止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训培训ppt课件

止痛止痛药的的选择和不良和不良反反应的的处置置专业知知识培培训止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训1 CONTENT o一、癌性疼痛药物治疗进展o二、镇痛药物的选择o三、不良反应的防治止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训2 CONTENT 一、癌性疼痛药物治疗进 CONTENT o一、癌性疼痛药物治疗进展癌性疼痛药物治疗进展o二、镇痛药物的选择o三、不良反应的防治止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训3 CONTENT 一、癌性疼痛药物治疗进慢性疼痛治疗的新观念o从单纯镇痛到更加关注付作用o付作用高危人群的确定和分层o区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分别采用控缓释药物和速释药物o联合镇痛和多模式镇痛o超前镇痛止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训4慢性疼痛治疗的新观念从单纯镇痛到更加关注付作用止痛药的选择和镇痛治疗的新理念o平衡镇痛与多模式镇痛的倡导n疼痛生理学研究的飞速进展n单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少n联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少n不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾体类消炎镇痛药摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训5镇痛治疗的新理念平衡镇痛与多模式镇痛的倡导摘自卫生部医政司编慢性疼痛的治疗o阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联合激动药与小剂量拮抗药，激动拮抗药纠正其副作用是主要的关注点o对COX2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普加巴林的钙通道抑制作用在急慢性疼痛中的应用价值以及2肾上腺素能拮抗药，作用在兴奋性氨基酸受体的药物的研究仍是关注的重点止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训6慢性疼痛的治疗阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联合慢性疼痛治疗的新视角o慢性疼痛是一种疾病n病变侵袭神经或导致炎症使外周感受器兴奋，是产生疼痛的主要原因n疼痛信号通过脊髓传导通路到达脑干和大脑n外周或中枢神经损伤可以进一步导致非正常疼痛信号的产生和传递的增加n长期的信号传递激活NMDA受体并导致P物质等释放，造成一系列的不良后果止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训7慢性疼痛治疗的新视角慢性疼痛是一种疾病止痛药的选择和不良反应慢性疼痛治疗的新视角o长期的疼痛信号传递激活NMDA受体，造成一系列的不良后果n神经重塑n神经的逆向放电，出现自发性疼痛n疼痛的皮区分布界限紊乱n痛觉过敏n痛觉异常n拮抗阿片受体止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训8慢性疼痛治疗的新视角长期的疼痛信号传递激活NMDA受体，造成癌痛治疗的新视角o癌痛治疗是癌症治疗的重要组成部分o使用药物治疗，75%-80%癌痛患者可以达到止痛的目的o治疗疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用，最好的功能和最高的生活质量。o规范的癌痛治疗对于躯体感觉功能并没有影响o有研究表明，全面进行疼痛治疗可能有助于延长患者的生存时间，至少可提高生活质量。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训9癌痛治疗的新视角癌痛治疗是癌症治疗的重要组成部分止痛药的选择癌痛治疗的新视角o非甾体类消炎镇痛药长期应用可伴有威胁生命的器官并发症o阿片类药物仍是主要的镇痛药，弱阿片类药增大剂量不能成为强阿片类药o在慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛o重度癌痛应作为急症迅速镇痛o三阶梯的新内含或规范化疼痛治疗是治疗的指导原则止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训10癌痛治疗的新视角非甾体类消炎镇痛药长期应用可伴有威胁生命的器规范化疼痛处理的目的o消除疼痛o最大的减少药物的不良反应o心理负担降至最低o最佳的提高生活质量止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训11规范化疼痛处理的目的消除疼痛止痛药的选择和不良反应的处置专业 CONTENT o一、癌性疼痛药物治疗进展o二、镇痛药物的选择二、镇痛药物的选择o三、不良反应的防治止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训12 CONTENT 一、癌性疼痛药物治疗进镇痛相关药物o1、非甾体类抗炎镇痛药o2、阿片类镇痛药o3、辅助用药止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训13镇痛相关药物1、非甾体类抗炎镇痛药止痛药的选择和不良反应的处非甾体类抗炎镇痛药1、NSAIDs 可以抑制周围组织、神经和中枢神经前列腺素合成。消化道、肾脏血小板三大毒副反应。2、对乙酰氨基酚 是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药。口服吸收迅速，可以口服、直肠或静脉给药。合剂用量2g/d，单方用量4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加。主要毒性是肝脏毒性。3、特异性cox2抑制剂 主要副反用是脏器的毒性；血浆蛋白结合率高；有分离效应。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训14非甾体类抗炎镇痛药1、NSAIDs止痛药的选择和不良反应的处非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用o非甾类消炎药有多种分类方法,如根据作用的受体分为COX1和COX2抑制药,根据理化性质分为酸类和非酸类,根据化学结构分为乙酸类,丙酸类,烯酸类,昔康类,昔布类等,根据作用时间和强度可分为如高强度长时间,低强度短时间等o抑制环氧化酶,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高是镇痛,消炎,解热的主要作用机制止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训15非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用非甾类消炎药有多种分类方法,如非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用o由于对前列腺素的抑制是非特异性的，也抑制了有生理作用的前列腺素，所以COX1抑制剂也导致胃肠道副作用,血小板功能障碍和肾功能损害，COX2虽在生理状态下表达少，但仍可导致肾脏副作用和长期使用导致心血管副作用，并受到美国等国家医药管理部门的黑框警告，COX1抑制剂也可导制轻重不同的心血管副作用。