止血和凝血障碍简单-课件

止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单Disorders of hemostasis and coagulationDisorders of hemostasis and coagulation 止血和凝血障碍简单Disordersofhemostas血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血止血和凝血障止血和凝血障碍简单碍简单机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血血管中流动的血液为什么不凝固止血和凝血障碍简单机体内存在着复止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制止血和凝血障碍简单如何正确选择实验室检查项目首先应弄清正常的正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁（vessel wallvessel wall）血小板血小板（plateletplatelet）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）两个方面两个方面止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vess止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单一期止血障碍：血管壁和血小板异常所引一期止血障碍：血管壁和血小板异常所引起的止血；（以皮肤黏膜及内脏出血为主）起的止血；（以皮肤黏膜及内脏出血为主）二期止血障碍：凝血和抗凝血异常所致的二期止血障碍：凝血和抗凝血异常所致的止血障碍；（以深部组织和关节、肌肉或止血障碍；（以深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主）内脏出血难止为主）纤溶活性亢进（皮肤呈大片状瘀斑或伴内纤溶活性亢进（皮肤呈大片状瘀斑或伴内脏出血）脏出血）止血和凝血障碍简单一期止血障碍：血管壁和血小板异常所引起的止止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单内层内层：内皮细胞：内皮细胞 产生产生vWF(vWF(血管性血友病因子血管性血友病因子)、Fn Fn(纤维结合蛋白纤维结合蛋白)、组织因子、组织因子 FIIIFIII、内皮素、内皮素、基质膜、基质膜中层中层：弹性纤维：弹性纤维保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性、胶原纤、胶原纤维维启动凝血过程启动凝血过程、平滑肌、平滑肌外层外层：松弛的结缔组织：松弛的结缔组织止血和凝血障碍简单内层：内皮细胞产生vWF(血管性血友止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 1.1.血管壁的完整性血管壁的完整性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与Vit cVit c有关有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性止血和凝血障碍简单（一）血管壁的止血作用是防止出血的重要保止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单当当Vit c Vit c 缺乏或缺乏或plt plt 减减少时，管壁抵抗力下降少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血 过敏性紫癜过敏性紫癜 止血和凝血障碍简单当Vitc缺乏或plt减内皮细胞间隙止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血/停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF（血管性血友病因子）（血管性血友病因子）、FnFn(纤维结合蛋白)促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附（、聚集、（、聚集、形成血栓）形成血栓）启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径止血和凝血障碍简单.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成l前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能l纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)(PA)激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l血栓调节素血栓调节素(thrombomodulin TM)(thrombomodulin TM)参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性止血和凝血障碍简单血管内皮细胞合成创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成创伤、炎症管壁抗凝作用血小板来从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解血小板来从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质。是脱落下来的具有生物活性的小块胞质。是最小的血细胞，有质膜，没有细胞核。最小的血细胞，有质膜，没有细胞核。（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态 蛋白质蛋白质 glycoprotein GPglycoprotein GP 如：如：GPIGPIa a I Ib b II IIb b a a 磷脂磷脂 止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单 包膜包膜 代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、血栓烷A A2 2 (TXA (TXA2 2)、血小板、血小板 活化因子等活化因子等 提供催化表面（提供催化表面（PFPF3 3）止血和凝血障碍简单包膜代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓在血管破损处，形成白色血栓 释放释放活性物质，促进血小板聚集，增强活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩血管收缩 促进凝血促进凝血过程过程 血块血块收缩收缩，形成稳固血栓，形成稳固血栓止血和凝血障碍简单维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 1.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力异物表面的能力 需要物质需要物质l GPIb-GPIb-l vWF vWF l III III型胶原型胶原l 纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（FnFn）止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单1.粘附功能（adhesionfunction）止血和 指活化后的血小板与血小板之间相互连接指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性的特性止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血指活化后的血小板与血小板之间相互连接止血和凝血障止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单 指指血血小小板板在在诱诱导导剂剂的的作作用用下下，将将胞胞浆浆内内特特殊殊颗颗粒粒中中的的内内含含物释放出血小板的反应物释放出血小板的反应 -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体 与与血血小小板板粘粘附附、聚聚集集、炎炎症症反反应应、创创伤伤修修复复动动脉脉粥粥样样硬硬化化等等作作用用有有关关（可可进进一一步步促促进进新新一一轮轮的的血血小小板板激激活活，引引起起正正反反馈馈；亦亦可可促促进进止止血血过过程程中中的的血血管管收收缩缩和和凝凝血血；也也能能激激活活抗凝和纤溶机制限制血栓的过度发展。）