恶性心律失常危险分层和对策培训ppt课件

恶性心律失常危险分层和对策恶性心律失常危险分层和对策1恶性心律失常恶性心律失常可致命性心律失常可致命性心律失常,常发生于器质性心脏病常发生于器质性心脏病 恶性心律失常恶性心律失常窦性房性室性 其他恶性心律失常危险分层和对策2恶性心律失常可致命性心律失常,常发生于器质性心脏病 窦窦性恶性心律失常窦性恶性心律失常频发窦性停搏严重窦性心动过缓(白昼心率40/分)频发 型窦房阻滞上述伴频发2.5-3.0 S间隙房性恶性心律失常房性恶性心律失常极快心室率房颤或房扑房颤或房扑（率室-分）-伴房颤伴房颤紊乱性房速紊乱性房速心房静止心房静止严重快慢综合症严重快慢综合症恶性心律失常危险分层和对策3窦性恶性心律失常恶性心律失常危险分层和对策3室性恶性心律失常室性恶性心律失常 心室率分单形室速心室率分单形室速心室率分单形室速心室率分单形室速心室率逐渐加速的室速心室率逐渐加速的室速心室率逐渐加速的室速心室率逐渐加速的室速室速伴血液动力学障碍、晕厥室速伴血液动力学障碍、晕厥室速伴血液动力学障碍、晕厥室速伴血液动力学障碍、晕厥多形性（含扭转性）室速多形性（含扭转性）室速多形性（含扭转性）室速多形性（含扭转性）室速心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动 其他恶性心律失常其他恶性心律失常 完全性或几乎完全完全性或几乎完全完全性或几乎完全完全性或几乎完全 性房室传导阻滞性房室传导阻滞性房室传导阻滞性房室传导阻滞起搏点下移起搏点下移起搏点下移起搏点下移恶性心律失常危险分层和对策4室性恶性心律失常 恶性心律失常危险分层和对策4室性心律失常室性心律失常 室性心律失常发生情况室性心律失常临床意义室性心律失常危险分层室性心律失常治疗策略恶性心律失常危险分层和对策5室性心律失常恶性心律失常危险分层和对策5室性心律失常发生情况室性心律失常发生情况 室性早搏：折返性、自律性、并行心律 室性心动过速 心室扑动、颤动 室性逸搏、逸搏心律 心室停搏恶性心律失常危险分层和对策6室性心律失常发生情况恶性心律失常危险分层和对策6室性心律失常临床意义室性心律失常临床意义 发生率高预后意义跨度大：心悸猝死 危险分层缺乏界定指南 临床治疗，尤其是药物治疗进展缓慢恶性心律失常危险分层和对策7室性心律失常临床意义恶性心律失常危险分层和对策7室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层 LOWN氏分级：（氏分级：（年代初）年代初）0级级无室性早搏无室性早搏级级早搏早搏30h级级早搏早搏30h级级多型性室早多型性室早a级级连发室早连发室早b级级 个连发室早个连发室早级级 RonT恶性心律失常危险分层和对策8室性心律失常危险分层恶性心律失常危险分层和对策8 Lown Lown氏分级缺陷：氏分级缺陷：单纯以心电图表现为依据单纯以心电图表现为依据忽略患者心脏和全身情况忽略患者心脏和全身情况 以表现扩大到临床恶性心律失常危险分层和对策9 Lown氏分级缺陷：恶性心律失常危险分层和对策9 危险分层方法危险分层方法 从心律失常种类、心电图形、发作持续时间、有无器质性心脏病、预后等方面分类均不能函盖室性心律失常的所有特点。确定器质性心脏病有or无 评价心功能状态or正常 作为依据,结合心律失常图形和表现进行分层。恶性心律失常危险分层和对策10危险分层方法恶性心律失常危险分层和对策10 危险分层危险分层 据器质性心脏病、心功能分层良性室性心律失常病史、查体、辅助检查无器质性心脏病依据常无明显的“相关”症状室性早搏（偶发或频发，简单或复杂)、短阵非持续室速预后良好恶性心律失常危险分层和对策11危险分层 据器质性心脏病、心功能分层恶性心律失常危险分潜在恶性室性心律失常器质性心脏病（、心肌病等）相关症状可有可无室早、非持续室速可能有独立的预后意义恶性心律失常危险分层和对策12潜在恶性室性心律失常恶性心律失常危险分层和对策12恶性室性心律失常器质性心脏病（、扩张型心肌病等）持续性室速无证据的室颤复苏成功者特发性室颤危及生命恶性心律失常危险分层和对策13恶性室性心律失常恶性心律失常危险分层和对策13 organroth统计复杂室早、室速资料；其中 良性(30%)：猝死极少心脏结 构、功能正常 潜恶性(65%)：猝死危险 心脏结构、功能轻度异常，无血液动力学障碍 恶性(5%)：猝死危险 心脏结构、功能异常血液动力学障碍恶性心律失常危险分层和对策14 