慢加急性肝衰竭共识讨论肝衰竭定义及分型诊断课件

慢加急性肝衰竭共慢加急性肝衰竭共识讨论肝衰竭定肝衰竭定义及分型及分型诊断断第一页，共69页。慢加急性肝衰竭共识讨论肝衰竭定义及分型诊断慢加急性肝衰竭共识肝衰竭包括的范围肝衰竭包括的范围类型、时间限线和根底类型、时间限线和根底目前定义存在的空白目前定义存在的空白新定义的需要新定义的需要新定义包含的内容新定义包含的内容病原学病原学普遍性普遍性临床特点临床特点诊断诊断治疗治疗预后预后慢加急性肝衰竭相关问题慢加急性肝衰竭相关问题第二页，共69页。肝衰竭包括的范围慢加急性肝衰竭相关问题第二页，共69页。机机 制制第三页，共69页。机 制第三页，共69页。特性特性慢性肝炎慢性肝炎(%)n=118亚急性肝坏死亚急性肝坏死(%)n=52P病毒病毒 24440.02年龄年龄4032630.001黄疸前有症状黄疸前有症状35690.001隐匿发生持续时间隐匿发生持续时间2w12310.001脑水肿脑水肿腹水腹水肝性脑病肝性脑病0002523210.001胆红素胆红素16mg/L26770.001高胆红素持续时间高胆红素持续时间10w38750.001血清白蛋白血清白蛋白30g/L40650.001慢性肝炎和亚急性肝坏死的比较慢性肝炎和亚急性肝坏死的比较第四页，共69页。特性慢性肝炎(%)亚急性肝坏死(%)P病毒 24440.0226w肝衰竭发生的时间限线1w超急性急性4w8w先前无肝病亚急性慢性肝衰竭AASLD日本法国中国英国美国急性肝衰竭慢加急肝衰竭4w6w8w12w美国印度英国慢性肝炎/慢性肝病自发失代偿慢性肝病第五页，共69页。26w肝衰竭发生的时间限线1w超急性急性4w8w先前无肝病亚正常肝脏失代偿器官衰竭肝功能逐渐恶化死亡或肝移植急性打击慢性肝衰竭的急性打击时间(年)第六页，共69页。正常肝脏失代偿器官衰竭肝功能逐渐恶化死亡或急性打击慢性肝衰竭正常正常肝脏肝脏失代偿失代偿器官衰竭器官衰竭肝肝功功能能逐逐渐渐恶恶化化死亡或死亡或肝移植肝移植急性打击急性打击慢加急肝衰竭的结局慢加急肝衰竭的结局恢复到基线恢复到基线死亡或肝移植死亡或肝移植时间时间(年年)第七页，共69页。正常肝脏失代偿器官衰竭肝功能逐渐恶化死亡或急性打击慢加急肝衰慢性肝损害急性肝损害慢性肝损害急性肝损害急性和慢性肝打击急性和慢性肝打击第八页，共69页。慢性肝损害急性肝损害慢性肝损害急性肝损害急性和慢性肝打击第八定义和分型定义和分型第九页，共69页。定义和分型第九页，共69页。ACLF定义：定义：英国英国肝功能急剧恶化，病史超过肝功能急剧恶化，病史超过24周；通常伴诱发事件，周；通常伴诱发事件，导致临床病症急剧加重，伴有黄疸、肝性脑病和导致临床病症急剧加重，伴有黄疸、肝性脑病和/或或肝肾综合征和高肝肾综合征和高SOFA/APACH评分评分Sen S.Williams R,Jalan R.Liver 2002非临床定义非临床定义SOFA：器官衰竭是必要的，：器官衰竭是必要的，迟发的特性迟发的特性时间限线：时间限线：2-4周？周？严重性评估模糊严重性评估模糊 时间和分值变化？时间和分值变化？强强调肝病？肝病？第十页，共69页。ACLF定义：英国肝功能急剧恶化，病史超过24周；通常伴诱ALCF 定义要求定义要求(美国美国,kamath)ACLF的的诊断断标准准(无无ALF或失代或失代偿肝硬化肝硬化)临床床生化生化放射学放射学组织学学ACLF的的鉴别标准准(有可能在其他情况下出有可能在其他情况下出现)共同共同标准准(出出现在在ALF或失代或失代偿肝硬化肝硬化)腹水、腹水、颅内内压增高增高第十一页，共69页。ALCF 定义要求(美国,kamath)ACLF的诊断标准(定义定义ACLF(Diedier Samuel,法国法国)定义定义患者组患者组：同源、异种疾病：同源、异种疾病按照按照病因分组病因分组和预后依赖，不包含在定义中和预后依赖，不包含在定义中组织病理学有帮助，推荐组织病理学有帮助，推荐经颈静脉肝活检经颈静脉肝活检以评以评价潜在肝硬化或严重纤维化价潜在肝硬化或严重纤维化定义定义预后模型预后模型获得获得ICU和非和非ICU患者的数据患者的数据肝衰竭进展的时间过程：肝衰竭进展的时间过程：2周周定义定义治疗标准治疗标准：评估治疗的效果：评估治疗的效果第十二页，共69页。