慢性肾衰竭培训ppt课件

慢性慢性肾衰竭衰竭慢性肾衰竭1每年3月第二个星期四世界肾脏日2慢性肾衰竭每年3月第二个星期四2慢性肾衰竭21.1.慢性肾衰竭慢性肾衰竭定义及分期定义及分期2.2.引起慢性肾衰竭的引起慢性肾衰竭的病因病因3.3.引起慢性肾衰的引起慢性肾衰的发病机制及恶化原因发病机制及恶化原因4.4.慢性肾衰慢性肾衰临床表现临床表现5.5.慢慢性性肾肾衰衰治治疗疗：延延缓缓慢慢性性肾肾衰衰发发展展的的措措施施；并并发发症症的治疗；透析治疗的指征的治疗；透析治疗的指征3慢性肾衰竭1.慢性肾衰竭定义及分期3慢性肾衰竭3慢性肾衰竭肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR)GFR)：单位时间内肾小球滤过的血浆量，正常成人每分钟约12015ml。4慢性肾衰竭慢性肾衰竭肾小球滤过率（GFR)：4慢性肾衰竭4慢性肾衰竭 肌肌酐酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐约100g其中98%存在于肌肉，每天约更新2%。血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。内内生生肌肌酐酐清清除除率率（CcrCcr）:单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去。CcrCcr反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，测定肾损害的定量试验。成人 80120ml/min。5慢性肾衰竭慢性肾衰竭 肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌5 慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征.6慢性肾衰竭一、慢性肾衰竭 定义及分期 6慢性肾衰竭6 1.慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）引起）引起 2.2.肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）下降）下降 3.GFR 3.GFR下降相关的代谢紊乱和临床症状下降相关的代谢紊乱和临床症状7慢性肾衰竭一、慢性肾衰竭 7慢性肾衰竭7一、慢性肾衰竭一、慢性肾衰竭 定义定义CKDCKD：肾肾脏脏损损伤伤（肾肾脏脏结结构构或或功功能能异异常常）33个月，表现为下面任何一条：个月，表现为下面任何一条：-病理学检查异常病理学检查异常 -肾损伤的指标：血、尿成肾损伤的指标：血、尿成 分异常分异常 -影像学检查异常影像学检查异常 （GFRGFR有或无下降）有或无下降）GFRGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 233个个月月，有有或或无肾脏损伤证据无肾脏损伤证据 1.CKD1.CKD引起引起2.GFR2.GFR下降下降3.GFR3.GFR下下降降相相关关的的代代谢谢紊紊乱乱和和临临床症状床症状8慢性肾衰竭一、慢性肾衰竭 定义CKD：8慢性肾衰竭8CKD的分期(K/DOQI)K/DOQI)分期分期分期分期 特征特征特征特征 GFR GFR GFR GFR（ml/minml/minml/minml/min）1 1 1 1 肾损伤，肾损伤，肾损伤，肾损伤，GFRGFRGFRGFR正常或增加正常或增加正常或增加正常或增加 90 90 90 90 2 2 2 2 肾损伤，肾损伤，肾损伤，肾损伤，GFRGFRGFRGFR轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降 60 60 60 6089898989 3 3 3 3 GFRGFRGFRGFR中度下降中度下降中度下降中度下降 30 30 30 30 59595959 4 4 4 4 GFRGFRGFRGFR严重下降严重下降严重下降严重下降 15 15 15 1529292929 5 5 5 5 肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭 151515159慢性肾衰竭CKD的分期(K/DOQI)分期 特9一、慢性肾衰竭一、慢性肾衰竭 定义定义1.CKD1.CKD引起引起2.GFR2.GFR下降下降3.GFR3.GFR下下降降相相关关的的代代谢谢紊紊乱乱和和临临床症状床症状 CRF分期分期 分期分期分期分期 肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率 血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 （ml/minml/min）umol/L肾功能代偿期肾功能代偿期肾功能代偿期肾功能代偿期 