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训16非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用由于对前列腺素的抑制是非特异性非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用o酸性非甾类消炎药的共同特征是pka3.5-5.5,血浆蛋白结合率高(95%-99.7%),解热镇痛有封顶效应,故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药,也不能超过规定剂量使用药物,但一种药物治疗无效可换用另一种药物o非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等o对乙酰氨基酚血浆蛋白结合率低(20%-40%),副作用主要表现在肝脏毒性，羟考酮+对乙酰氨基酚复合制剂具有镇痛协同作用增加，副作用因单药剂量减少而减轻的优点。复合制剂严格按说明书开处方剂量。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训17非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用酸性非甾类消炎药的共同特征是p阿片类镇痛药是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。主要用于中到重度疼痛的治疗个体间药动学和药效学可能有显著差异，对体患者应进行计量滴定年龄对药物剂量需求的影响比体重更明显止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训18阿片类镇痛药止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训18哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛第一、其镇痛作用第一、其镇痛作用吗啡吗啡1/8-1/101/8-1/10o作用时间短（作用时间短（2.5-3.5h2.5-3.5h），吗啡），吗啡4-6h4-6h注射吗啡注射吗啡10mgq4h10mgq4h注射哌替啶注射哌替啶100-150mgq3h100-150mgq3h反复肌注可致肌肉组织重度纤维化反复肌注可致肌肉组织重度纤维化第二、其代谢产物有害第二、其代谢产物有害代谢产物去甲哌替啶镇痛效果代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的哌替啶的1/21/2代谢产物去甲哌替啶代谢产物去甲哌替啶CNSCNS毒性毒性哌替啶的哌替啶的2 2倍倍代谢产物去甲哌替啶半衰期代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的哌替啶的4 4倍倍去甲哌替啶在体内蓄积引起去甲哌替啶在体内蓄积引起CNSCNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作症状：烦燥、焦虑、癫痫发作对哌替啶用于癌痛应有的认识对哌替啶用于癌痛应有的认识止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训19哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛对哌替啶用于癌痛应有的认识阿片治疗的原则o在癌痛治疗中主张使用控缓释药物制止基础痛，使用速释药物制止突发痛。o无封顶效应，但对神经病理性疼痛疗效有限。o对呼吸抑制的耐受是短期和完全的，恶心呕吐、头晕也易发生耐受。o除便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用o无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训20阿片治疗的原则在癌痛治疗中主张使用控缓释药物制止基础痛，使用阿片治疗的原则o对重度疼痛应视为急症静脉快速滴定法：静脉缓慢注射小剂量吗啡13mg(使用过阿片者23mg,未使用阿片者及老年12mg)，锁定时间1520分钟，如VAS大于3分，则重复给予上述剂量直至VAS小于3分。口服快速滴定法：口服硫酸或盐酸吗啡1030mg,锁定时间一小时，直至用药后VAS小于3分。疼痛强度滴定法：VAS评分4分，使用多瑞吉25ug/h或奥施康定10mg，VAS评分7分，阿片用量加倍。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训21阿片治疗的原则对重度疼痛应视为急症止痛药的选择和不良反应的处辅助用药o1、抗抑郁药o 治疗急性疼痛无效。三环类抗抑郁药在各种慢性神经病理性疼痛已证明疗效，主要作用：增加阿片类药疗效；镇静；抗抑郁。o2、抗惊厥药o 对尖锐的刺痛、刀刺样或电击样神经病理性疼痛有效。加巴喷丁和普瑞巴林疗效高副作用低，是治疗神经病理性疼痛的一线用药。o3、皮质类固醇类o4、其它止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训22辅助用药1、抗抑郁药止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见（中华医学会麻醉学会疼痛治疗专业组，2007年）o糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的适应症：肌肉韧带劳损 无菌性炎症及创伤后遗症 癌痛 神经根病变引起的疼痛 风湿病引起的疼痛 软组织、骨关节无菌性炎症引起的疼痛 神经病理性疼痛 复杂性区域疼痛综合征止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训23糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见（中华医学会麻醉学会三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服或无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训24三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物强阿阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 -控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型 -即释剂型即释剂型即释剂型即释剂型+NSAIDs NSAIDs+辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药一线药物一线药物一线药物一线药物二线药物或二线药物或二线药物或二线药物或者是疼痛没者是疼痛没者是疼痛没者是疼痛没有得到控制有得到控制有得到控制有得到控制难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛脊柱脊柱脊柱脊柱/硬膜外阿片类硬膜外阿片类硬膜外阿片类硬膜外阿片类药物药物药物药物 可乐定可乐定可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经损毁术神经损毁术神经损毁术神经损毁术氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮Total SedationTotal Sedation对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs 辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药WHO癌痛治疗 三阶梯的更新 Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训25阿片类药物一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊合理选择阿片类镇痛药理想的镇痛药应具备的临床特点：受体高选择性，强效镇痛作用；给药方式方便，无创；起效快，用药间隔时间长；峰谷比低，血药浓度稳定；代谢完全，代谢产物无毒副作用；不良反应少，程度轻 止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训26合理选择阿片类镇痛药理想的镇痛药应具备的临床特点：止痛药的选选择一个阿片类药物：基本考虑因素 oGeneral pharmaco-medical（药物医学）oPharmaco-clinical（药物临床学）oPharmaco-genetic（药物遗传学）oPharmaco-economic（药物经济学）Perry G.Fine，presentation of IASP,Sydney,2005止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训27选择一个阿片类药物：基本考虑因素 General pharm药物医学、药物临床学o用药历史、过敏史、联合用药的相互作用o疾病史、合并症o患者感受、偏爱、选择o疗效和副作用o给药方式和间隔时间止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训28药物医学、药物临床学用药历史、过敏史、联合用药的相互作用止痛药物相互作用药物相互作用 o在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经常会同时服用多在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经常会同时服用多种药物进行治疗种药物进行治疗o合并使用的药物可以通过不同机制增加阿片类药物不良反应合并使用的药物可以通过不同机制增加阿片类药物不良反应l据报道称，约有据报道称，约有20-30%20-30%的药物副作用是由药物间的相互作用的药物副作用是由药物间的相互作用所致，老年患者可高达所致，老年患者可高达80%80%11o此外，一些药物本身的不良反应也可能与阿片类药物引起的此外，一些药物本身的不良反应也可能与阿片类药物引起的不良反应相互协同或叠加，加重患者的不适不良反应相互协同或叠加，加重患者的不适Ref:1,胡胜、臧爱华，中国肿瘤,2006,15(1):25。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训29药物相互作用 在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经常会同时药物遗传学、药物经济学o个体差异o阿片轮换o获得最大的效应/价格比例是基本的医学原则止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训30药物遗传学、药物经济学个体差异止痛药的选择和不良反应的处置专 CONTENT o一、癌性疼痛药物治疗进展o二、镇痛药物的选择o三、不良反应的防治三、不良反应的防治止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训31 CONTENT 一、癌性疼痛药物治疗进使用阿片类药物的关注点o一般关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，镇静o特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年龄变异o阿片类药的副反应是阿片受体激动效应的表现，与药物的受体作用强度相关，又可称为剂量依赖性副反应。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训32使用阿片类药物的关注点一般关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，镇静副作用的持续时间o短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、呼吸抑制、尿潴留（几天或1-2周可以消失）o中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓（数月至一年）o长时间耐受：便秘。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训33副作用的持续时间短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐o成功的阿片类药物治疗是成功的阿片类药物治疗是:从止痛治疗获得的受益明显优于治从止痛治疗获得的受益明显优于治疗相关的不良反应疗相关的不良反应o从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应，从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应，掌握预防或控制这些不良反应的策略掌握预防或控制这些不良反应的策略EAPC(欧洲姑息学会欧洲姑息学会)专家专家 1998年年2月月在葡萄牙通过一项建议在葡萄牙通过一项建议:止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训34成功的阿片类药物治疗是:从止痛治疗获得的受益明显优于治疗相关n目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药物在临床上物在临床上大部分基于经验积累大部分基于经验积累 几乎没有研究评估这些治疗方法的效果几乎没有研究评估这些治疗方法的效果;更没有研究长更没有研究长 期使用这些方法的毒性作用期使用这些方法的毒性作用;缺乏对不同解决方法的对缺乏对不同解决方法的对 照研究照研究 如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床一大挑战如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床一大挑战 需要循征医学的证据需要循征医学的证据止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训35目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药物在临床上大阿片药物导致呕吐的发生机制和治疗阿片药物导致呕吐的发生机制和治疗o呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方。