新版病历书写规范解读培训课件

新版病新版病历书写写规范解范解读新版新版病历书写规范病历书写规范修编原则修编原则l在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则，适当增加表格式病历适当增加表格式病历的式样；的式样；l以以病历书写规范病历书写规范（20032003年第年第1 1版）版）为蓝本，依据卫生部相关要求，为蓝本，依据卫生部相关要求，参考新版参考新版临床临床诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到题的说明中的部分内容补充到新版新版规范中；规范中；l增加增加了卫生厅了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（江苏省三级综合医院评审标准实施细则（20122012版）版）相关内容：相关内容：病情评估，住院病情评估，住院3030天大查房，输血规范，有创操作，器官天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，移植，临床路径，检验检查互认，l增加增加“电子病历电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；部的相关标准）；l修改并增加修改并增加“中医病历书写规范中医病历书写规范”的相关内容的相关内容等。等。6/27/20242新版病历书写规范解读修订背景及依据修订背景及依据u卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范（20102010年）年）u卫生部卫生部电子病历基本规范电子病历基本规范（20102010年）年）u卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知（20102010年）年）u卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发卫医政发201120118484号号)-)-20122012年年1 1月月1 1日始施行日始施行u卫生部卫生部三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）u卫生厅卫生厅江苏省住院病历质量判定标准江苏省住院病历质量判定标准（20092009年版）年版）u卫生厅卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（江苏省三级综合医院评审标准实施细则（20122012版）版）u卫生厅卫生厅江苏省住院病历质量评定标准江苏省住院病历质量评定标准（20132013版）版）u卫计委卫计委医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定（20132013年年3131号文件）号文件）u6/27/20243新版病历书写规范解读修订背景及过程修订背景及过程u自自2011年年2月开始，广泛听取意月开始，广泛听取意见建建议u2011年年11月，月，2012年年12月全省病案管理专业委员月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论会学术年会上充分讨论u2013年年3月初步定稿后，又收集采月初步定稿后，又收集采纳了全省了全省13个个地市地市卫生局和省管医院的反生局和省管医院的反馈意意见，再次修改，再次修改（判定（判定标准）准）u2013年年10月再次征求二、三月再次征求二、三级21家医院意家医院意见建建议6/27/20244新版病历书写规范解读十五个核心制度十五个核心制度u首首诊负责制度制度u三三级医医师查房制度房制度u会会诊制度制度u交接班制度交接班制度u疑疑难病例病例讨论制度制度u手手术分分级管理制度管理制度u术前前讨论制度制度u手手术安全核安全核查制度制度u危重患者危重患者抢救制度救制度u死亡病例死亡病例讨论制度制度u分分级护理制度理制度u查对制度制度u病病历书写基本写基本规范与范与管理制度管理制度u技技术准入制度准入制度u临床用血床用血审核制度等核制度等6/27/20245新版病历书写规范解读第五章（共十四节）第五章（共十四节）u20032003年年1 1月第月第1 1版版第一节第一节 病程记录病程记录第二节第二节 上级医师查房记录上级医师查房记录第三节第三节 交（接）班记录交（接）班记录第四节第四节 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录第五节第五节 转出（入）记录转出（入）记录第六节第六节 病例讨论记录病例讨论记录第七节第七节 手术前小结手术前小结第八节第八节 手术记录手术记录第九节第九节 手术后病程记录手术后病程记录第十节第十节 麻醉记录麻醉记录第十一节第十一节 出（转）院记录出（转）院记录第十二节第十二节 死亡记录死亡记录第十三节第十三节 同意书同意书第十四节第十四节 住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求u20132013年年1212月第月第2 2版版第一节第一节 病程记录病程记录（新增内容较多）（新增内容较多）第二节第二节 上级医师查房记录上级医师查房记录第三节第三节 交（接）班记录交（接）班记录第四节第四节 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录第五节第五节 转出（入）记录转出（入）记录第六节第六节 病例讨论记录病例讨论记录第七节第七节 术前小结术前小结第八节第八节 手术记录手术记录及手术安全核查及手术安全核查第九节第九节 术后病程记录术后病程记录第十节第十节 麻醉记录麻醉记录及麻醉访视记录及麻醉访视记录第十一节第十一节 出院记录出院记录第十二节第十二节 死亡记录死亡记录第十三节第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录各类知情同意书及医患沟通记录第十四节第十四节 住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求6/27/20246新版病历书写规范解读首次病程录首次病程录u新增修改内容新增修改内容u2.2.首次病程记录首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后应当在患者入院后8 8小时内完成，小时内完成，注明书写时间注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断依据及鉴别诊断诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。6/27/20247新版病历书写规范解读u新增修改内容：新增修改内容：（1 1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。状和体征等。首次病程录首次病程录6/27/20248新版病历书写规范解读u新增修改内容：新增修改内容：（2 2）拟诊讨论）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊诊断依据及鉴别诊断断):):根据病例特点，提出根据病例特点，提出初步初步诊断诊断和和诊断依据诊断依据；对；对诊断不明诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。并对下一步诊治措施进行分析。