5 50 08 80 133177 0 133177 肾肾肾肾功能失代偿期功能失代偿期功能失代偿期功能失代偿期 20 2050 18650 186442442 肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期 101020 45120 451707707尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期 1 10 7070 707 10慢性肾衰竭一、慢性肾衰竭 定义1.CKD引起 10 我国对我国对我国对我国对CRFCRFCRFCRF的分期的分期的分期的分期 K/DOQI K/DOQI K/DOQI K/DOQI 对对对对CKDCKDCKDCKD的分期的分期的分期的分期 GFR(ml/min)GFR(ml/min)GFR(ml/min)GFR(ml/min)GFR(ml/min GFR(ml/min GFR(ml/min GFR(ml/min )90(GFR90(GFR90(GFR90(GFR正常，已有肾损伤）正常，已有肾损伤）正常，已有肾损伤）正常，已有肾损伤）50 50 50 5080 80 80 80 肾功能肾功能肾功能肾功能代偿期代偿期代偿期代偿期 60 60 60 60 89 GFR89 GFR89 GFR89 GFR轻度轻度轻度轻度降低降低降低降低 20 20 20 20 50 50 50 50 肾功能肾功能肾功能肾功能失代偿期失代偿期失代偿期失代偿期 30 30 30 30 59 GFR59 GFR59 GFR59 GFR中度中度中度中度降低降低降低降低 10 10 10 10 20 20 20 20 肾肾肾肾功能功能功能功能衰竭期衰竭期衰竭期衰竭期 15 15 15 15 29 GFR29 GFR29 GFR29 GFR重度重度重度重度降低降低降低降低 10 10 10 10 尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期 15 ESRD 15 ESRD 15 ESRD 15 ESRD 肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭11慢性肾衰竭 我国对CRF的分期 11慢性肾衰竭与慢性肾脏病12慢性肾衰竭慢性肾衰竭与慢性肾脏病12慢性肾衰竭1213慢性肾衰竭13慢性肾衰竭13慢性肾脏病10.9%慢性肾衰7.6%慢性肾脏病 810%慢性肾衰？14慢性肾衰竭二、慢性肾衰竭 患病率慢性肾脏病10.9%慢性肾脏病 814国内病因排序：国内病因排序：1.原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎2.糖尿病肾病糖尿病肾病3.高血压肾动脉硬化高血压肾动脉硬化4.多囊肾多囊肾 5.梗阻性肾病梗阻性肾病15慢性肾衰竭二、慢性肾衰竭 病因国内病因排序：15国外病因排序：国外病因排序：1.Diabetic Nephropathy1.Diabetic Nephropathy 2.Renal Damage due to Hypertension2.Renal Damage due to Hypertension 3.Glomerulonephritis3.Glomerulonephritis 4.Polycystic kidney Disease4.Polycystic kidney Disease16慢性肾衰竭二、慢性肾衰竭 病因国外病因排序：16慢性肾衰竭16 1.1.慢性肾衰进展慢性肾衰进展 的发生机制的发生机制2.2.尿毒症症状尿毒症症状 的发生机制的发生机制 1.慢性肾衰进展慢性肾衰进展的发生机制的发生机制 肾单位肾单位高滤过高滤过：残余肾单位肾：残余肾单位肾小球出现高灌注、高滤过小球出现高灌注、高滤过 肾单位肾单位高代谢高代谢：残余肾单位肾：残余肾单位肾小管高代谢状态、间质纤维化和小管高代谢状态、间质纤维化和肾单位进行性损伤肾单位进行性损伤17慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 发病机制17慢性肾衰竭17 1.1.慢性肾衰进展慢性肾衰进展 的发生机制的发生机制2.2.尿毒症症状尿毒症症状 的发生机制的发生机制 1.慢性肾衰进展慢性肾衰进展的发生机制的发生机制 肾组织肾组织上皮细胞表型转化上皮细胞表型转化的作用：的作用：小球、小管上皮细胞小球、小管上皮细胞 生长因子、炎症因子生长因子、炎症因子 肾间质成纤细胞肾间质成纤细胞 肌成纤维细胞肌成纤维细胞 某些某些细胞因子、生长因子细胞因子、生长因子的作用的作用 其他：肾脏固有细胞凋亡、醛固酮过多等其他：肾脏固有细胞凋亡、醛固酮过多等18慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 发病机制 18 1.1.