欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读培训ppt课件

欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读1历史oTask Force ReportoFirst：2000oTask Force Reportosecond：20082欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读历史Task Force ReportTask Force 2欧洲肺栓塞诊断治疗指南o临床评估临床评估o预后预测o诊断程序o治疗策略3欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读欧洲肺栓塞诊断治疗指南临床评估3欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读3Predisposing factors for venousthromboembolism危险因素危险因素病人相关病人相关setting相关相关Strong predisposing factors(odds ratio10)骨折骨折(髋髋oror下肢）下肢）髋髋or or 膝关节置换膝关节置换重大手术重大手术严重创伤严重创伤脊柱损伤脊柱损伤4欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读Predisposing factors for venou4Predisposing factors for venousthromboembolism危险因素危险因素setting相关相关Moderate predisposing factors(odds ratio2-10)Arthroscopic knee surgeryCentral venous linesChemotherapyPregnancy/postpartum5欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读Predisposing factors for venou5Predisposing factors for venousthromboembolism危险因素危险因素病人相关病人相关setting相关相关Moderate predisposing factors(odds ratio2-10)慢性心，或肺衰慢性心，或肺衰激素，口服避孕药激素，口服避孕药肿瘤，中风肿瘤，中风以前以前VTE,VTE,易栓症易栓症6欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读Predisposing factors for venou6Predisposing factors for venousthromboembolism危险因素危险因素setting相关相关weak predisposing factors(odds ratio3 days长期制动如长途飞行和车行长期制动如长途飞行和车行腹腔镜手术腹腔镜手术7欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读Predisposing factors for venou7Predisposing factors for venousthromboembolism危险因素危险因素病人相关病人相关weak predisposing factors(odds ratio65 y+1Previous DVT or PE+31月内手术月内手术+2活动性肿瘤活动性肿瘤+2单侧下肢痛单侧下肢痛+3咯血咯血+2VariablePoints心率心率:75-94+394/m+5单侧下肢深静单侧下肢深静脉疼痛或触痛脉疼痛或触痛+4Clinical probability0-3 低低4-10 中中11 高高10欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读Revised Geneva scoreAssessmen10Wells score：Assessment of clinical probabilityVariablePointsDVT,PE史史+1.5近期手术，近期手术，制动制动+1.5肿瘤肿瘤+1咯血咯血+1HR100+1.5signs of DVT+3VariablePoints临床判断临床判断PEPE可能性大可能性大+3临床可能性临床可能性(2 levels)(2 levels)不可能不可能 0-40-4可能可能 4 4 Clinical probability0-3 低低4-10 中中11 高高11欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读Wells score：Assessment of cli11Assessment of clinical probabilityolow,9%omoderate,30%ohigh,68%12欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读Assessment of clinical probabi12欧洲肺栓塞诊断治疗指南欧洲肺栓塞诊断治疗指南o临床评估o预后预测预后预测o诊断程序o治疗策略13欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读欧洲肺栓塞诊断治疗指南临床评估13欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读13预测肺栓塞预后的因素预测肺栓塞预后的因素-1-1o血流动力学的临床评估血流动力学的临床评估n低血压，休克、晕厥及心脏停搏低血压，休克、晕厥及心脏停搏o右室功能障碍标志右室功能障碍标志n超声心动图超声心动图n脑钠肽脑钠肽n其他其他:非心包压塞及纵膈肿瘤引起的颈静脉非心包压塞及纵膈肿瘤引起的颈静脉怒张怒张、三尖瓣反流杂音、右室奔马律、新、三尖瓣反流杂音、右室奔马律、新出现的右室心肌劳损等出现的右室心肌劳损等14欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读预测肺栓塞预后的因素-1血流动力学的临床评估14欧洲肺栓14欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读培训ppt课件15超声心动图超声心动图o概率约为概率约为2525o病死率增加超过病死率增加超过2 