定义ACLF(Diedier Samuel,法国)定义患者日本的日本的ALF/SALF/ACLF(Yasuhiro Takikawa)慢加急肝衰竭定义慢加急肝衰竭定义或未知慢性肝病根底上发生的急性肝衰或未知慢性肝病根底上发生的急性肝衰竭，伴有脑病和凝血酶原活动度降低竭，伴有脑病和凝血酶原活动度降低(105Lau(2002)各种恶性肿各种恶性肿瘤瘤13826%淋巴瘤淋巴瘤/乳腺癌乳腺癌蒽环类抗生素蒽环类抗生素/固醇类激素固醇类激素血清血清HBV DNA105Yeo(2004)肝细胞癌肝细胞癌3324%HBeAg+Nagamatsu(2003)肝细胞癌肝细胞癌14622%HBeAg+Jang(2004)肝细胞癌肝细胞癌10236%ALTYeo(2004)淋巴瘤淋巴瘤2241%肝内肝内cccDNAHui(2005)*多变量分析结果Lau hepatol intl 2021第二十五页，共69页。经化疗的癌症病人HBV再活化的发生和风险因素*急性病例数HBHBV再活化相关的免疫抑制再活化相关的免疫抑制癌症的强烈化疗癌症的强烈化疗免疫调节药物免疫调节药物(抗细胞因子抗细胞因子)心脏、肾脏和肝移植心脏、肾脏和肝移植骨髓移植骨髓移植HIV感染引起的感染引起的严重免疫缺陷重免疫缺陷Lau hepatol intl 2021第二十六页，共69页。HBV再活化相关的免疫抑制癌症的强烈化疗Lau hepato利妥昔单抗利妥昔单抗(抗抗CD-20)增加隐性乙型肝炎病人增加隐性乙型肝炎病人发生爆发性肝炎的风险发生爆发性肝炎的风险224例连续的恶性淋巴瘤经利妥昔单抗治疗的隐性乙型肝炎病例连续的恶性淋巴瘤经利妥昔单抗治疗的隐性乙型肝炎病人纳入研究人纳入研究20%发生爆发性肝炎发生爆发性肝炎隐性乙型肝炎的定义：隐性乙型肝炎的定义：HBsAg阴性阴性-,PCR测定测定HBV DNA+变量变量风险比风险比95%可信区间可信区间P值值 利妥昔单抗利妥昔单抗16.842.10-137.40.0008类固醇激素类固醇激素5.010.61-40.880.133抗核抗体抗核抗体(+)3.810.471-31.040.21COX比例风险模型分析Hui and Lau et.al.Gastroenterology 2005第二十七页，共69页。利妥昔单抗(抗CD-20)增加隐性乙型肝炎病人发生爆发性肝英国英国ACLF病因病因肝硬化病因肝硬化病因n(%),n=312酒精性酒精性203(65)肝后性肝后性54(17.3)自身免疫性自身免疫性13(4.2)病因不明病因不明14(4.5)原发胆汁性肝硬化原发胆汁性肝硬化10(3.2)其他病因其他病因18(5.7)Wilson病病血色素沉着病血色素沉着病胆囊纤维化胆囊纤维化原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎Aliment Pharmacol Ther 2006第二十八页，共69页。英国ACLF病因肝硬化病因n(%),n=312酒精性20德国德国ACLF病因病因肝硬化病因肝硬化病因n(%),n=143n(%),n=27酒精性酒精性108(75)14(52)肝后性肝后性20(14)9(33)病因不明病因不明5(4)2(7.4)其他病因其他病因 10(7)2(7.4)自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎第二十九页，共69页。德国ACLF病因肝硬化病因n(%),n=143n(%)澳大利亚澳大利亚ACLF病因病因肝硬化病因肝硬化病因n(%),n=196酒精性酒精性136(70.9)肝后性肝后性22(11.2)病因不明病因不明20(10.2)其他病因其他病因18(9.2)血色素沉着病血色素沉着病原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化1抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏免疫免疫Eur J Gastroenterol hepatolo 2000第三十页，共69页。