新生儿黄疸与溶血病课件

临临 床床 医医 学学 专专 业业 课课 程程(第八版第八版)儿儿 科科 学学1编辑版编辑版ppt儿科学儿科学 PEDIATRICS 新生儿黄疸与溶血病新生儿黄疸与溶血病neonataljaundiceandHemolyticDisease 2编辑版编辑版ppt临床病例3编辑版编辑版ppt病史摘要女，44小时，因皮肤黄染32小时就诊。患儿系G3P2，足月阴道产；于就诊前32小时出现颜面皮肤黄染，逐渐累及躯干、四肢；精神稍差，无尖叫、抽搐。母血型O型，其兄生后4天夭折。体格检查：W 3250g，反应稍差，哭声可。全身皮肤黄染，累及颜面、躯干、四肢、手足心。巩膜黄染，颈无抵抗，心肺（）。腹软，肝右肋下1cm，剑突下1cm，质软，脾左肋下未及。四肢肌张力偏低，握持、拥抱反射减弱，觅食、吸吮反射顺引。辅助检查：血常规提示，RBC 3.201012/L，HGB 133g/L，网织红细胞21.6%；TB444.1mol/L，DB 35.6mol/L。4编辑版编辑版ppt临床问题1、新生儿黄疸分为生理性和病理性，新生儿为什么会出现生理性黄疸？2、该患儿属于生理性黄疸吗？为什么？3、导致病理性的可能原因有哪些？4、给予全面的可能诊断。如何确诊该病人？5、如何处理这类病人？6、可能的预后？5编辑版编辑版ppt目录目录正常正常胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防6编辑版编辑版ppt正常正常胆红素代谢特点胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环。白蛋白7编辑版编辑版ppt胆红素的来源胆红素的来源成人每日生成胆红素3.8mg/kg新生儿每日生成胆红8.8mg/kg原因胎儿血氧分压红细胞数量;出生后血氧分压过多红细胞破坏红细胞寿命血红蛋白分解速度旁路胆红素生成胆绿素还原酶胆红素衰老红细胞血红蛋白（80%）骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓8编辑版编辑版ppt联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素的运输胆红素的运输胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称未结合胆红素（UCB）肝血窦9编辑版编辑版ppt新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量,活性出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时，早产儿更明显胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的摄取、结合和排泄CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）10编辑版编辑版ppt肠道内CB被还原成尿胆原80%90%粪便排出10%20%结肠吸收肠肝循环肾脏排泄新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌UCB产生和吸收如胎粪排泄延迟，胆红素吸收胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾尿胆原粪便排出肠道11编辑版编辑版ppt12编辑版编辑版ppt胆红素代谢简图胆红素代谢简图RBC破坏未结合胆红素UDPGT结合胆红素肠道肠道尿胆原尿胆原未结合胆红素13编辑版编辑版ppt胆红素生成过多;联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加。饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点14编辑版编辑版ppt目录目录正常正常胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防15编辑版编辑版ppt新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿 早产儿足月儿 早产儿出现时间23天 35天生后24小时内（早）高峰时间45天 57天消退时间57天 79天黄疸退而复现持续时间2周 4周2周 4周（长）血清胆红素mol/L221 257 221 257（高）mg/dl12.9 1512.9 15每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂（快）16编辑版编辑版ppt病理性黄疸分类病理性黄疸分类胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致17编辑版编辑版ppt胆红素生成过多胆红素生成过多红细胞增多症静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞压积65%母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及IDM等血管外溶血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等18编辑版编辑版ppt胆红素生成过多胆红素生成过多感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见肠肝循环增加先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等胎粪排泄延迟胆红素吸收母乳性黄疸母乳喂养儿,黄疸于生后38天出现，13周达高峰，612周消退，停喂母乳35天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成19编辑版编辑版ppt胆红素生成过多胆红素生成过多血红蛋白病地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等;血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血红细胞膜异常G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等红细胞膜异常红细胞破坏20编辑版编辑版ppt肝脏摄取和肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下缺氧窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏)型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红素功能障碍黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好21编辑版编辑版ppt肝脏摄取和肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下 Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸)妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退;药物磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点;其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟;22编辑版编辑版ppt胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染;乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见;先天性代谢缺陷病1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病型及脂质累积病（尼曼匹克病、戈谢病）等有肝细胞损害;Dubin-Johnson综合征(先天性非溶血性结合胆红素增高症)肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;23编辑版编辑版ppt胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管阻塞结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因;胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病;肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞;肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高24编辑版编辑版ppt目录目录正常正常胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防25编辑版编辑版ppt新生儿溶血病新生儿溶血病概述病因和发病机制病理生理与临床表现实验室检查产前诊断生后诊断26编辑版编辑版ppt有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血。