梗黄的介入治疗课件

梗黄的介入治梗黄的介入治疗梗黄的介入治疗梗黄的介入治疗梗黄的介入治疗胆管癌指发生于肝外胆管癌胆管癌指发生于肝外胆管（含左右肝管主指发生于肝外胆管（含左右肝管主干至胆总管下端）恶性肿瘤的总称，干至胆总管下端）恶性肿瘤的总称，不包括不包括肝内的胆管癌、肝脏胆管细胞癌、肝内的胆管癌、肝脏胆管细胞癌、胆囊癌、乏特壶腹癌。胆囊癌、乏特壶腹癌。在欧美国家胆管癌发病率为在欧美国家胆管癌发病率为0.129-0.846%，国内文献报告胆管癌在同期胆道手术中所国内文献报告胆管癌在同期胆道手术中所占比例占比例2.3%。好发年龄组在好发年龄组在40-60岁之间。岁之间。2胆管癌指发生于肝外胆管（含左右肝管主干至胆总管下端）恶性肿瘤胆管癌分为胆管癌分为上段胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌；上段胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌；发生于左右肝管、汇合部及肝总管的癌肿发生于左右肝管、汇合部及肝总管的癌肿称为上段胆管癌，又称肝门部胆管癌；称为上段胆管癌，又称肝门部胆管癌；发生于肝总管胆囊管汇合部以下，以及胆发生于肝总管胆囊管汇合部以下，以及胆总管中段的为中段胆管癌；总管中段的为中段胆管癌；发生于胆总管下段、胰腺段及十二指肠壁发生于胆总管下段、胰腺段及十二指肠壁内段的为下段胆管癌。内段的为下段胆管癌。上段胆管癌占肝外胆管癌上段胆管癌占肝外胆管癌50%。胆管癌最主要的临床表现是梗阻性黄疸以胆管癌最主要的临床表现是梗阻性黄疸以及梗阻所产生的感染症状。及梗阻所产生的感染症状。3胆管癌分为3一般胆道恶性肿瘤能手术切除者仅一般胆道恶性肿瘤能手术切除者仅7%，术，术后胆道狭窄等的治疗均很困难。后胆道狭窄等的治疗均很困难。其临床症状主要有其临床症状主要有3个方面：个方面：阻塞性黄疸，黄疸多呈进行性加重；阻塞性黄疸，黄疸多呈进行性加重；急性梗阻性胆管炎的表现，呈发冷、发急性梗阻性胆管炎的表现，呈发冷、发 热、腹痛和黄疸；热、腹痛和黄疸；长期上腹部疼痛或肿块。长期上腹部疼痛或肿块。4一般胆道恶性肿瘤能手术切除者仅7%，术后胆道狭窄等的治疗均很5一、诊断方法5胆道阻塞性的影像诊断技术包括：胆道阻塞性的影像诊断技术包括：超声、超声、CT、MRI以及经皮肝穿刺胆道造影以及经皮肝穿刺胆道造影（PTC）、逆行胰胆管造影（）、逆行胰胆管造影（ERCP）。）。胆管影像诊断要解决的问题有：胆管影像诊断要解决的问题有：是否有梗阻，梗阻部位、梗阻性质以及手是否有梗阻，梗阻部位、梗阻性质以及手术切除的可能性等。术切除的可能性等。6胆道阻塞性的影像诊断技术包括：61 1、正常表现、正常表现、正常表现、正常表现（1）胆系的正常影像学表现）胆系的正常影像学表现胆总管直径：胆总管直径：7.85(3-11)mm肝总管直径：肝总管直径：8.28(4-12.5)mm左肝管直径：左肝管直径：5.84(2.5-9.2)mm右肝管直径：右肝管直径：4.66(2.5-7)mm71、正常表现（1）胆系的正常影像学表现72 2、梗阻性病变的影像学诊断、梗阻性病变的影像学诊断、梗阻性病变的影像学诊断、梗阻性病变的影像学诊断（1）梗阻部位的确定）梗阻部位的确定壶腹部梗阻及胰头癌所致胆道梗阻时，壶腹部梗阻及胰头癌所致胆道梗阻时，除在钡餐或内窥镜上有异常表现外，在除在钡餐或内窥镜上有异常表现外，在CT或或EPCT上常可见上常可见“双管征双管征”即胰管和胆管均有即胰管和胆管均有狭窄和狭窄的近端管道扩张；狭窄和狭窄的近端管道扩张；当梗阻见于胆总管时：当梗阻见于胆总管时：仅见肝内胆管普遍扩张而胆囊等梗阻以下仅见肝内胆管普遍扩张而胆囊等梗阻以下胆系正常。胆系正常。