2倍倍o对血压正常的对血压正常的PFPF患者患者RVDRVD使使PEPE的绝对病死率的绝对病死率提高提高4 4 5 5 o右室功能正常者预后极好住院病死率右室功能正常者预后极好住院病死率11 o增加增加PEPE病死率的疾病：卵圆孔未闭右向左分病死率的疾病：卵圆孔未闭右向左分流和右心栓子流和右心栓子16欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读超声心动图概率约为2516欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读16心肌损伤标志心肌损伤标志o人院时肌钙蛋白阳性的病死率可达人院时肌钙蛋白阳性的病死率可达4444 ，而阴性时只有而阴性时只有3 3；o肌钙蛋白与入院病死率及患者病情复杂程度肌钙蛋白与入院病死率及患者病情复杂程度相关，因此，相关，因此，PEPE发病后发病后6 612 h12 h应复查肌钙应复查肌钙蛋白蛋白o对对PEPE患者随访患者随访3 3个月个月，肌钙蛋白升高者的全，肌钙蛋白升高者的全因病死率可升高因病死率可升高3 3倍倍o即使在血流动力学稳定的患者中，肌钙蛋白即使在血流动力学稳定的患者中，肌钙蛋白升高亦可增加病死率升高亦可增加病死率17欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读心肌损伤标志人院时肌钙蛋白阳性的病死率可达44，而阴性时17联合检测心肌损伤及右室功能障碍联合检测心肌损伤及右室功能障碍o二者同时升高时二者同时升高时PEPE相关病死率可达相关病死率可达3030o单独升高者病死率只有单独升高者病死率只有3.73.7 o两项水平均较低者预后良好两项水平均较低者预后良好18欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读联合检测心肌损伤及右室功能障碍二者同时升高时PE相关病死率可18预后评估预后评估o高危：高危：休克或持续性低血压休克或持续性低血压(SBP90 mm Hg(SBP90 mm Hg或者是血压或者是血压15 min15 min下降下降40 mm Hg40 mm Hg以上，且以上，且非心律失常、低容量或败血症所致非心律失常、低容量或败血症所致)或危及或危及生命生命o中危：在血压正常的非高危中危：在血压正常的非高危PEPE中，若伴中，若伴RVDRVD和或心肌损伤标志物阳性和或心肌损伤标志物阳性o低危：血流动力学稳定且二者均阴性低危：血流动力学稳定且二者均阴性19欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读预后评估高危：休克或持续性低血压(SBP90 mm Hg或1920欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读20欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读20欧洲肺栓塞诊断治疗指南欧洲肺栓塞诊断治疗指南o临床评估o预后预测o诊断程序诊断程序o治疗策略21欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读欧洲肺栓塞诊断治疗指南临床评估21欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读21诊断策略诊断策略oSuspected high-risk pulmonary embolismoSuspected non-high-risk pulmonary embolism22欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读诊断策略22欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读2223欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读23欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读2324欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读24欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读24问题：问题：仅仅满足仅仅满足PEPE的诊断吗的诊断吗25欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读问题：仅仅满足PE的诊断吗25欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读25欧洲肺栓塞诊断治疗指南o临床评估o预后预测o诊断程序o治疗策略治疗策略26欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读欧洲肺栓塞诊断治疗指南临床评估26欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读26治疗策略：高危PE-1o立即进行立即进行普通肝素普通肝素初始抗凝治疗初始抗凝治疗(I A)(I A)o纠正体循环低血压以预防右室心力衰竭的进纠正体循环低血压以预防右室心力衰竭的进展及展及PEPE的病死率的病死率(I c)(I c)o合并低血压的合并低血压的PEPE患者推荐使用血管加压药患者推荐使用血管加压药(I(I C)C)o低心脏输出量、血压正常者可使用多巴酚丁低心脏输出量、血压正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺胺及多巴胺(I1 a B)(I1 a B)o不推荐大量扩容不推荐大量扩容(B)(B)27欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读治疗策略：高危PE-1 立即进行普通肝素初始抗凝治疗(27治疗策略：高危PE-2o低氧患者应进行氧疗低氧患者应进行氧疗(I C)(I C)o心源性休克和或动脉低压患者应选择溶栓心源性休克和或动脉低压患者应选择溶栓治疗治疗(I A)(I