占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生儿溶血病(hemolyticdiseaseofnewbornHDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见;27编辑版编辑版ppt胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）。此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致其体内特异性抗原抗体反应，使致敏的红细胞在单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。28编辑版编辑版pptABO溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制ABO血型的遗传有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）母基因母基因型型OOAOA父基因父基因型型AA子基因型子基因型子血型子血型AOOO母基因母基因型型OO父基因父基因型型AOAO或或或或29编辑版编辑版pptABO血型抗体正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存在相应的抗体（即抗A抗体或抗B抗体）为天然抗体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。如果由于输血、怀孕、类ABO物质接触的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别是O型母亲。30编辑版编辑版ppt血型基因型血浆中可以存在的抗体OOO抗A抗体和抗B抗体AAAAO抗B抗体BBBBO抗A抗体ABAB无ABO血型与抗体血型与抗体31编辑版编辑版pptABO溶血病可发生在怀孕第一胎O型母亲在第一次妊娠前，已接受过自然界A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。但是ABO血型不合中约1/5发病。血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。32编辑版编辑版pptRh溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制Rh基因编码Rh抗原的两个基因是RHD和RHCE;Rh基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五种，不存在d基因;RHD基因编码D抗原，RHCE基因的编码产物为C/c和E/e，C和E一起遗传，排列为DCE；无d抗原;d表示D阴性表现型;RHD和RHCE基因编码的单倍型中最常见的有8种形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。33编辑版编辑版pptRh溶血病红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病。母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。RhD溶血病最常见其抗原性强弱依次为DECce。RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。34编辑版编辑版pptRh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质 首次妊娠末期或胎盘剥离经过89周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血0.51ml胎儿已娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘35编辑版编辑版pptRh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。RhD血型不合者约1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。36编辑版编辑版ppt病理生理病理生理Rh溶血ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾肿大肝脾肿大胎儿全身水肿胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏胎盘娩出时黄疸不明显新生儿处理胆红素血清UCB过高胆红素脑病胆红素脑病血脑屏障胎儿红细胞溶血轻37编辑版编辑版ppt临床表现临床表现 临床特点临床特点ABO溶血病溶血病 Rh溶血病溶血病 发生频率发生频率常见常见不常见不常见发生的母子血型发生的母子血型主要发生在母主要发生在母O型胎型胎儿儿A A型或型或B型型 母缺少任一母缺少任一Rh抗原，胎儿却具抗原，胎儿却具有该有该Rh抗原抗原发生胎次发生胎次第一胎可发病（约第一胎可发病（约半数）半数）一般发生在第二胎；第一胎也一般发生在第二胎；第一胎也可发病可发病 下一胎情况下一胎情况不一定不一定大多数更严重大多数更严重临床表现临床表现较轻较轻 较重，严重者甚至死胎较重，严重者甚至死胎 黄疸黄疸 生后第生后第23天出现天出现 24小时内出现并迅速加重小时内出现并迅速加重 贫血贫血 轻轻可有严重贫血或伴心力衰竭可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大肝脾大 很少发生很少发生 多有不同程度的肝脾增大多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血晚期贫血很少发生很少发生可发生，持续至生后可发生，持续至生后3 36 6周周 38编辑版编辑版ppt实验室检查实验室检查血型检查母子ABO和Rh血型溶血检查溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白6%）;血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。致敏红细胞和血型抗体测定39编辑版编辑版ppt致敏红细胞和血型抗体测定致敏红细胞和血型抗体测定试验名称目的方法结果判定意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，确诊实验确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，确诊实验确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验不是确诊试验40编辑版编辑版ppt产前产前诊断诊断既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每24周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。B超胎儿水肿41编辑版编辑版ppt生后诊断生后诊断母子血型不合新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+）改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）42编辑版编辑版ppt鉴别诊断鉴别诊断先天性肾病先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿;无病理性黄疸和肝脾大;新生儿贫血新生儿贫血双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起;无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性;生理性黄疸生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆;血型不合及溶血三项试验可资鉴别;43编辑版编辑版ppt目录目录正常正常胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防44编辑版编辑版ppt新生儿溶血病最严重的并发症早产儿更易发生多于生后47天出现症状胆红素脑病胆红素脑病45编辑版编辑版ppt病理表现病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，脑基底核等处最明显UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑46编辑版编辑版ppt发生机理发生机理游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸;血-脑屏障的功能状态UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血-脑屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏障开放”时，UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑组织。