82、梗阻性病变的影像学诊断（1）梗阻部位的确定8恶性肿瘤恶性肿瘤良性疾病良性疾病病变段较病变段较长长病变段较病变段较短短形态形态不规则不规则形态较形态较规整规整既往既往无手术史无手术史曾曾有胆管手术史有胆管手术史者者病人年龄较病人年龄较大大患者年龄较患者年龄较轻轻病程较病程较短短病程较病程较长长梗阻梗阻较重较重，黄疸指数黄疸指数较高较高梗阻梗阻不重不重，且常有感染，且常有感染症状症状在在CT或或MRI上上病变周病变周围有软组织肿块时围有软组织肿块时在在CT或或MRI上上病变周围病变周围未发现软组织肿块时未发现软组织肿块时9恶性肿瘤良性疾病病变段较长病变段较短形态不规则形态较规整既往肝内胆管造影表现诊断：肝内胆管造影表现诊断：若仅见较大胆管扩张，而小胆管无扩张甚若仅见较大胆管扩张，而小胆管无扩张甚至闭塞而呈枯树枝状时，则以至闭塞而呈枯树枝状时，则以良性者居多良性者居多。而当见大小胆管均扩张，且扩张胆管扭曲而当见大小胆管均扩张，且扩张胆管扭曲而呈软藤状时，则以而呈软藤状时，则以恶性肿瘤居多恶性肿瘤居多。10肝内胆管造影表现诊断：1011二、适应证11（1）术前减压：）术前减压：重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管直重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管直径径3mm，血清总胆红素，血清总胆红素(超过正常值的超过正常值的10倍倍),且以直接胆红素增高为主。且以直接胆红素增高为主。以利提高手术成功率并减少术后严重并发以利提高手术成功率并减少术后严重并发症状，降低术后死亡率。症状，降低术后死亡率。12（1）术前减压：12（2）永久性姑息性治疗：）永久性姑息性治疗：医源性胆道狭窄；医源性胆道狭窄；胰头癌或累及总肝管上段或左右肝管的胆管癌；胰头癌或累及总肝管上段或左右肝管的胆管癌；广泛转移无法手术切除的转移性癌症者；广泛转移无法手术切除的转移性癌症者；无法建立内引流者；无法建立内引流者；外引流可作为永久性姑息治疗手段。外引流可作为永久性姑息治疗手段。13（2）永久性姑息性治疗：1314三、禁忌证14（1）具有出血倾向、全身情况极度衰弱、）具有出血倾向、全身情况极度衰弱、经纠正后仍未改善者。经纠正后仍未改善者。（2）大量腹水。）大量腹水。15（1）具有出血倾向、全身情况极度衰弱、经纠正后仍未改善者。116四、经皮经肝胆道外引流术161、操作方法、操作方法胆道外引流胆道外引流A.经穿刺针经穿刺针 放入导丝放入导丝B.经导丝换经导丝换 入引流管入引流管C.引流管接引流管接 引流袋引流袋171、操作方法胆道外引流A.经穿刺针172、注意事项、注意事项监测生命体征和症状变化，记录每天引流监测生命体征和症状变化，记录每天引流胆汁量（正常成人每天分泌胆汁胆汁量（正常成人每天分泌胆汁800ml-1000ml），定期检测胆红素及电解质。），定期检测胆红素及电解质。182、注意事项1819五、经皮经肝胆道内外引流术19可防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电可防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电解质率乱，保留外引流通道可以方便引流管解质率乱，保留外引流通道可以方便引流管的定期冲洗，防止侧孔堵塞，便于胆道造影的定期冲洗，防止侧孔堵塞，便于胆道造影复查，并可进行下一步的胆道球囊扩张术及复查，并可进行下一步的胆道球囊扩张术及支架置入术，最终去除外引流管及引流袋，支架置入术，最终去除外引流管及引流袋，提高患者的生存质量。提高患者的生存质量。20可防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电解质率乱，保留外引流通道胆道内外引流胆道内外引流抽出导丝后胆汁可向体外或体内引流抽出导丝后胆汁可向体外或体内引流21胆道内外引流抽出导丝后胆汁可向体外或体内引流2122六、经皮经肝胆道内引流术22病人可以正常生活，明显提高生活质量。病人可以正常生活，明显提高生活质量。1、适应证、适应证在胆道外引流或内在胆道外引流或内外引流术后外引流术后1-2个星期，个星期，全身情况改善，导丝能够通过狭窄胆道者。