澳大利亚ACLF病因肝硬化病因n(%),n=196酒精性丹麦丹麦ACLF病因病因肝硬化病因肝硬化病因n(%),n=8酒精性酒精性7(87.5)1抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏1(17.5)Liver Transpl 2001第三十一页，共69页。丹麦ACLF病因肝硬化病因n(%),n=8酒精性7(87韩国韩国ACLF病因病因肝硬化病因肝硬化病因n(%),n=10乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒8(80)病因不明病因不明2(20)Liver Int 2005第三十二页，共69页。韩国ACLF病因肝硬化病因n(%),n=10乙型肝炎病毒中国中国ACLF病因病因肝硬化病因肝硬化病因n(%),n=338乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒275(81.4)酒精性酒精性45(13.3)病因不明病因不明18(5.3)Transpl Proceedings 2005第三十三页，共69页。中国ACLF病因肝硬化病因n(%),n=338乙型肝炎病中国中国ACLF病因病因肝硬化病因肝硬化病因n(%),n=42乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒22(52.4)酒精性酒精性11(26.2)病因不明病因不明7(16.7)Wilson病病2(4.8)Indian Gastroenterol 2007第三十四页，共69页。中国ACLF病因肝硬化病因n(%),n=42乙型肝炎病毒诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第三十五页，共69页。诊断和鉴别诊断第三十五页，共69页。ACLF综合征的临床特性综合征的临床特性肝功能异常肝功能异常黄疸、低蛋白血症，腹水黄疸、低蛋白血症，腹水循环障碍循环障碍在在ACLF中，肝硬化循环改变进一步加重；其中包括中，肝硬化循环改变进一步加重；其中包括平均动脉压平均动脉压 MAP、全身血管阻力、全身血管阻力SVR、肾、肾血流量血流量RBFMARS相关研究证明可以引起通过有效地改善相关研究证明可以引起通过有效地改善ACLF的血流动力学，提高患者生存率的血流动力学，提高患者生存率多器官衰竭多器官衰竭门体分流型肝性脑病门体分流型肝性脑病PSE肝肾综合征肝肾综合征HRS高病死率高病死率Sen Liver 2002,Helmy,hepatology 2001,Liver transpl 2001第三十六页，共69页。ACLF综合征的临床特性肝功能异常Sen Liver 200胆红素结果与疾病的严重性胆红素结果与疾病的严重性胆红素升高水平与胆红素升高水平与ACLF严重性一致严重性一致胆红素水平胆红素水平高于高于ALF(！)ACLF经经MARS治疗采用胆红素作为纳入治疗采用胆红素作为纳入标准标准(20mg/dl)人工肝支持系统降低血清胆红素提高患人工肝支持系统降低血清胆红素提高患者生存率者生存率Mitzner,liver transpl 2000&J hepatol 2002,Stange,Liver transpl 2000,heeman,Hepatology 2002第三十七页，共69页。胆红素结果与疾病的严重性胆红素升高水平与ACLF严重性一致M急性肝衰竭疾病严重性标志急性肝衰竭疾病严重性标志(19982005日本调查结果日本调查结果)生存生存死亡死亡P总胆红素总胆红素9.4(4.5-16.9)13.2(5.6-23.5)n.s.凝血酶原时间凝血酶原时间 41.8(30.0-47.7)23.0(19.6-36.6)0.022(Yasuhiro Takikawa)第三十八页，共69页。急性肝衰竭疾病严重性标志(19982005日本调查结果)ALCF:诊断实验诊断实验目前尚无单项诊断实验目前尚无单项诊断实验肝活检：尚无单项组织病理学特性对肝活检：尚无单项组织病理学特性对ACLF有有诊断意义诊断意义模式模式1肝细胞气球样变；玫瑰花形成；细胞内胆汁淤积肝细胞气球样变；玫瑰花形成；细胞内胆汁淤积模式模式2显著小管增殖；粗糙的浓缩胆栓；嗜酸性变；高度纤维化显著小管增殖；粗糙的浓缩胆栓；嗜酸性变；高度纤维化第三十九页，共69页。