抗凝和纤溶机制限制血栓的过度发展。）止血和凝血障碍简单指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固5 5血小板促凝活性血小板促凝活性 PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面止血和凝血障碍简单血凝块血小板纤维蛋白网收缩血清被挤出5止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单 血液由流动状态变为凝胶状态称血液由流动状态变为凝胶状态称血液血液凝固凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程的酶促反应和分子聚合过程止血和凝血障碍简单血液由流动状态变为凝胶状态l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名个，按罗马字命名 的有的有1212个，尚有高分子量激肽原个，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激，激 肽释放酶原肽释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合合 成依赖于成依赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子l正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单l第一阶段：凝血酶原激活物形成第一阶段：凝血酶原激活物形成l第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成l第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成止血和凝血障碍简单第一阶段：凝血酶原激活物形成止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单（一）细胞抗凝机制（一）细胞抗凝机制单核单核-巨噬细胞巨噬细胞吞吞噬噬清清除除凝血过程有关凝血过程有关物质和产物物质和产物（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制（三）（三）纤维蛋白溶解系纤维蛋白溶解系最重要的生理抗凝系统，分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅止血和凝血障碍简单（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞噬凝纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BB1-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚体、多聚体二聚体、多聚体A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H HX X、Y Y、D D、E XE X、Y Y、D D、E E X X、Y Y、D D、E E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPFDP纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单 N N N N N N N N 凝血因子异常可能凝血因子异常可能+延长延长 N N 不良不良 血小板功能异血小板功能异 常、常、vWD vWD +N/N N +N/N N 血管因素血管因素 +延长延长 不良不良 血小板量减少血小板量减少束臂束臂 出血出血 Plt Plt 血块收缩血块收缩 结结 果果试验试验 时间时间 计数计数 试验试验 判断判断初筛试验筛选试验确诊试验止血和凝血障碍简单APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量检测、纤维蛋白原定量检测止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单1.1.仅有仅有APTTAPTT延长延长 提示内源性途径因子异常：尤其是提示内源性途径因子异常：尤其是 、IXIX、XIXI 不能用正常血浆纠正：提示抗不能用正常血浆纠正：提示抗 、抗抗IXIX抗体存在抗体存在 止血和凝血障碍简单1.仅有APTT延长 2.2.仅有仅有PTPT延长延长 提示外源性因子异常提示外源性因子异常(FII(FII、V V、VIIVII、X X）VitkVitk缺乏（缺乏（IIII、VIIVII、IXIX、X X为为VitkVitk依赖因子）依赖因子）延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单2.仅有PT延长止血和凝血障碍简单 3.3.全部异常全部异常 纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症 FDP FDP增多增多 血中抗凝物质增多血中抗凝物质增多 肝功能衰竭肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定进一步做有关因子的测定(确诊试验确诊试验)止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单3.全部异常止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单 原原 理理 纤溶过程中纤溶过程中FDP FDP 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游离游离 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集鱼鱼精精蛋蛋白白能能分分离离纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物与与纤纤维维蛋蛋白白单单体体结结合合的的可可溶溶性性复复合合物物，是纤维蛋白单体游离出来，聚合形成肉眼可见的絮状物是纤维蛋白单体游离出来，聚合形成肉眼可见的絮状物 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT,3P test PPPT,3P试验）试验）止血和凝血障碍简单原理（plasmaprotam止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常血小板质与量异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加循环中凝血及抗凝物质增加综合因素综合因素止血和凝血障碍简单血管壁结构与功能异常止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单1 1作用于血管：酚磺乙胺、垂体后叶素、安络血作用于血管：酚磺乙胺、垂体后叶素、安络血2 2抗纤溶药：氨甲环酸、氨甲苯酸、抑肽酶抗纤溶药：氨甲环酸、氨甲苯酸、抑肽酶3 3促进凝血因子活化：促进凝血因子活化：VitK1、醋酸去氨加压素、醋酸去氨加压素4 4凝血酶：凝血酶、蛇毒血凝酶、凝血酶原复合物凝血酶：凝血酶、蛇毒血凝酶、凝血酶原复合物5 5其他：凝血因子其他：凝血因子VIII、纤维蛋白原、纤维蛋白原止血和凝血障碍简单作用于血管：酚磺乙胺、垂体后叶素、安络血止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单止血和凝血障碍简单1.1.试简述凝血过程？试简述凝血过程？2.2.简述出血的临床诊断步骤？简述出血的临床诊断步骤？止血和凝血障碍简单试简述凝血过程？