organroth统计复杂室早、室速资料；其中心肌梗死和心力衰竭心脏性猝死危险度分层建议危险度证据级别人群变异性人群变异性心率变异或压力反射敏感性心率变异或压力反射敏感性左室容积室性期前收缩室性期前收缩非持续性室速非持续性室速IIa晚电位晚电位-间间期期电生理检查电生理检查IIbB波电交替左室射血分数IIa静息心率静息心率IIaIIbIIbBIIbB心率紊乱IIbB梗死相关血管开通BIIb-离散度指标指标恶性心律失常危险分层和对策15心肌梗死和心力衰竭心脏性猝死危险度分层建议危险度证据级别人群DCM SCD危险性分层的建议建议类别证据水平心脏停搏心脏停搏/室颤史室颤史B持续性室速持续性室速晕厥晕厥BBBEFEF非持续性室速非持续性室速 程序电刺激诱发程序电刺激诱发 IIa IIbIIbBBDCM：扩张型心肌病恶性心律失常危险分层和对策16DCM SCD危险性分层的建议建议类别证据水平心脏停搏/室颤HCM SCD 危险分层建议危险分层建议 建议类别建议类别 证据水平证据水平心脏停搏（或持续室速）心脏停搏（或持续室速）B猝死家族史猝死家族史 IIa B 晕厥晕厥 IIa B极度左室肥厚（最大厚度极度左室肥厚（最大厚度3cm)IIa B对运动低血压反应对运动低血压反应 IIa B非持续性室速（非持续性室速（Holter)IIa B高危基因突变高危基因突变 IIb B PES诱发室性心律失常诱发室性心律失常 C左室流出道压力阶差左室流出道压力阶差 B二尖瓣返流（中二尖瓣返流（中-重度）重度）C胸痛胸痛/呼吸困难呼吸困难 C阵发性房颤阵发性房颤 B NEJM,1996,335:1933恶性心律失常危险分层和对策17HCM SCD 危险分层建议 恶性心律失常危险分层和对策18恶性心律失常危险分层和对策18 危险分层危险分层 临床常见最危险表现心室率230 bpm伴低血压、晕厥、心功能不全多形性室速室速逐渐加速室速室扑和或室颤（特发室颤、Brugada综合征）恶性心律失常危险分层和对策19危险分层 临床常见最危险表现恶性心律失常危险分层和对室性心律失常室性心律失常 临床对策临床对策 良性室性心律失常：无症状者勿需治疗相关症状者阻滞剂、酌用抗心律失常药阻滞剂、酌用抗心律失常药症状较重、药物无效的下述情况可考虑射频治症状较重、药物无效的下述情况可考虑射频治疗：疗：室早10000次/24h、起源于右室流出道和左室者 特发性室速特发性室速不能排除心脏病早期表现者，应注意随访不能排除心脏病早期表现者，应注意随访恶性心律失常危险分层和对策20室性心律失常 临床对策恶性心律失常危险分层和对策20 潜在恶性室性心律失常一级预防治疗基础心脏病去除心律失常诱发因素改善心功能受体阻滞剂受体阻滞剂抗心律失常药抗心律失常药类抗心律失常药否定类抗心律失常药胺碘酮、索他洛尔、多非利特恶性心律失常危险分层和对策21潜在恶性室性心律失常一级预防恶性心律失常危险分层和对策eda 分析：13个临床试验6500例患者，胺碘酮可减少胺碘酮可减少13%13%的总死亡率。的总死亡率。类抗心律失常药类抗心律失常药室早，猝死与总死亡率或类抗心律失常药类抗心律失常药室早，猝死与总死亡率恶性心律失常危险分层和对策22eda 分析：13个临床试验6500例患者，胺碘酮可减少1 恶性室性心律失常二级预防基础心脏病和诱因治疗血流动力学不稳定者电复律其他复苏措施除颤一次不成功肾上腺素、加压素等再次除颤不成功胺碘酮（次选利多卡因）胺碘酮（次选利多卡因）再次除颤复律胺碘酮可改善电治疗效果，有报道利多卡因胺碘酮可改善电治疗效果，有报道利多卡因可升高可升高除颤阈值。恶性心律失常危险分层和对策23恶性室性心律失常二级预防恶性心律失常危险分层和对策23适应症非可逆因素室速室颤复苏者自发性持续性室速晕厥史，电生理诱发持续性，药物无效或不耐受者冠心病左功能不全，非持续，电生理诱发 出持续、室颤，药物无效者。恶性心律失常危险分层和对策24适应症恶性心律失常危险分层和对策24恶性心律失常危险分层和对策培训ppt课件25类药物：受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂交感神经兴奋交感神经兴奋室颤阈值复杂室性心律失常心肌缺血室颤率恶性心律失常危险分层和对策26类药物：受体阻滞剂室颤阈值复杂室性心律失常心肌缺血Teo等分析个心肌梗死后应用阻滞剂的随机双盲试验（例），阻滞剂使死亡率明显降低（P=0.00001）。阻滞剂明显降低心力衰竭患者死亡率。