慢性肾衰进展慢性肾衰进展 的发生机制的发生机制2.2.尿毒症症状尿毒症症状 的发生机制的发生机制 2 2、尿毒症症状、尿毒症症状的发生机制的发生机制 尿毒症毒素尿毒症毒素的作用：的作用：小分子毒性物质：小分子毒性物质：MV500,MV5000,MV5000,2 2微球蛋白，微球蛋白，19慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 发病机制19慢性肾衰竭19 2.2.尿毒症症状尿毒症症状的发生机制的发生机制 体液因子体液因子的缺乏：的缺乏：由由肾肾脏脏分分泌泌的的某某些些激激素素如如红红细细胞生成素和骨化三胞生成素和骨化三 醇等缺乏醇等缺乏 营养素营养素的缺乏：的缺乏：蛋蛋白白质质、某某些些氨氨基基酸酸、L-L-肉肉碱、微量元素等缺乏碱、微量元素等缺乏 1.慢性肾衰进展慢性肾衰进展 的发生机制的发生机制2.尿毒症症状尿毒症症状 的发生机制的发生机制 20慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 发生机制20慢性肾衰竭201.1.渐进性发展的危险因素渐进性发展的危险因素 高血糖控制不满意高血糖控制不满意 高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 吸烟吸烟21慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 进展的危险因素21慢性肾衰竭21 2.2.2.2.急性恶化的危险因素：急性恶化的危险因素：累及肾脏的疾病复发或加重累及肾脏的疾病复发或加重 血容量不足血容量不足 肾脏局部血供急剧减少肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未能控制严重高血压未能控制 肾毒性药物肾毒性药物 泌尿道梗塞泌尿道梗塞 严重感染严重感染 22慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 进展的危险因素22慢性肾衰竭2223慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现23慢性肾衰竭231.1.水、电解质和酸碱水、电解质和酸碱 平衡失调平衡失调2.2.蛋白质蛋白质 糖糖 代谢紊乱代谢紊乱 维生素维生素 脂肪脂肪3.3.七大系统七大系统症状症状24慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱 平241.水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调.代谢性酸中毒代谢性酸中毒GFR25ml/minSCr350 umol/L小管泌H或重吸收HCO3障碍GFR350 umol/L酸性产物储留25慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调.25 水钠代谢紊乱：水钠代谢紊乱：主主要要表表现现为为水水钠钠储储留留，可表现为不同程度的皮下水肿和体腔积液、高血压、左心功能不全。如果出现低钠血症，需区别是真性还是假性低钠血症（稀释性）。1.水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调26慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调2626 钾代谢紊乱：钾代谢紊乱：高高钾钾：多多见见，GFR6.5mmol/L），需紧急治疗。低钾：摄入不足，胃肠道丢 失过多，排钾利尿剂应用 1.水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调27慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调2727 钙磷代谢紊乱：钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷表现为低钙高磷 多在多在 GFR20ml/min GFR20ml/min时出现时出现 低钙：摄入不足、活性维生素低钙：摄入不足、活性维生素D D 缺乏、酸中毒、缺乏、酸中毒、高磷血症引起。高磷血症引起。高磷：肾小球滤过减少，尿排磷减少，血磷升高高磷：肾小球滤过减少，尿排磷减少，血磷升高 1.水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调28慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调2828 .镁代谢紊乱：镁代谢紊乱：多表现为高镁血症多表现为高镁血症 常在常在 GFR20ml/min GFR20ml/min时出现时出现 高镁：肾小球滤过减少，尿排镁减少，血镁升高高镁：肾小球滤过减少，尿排镁减少，血镁升高 低镁：摄入不足低镁：摄入不足 1.