A)o高危高危PEPE但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可进行外但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可进行外科取栓术科取栓术(I c)(I c)o高危高危PEPE但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可选择导但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可选择导管取栓碎栓术管取栓碎栓术(1I b C)(1I b C)28欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读治疗策略：高危PE-2 低氧患者应进行氧疗(I C)228治疗策略：非高危PE-1o临床疑似的临床疑似的PEPE患者在确诊的同时应进行抗凝患者在确诊的同时应进行抗凝治疗治疗(I C)(I C)o非高危患者推荐使用非高危患者推荐使用LMWHLMWH及及fondaparinuxfondaparinux作作为初始抗凝治疗为初始抗凝治疗(I A)(I A)o出血风险高且合并急性肾功能不全时，初始出血风险高且合并急性肾功能不全时，初始治疗推荐使用普通肝素且维持治疗推荐使用普通肝素且维持APTTAPTT在正常值在正常值的的1 15 52 25 5倍倍(I c)(I c)29欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读治疗策略：非高危PE-1 临床疑似的PE患者在确诊的同29LMWHLMWH一定安全吗？一定安全吗？30欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读LMWH一定安全吗？30欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读30治疗策略：非高危PE-2o普通肝素、普通肝素、LMWHLMWH及及fondaparinuxfondaparinux治疗治疗5 d(I 5 d(I A)A)且且INRINR至少连续至少连续2 d2 d达到达到2.02.0时可使用时可使用VKAVKA代代替替(I c)(I c)o不推荐非高危患者常规使用溶栓治疗，但部不推荐非高危患者常规使用溶栓治疗，但部分中危分中危PEPE患者亦可考虑溶栓患者亦可考虑溶栓(11 b B)(11 b B)o低危低危PEPE不应溶栓治疗不应溶栓治疗(b)(b)31欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读治疗策略：非高危PE-2 普通肝素、LMWH及fond31PTEPTE的抗凝治疗的抗凝治疗o诊断疑似诊断疑似PEPE的同时即可开始进行的同时即可开始进行o初始抗凝可选初始抗凝可选VKAVKA加肝素加肝素o后续的普通肝素应根据后续的普通肝素应根据APTTAPTT来调整来调整(APTT(APTT时时间应延长至间应延长至1 15 52 25 5倍倍)o严重肾功能不全严重肾功能不全(Cr30 ml(Cr30 mlmin)min)时应使用时应使用静脉给药，出血风险高时也应使用静脉给药静脉给药，出血风险高时也应使用静脉给药o低分子肝素不推荐用于血流动力学不稳定的低分子肝素不推荐用于血流动力学不稳定的高危患者高危患者32欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读PTE的抗凝治疗诊断疑似PE的同时即可开始进行32欧洲肺栓塞32PTEPTE的抗凝治疗的抗凝治疗o应测血小板计数以预防肝素诱导的血小板减应测血小板计数以预防肝素诱导的血小板减少症少症(HIT)(HIT)，妊娠合并肾衰竭者慎用选择性，妊娠合并肾衰竭者慎用选择性的的X aX a因子抑制剂因子抑制剂fondaparinuxfondaparinuxo普通肝素、普通肝素、LMWHLMWH及及fondaparinuxfondaparinux的抗凝治疗的抗凝治疗至少应该持续至少应该持续5 d，若连续，若连续2 d INR在在2.03.0，则应停用抗凝剂则应停用抗凝剂o华法林初始剂量为华法林初始剂量为5 57.5 mg7.5 mg，老年患者及，老年患者及住院患者应使用住院患者应使用5 mg5 mg。后续治疗应使。后续治疗应使INRINR维维持在持在2.52.5左右左右(2.03.0)(2.03.0)33欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读PTE的抗凝治疗应测血小板计数以预防肝素诱导的血小板减少症(33介入治疗方法介入治疗方法o目前不推荐在普通目前不推荐在普通VTEVTE患者中使用静脉滤器，但患者中使用静脉滤器，但有抗凝治疗禁忌或有抗凝治疗禁忌或VTEVTE复发率极高时可使用复发率极高时可使用o妊娠妇女在分娩前几周时如有大面积栓塞史者妊娠妇女在分娩前几周时如有大面积栓塞史者亦可使用。抗凝治疗后应立即移除滤器亦可使用。抗凝治疗后应立即移除滤器o抗凝治疗禁忌且抗凝治疗禁忌且VTEVTE复发率极高时推荐植人复发率极高时推荐植人(b(b B)B)但不推荐但不推荐PEPE患者常规使用患者常规使用(B)(B)34欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读介入治疗方法目前不推荐在普通VTE患者中使用静脉滤器，但有抗34外科手术治疗外科手术治疗o血栓摘除术血栓摘除术n高危高危PEPE有溶栓禁忌证，或溶栓和其他内有溶栓禁忌证，或溶栓和其他内科保守治疗无效者科保守治疗无效者o经皮导管取栓术及碎栓术经皮导管取栓术及碎栓术n在溶栓禁忌、溶栓失败或外科手术不能在溶栓禁忌、溶栓失败或外科手术不能立即施行时仍不失为一种治疗方法立即施行时仍不失为一种治疗方法35欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读外科手术治疗血栓摘除术35欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读35谢谢大家谢谢大家36欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读谢谢大家36欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读36