（具体问题具体对待，举例：（具体问题具体对待，举例：骨折；肺炎及肺癌术后）骨折；肺炎及肺癌术后）首次病程录首次病程录6/27/20249新版病历书写规范解读u新增修改内容：新增修改内容：（3 3）病情评估：）病情评估：新病人入院新病人入院后，经治医师应对患者全后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。或者其授权委托人。首次病程录首次病程录6/27/202410新版病历书写规范解读u新增修改内容：新增修改内容：（4 4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。经治医师或值班医师完成有针对性，要有具体的治疗方案。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后首次病程记录书写后2424小时内，须有主治及以上医师审阅并小时内，须有主治及以上医师审阅并签名签名。首次病程录首次病程录6/27/202411新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容新增内容：3.3.日常病程日常病程记录是指是指对患者住院期患者住院期间诊疗过程的程的经常性、常性、连续性性记录。书写日常病程写日常病程记录时，首先，首先标明明记录时间，另起一行，另起一行记录具体内容。具体内容。新入院病人新入院病人应连续记录3天病程天病程记录（含首次病程（含首次病程录）。）。对病危患者病危患者应当根据病情当根据病情变化随化随时书写病程写病程记录，每天每天至少至少一次一次，记录时间应当具体到分当具体到分钟。对病重患者，至少病重患者，至少2天天记录一次一次病程病程记录。对病情病情稳定的患者，至少定的患者，至少3天天记录一次一次病程病程记录。（。（卫生部原文生部原文+省要求）省要求）u旧版：旧版：5.病程病程记录一般每天一般每天记录一次；危重病例一次；危重病例应随病情随病情变化化及及时记录，并注明，并注明时间；对病情病情稳定的患者至少定的患者至少3天天记录一次病一次病程程记录；对病情病情稳定的慢性病或恢复期患者至少定的慢性病或恢复期患者至少5天天记录一次。一次。手手术后患者后患者应连续记录3天，以后天，以后视病情按上述要求病情按上述要求记录。讨论讨论6/27/202412新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：4.病程病程记录由由经治医治医师书写写为主，主，也可以由也可以由实习医医务人人员或或试用期医用期医务人人员书写，但写，但应有有经治医治医师签名，名，上上级医医师必必须有有计划地划地进行行检查，作必要修改和，作必要修改和补充并充并审阅签字。字。u旧版：旧版：4.病程病程记录由由经治医治医师书写写为主，但上主，但上级医医师必必须有有计划地划地进行行检查，作必要修改和，作必要修改和补充并充并签字。字。6/27/202413新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u删减减内容：内容：u（6）患者或其近）患者或其近亲属及有关人属及有关人员的反的反应及要求，向患者或及要求，向患者或其近其近亲属、代理人、关系人介属、代理人、关系人介绍病情的病情的谈话要点（必要要点（必要时可可请其其签字）字）u旧版：旧版：u（6）患者或其近）患者或其近亲属及有关人属及有关人员的反的反应及要求，向患者或及要求，向患者或其近其近亲属、代理人、关系人、属、代理人、关系人、患者患者组织介介绍病情的病情的谈话要要点（必要点（必要时可可请其其签字）字）6/27/202414新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：（8 8）“对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者应有科主任或副主任天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写写“科室大查房记录科室大查房记录”，也可以在阶段小结的，也可以在阶段小结的“诊治经诊治经过过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录阶段小结及科室大查房记录”，但，但阶阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。段小结不可以替代以科室为单位的大查房。”6/27/202415新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增并修改内容：新增并修改内容：u（9）抢救病例的救病例的抢救救记录:抢救救记录不另立不另立专页，但要在，但要在横行适中位置横行适中位置标明明“抢救救记录”。抢救病例是指患者生命体救病例是指患者生命体征不平征不平稳具有生命危具有生命危险，需立即，需立即进行行抢救者。救者。抢救救记录系系指患者病情危重，采取指患者病情危重，采取抢救措施救措施时所作的所作的记录。抢救救记录由由经治医治医师书写、主治医写、主治医师或主治以上医或主治以上医师审签。因因抢救救急危患者，未能及急危患者，未能及时书写病写病历的，有关医的，有关医务人人员应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。内容包括危重内容包括危重病名称、主要病情、病名称、主要病情、抢救起始救起始时间、抢救措施、救措施、抢救救结果、果、参加参加抢救的医救的医务人人员姓名及姓名及职称（称（职务）。）。详细记录患者患者初始生命状初始生命状态和和抢救救过程和向患者及其近程和向患者及其近亲属告知的重要属告知的重要事事项等相关等相关资料。料。6/27/202416新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：l输血输血/血液制品血液制品记录：病人需要输血记录：病人需要输血（或血液制品）（或血液制品）时，时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血输血/血液血液制品治疗制品治疗知情同意书知情同意书。经治医师填写输血申请单，交经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价患者用血后应有输注效果评价的记录。的记录。出院后门诊回访需要输血出院后门诊回访需要输血（或血液制品）（或血液制品）的患者必的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。6/27/202417新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：l有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、各种诊断、治疗性操作术治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，患者一般情况，操作操作过程是否顺利、有无不良反应，术过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。江苏江苏省手术分级管理目录省手术分级管理目录（20102010年版）所列为手术者，仍年版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录，不应列为有创诊疗操按照手术管理制度书写相关记录，不应列为有创诊疗操作。作。