水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调29慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调2929 蛋白质代谢：蛋白质代谢：蛋白质代谢产物蓄积蛋白质代谢产物蓄积 肾排泄障碍肾排泄障碍 血清白蛋白下降血清白蛋白下降蛋白合成减少蛋白合成减少 必需氨基酸减少必需氨基酸减少蛋白分解增多蛋白分解增多糖类代谢：糖耐量减低、低糖血症糖类代谢：糖耐量减低、低糖血症 脂肪代谢：高脂血症脂肪代谢：高脂血症 维生素代谢：维生素代谢：VitB6、叶酸缺乏，、叶酸缺乏，VitA水平升高水平升高 2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱30慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素代30五、慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现临床表现 1 1、高血压和左心室肥厚、高血压和左心室肥厚 水钠储留（容量型）肾素血管紧张素升高（肾素型）舒张血管因子缺乏 2 2、心力衰竭、心力衰竭 最常见死因最常见死因 水钠储留、高血压、心肌病 急性左心衰时肺水肿症状 心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统血液系统血液系统神经肌肉系统神经肌肉系统内分泌系统内分泌系统骨骼病变骨骼病变其他其他31慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统31慢性肾衰竭31 3 3、尿毒症性心肌病、尿毒症性心肌病 代谢产物储留、贫血、心肌细胞代谢产物储留、贫血、心肌细胞 缺氧、电解质紊乱缺氧、电解质紊乱 4 4、心包病变、心包病变 :心包积液心包积液 毒物蓄积、低蛋白血症、心力衰竭有关毒物蓄积、低蛋白血症、心力衰竭有关 分为尿毒症性和透析相关性分为尿毒症性和透析相关性 5 5、血管钙化和动脉粥样硬化、血管钙化和动脉粥样硬化 高磷血症和钙分布异常，血管保护蛋白缺乏有关高磷血症和钙分布异常，血管保护蛋白缺乏有关 心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消消 化系统化系统血液系统血液系统神经肌肉系统神经肌肉系统内分泌系统内分泌系统骨骼病变骨骼病变32慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统32慢性肾衰竭32 心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统血液系统血液系统神经肌肉系统神经肌肉系统内分泌系统内分泌系统骨骼病变骨骼病变其他其他1.酸中毒：呼吸深而长酸中毒：呼吸深而长2.肺水肿、胸腔积液：气促肺水肿、胸腔积液：气促3.尿毒症性肺炎（蝴蝶翼）：利尿毒症性肺炎（蝴蝶翼）：利 尿或透析可改善尿或透析可改善 4.尿毒症性胸膜炎等尿毒症性胸膜炎等33慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统1.酸中毒：呼吸深而长33 心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统血液系统血液系统神经肌肉系统神经肌肉系统内分泌系统内分泌系统骨骼病变骨骼病变其他其他1.是慢性肾衰竭常见症状是慢性肾衰竭常见症状2.食欲不振、恶心、呕吐、腹胀食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 舌、口腔溃疡舌、口腔溃疡3.口腔有尿味口腔有尿味4.上消化道出血：胃粘膜糜烂、上消化道出血：胃粘膜糜烂、消化性溃疡消化性溃疡34慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统1.是慢性肾衰竭常见症34 1.1.肾性贫血肾性贫血 红细胞生成素缺乏引起红细胞生成素缺乏引起 营养不良、缺铁、感染加重营养不良、缺铁、感染加重 2.2.