五.住院和综合急性治疗（住院后）A.住院B.专门卒中治疗单元1.综合治疗2.营养和补液3.感染C.深静脉血栓和肺栓塞D.结论和建议55十五.住院和综合急性治疗（住院后）A.住院55I 类建议1 1.建建议议使使用用包包含含康康复复的的全全面面专专门门的的卒卒中中治治疗疗（卒卒中中单单元元）（I I 类类，证证据据水水平平A A）。（相相同同）2 2.建建议议使使用用标标准准化化的的卒卒中中治治疗疗指指令令系系统统以以改改善善综综合合管管理理（I I 类类，证证据据水水平平B B）。本本项项建建议议是是新新的的。3 3.建建议议不不重重的的患患者者早早期期活活动动并并采采取取措措施施预预防防卒卒中中的的亚亚急急性性并并发发症症（I I 类类，证证据据水水平平C C）（相相同同）。4 4.建建议议在在饮饮食食之之前前评评价价吞吞咽咽功功能能（I I 类类，证证据据水水平平B B）。本本项项建建议议是是新新的的。56I 类建议1.建议使用包含康复的全面专门的卒中治疗（卒中单I 类建议5.患者疑似肺炎或泌尿道感染,应接受抗生素治疗（I 类，证据水平B）。相相似似。6.推荐皮下注射抗凝剂治疗无法活动的患者，以防止深部静脉血栓（I 类，证据水平A）。开始用药的理想时间尚未确定。相相同同。7.建议治疗并存的内科疾病（I 类，证据水平C）。相相同同。8.建议进入早期干预机构，以防止卒中复发（I 类，证据水平C）。相相似似。57I 类建议5.患者疑似肺炎或泌尿道感染,应接受抗生素治疗（II 类建议1.无法经口进食和流质的患者，在努力恢复吞咽功能的过程中，应接受鼻胃管,鼻十二指肠管或经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养以保证水份及营养（IIa 类，证据水平B）。放置PEG 的理想时间尚未确定。本项建议是新的。2.阿司匹林是防止深部静脉血栓的一种潜在的干预措施，但效果不如抗凝剂（IIa 类，证据水平A）。本项建议得到加强。58II 类建议1.无法经口进食和流质的患者，在努力恢复吞咽功III 类建议1.不需要营养补充剂（III 类，证据水平B）。本项建议是新的。2.不建议预防性应用抗生素（III 类，证据水平B）。本项建议是新的。3.如果可能，尽量避免留置导尿，因为可能引起尿道感染（III 类，证据水平C）。有些 患者可能需要长时间导尿，应当采取措施降低感染风险。本本项项建建议议与与以以前前的的指指南南相相似似。59III 类建议1.不需要营养补充剂（III 类，证据水平B十六.急性神经系统并发症的治疗XVI.急性神经系统并发症的治疗A.缺血性脑水肿B.出血性转化C.痫性发作D.结论和建议60十六.急性神经系统并发症的治疗XVI.急性神经系统并发症I 类建议1.严重卒中影响大脑半球或小脑时，患者并发脑水肿和颅内压增高的风险大。建议在卒中后第一天，当神经系统征象恶化时，采取措施减少水肿风险、密切监护患者（I 类，证据水平B）。本项建议与以前的指南相同。因为许多医院没有脑外科专家，要考虑将有严重脑水肿风险的患者转移到有此类专家的机构。本项建议是新的。61I 类建议1.严重卒中影响大脑半球或小脑时，患者并发脑水肿I 类建议2.缺血性卒中继发急性脑积水最常见于小脑受累的患者，可以置入脑室引流。（I 类，证据水平B）。本项建议与以前的指南相同。3.小脑梗塞有占位效应时，减压手术是潜在的拯救生命的措施，临床恢复可能会很好。（I类，证据水平B）。虽然临床试验数据不详,仍然建议将其用于严重小脑梗塞患者。本项建议与以前的指南相同。62I 类建议2.缺血性卒中继发急性脑积水最常见于小脑受累的患II 类建议2 2.用用减减压压术术治治疗疗恶恶性性大大脑脑半半球球水水肿肿有有可可能能挽挽救救生生命命，但但死死亡亡率率尚尚未未可可知知。患患者者的的年年龄龄和和梗梗塞塞在在那那一一侧侧（优优势势侧侧还还是是非非优优势势侧侧）都都可可能能影影响响手手术术决决策策。虽虽然然可可建建议议用用手手术术治治疗疗病病情情严严重重的的患患者者，医医师师应应提提醒醒患患者者家家属属可可能能的的结结果果,包包括括带带着着严严重重的的残残疾疾生生存存。（I II Ia a 类类，证证据据水水平平B B）。本本项项建建议议已已被被修修改改。3 3.对对于于缺缺血血性性卒卒中中后后发发生生出出血血转转化化的的患患者者，治治疗疗上上没没有有具具体体建建议议。（I II Ib b 类类，证证据据水水平平C C）。本本项项建建议议是是新新的的。症症状状性性出出血血转转化化的的治治疗疗方方法法在在与与本本指指南南同同期期推推出出的的脑脑内内出出血血治治疗疗指指南南中中说说明明，里里面面推推荐荐了了减减少少溶溶栓栓药药或或其其他他恢恢复复和和改改善善灌灌注注措措施施并并发发出出血血风风险险的的方方法法，比比如如仔仔细细控控制制血血压压。63II 类建议2.用减压术治疗恶性大脑半球水肿有可能挽救生命Thank you!6464Thank you!64