ALCF:诊断实验目前尚无单项诊断实验第三十九页，共69页。肝脏是肝脏是ALCF的重要概念吗？的重要概念吗？代偿良好慢性肝病遭受直接损伤代偿良好慢性肝病遭受直接损伤(首次打击首次打击)脓毒血症脓毒血症(二次打击二次打击)全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征(SIRS)多器官衰竭多器官衰竭(MOF)代偿代偿/失代偿肝病根底上发生脓毒血症失代偿肝病根底上发生脓毒血症(首首次打击次打击)SIRS MOF(二次打击二次打击)严重严重肝功能障碍肝功能障碍第四十页，共69页。肝脏是ALCF的重要概念吗？代偿良好慢性肝病遭受直接损伤(首与与ALF的区别的区别ALF指预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常指预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常(通常通常INR1.5)、不同程度的意识改变、不同程度的意识改变(脑病脑病)，疾病持续时间少于，疾病持续时间少于26周周ACLF在慢性肝病在慢性肝病(先前诊断或未诊断先前诊断或未诊断)根底上，根底上，因急性诱因作用，临床表现为黄疸和凝血因急性诱因作用，临床表现为黄疸和凝血障碍，障碍，4周内并发腹水和周内并发腹水和/或肝性脑病或肝性脑病第四十一页，共69页。与ALF的区别ALF第四十一页，共69页。表表 慢加急性肝衰竭亚型区别慢加急性肝衰竭亚型区别 1型型2型型病程病程快速快速恶化、化、脑水水肿缓慢慢恶化化自然恢复可能自然恢复可能有有有限有限人工肝支持系人工肝支持系统治治疗有效有效有限有限病死率病死率/肝移植肝移植1周周20%10%6周周40%50%3月月50%80%第四十二页，共69页。表 慢加急性肝衰竭亚型区别 1型2型病程快速恶化、脑水肿缓慢结结 论论ALCF是有是有别于于ALF和失代和失代偿肝硬化急性肝硬化急性恶化的化的临床床综合征合征ALCF的的临床床标志是代志是代偿良好的肝病良好的肝病发生急生急性肝功能障碍；性肝功能障碍；导致黄疸、致黄疸、门体分流型体分流型脑病、病、伴或不伴腹水、多器官功能障碍和伴或不伴腹水、多器官功能障碍和预后不良后不良脓毒血症加重肝硬化循毒血症加重肝硬化循环障碍，在障碍，在ACLF的的病理生理病理生理过程中起着重要作用程中起着重要作用第四十三页，共69页。结 论ALCF是有别于ALF和失代偿肝硬化急性恶化的临床综述述 评评第四十四页，共69页。述 评第四十四页，共69页。极具文学色彩的极具文学色彩的ACLF定义定义大法官大法官Potter Stewart：“I cannot define it,but I know it when I see it.“我无法定义它，但看到它时我能认识我无法定义它，但看到它时我能认识它它美国美国Kamath：“pornography definition“情色定义情色定义第四十五页，共69页。极具文学色彩的ACLF定义大法官Potter Stewart图图 慢加急肝衰竭的组成、致伤因素、慢加急肝衰竭的组成、致伤因素、发病机制及病症图解发病机制及病症图解 脂肪肝脂肪肝非酒精性肝病非酒精性肝病慢性肝炎慢性肝炎无病症肝硬化无病症肝硬化(未诊断未诊断)肝硬化肝硬化(已诊断已诊断)失代偿肝硬化失代偿肝硬化肝炎病毒肝炎病毒非肝炎病毒非肝炎病毒细菌感染细菌感染(脓毒血症脓毒血症)酒精及其他毒物酒精及其他毒物静脉曲张出血静脉曲张出血HBV突破突破黄疸？黄疸？(是否必须是否必须?)胆红素水平胆红素水平?首发病症首发病症?失代偿病症失代偿病症?2、4、6、12周周?腹水腹水?肝性脑病肝性脑病?肝肾综合征肝肾综合征?静脉曲张出血静脉曲张出血?慢性肝病的组成慢性肝病的组成急性致伤因素急性致伤因素ACLF“肝衰竭发病机制和病症肝衰竭发病机制和病症第四十六页，共69页。图 慢加急肝衰竭的组成、致伤因素、发病机制及病症图解 脂ACLF共识讨论稿的缺乏或问题共识讨论稿的缺乏或问题1ACLF不应与肝衰竭割裂开来研究不应与肝衰竭割裂开来研究将将ACLF分成分成1、2型是否合理，缺乏循型是否合理，缺乏循证医学证据证医学证据按草案按草案ACLF与与CLF差异只在前者多了差异只在前者多了一个一个“急字，但发病急字，但发病4周者如何分类周者如何分类未见说明未见说明对对CLF如何分型，草案未予明确如何分型，草案未予明确第四十七页，共69页。