出血倾向出血倾向 血小板功能不良，凝血因子缺乏血小板功能不良，凝血因子缺乏 瘀斑、瘀点，胃肠道出血、脑出血瘀斑、瘀点，胃肠道出血、脑出血 心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统血液系统血液系统神经肌肉系统神经肌肉系统内分泌系统内分泌系统骨骼病变骨骼病变其他其他肾病面容35慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统肾病面容35慢性肾衰竭35 心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统神经系统神经系统神经肌肉系统神经肌肉系统内分泌系统内分泌系统骨骼病变骨骼病变其他其他早期：早期：疲乏、失眠、注意力不集中疲乏、失眠、注意力不集中其其后后出出现现：性性格格改改变变、抑抑郁郁、记记忆忆力力减减退退、判判断断错错误误，神神经经肌肌肉肉兴兴奋奋性性增增加加，如如肌肌肉肉颤颤动动、痉痉挛挛和和嗝嗝逆逆等等尿毒症时尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等精神异常、惊厥、昏迷等周周围围神神经经病病变变：肢肢端端袜袜套套样样分分布布的的感觉丧失感觉丧失36慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统早期：疲乏、失眠、注意36 心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统神经系统神经系统神经肌肉系统神经肌肉系统内分泌系统内分泌系统骨骼病变骨骼病变其他其他1 1、肾脏本身内分泌功能紊乱：、肾脏本身内分泌功能紊乱：活性活性VitDVitD分泌、红细胞生成素分泌不足，肾紧张分泌、红细胞生成素分泌不足，肾紧张素分泌过多素分泌过多 2 2、下下丘丘脑脑-垂垂体体内内分分泌泌功功能能紊紊乱乱：如如泌乳素、促黑色素激素增多泌乳素、促黑色素激素增多3 3、外外周周内内分分泌泌腺腺功功能能紊紊乱乱：继继发发性性甲甲旁亢、性腺功能减退旁亢、性腺功能减退37慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统1、肾脏本身内分泌功能37 心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统神经系统神经系统神经肌肉系统神经肌肉系统内分泌系统内分泌系统骨骼病变骨骼病变其他其他38慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统38慢性肾衰竭38 心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统神经系统神经系统神经肌肉系统神经肌肉系统内分泌系统内分泌系统骨骼病变骨骼病变其他其他肾性骨营养不良：肾性骨营养不良：1.1.纤维囊性性骨炎（高转运性骨病）纤维囊性性骨炎（高转运性骨病）PTHPTH过高过高 破骨细胞过度活跃破骨细胞过度活跃 骨质破坏增加，代以纤维组织，骨质破坏增加，代以纤维组织，X X线见骨骼囊样缺损，多见于肋骨线见骨骼囊样缺损，多见于肋骨 指骨指骨2.2.骨生成不良：骨生成不良：PTHPTH浓度偏低，成骨浓度偏低，成骨 不足，不足以维持骨再生不足，不足以维持骨再生39慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统肾性骨营养不良：39慢39 心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统神经系统神经系统神经肌肉系统神经肌肉系统内分泌系统内分泌系统骨骼病变骨骼病变其他其他3.3.骨骨性性软软化化症症(低低转转运运性性骨骨病病)：骨骨化化 三三醇醇不不足足或或铝铝中中毒毒，骨骨组组织织钙钙化化障障碍碍，未未 钙化骨组织堆积。钙化骨组织堆积。4.4.骨质疏松症骨质疏松症5.5.透析相关性淀粉样变骨病透析相关性淀粉样变骨病（2 2微球微球 蛋白）蛋白）40慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统40慢性肾衰竭40 1.1.肾脏病史肾脏病史2.2.临床表现和体征临床表现和体征3.3.肾功能、尿常规、辅检肾功能、尿常规、辅检 41慢性肾衰竭六、慢性肾衰竭 诊断41慢性肾衰竭411.慢性肾衰的诊断慢性肾衰的诊断2.基础疾病的诊断基础疾病的诊断3.寻找肾功能恶化的因素寻找肾功能恶化的因素4.肾功能分期肾功能分期42慢性肾衰竭六、慢性肾衰竭 诊断1.慢性肾衰的诊断42慢性肾衰竭421.1.肾前性氮质血症的鉴别肾前性氮质血症的鉴别 补充有效血容量后肾前性氮质血症的肾功能可以恢复。2.2.与急性肾衰的鉴别与急性肾衰的鉴别 急性过程 典型表现为无尿或少尿期、多尿期 愈后较好。影像学检查肾体积正常或增大，慢性肾衰的双肾多 明显缩小。学检查肾体积正常或增大学检查肾体积正常或增大43慢性肾衰竭七、慢性肾衰竭 鉴别诊断1.肾前性氮质血症的鉴别43慢性43慢性肾衰急性加重：慢性肾衰急性加重：慢性肾衰急性加重，但未有急性肾衰的演变特点。慢性肾衰急性加重，但未有急性肾衰的演变特点。慢性肾衰合并急性肾衰：慢性肾衰合并急性肾衰：慢性肾衰较轻，急性肾衰突出，病程发展符合慢性肾衰较轻，急性肾衰突出，病程发展符合急性肾衰演变过程。急性肾衰演变过程。44慢性肾衰竭七、慢性肾衰竭 鉴别诊断慢性肾衰急性加重：44慢性肾衰竭441.