新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天。胆红素的细胞毒性：基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死。神经元的易感性：尸体解剖可见相应的神经核黄染，故又称为核黄疸(Kernicterus)47编辑版编辑版ppt临床分期临床分期多于生后47天出现症状分期表 现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低1224小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1248小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症18个月48编辑版编辑版ppt辅助检查辅助检查脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位(BAEP)：指起源于耳蜗听神经和脑干听觉结构的生物电反应，对早期诊断核黄疸及筛选感音神经性听力丧失非常有益。头部头部MRI扫描扫描：对胆红素脑病的早期诊断有重要价值。双侧苍白球急性期对称性的T1WI高信号，慢性期T2WI高信号，提示预后不良。（见下图）49编辑版编辑版ppt目录目录正常正常胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防50编辑版编辑版ppt询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查51编辑版编辑版ppt询问病史询问病史母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间时 间可能的情况24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感染23天生理性黄疸 45天感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过,黄疸持续加深 母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症52编辑版编辑版ppt体格检查体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位 血清胆红素mol/L（mg/dl）面、颈部 100.95.1（5.90.3）躯干上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝关节以下 256.529.1（151.7）手、足 256.5（15）53编辑版编辑版ppt黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。54编辑版编辑版ppt实验室检查实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原55编辑版编辑版ppt诊断步骤诊断步骤正常或降低总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综 合 征、Grigler-Najiar综 合 征、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、1-抗胰蛋白酶缺乏足 月 儿 12.9mg/dl，早 产 儿 15mg/dl或每日上升5mg/dl改良Coombs试验黄疸升高RBC压积正常升高直接胆红素阴性阳性RBC形态、网织RBC正常异常足 月 儿 12.9mg/dl，早 产 儿 15mg/dl或每日升高5mg/dlRh、ABO及其他血型不合病理性黄疸生理性黄疸56编辑版编辑版ppt目录目录正常正常胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防57编辑版编辑版ppt光照疗法（光疗）药物治疗换血疗法其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等58编辑版编辑版ppt光疗：光疗：是降低血清UCB简单而有效的方法原理原理UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常;59编辑版编辑版ppt设备和方法设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜。60编辑版编辑版ppt指征指征1.各种原因导致的足月儿高未结合胆红素血症（12mg/dl）；2.早产儿的血脑屏障尚未发育成熟，胆红素易引起神经系统损害，治疗应更积极；3.高危新生儿，如窒息、低蛋白血症、感染、酸中毒等，可放宽指征;4.极低和超低出生体重儿可预防性光疗,VLBW103mol/L(6mg/d)ELBW85mol/L(5mg/dl);5.新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素85mol/L。61编辑版编辑版ppt副作用与注意事项副作用与注意事项可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素红细胞谷胱苷肽还原酶活性加重溶血1.光疗时补充核黄素每日3次，5mg/次;光疗后每日1次，连服3日2.血清结合胆红素68mol/L(4mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退;3.光疗时应适当补充水分及钙剂。62编辑版编辑版ppt药物治疗药物治疗 白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg。碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血pH值。63编辑版编辑版ppt肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;共45日苯巴比妥2.5mg/kgBIid，或尼可刹米每日100mg/kg,分6次口服。茵栀黄60mg/kg.d静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，68小时内静脉滴入。64编辑版编辑版ppt换血疗法换血疗法 作用作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。65编辑版编辑版ppt指征指征1.产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素4mg/dl，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者;2.生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L(0.7mg/dl)；3.光疗失败，经光疗46小时胆红素上升0.5mg/dl.h；4.已有胆红素脑病早期表现;大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血;66编辑版编辑版ppt血源的选择血源的选择新生儿换血血液的选择Rh溶血病1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型2.紧急时可选用O型血ABO溶血病母O型、子A或B型AB型血浆和O型红细胞的混合血有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 67编辑版编辑版ppt换血量换血量一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg）。换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。也有人主张用3倍血。换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体。所需时间较长对患儿循环影响较大。换血途径换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血。动、静脉同步换血。68编辑版编辑版ppt预防预防 临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300g,以中和进入母血的Rh抗原。69编辑版编辑版ppt