6/27/202418新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：l（1515）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。告单粘贴在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，断、或对患者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记实时日期据实补记修改诊修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方权益。关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方权益。讨论讨论6/27/202419新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：l（1616）活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医）活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医管司发管司发20122012年年124124号文件内容的相关管理规定：具备活号文件内容的相关管理规定：具备活体器官移植资质的医院在开展活体器官移植手术前，需体器官移植资质的医院在开展活体器官移植手术前，需严格审查程序，认真填写活体器官移植临床应用管理文严格审查程序，认真填写活体器官移植临床应用管理文书，并将书，并将医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会活体器官移植伦理审查意见书、省（区、市）卫生厅活体器官移植伦理审查意见书、省（区、市）卫生厅（局）活体器官移植加盖公章后的批复回复意见表（局）活体器官移植加盖公章后的批复回复意见表等医等医疗文书并入病历归档保存。对管理文书涉及签字的部分疗文书并入病历归档保存。对管理文书涉及签字的部分均应以本人或代理人签字为准。均应以本人或代理人签字为准。6/27/202420新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于关于临床路径床路径l首次病程录：首次病程录：l在在“诊疗计划诊疗计划”中加入：中加入：l对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。入临床路径。6/27/202421新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于关于临床路径床路径l（1717）临床路径管理记录：根据原卫生部）临床路径管理记录：根据原卫生部20092009年关于印年关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知要求，经发临床路径管理指导原则（试行）的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，与患者充分沟通后签署路径管理，与患者充分沟通后签署临床路径临床路径入组入组知情同知情同意书意书归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。6/27/202422新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于关于临床路径床路径l当患者出现以下情况之一时，应当当患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：退出临床路径：在在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；要改变原治疗方案的；在实施临床路径的过程中，患在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；其他严重其他严重影响临床路径实施的情况。影响临床路径实施的情况。6/27/202423新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于关于临床路径床路径l临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将出现偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在变异情况记录在病程录或医师版临床路径表中，病程录或医师版临床路径表中，记录应记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员个案管理员交换交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向实施实施小组小组报告变异原因和处理措施，并与报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员科室相关人员交换交换意见，提出解决或修正变异的方法，意见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要按照医疗机构的要求求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中。径的情况记录在病案首页中。6/27/202424新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于关于检验检查互互认（1818）同级医疗机构同级医疗机构检验检查结果互认记录：根据卫办医检验检查结果互认记录：根据卫办医发发200620063232号文件规定以及苏卫办医号文件规定以及苏卫办医201020109191号文号文件、苏卫医件、苏卫医200645200645号文件江苏省卫生厅关于下发关号文件江苏省卫生厅关于下发关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见的通知要求，各医疗机构的通知要求，各医疗机构按照当地卫生行政部门确定的按照当地卫生行政部门确定的互认项目互认项目，内容包括医学检验结果和医学影像检查资料。，内容包括医学检验结果和医学影像检查资料。如临床生化、免疫、微生物、血液和体液等临床检验中如临床生化、免疫、微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高的项目。医学影像检查中根据结果相对稳定、费用较高的项目。医学影像检查中根据客观检查结果（胶片、打印图像）出具报告的项目。包客观检查结果（胶片、打印图像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（含括普通放射摄片（含CRCR、DRDR）、）、CTCT、MRIMRI、核医学成像、核医学成像（PETPET、SPECTSPECT）等。）等。6/27/202425新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于关于检验检查互互认l（1818）同级医疗机构检验检查结果互认记录：）同级医疗机构检验检查结果互认记录：只要患者能提供只要患者能提供同级医疗机构同级医疗机构医学检验和医学影像检查医学检验和医学影像检查结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。认可认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。出具会诊报告。