重视初级预防。2.延缓、停止或逆转CRF的进展：病因治疗：降压、降糖，肾小球肾炎合理治疗 避免或消除CRF急剧恶化的因素 阻断、抑制肾单位损害渐进性发展的途径。3.治疗目标 45慢性肾衰竭八、慢性肾衰竭 早中期的预防与治疗1.重视初级预防。454546慢性肾衰竭慢性肾衰竭 治疗目标（血压）46慢性肾衰竭4647慢性肾衰竭八、慢性肾衰竭 早中期治疗目标47慢性肾衰竭471.及时有效控制血压2.使用ACEI和ARB药物：降压、独特的减低高滤过，减轻蛋白尿的作用，抗氧化、减轻肾小球基底膜损害3.严格控制血糖4.控制蛋白尿48慢性肾衰竭八、慢性肾衰竭 早中期的预防与治疗1.及时有效控制血压4485.5.饮食治疗：低蛋白、低磷，单用、加用必需氨基酸饮食治疗：低蛋白、低磷，单用、加用必需氨基酸 或或-酮酮酸酸（EAA/EAA/-KA)-KA)，减减轻轻肾肾小小球球硬硬化化和和肾肾间间质质纤维化。纤维化。-KA-KA与与NH3NH3生生成成必必需需氨氨基基酸酸，使使尿尿素素氮氮再再利利用用，改善蛋白状况。改善蛋白状况。6 6、其他、其他:纠正贫血、降脂、减少尿毒素积蓄等纠正贫血、降脂、减少尿毒素积蓄等49慢性肾衰竭八、慢性肾衰竭 早中期的预防与治疗5.饮食治疗：低蛋白49 50慢性肾衰竭慢性肾衰竭 营养治疗 50慢性肾衰竭501.纠正酸中毒和水电解质紊乱纠正酸中毒和水电解质紊乱 纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，必要时静脉输入 适当限制钠的摄入：一般情况 NacCl68g/d,水肿明显、高血压患者 NacCl 57g/d，可使用噻嗪类利尿剂1.1.纠纠正正酸酸中中毒毒和和水水电电解解质质紊紊乱乱2.高血压的治疗高血压的治疗3.贫血的治疗贫血的治疗4.低钙、高磷血症低钙、高磷血症 肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗5.防止感染防止感染6.高脂血症的治疗高脂血症的治疗7.口服透析疗法口服透析疗法 导泻疗法导泻疗法51慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗1.纠正酸中毒和水电解质紊乱1.51（3 3）防治高钾血症）防治高钾血症：GFR25ml/min,GFR25ml/min,适当限制钾的摄入适当限制钾的摄入 GFR 10ml/min,GFR 6.5mmol/L),6.5mmol/L),伴伴有有少少尿尿、利利尿尿效效果果欠欠佳佳，及及时时血血液液透析。透析。1.1.纠纠正正酸酸中中毒毒和和水电解质紊乱水电解质紊乱2.高血压的治疗高血压的治疗3.贫血的治疗贫血的治疗4.低钙、高磷血症低钙、高磷血症 肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗5.防止感染防止感染6.高脂血症的治疗高脂血症的治疗7.口服透析疗法口服透析疗法 导泻疗法导泻疗法53慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗 (4)高钾血症的处理：1.纠53 降压药物：降压药物：1.1.血血 管管 紧紧 张张 素素 转转 化化 酶酶 抑抑 制制 剂剂（ACEIACEI）2.2.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB)3.3.钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 4.4.袢利尿剂袢利尿剂 5.5.-阻滞剂阻滞剂 6.6.血管扩张剂血管扩张剂 ACEI ACEI、ARBARB可使钾升高，应注意可使钾升高，应注意 1.纠正酸中毒和水电解质紊乱2.2.高血压的治疗高血压的治疗3.贫血的治疗贫血的治疗4.低钙、高磷血症低钙、高磷血症 肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗5.防止感染防止感染6.高脂血症的治疗高脂血症的治疗7.口服透析疗法口服透析疗法 导泻疗法导泻疗法54慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗 降压药物：1.纠正酸中毒和水54慢性肾衰竭培训ppt课件551.高磷血症：高磷血症：GFR2.6mmol/L，或或CaP65mg/dl,要暂停钙剂。要暂停钙剂。3.骨化三醇的应用：骨化三醇的应用：明显低钙：明显低钙：0.250.5g/d 无明显低钙：隔日口服无明显低钙：隔日口服0.25g 目标值：目标值：CaP65mg/dl PTH 150300pg/ml1.1.纠纠正正酸酸中中毒毒和和水电解质紊乱水电解质紊乱2.高血压的治疗高血压的治疗3.3.贫血的治疗贫血的治疗4.4.低低钙钙、高高磷磷血血症症、肾肾性性骨骨病病的的治疗治疗5.防止感染防止感染6.高脂血症的治疗高脂血症的治疗7.