全身情况改善，导丝能够通过狭窄胆道者。23病人可以正常生活，明显提高生活质量。232、操作方法、操作方法 Sawada管引流管引流 A.经导丝置入引流管，远端位于十二指肠经导丝置入引流管，远端位于十二指肠 B.抽出导丝近端封闭在皮下。抽出导丝近端封闭在皮下。242、操作方法 Sa3、并发症及其防治、并发症及其防治（1）急性胰腺炎：）急性胰腺炎：（2）胆道出血：）胆道出血：（3）十二指肠粘膜溃疡：）十二指肠粘膜溃疡：（4）内涵管脱落或闭塞：）内涵管脱落或闭塞：253、并发症及其防治2526七、经皮经肝胆道支架引流术26经皮经肝胆道支架引流术是在胆道内经皮经肝胆道支架引流术是在胆道内外外引流术和胆道球囊扩张成形术的基础上，将引流术和胆道球囊扩张成形术的基础上，将可扩张性金属支架（可扩张性金属支架（EMS）置入狭窄胆道。）置入狭窄胆道。1、适应证、适应证适应证与胆道内涵管引流术相似适应证与胆道内涵管引流术相似2、操作方法、操作方法27经皮经肝胆道支架引流术是在胆道内外引流术和胆道球囊扩张成形 病史：病史：梗阻性黄疸，男，梗阻性黄疸，男，6666岁。进行性黄岁。进行性黄疸加重疸加重1 1个月，经个月，经B B超及超及CTCT检查提示检查提示肝门区占位病变，肝门区占位病变，行行PTCPTC及内支架成及内支架成形治疗。形治疗。A.PTCA.PTC示肝内胆管扩张，左右肝管汇合部以下线样狭窄示肝内胆管扩张，左右肝管汇合部以下线样狭窄B.B.引入导丝通过狭窄段；引入导丝通过狭窄段；C.C.用球囊逐段扩张；用球囊逐段扩张；D.D.置入网状支架后造影见胆管通畅。置入网状支架后造影见胆管通畅。28 病史：A.PTC示肝内胆管扩张，左右肝管汇合部以下线样 病史：病史：阻塞性黄疸，阻塞性黄疸，男，男，4343岁。胃岁。胃癌旷置术术后癌旷置术术后肝门区淋巴结肝门区淋巴结转移并阻塞性转移并阻塞性黄疸，行黄疸，行PTCDPTCD及胆管内支架及胆管内支架术。术。A.A.肝内胆管扩张，胆管下段线样狭窄；肝内胆管扩张，胆管下段线样狭窄；B.B.导管探过狭窄段；导管探过狭窄段；C.C.置入自膨式支架。置入自膨式支架。29 病史：A.肝内胆管扩张，胆管下段线样狭窄；29 病史：病史：胰头癌并阻塞性胰头癌并阻塞性黄疸，男，黄疸，男，5454岁，岁，CTCT示胰头占位性示胰头占位性病变。病变。胆总管下段梗阻，经胆总管下段梗阻，经PTCDPTCD置入内涵管引流术后一天置入内涵管引流术后一天复查引流通畅扩张胆管回缩复查引流通畅扩张胆管回缩30 病史：胆总管下段梗阻，经PTCD置入内涵管引流术后31【胆道内支架介入治疗】31胆道内支架置入术胆道内支架置入术胆道内支架置入术胆道内支架置入术32胆道内支架置入术32胆道外引流术前、后胆道外引流术前、后胆道外引流术前、后胆道外引流术前、后33胆道外引流术前、后3334【肝囊肿介入治疗】3435【病例一】35肝囊肿术前肝囊肿术前肝囊肿术前肝囊肿术前CTCT36肝囊肿术前CT36肝囊肿术中肝囊肿术中肝囊肿术中肝囊肿术中CTCT37肝囊肿术中CT37肝囊肿术后肝囊肿术后肝囊肿术后肝囊肿术后CTCT38肝囊肿术后CT38肝囊肿治愈后肝囊肿治愈后肝囊肿治愈后肝囊肿治愈后CTCT39肝囊肿治愈后CT3940【病例二】40肝囊肿治疗前肝囊肿治疗前肝囊肿治疗前肝囊肿治疗前CTCT41肝囊肿治疗前CT41肝囊肿治疗后肝囊肿治疗后肝囊肿治疗后肝囊肿治疗后CTCT42肝囊肿治疗后CT4243【病例三】43肝囊肿治疗前肝囊肿治疗前肝囊肿治疗前肝囊肿治疗前CTCT44肝囊肿治疗前CT44肝囊肿治疗前肝囊肿治疗前肝囊肿治疗前肝囊肿治疗前MRIMRI45肝囊肿治疗前MRI45肝囊肿治疗中肝囊肿治疗中肝囊肿治疗中肝囊肿治疗中CTCT46肝囊肿治疗中CT46肝囊肿治愈后肝囊肿治愈后肝囊肿治愈后肝囊肿治愈后CTCT47肝囊肿治愈后CT47谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