医学影像检查、电生理检查中需根据检医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，包括放射造影检查（含查过程密切相关的项目，包括放射造影检查（含DSADSA）、）、超声检查、脑血流图、心电图、动态心电图、脑电图、超声检查、脑血流图、心电图、动态心电图、脑电图、肌电图等。肌电图等。6/27/202426新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于关于检验检查互互认l（1818）同级医疗机构检验检查结果互认记录：）同级医疗机构检验检查结果互认记录：l由于此类检查影响因素较多，对其结果由于此类检查影响因素较多，对其结果是否认可由接诊是否认可由接诊的临床医师确定，的临床医师确定，如检查结果符合诊断资料的质量要求，如检查结果符合诊断资料的质量要求，一般不再复查。一般不再复查。l经治医师应将患者提供的经治医师应将患者提供的被认可医院出具的检验检查结被认可医院出具的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。其结果。6/27/202427新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于关于检验检查互互认（1818）同级医疗机构检验检查结果互认记录：）同级医疗机构检验检查结果互认记录：l有下列情形之一者有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制：可不列入互认范围或不受互认限制：一一是因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值是因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值的（如与疾病诊断不符合等）；二是检验、检查结果在疾的（如与疾病诊断不符合等）；二是检验、检查结果在疾病发展过程中变化幅度较大的；三是检验、检查项目意义病发展过程中变化幅度较大的；三是检验、检查项目意义重大的（如手术等重大医疗措施前）；四是检验、检查结重大的（如手术等重大医疗措施前）；四是检验、检查结果与病情明显不符的；五是急诊、急救等抢救生命的紧急果与病情明显不符的；五是急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；六是患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行状态下；六是患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行检验、检查的项目，应向病人或其亲属明确说明，检验、检查的项目，应向病人或其亲属明确说明，征得其征得其知情同意。知情同意。6/27/202428新版病历书写规范解读病程记录病程记录u新增内容：新增内容：关于病情关于病情评估估u按照相关管理规定对患者入院时、治疗按照相关管理规定对患者入院时、治疗前病情实施评估，可记录在首次病程录前病情实施评估，可记录在首次病程录中；治疗中病情评估可记录在日常病程中；治疗中病情评估可记录在日常病程记录中。记录中。6/27/202429新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于病情关于病情评估估（1919）病情评估记录：）病情评估记录：所有住院患者所有住院患者均应进行病情评估。均应进行病情评估。新入院患者、转科新入院患者、转科患者初次病情评估患者初次病情评估应由具有应由具有法定资质法定资质的经治医师的经治医师在入院在入院/入科入科2424小时内小时内完成；手术患者、病完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手术患者应在手术果不佳的患者等应进行病情再评估。手术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。完成。6/27/202430新版病历书写规范解读日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于病情关于病情评估估l病情评估记录格式可以在病程记录中续写（也可另立专病情评估记录格式可以在病程记录中续写（也可另立专页）。在病程记录居中位置写页）。在病程记录居中位置写“病情评估记录病情评估记录”。内容。内容包括：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结包括：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果病情评估结果等。等。手术患者手术患者手术前病情评估手术前病情评估可在可在术前小结术前小结中记录或在中记录或在手术手术前讨论记录前讨论记录中体现。中体现。出院前病情评估出院前病情评估内容书写于内容书写于出院前出院前病程记录病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。果等。上级医师查房记录上级医师查房记录中中能够反映能够反映出对患者的病情评出对患者的病情评估内容者，可以估内容者，可以不再另行书写不再另行书写“病情评估记录病情评估记录”。6/27/202431新版病历书写规范解读交交(接接)班记录班记录l新增内容：新增内容：l交交(接接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。诊疗计划、医师签名等。（卫生部原文卫生部原文）l3 3交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊患者目前诊断，主要病情断，主要病情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。和其他注意事项。6/27/202432新版病历书写规范解读会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录u修改内容：修改内容：l1 1会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师或者或者其他医疗机构其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、书写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病诊断诊断、申请会诊、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角书写在申请单右上角书写“急急”字处并画圈。字处并画圈。u旧版：旧版：l（他）科（他）科l缺了缺了“诊断诊断”6/27/202433新版病历书写规范解读会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录u删减、修改内容：减、修改内容：l2 2会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院院外会诊需经科主任或主任医师审签外会诊需经科主任或主任医师审签并经医务处（科）备并经医务处（科）备案。案。（新加的新加的）l5 5会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执核签名。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。行情况。