口服透析疗法口服透析疗法 导泻疗法导泻疗法56慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗1.高磷血症：GFR30ml/561.1.预防各种感染预防各种感染2.2.选择肾毒性小的药物选择肾毒性小的药物3.3.根据根据GFRGFR调整抗菌素的剂量调整抗菌素的剂量1.1.纠纠正正酸酸中中毒毒和和水电解质紊乱水电解质紊乱2.高血压的治疗高血压的治疗3.3.贫血的治疗贫血的治疗4.4.低低钙钙、高高磷磷血血症症、肾肾性性骨骨病病的的治疗治疗5.5.防治感染防治感染6.高脂血症的治疗高脂血症的治疗7.口服透析疗法口服透析疗法 导泻疗法导泻疗法57慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗1.预防各种感染1.纠正酸中毒和57透析病人标准：透析病人标准：血胆固醇：血胆固醇：6.77.8mmol/L6.77.8mmol/L 血甘油三酯：血甘油三酯：1.72.3mmol/L1.72.3mmol/L1.1.纠纠正正酸酸中中毒毒和和水水电解质紊乱电解质紊乱2.高血压的治疗高血压的治疗3.3.贫血的治疗贫血的治疗4.4.低低钙钙、高高磷磷血血症症、肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗5.5.防治感染防治感染6.6.高脂血症治疗高脂血症治疗7.口服透析疗法口服透析疗法 导泻疗法导泻疗法58慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗透析病人标准：1.纠正酸中毒和水581.应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出2.常用药物：氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂或甘露醇3.辅助治疗，不能作为辅助手段和替代透析。1.1.纠纠正正酸酸中中毒毒和和水水电电解质紊乱解质紊乱2.高血压的治疗高血压的治疗3.3.贫血的治疗贫血的治疗4.4.低低钙钙、高高磷磷血血症症、肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗5.5.防治感染防治感染6.6.高脂血症的治疗高脂血症的治疗7 7.口服透析疗法口服透析疗法 导泻疗法导泻疗法59慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗1.应用胃肠道途径增加尿毒症毒素591.1.替代治疗的适应症：替代治疗的适应症：慢性肾衰GFR10ml/min,糖尿病肾病GFR15ml/min，并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时。2.2.部部分分替替代代肾肾的的排排泄泄功功能能，内内分分泌功能不能替代泌功能不能替代。1.1.适应症适应症2.2.血液透析血液透析3.3.腹膜透析腹膜透析4.4.肾移植肾移植60慢性肾衰竭十、慢性肾衰竭 替代治疗1.替代治疗的适应症：60慢性肾60 2.2.血液透析（血液透析（HDHD）：）：长期合理血液透析，存活1520年。治疗每周三次，每次46小时。但由于是间断清理溶质，溶质浓度波动大，与生理状态不符。1.适应症2.2.血液透析血液透析3.3.腹膜透析腹膜透析4.4.肾移植肾移植61慢性肾衰竭慢性肾衰竭 替代治疗 2.血液透析（HD）：61慢性肾衰6162慢性肾衰竭62慢性肾衰竭6263慢性肾衰竭63慢性肾衰竭6364慢性肾衰竭64慢性肾衰竭64 3.3.持续性不卧床腹膜透析持续性不卧床腹膜透析(CAPD)(CAPD)：设备简单，可在家自行操作。每日将腹透液输入腹腔，并交换4次，每次约2L。尿毒症毒素持续被清除，血容量波动不大，保存残存肾功能优于血透。适用于心血管不稳定、老年、糖尿病及血管条件较差无法性内瘘者。可发生腹膜炎及腹膜衰竭。1.适应症2.2.血液透析血液透析3.3.腹膜透析腹膜透析4.4.肾移植肾移植65慢性肾衰竭慢性肾衰竭 替代治疗 3.持续性不卧床腹膜透析(CAPD6566慢性肾衰竭66慢性肾衰竭66成功的肾移植将恢复正常的肾功能。成功的肾移植将恢复正常的肾功能。尸体供肾或亲属供肾。尸体供肾或亲属供肾。需需ABOABO和和HLAHLA配型合适配型合适移植后长期服用免疫抑制剂移植后长期服用免疫抑制剂尸体供肾中，肾的存活率尸体供肾中，肾的存活率1 1年年90%90%，5 5年年70%70%。移植后并发感染、恶性肿瘤的患病移植后并发感染、恶性肿瘤的患病率升高。率升高。1.1.适应症适应症2.2.血液透析血液透析3.3.腹膜透析腹膜透析4.4.肾移植肾移植67慢性肾衰竭慢性肾衰竭 替代治疗成功的肾移植将恢复正常的肾功能。676768慢性肾衰竭68慢性肾衰竭6869慢性肾衰竭谢谢69慢性肾衰竭69