化学触发带包括了5-HT3、5-HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学感受带中央。恶心呕吐的传出神经途径包括迷走神经，交感神经和膈神经。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训36阿片药物导致呕吐的发生机制和治疗呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极抗呕吐药的作用部位作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药作用在内脏传入神经：5-HT3拮抗药、甲氧氯普胺（大剂量）止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训37抗呕吐药的作用部位作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类止痛抗呕吐药的分类吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶苯甲酰胺类：甲氧氯普胺皮质激素类：地塞米松、倍他米松抗胆碱类：东莨菪碱5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron）抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine)止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训38抗呕吐药的分类吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(proc抗呕吐药受体亲合力抗呕吐药受体亲合力药物分类药物分类多巴胺（多巴胺（D D2 2）M-M-胆碱能受体胆碱能受体组胺受体组胺受体5-HT5-HT3 3受体受体吩噻嗪类吩噻嗪类 丁酰苯类丁酰苯类 抗组胺药抗组胺药抗胆碱药抗胆碱药苯甲酰胺类苯甲酰胺类5-HT5-HT3 3受体拮抗药受体拮抗药三环抗抑郁药三环抗抑郁药 表示无作用，表示无作用，多少表示作用强度多少表示作用强度止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训39抗呕吐药受体亲合力药物分类多巴胺（D2）M-胆碱能受体组胺受治疗阿片药物导致的恶心呕吐o选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。o临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训40治疗阿片药物导致的恶心呕吐选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类预防呕吐多模式方案的研究结果分析预防呕吐多模式方案的研究结果分析o过去20年，阿片导致的呕吐发生率减低不明显。o病人更愿意预防用药。o选择性5-HT3受体拮抗药效果类似o不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，两种价格合适的药物配合优于使用一种价格昂贵的药物，如氟哌利多和地塞米松合用是性价比很高的药物组合。o没有一种药物或技术对所有病人都有100的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压，经皮痛点电针刺激，生姜。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训41预防呕吐多模式方案的研究结果分析过去20年，阿片导致的呕吐发便秘便秘 o便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示：接受口服吗啡便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示：接受口服吗啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%-70%o很多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，高钙血症，很多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动减少或卧床、低低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药o对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓泻剂，如对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓泻剂，如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促胃肠动力药西沙番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促胃肠动力药西沙比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。严重比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。严重患者可给予灌肠处理患者可给予灌肠处理Ref:1.Babul N,et al.J Clin Pharmacol 38:74-81,1998 2.Ahmedzai S,Brooks D.J Pain Symptom Manage 13:254-261,1997 3.Derby S,Portenoy RK,Topics in Palliative Care.New York,NY,Oxford University Press,1997,95-112 4.Ramesh PR,et al.J Pain Symptom Manage 16:240-244,1998 5.