（卫生部原文卫生部原文）l6 6常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后后4848小时小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后出后1010分钟内到场分钟内到场（旧版：（旧版：2424小时，及时完成）小时，及时完成），并在并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊结束后即刻完成会诊记录。（卫生部原文卫生部原文）6/27/202434新版病历书写规范解读转出（入）记录转出（入）记录u修改内容：修改内容：l2.2.转出记录应由转出科室经治医师在患者转出转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出转出记录记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情主诉、入院情况、况、（卫生部原文）（卫生部原文）入院诊断、诊疗经过、目入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录需经主治医师审签。注意的事项。转出记录需经主治医师审签。6/27/202435新版病历书写规范解读病例讨论记录病例讨论记录u删减、修改内容：减、修改内容：l病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、手术前讨论记录、病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、手术前讨论记录、死亡病例讨论记录；除死亡病例讨论记录外，其他各项死亡病例讨论记录；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难疑难（手术前）病例讨论记录（手术前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）录也可另立专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。整理后及时书写。(新加的新加的)6/27/202436新版病历书写规范解读u删减、修改内容减、修改内容：l记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。名，主持人审阅并签名。l（l l）疑难病例讨论记录系指对）疑难病例讨论记录系指对一周内一周内确诊困难或确诊困难或经常经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例的病例讨论的记讨论的记录录l（2 2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，格的医师主持，召集有关医务人员参加。召集有关医务人员参加。l（3 3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点（讨论目（讨论目的）的）。具体讨论意见及主持人总结意见。具体讨论意见及主持人总结意见。l（4 4）记录者签名，主持人审阅并签名。）记录者签名，主持人审阅并签名。疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录6/27/202437新版病历书写规范解读u修改内容：修改内容：（l l）术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，）术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。（2 2）凡属省卫生厅印发的江苏省手术分级管理规范（）凡属省卫生厅印发的江苏省手术分级管理规范（20102010版）的通版）的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论。知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论。（3 3）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员。集有关医务人员。（4 4）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。具注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。具体讨论意见及主持人小结意见。体讨论意见及主持人小结意见。（5 5）记录者签名，主持人审阅并签名。）记录者签名，主持人审阅并签名。术前讨论记录术前讨论记录6/27/202438新版病历书写规范解读u删减、减、修改内容修改内容：（l l）死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见的）死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见的记录。记录。（2 2）由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医）由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医务人员参加。务人员参加。（3 3）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。（4 4）记录内容）记录内容 讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。诊断）。参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。具体讨论意见及主具体讨论意见及主持人小结意见。持人小结意见。（旧版：综述或按发言人分列均可）（旧版：综述或按发言人分列均可）记录者签名，主持人审阅并签名。记录者签名，主持人审阅并签名。死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录6/27/202439新版病历书写规范解读u修改内容：修改内容：l由经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录，但需在横行适中位置标由经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录，但需在横行适中位置标明明“术前小结术前小结”。内容包括：。内容包括：1 1一般项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号。一般项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号。2 2病历摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。病历摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。3 3术前诊断。术前诊断。4 4诊断依据：术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写诊断依据：术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及数据。内容及数据。