ACLF共识讨论稿的缺乏或问题1ACLF不应与肝衰竭割裂ACLF共识讨论稿的缺乏或问题共识讨论稿的缺乏或问题22型型ACLF易与失代偿性肝硬化的后期相重叠易与失代偿性肝硬化的后期相重叠将血清将血清T.Bil定为定为85mol/L是否恰当？是否恰当？失代偿性肝硬化或终末期肝病黄疸不一定突出，但在失代偿性肝硬化或终末期肝病黄疸不一定突出，但在终末期到达本标准者比比皆是终末期到达本标准者比比皆是迄今为止发现迄今为止发现ACLF的的T.Bil升高十分突出，故众多学升高十分突出，故众多学者提出其界定值应者提出其界定值应342mol/L20mg/dl第四十八页，共69页。ACLF共识讨论稿的缺乏或问题22型ACLF易与失代偿性表表 肝衰竭的分型肝衰竭的分型命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭（ALF）急性起病，急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭（SALF）起病较急，起病较急，15日日26周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿急性肝功能失代偿慢性肝衰竭慢性肝衰竭（CLF）在终末期肝病基础上，出现在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿慢性肝功能失代偿肝衰竭诊治指南肝衰竭诊治指南,2006,8PTA 40%；CLF：171mol/L第四十九页，共69页。表 肝衰竭的分型命名定义急性肝衰竭急性起病，2周慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭ACLF定义定义Wasmuth等等有肝硬化的组织学改变有肝硬化的组织学改变有肝硬化室验室或超声证据有肝硬化室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病脑病级，符合肝失代偿定义，且须级，符合肝失代偿定义，且须住住ICU病房病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌不存在可影响肝功能的肝细胞癌HCC或或代谢性肝肿瘤等代谢性肝肿瘤等在近在近3月内未用免疫抑制治疗月内未用免疫抑制治疗Wasmuth HE,et al.J Hepatol,2005,42(2):195-201.第五十页，共69页。慢加急性肝衰竭ACLF定义Wasmuth等Wasmuth慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭ACLF定义定义Jalan等等有代偿性慢性肝病有代偿性慢性肝病最近因最近因脓毒症或上消化道出血脓毒症或上消化道出血等发生等发生肝功能恶化肝功能恶化述述评：临床上床上脓毒症或上消化道出血毒症或上消化道出血等常等常为肝失代肝失代偿的表的表现Jalan R,et al.Blood Purification,2002,20:252第五十一页，共69页。慢加急性肝衰竭ACLF定义Jalan等Jalan R,慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭ACLF定义定义Schmidt等：等：8例例MARS酒精性肝硬化：酒精性肝硬化：6例例酒精性脂肪肝：酒精性脂肪肝：1例例Alpha1-AT缺乏症合并感染：缺乏症合并感染：1例例评述：述：8例病人几乎都是肝硬化例病人几乎都是肝硬化Schmidt,et al.Liver Transpl,2001,7:1034第五十二页，共69页。慢加急性肝衰竭ACLF定义Schmidt等：8例MARS慢性肝衰竭定义慢性肝衰竭定义慢性肝病根底上发生多种肝功能的进展慢性肝病根底上发生多种肝功能的进展性降低性降低伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉明显伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉明显高压和慢性终末期肝病的标志高压和慢性终末期肝病的标志Diehl AM.Cecil textbook of medicine.2000.813-816.