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144,1996止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训42便秘 便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示：阿片药物导致的便秘o便秘的诊断标准包括：o正常饮食下排便次数3天，o粪便干结，o排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训43阿片药物导致的便秘便秘的诊断标准包括：止痛药的选择和不良反应便秘n消化道功能的衰退的标志n 肿瘤患者“额外”的痛苦（健康课堂调查：86/226，即：33.6%)n止痛药物使用的“瓶颈”止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训44便秘消化道功能的衰退的标志止痛药的选择和不良反应的处置专业知慢性便秘的定义-罗马标准在过去12个月中至少12周有以下2个或2个以上症状：（1）1/4的时间有排便费力。（2）1/4的时间有粪便呈团块或硬结。（3）1/4的时间有排便不尽感。（4）1/4的时间有排便时肛门阻塞或肛门直肠梗 阻。（5）1/4的时间有排便需要用手法协助。（6）1/4的时间有每周排便3次。不存在稀便，也不符合IBS（肠易激综合症）的诊断标准。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训45慢性便秘的定义-罗马标准在过去12个月中至少12周有癌症患者便秘的原因o肿瘤本身因素（直接、间接）o年大体衰，胃肠功能下降o进食量少，粗纤维少，活动少o恶心呕吐发生机会多o化疗药物，特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类）o止吐药，5-HT3类o阿片类止痛药o基础病：糖尿病，甲低等止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训46癌症患者便秘的原因肿瘤本身因素（直接、间接）止痛药的选择和不关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究 o研究背景：临终关怀医院研究背景：临终关怀医院n87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂,n74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂n64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训47关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究 研究背景：临终关怀医院Suo癌症患者的便秘原因十分复杂，服用阿片类止痛药物肿瘤患者的便秘，并非全部或主要由止痛药引起o肿瘤科医生的任务是：仔细分辨便秘的真正原因，有的放矢，逐一解决止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训48癌症患者的便秘原因十分复杂，服用阿片类止痛药物肿瘤患者的便秘癌症患者便秘的预防 o多摄入纤维饮食o适量饮水o适量增加活动量o养成良好的排便习惯o少用引起便秘的药物o不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗o使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗 Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训49癌症患者便秘的预防 多摄入纤维饮食Susan C,et a便秘治疗的药物1,2,3o轻泻剂轻泻剂n刺激性泻药刺激性泻药 （大肠性轻泻剂）（大肠性轻泻剂）n渗透性泻药渗透性泻药 （小肠性轻泻剂）（小肠性轻泻剂）n粪便软化剂粪便软化剂n润滑性泻药润滑性泻药n容积性泻药容积性泻药o促动力药n多巴胺受体拮抗剂n5-HT4受体激动剂o微生物制剂o其他n钙通道阻滞剂n前列腺素药物 n阿片受体拮抗剂 n中药1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训50便秘治疗的药物1,2,3轻泻剂促动力药1.Susan C,止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训培训ppt课件51刺 激 性 泻 剂-2o可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用o 不良反应是腹绞痛n与剂量有关n可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适 n腹绞痛可因使用止痛剂而减轻止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训52刺 激 性 泻 剂-2可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用止痛药粪便软化剂o常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚氧乙丙烯等o硫酸多库酯钠：(DSS)是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便之中1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训53粪便软化剂常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚微生物制剂o主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善便秘症状o常用的有培菲康和丽珠肠乐等1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训54微生物制剂主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕外周阿片受体拮抗剂 -甲基纳曲酮 o正在研究中的缓泻剂o作用机制：n作用于外周阿片受体部位n可以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，也不产生戒断症状o可以有效缓解难以控制的阿片类药物所致的便秘，作用时间约4小时Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训55外周阿片受体拮抗剂 中医中药治疗o辨证：实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）o中药泻剂多含有大黄、芦荟等刺激性泻剂成分，故不主张长时间的应用。o复方芦荟胶囊:主要成分为芦荟及青黛，能够软化粪便，促进粪便排出，表现为粪便湿润，膨松，成型。