5 5手术指征手术指征及病情评估及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。合手术的指征。6 6拟施手术名称和方式，拟施手术日期。拟施手术名称和方式，拟施手术日期。7 7拟行麻醉方式。拟行麻醉方式。8 8术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审批，手术请单是否审批，手术知情知情同意书是否签订，术前具体准备事项，同意书是否签订，术前具体准备事项，并记录手并记录手术者术前查看患者相关情况等。术者术前查看患者相关情况等。(卫生部原文卫生部原文)9 9如术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。如术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。术前小结术前小结6/27/202440新版病历书写规范解读u删减、修改内容减、修改内容l是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，等情况的特殊记录，应当在手术后及时（当日、当班）完成。特殊应当在手术后及时（当日、当班）完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。如系表格式专页，如系表格式专页，按表格项目填写。按表格项目填写。涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。（新加的）（新加的）l 2 2记录内容记录内容l（l l）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法及麻醉医断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法及麻醉医师、手术经过、术中出现的情况及处理等基本项目。师、手术经过、术中出现的情况及处理等基本项目。（卫生部原卫生部原文文）l（2 2）手术经过（改动不多）消毒巾）手术经过（改动不多）消毒巾无菌巾无菌巾u旧版旧版l为为“必须有术者签名必须有术者签名”手术记录手术记录6/27/202441新版病历书写规范解读手术安全核查记录手术安全核查记录u4.新增内容新增内容：l手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。师和巡回护士三方核对、确认并签字。（卫生部原文）（卫生部原文）l必须按照卫生部手术安全核查制度的规定步骤完成必须按照卫生部手术安全核查制度的规定步骤完成手术安全核查的内容及流程，按照要求依次进行，每一手术安全核查的内容及流程，按照要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6/27/202442新版病历书写规范解读u新增内容：新增内容：手手术清点清点记录l是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案或病案号号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（卫生部原文卫生部原文）手术安全核查手术安全核查6/27/202443新版病历书写规范解读术后病程记录术后病程记录u修改内容修改内容：1 1术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录术后记录”。2 2第一次术后病程记录由手术者或第一助手于术后即第一次术后病程记录由手术者或第一助手于术后即时书写。时书写。3 3记录内容应包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、记录内容应包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。术后应特别注意观察的事项等。4 4术后病程记录术后病程记录应连记应连记3 3天，天，以后按病程记录规定要以后按病程记录规定要求记录。求记录。5 5伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。映。达成共识！达成共识！达成共识！达成共识！6/27/202444新版病历书写规范解读u删减、修改内容减、修改内容l1 1麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另立专页书写，内过及处理措施的记录。麻醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、容包括患者一般情况、术前特殊情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、前诊断、术中诊断、手术方式及日期、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉方式、麻醉麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起手术起止时间、麻醉医师签名等。止时间、麻醉医师签名等。（加了卫生部内容加了卫生部内容）麻醉记录及麻醉访视记录麻醉记录及麻醉访视记录6/27/202445新版病历书写规范解读麻醉记录及麻醉访视记录麻醉记录及麻醉访视记录u修改内容：修改内容：l 局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。l2 2麻醉记录由麻醉医师填写。麻醉记录由麻醉医师填写。l3 3麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。l4.4.麻醉记录书写内容及要求，具体内容参照麻醉记录书写内容及要求，具体内容参照医院麻醉医院麻醉科建设管理规范与操作常规科建设管理规范与操作常规（第（第2 2版）版）6/27/202446新版病历书写规范解读u删减、修改内容减、修改内容：l麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。立单页，也可在病程中记录。麻醉后对患者进行随访应麻醉后对患者进行随访应达到达到7272小时，小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，记录单和病历的病程记录中，7272小时内完成麻醉后访视小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结。记录和麻醉总结。l内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。并填写日期。（卫生部内容卫生部内容+旧版）旧版）麻醉后访视记录麻醉后访视记录6/27/202448新版病历书写规范解读出院记录出院记录u修改内容：修改内容：l出（转）院记录出（转）院记录改为出院记录改为出院记录l（6 6）出院医嘱：继续治疗（药物、剂量、用法、疗程）出院医嘱：继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限），休息期限，期限），休息期限，复诊时间及复诊时间及应注意事项；或转院时应注意事项；或转院时病情及注意事项。病情及注意事项。6/27/202449新版病历书写规范解读死亡记录死亡记录u修改内容：修改内容：1死亡死亡记录指指经治医治医师对患者患者住院期住院期间诊疗和和抢救救经过所作的所作的记录，应在患在患者死亡后及者死亡后及时完成（最完成（最迟不超不超过24小小时）。）。2死亡死亡记录一式两份，一式两份，另立另立