第五十三页，共69页。慢性肝衰竭定义慢性肝病根底上发生多种肝功能的进展性降低Die肝衰竭的病理改变肝衰竭的病理改变典型改变：肝坏死包括大块和亚大块坏死及肝典型改变：肝坏死包括大块和亚大块坏死及肝功能失代偿功能失代偿 -肝坏死：主要表现为急起全身病症如黄疸、肝性脑病肝坏死：主要表现为急起全身病症如黄疸、肝性脑病 以非氮质性为主以非氮质性为主 -肝硬化：主要表现为肝功能失代偿肝硬化：主要表现为肝功能失代偿非典型改变：非典型改变：-肝细胞功能的全面瘫痪肝细胞功能的全面瘫痪paralized或顿挫或顿挫stuned 而非坏死，如水肿型肝细胞高度肿胀而非坏死，如水肿型肝细胞高度肿胀 -肝硬化根底上发生的肝衰竭有时亦不完全是失代肝硬化根底上发生的肝衰竭有时亦不完全是失代偿：偿：如如ACLF第五十四页，共69页。肝衰竭的病理改变第五十四页，共69页。第五十五页，共69页。第五十五页，共69页。第五十六页，共69页。第五十六页，共69页。表表 急性肝性脑病和慢性肝性脑病的区别急性肝性脑病和慢性肝性脑病的区别特征特征急性急性慢性慢性起病速度起病速度急剧急剧缓慢缓慢肝脏急性萎缩肝脏急性萎缩显著显著不明显不明显腹壁侧支循环腹壁侧支循环多无多无有有腹水腹水无或有无或有常见常见扑翼样震颤扑翼样震颤可见可见常见常见躁狂躁狂常见常见罕见罕见血清胆红素血清胆红素显著升高显著升高轻中度升高或正常轻中度升高或正常血氨血氨升高或不升高升高或不升高显著升高显著升高血清氨基酸血清氨基酸除支链氨基酸外，普遍增加除支链氨基酸外，普遍增加芳香氨基酸增加，支链氨芳香氨基酸增加，支链氨基酸降低基酸降低中枢神经系统中枢神经系统脑水肿常见，易形成脑疝脑水肿常见，易形成脑疝神经胶质异常极常见（神经胶质异常极常见（型型星状胶质细胞增生）星状胶质细胞增生）肝脏病变肝脏病变坏死表现坏死表现肝硬化表现肝硬化表现第五十七页，共69页。表 急性肝性脑病和慢性肝性脑病的区别特征急性慢性起病速度急类型类型 定定 义义 亚亚 型型 亚亚 型型 分分 型型A 急性肝衰竭相关急性肝衰竭相关HE B 门门-体分流相关体分流相关HE，且无内在肝细胞疾病且无内在肝细胞疾病C 与肝硬化及门脉高压与肝硬化及门脉高压 阵发性阵发性HE 诱因型诱因型 和和/或门或门-体分流相关体分流相关HE 自发型自发型(无明显诱因无明显诱因)复发型复发型 持续性持续性HE 轻型轻型 重型重型 治疗依赖型治疗依赖型 轻微轻微HE 表表 肝性脑病的新分类法肝性脑病的新分类法A：acute liver failure;B:bypass;C:cirrhosisFerenci P,et al.Hepatology,2002,35:716-721第五十八页，共69页。类型 定 义 急性肝衰竭急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭病史病史 短短 长长 营养状况营养状况 好好 差差 肝脏肝脏 +硬硬 脾脾 +蜘蛛痣蜘蛛痣 0 +Sherock S.2004表表 急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别第五十九页，共69页。急性肝衰竭慢加急性肝衰竭病史 短 长 营养状况 好 差图图 急性肝衰竭与进展性肝硬化患者全急性肝衰竭与进展性肝硬化患者全身和局部血流的变化比较身和局部血流的变化比较 急性肝衰竭急性肝衰竭 进展性肝硬化展性肝硬化全身血管阻力全身血管阻力心心输出量出量平均平均动脉血脉血压 肌肉血流量肌肉血流量=肾血流量血流量=内内脏血流量血流量 严重低血糖重低血糖+血管崩血管崩溃+Jalan R.J Hepatol,2005,42:S115S123第六十页，共69页。图 急性肝衰竭与进展性肝硬化患者全身和局部血流的变化比较 ALF:急性肝衰竭 SALF:亚急性肝衰竭ACLF:慢加急性肝衰竭 CLF:慢性肝衰竭692例肝衰竭患者的生存曲线第三军医大学西南医院全军感染病研究所第三军医大学西南医院全军感染病研究所第六十一页，共69页。