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训56中医中药治疗辨证：实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚灌肠治疗 o灌肠是最不愿意采用的一种治疗方法，但如果没有及时地预防及治疗便秘，这种方法就不可避免o灌肠治疗是粪便嵌顿唯一有效的方法 n松解嵌顿的粪便n促进粪便的排泻 o应尽可能通过及时预防及治疗便秘，避免灌肠治疗成为常规治疗n因为，灌肠治疗的同时可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用 Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训57灌肠治疗 灌肠是最不愿意采用的一种治疗方法，但如果没有及时地过度镇静过度镇静少数病人在用药最初几天内，可能会出现o表现：瞌睡，嗜睡瞌睡，嗜睡o原因：n长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现n若症状持续加重，警惕药物过量若症状持续加重，警惕药物过量o预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整o治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药次数，或换用其他止痛药o给予兴奋剂：咖啡因咖啡因100-200mg口服，口服，Q6h止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训58过度镇静少数病人在用药最初几天内，可能会出现止痛药的选择和不尿潴留尿潴留o发生率低于5%o可增加尿潴留发生的因素：n 合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症n 在腰麻术后，应用阿片类药物，尿潴留的危险增至在腰麻术后，应用阿片类药物，尿潴留的危险增至30%o预防：n小剂量起始，定时排尿小剂量起始，定时排尿o处理方法：n 流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩n一次性导尿：后嘱定时排尿一次性导尿：后嘱定时排尿止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训59尿潴留发生率低于5%止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训精神症状精神症状 o个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括：认知障碍、幻觉、个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括：认知障碍、幻觉、谵妄等，但多数精神症状仅表现为认知能力的下降谵妄等，但多数精神症状仅表现为认知能力的下降o出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别o安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍。如安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍。如果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理，严重时需要减量严重时需要减量或停药或停药Ref:1.Bruera E,et al.J Pain Symptom Manage 7:192-195,1992 2.Battaglia J,et al.Am J Emerg Med 15:335-340,1997止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训60精神症状 个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括：认知障碍皮肤搔痒皮肤搔痒 o口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤搔痒发生率约为口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤搔痒发生率约为2%-10%o吗啡释放组织胺的作用使皮肤出现搔痒属于吗啡释放组织胺的作用使皮肤出现搔痒属于1型变态反应，可型变态反应，可以使用抗组胺制剂，如：苯海拉明等，效果尚可以使用抗组胺制剂，如：苯海拉明等，效果尚可o其它如地塞米松等皮质类固醇对缓解皮肤搔痒也有一定效果其它如地塞米松等皮质类固醇对缓解皮肤搔痒也有一定效果Ref:1.Babul N,et al.J Clin Pharmacol 38:74-81,1998 2.Ahmedzai S,Brooks D.J Pain Symptom Manage 13:254-261,1997 3.陈淑琼等。湖北民族学院学报医学版,2005,22(1):1 4.王新本等，中国疼痛医学杂志,1997,3(4):218 5.殷训民等，人民军医，2004,47(2):89 止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训61皮肤搔痒 口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤搔痒发生率约为2%-10阿片药物和睡眠呼吸暂停o阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停o阿片药物+镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用o中枢性呼吸暂停的诊断：暂停指数185次/h，呼吸率4次/min，睡眠间隙7.5次呼吸，潮气量200-300ml止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训62阿片药物和睡眠呼吸暂停阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停止痛药的选阿片药物和睡眠呼吸暂停o美沙酮+苯甲二氮卓类药物n42阻塞性呼吸暂停n21阻塞性+中枢性呼吸暂停n12中枢性呼吸暂停n15正常止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训63阿片药物和睡眠呼吸暂停美沙酮+苯甲二氮卓类药物止痛药的选择和呼吸抑制预防处理办法o1、疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，只要病人有痛感、清醒就不会呼吸抑制；o2、规范化使用；o3、疼痛强烈刺激；o4、严重呼吸抑制：纳络酮；立即吸氧；观察。止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训64呼吸抑制预防处理办法1、疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，只要病人有痛 人道主义的责任就是给病人减轻痛苦人道主义的责任就是给病人减轻痛苦,对临终患者对临终患者也要给予积极的也要给予积极的,适当的治疗适当的治疗,使患者无痛地渡过使患者无痛地渡过最后一段时间最后一段时间 有资料表明有资料表明:大剂量吗啡大剂量吗啡(口服吗啡口服吗啡300/日日)对患者生存时间无影响对患者生存时间无影响,也未见呼吸抑制也未见呼吸抑制 规范使用阿片类药物规范使用阿片类药物,逐步增加剂量逐步增加剂量,以达到疼痛以达到疼痛缓解缓解,而不产生呼吸抑制是安全的而不产生呼吸抑制是安全的.呼吸抑制呼吸抑制止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训65 人道主义的责任就是给病人减轻痛苦,对临终患者也要给予积极 谢谢！谢谢！止痛药的选择和不良反应的处置专业知识培训66 谢谢！止痛药的选择和不良反应的处