ALF:急性肝衰竭 有无肝硬化根底肝衰竭预后因素不同有无肝硬化根底肝衰竭预后因素不同有肝硬化有肝硬化 Age+1.075HE+0.275LogeALT+0.362 LogeTB 0.751LogePTA 0.217 LogeBUN无肝硬化无肝硬化uPI=0.016Age+1.148 HE0.294 LogeTB 0.826LogePTA*HE(肝性脑病肝性脑病)有有=1，无，无=0预后指数预后指数PI第三军医大学西南医院全军感染病研究所第三军医大学西南医院全军感染病研究所第六十二页，共69页。有无肝硬化根底肝衰竭预后因素不同有肝硬化*HE(肝性脑图 171例肝衰竭肝硬化 有/无预后判断ROC曲线PIPI预测结果明显优于预测结果明显优于MELDMELD公式和公式和Child-PughChild-Pugh评分评分第三军医大学西南医院全军感染病研究所第三军医大学西南医院全军感染病研究所第六十三页，共69页。图 171例肝衰竭肝硬化 有/无预后判断ROCClassification of Liver FailureAcute Liver Failure(ALF)Encephalopathy within 8 wks of onset diseaseAcute-on-Chronic Liver Failure(A-CLF)precipitated by sepsis,bleeding,alcohol Chronic decompensation(CLF)progression of end stage liver diseaseClinical manifestations similar encephalopathy,jaundice,hepatorenal syndrome,systemic vasodilatation,but differences in severity&in patho-physiol.disturbance 第六十四页，共69页。Classification of Liver Failur新方案的优点新方案的优点符合国内外学者的最新认识符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入以肝细胞坏死为主者可归入ALF或或SALF -二者以二者以2周为界周为界以肝功能失代偿为主者可归入以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或或CLF -ACLF：慢性肝病根底上出现急性肝功能失代：慢性肝病根底上出现急性肝功能失代偿偿 T.Bil171mol/L -CLF：终末期肝病根底上出现慢性肝功能：终末期肝病根底上出现慢性肝功能失代偿失代偿 T.Bil171mol/L 第六十五页，共69页。新方案的优点符合国内外学者的最新认识第六十五页，共69页。结结 论论ACLF乃至肝衰竭的命名、定义和分型是热门乃至肝衰竭的命名、定义和分型是热门临床研究领域临床研究领域形成国际共识确有必要形成国际共识确有必要APASL近年作了大量工作近年作了大量工作有关有关ACLF的命名、定义和分型尚有较多争议的命名、定义和分型尚有较多争议ACLF不应与肝衰竭割裂开来研究不应与肝衰竭割裂开来研究共识小组期待我国同道的积极参与共识小组期待我国同道的积极参与第六十六页，共69页。结 论ACLF乃至肝衰竭的命名、定义和分型是热门临床研究Thank you!第六十七页，共69页。Thank you!第六十七页，共69页。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第六十八页，共69页。人有了知识，就会具备各种分析能力，第六十八页，共69页。内容总结慢加急性肝衰竭共识讨论肝衰竭定义及分型诊断。获得ICU和非ICU患者的数据。日本的ALF/SALF/ACLF(Yasuhiro Takikawa)。n(%),n=42。n.s.。失代偿性肝硬化或终末期肝病黄疸不一定突出，但在终末期到达本标准者比比皆是。迄今为止发现ACLF的T.Bil升高十分突出，故众多学者提出其界定值应342mol/L20mg/dl。定义。升高或不升高。+。鼓舞我们前进第六十九页，共69页。内容总结慢加急性肝衰竭共识讨论肝衰竭定义及分型诊断。获得IC