阻滞剂应用的有关问题：脂溶性阻滞剂优于水溶性制剂长效制剂优于短效制剂急症患者应用静脉制剂应足剂量、长期使用恶性心律失常危险分层和对策27Teo等分析个心肌梗死后应用阻滞剂的随机双盲试类药物：胺碘酮胺碘酮 胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物，具有多通道阻断作用，胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物，具有多通道阻断作用，故可发挥故可发挥类广谱的抗心律失常药物特性。类广谱的抗心律失常药物特性。静脉用药：主要为静脉用药：主要为、类药物作用，类药物作用，类作类作用比较晚；口服：用比较晚；口服：类药理作用类药理作用 机理：对自律性机理：对自律性、触发活动或折返激动均有效抗、触发活动或折返激动均有效抗颤颤 应用：单形室速，不伴应用：单形室速，不伴Q-T延长的多形性室速和未确延长的多形性室速和未确定的宽过速定的宽过速(心功能不全，室内阻滞者均可）心功能不全，室内阻滞者均可）恶性心律失常危险分层和对策28类药物：胺碘酮恶性心律失常危险分层和对策28恶性室性心律失常急性治疗恶性室性心律失常急性治疗 静脉注射静脉注射 150 150 300 mg300 mg（室颤），分钟（室颤），分钟注入，注入，1-1.5mg/min1-1.5mg/min静滴维持，据病情小时静滴维持，据病情小时后减半，后减半，必要时重复静脉注射，每日总量不必要时重复静脉注射，每日总量不超过超过2000 mg2000 mg。副反应：低血压，与静脉用药速度和浓度有副反应：低血压，与静脉用药速度和浓度有关，；静脉炎，与用药剂量有关关，；静脉炎，与用药剂量有关恶性心律失常危险分层和对策29恶性室性心律失常急性治疗恶性心律失常危险分层和对策29恶性室性心律失常慢性治疗恶性室性心律失常慢性治疗恶性室性心律失常史恶性室性心律失常史,不宜、不能安置不宜、不能安置ICD以及以及30-70%安置安置ICD患者，应予胺碘酮口服治疗患者，应予胺碘酮口服治疗 负荷量：负荷量：800-1600mg,471014天天 维持量：维持量：200400mg/天天 静脉静脉+口服负荷：口服量相应减少口服负荷：口服量相应减少 观察：血压、心率、心电图观察：血压、心率、心电图恶性心律失常危险分层和对策30恶性室性心律失常慢性治疗恶性心律失常危险分层和对策30 副反应：副反应：*肺毒性：咳嗽、发热、呼吸困难肺毒性：咳嗽、发热、呼吸困难*消化系统反应：恶心、食欲低、便秘、肝损害消化系统反应：恶心、食欲低、便秘、肝损害*甲状腺功能异常：甲低或甲亢甲状腺功能异常：甲低或甲亢*皮肤光过敏皮肤光过敏*眼：角膜微粒沉着眼：角膜微粒沉着*致心律失常致心律失常恶性心律失常危险分层和对策31副反应：恶性心律失常危险分层和对策31胺碘酮临床应用的有关问题胺碘酮临床应用的有关问题*二线用药二线用药 一线用药*静脉和口服作用区别（见下表）恶性心律失常危险分层和对策32胺碘酮临床应用的有关问题恶性心律失常危险分层和对策32静脉和口服胺碘酮的作用比较静脉口服房室复极延长，间期房室复极延长，间期 心房室传导速度心房室传导速度窦性心率窦性心率 房室结传导房室结传导心房不应期心房不应期 心室不应期心室不应期 作用 非竟争性和阻断作用 频率依赖性，部分对静脉胺碘酮无效的胺碘酮无效的恶性室性心律失常仍可能对口服药物有效静脉胺碘酮治疗房颤的效果较差，而口服药物疗效较好胺碘酮治疗房颤的效果较差，而口服药物疗效较好房室结不应期房室结不应期 恶性心律失常危险分层和对策33静脉和口服胺碘酮的作用比较静脉口服房室复极延长，间期胺碘酮生物利用度比较及其临床意义中国医学科学院阜外医院临床药理研究室陶萍、李君宜中国医学科学院阜外医院临床药理研究室陶萍、李君宜中国循环杂志1991；vol.6,No 3:238-239产地剂型相对生物利用度(%)可达龙片剂100.0常州X厂胶囊55.6北京X厂片剂77.0上海X厂片剂83.4天津X厂胶囊91.7*不同制剂生物利用度区别恶性心律失常危险分层和对策34胺碘酮生物利用度比较及其临床意义中国循环杂志1991；vo*恶性室性心律失常胺碘酮用量应适当大于其他恶性室性心律失常胺碘酮用量应适当大于其他心律失常的用量心律失常的用量*个体用量差异个体用量差异*与与阻滞剂可有协同作用阻滞剂可有协同作用*副反应对待和处理副反应对待和处理恶性心律失常危险分层和对策35*恶性室性心律失常胺碘酮用量应适当大于其他心律失常的用量恶性不良反应发生率诊断处理不良反应发生率诊断处理靶器官（）靶器官（）肺肺 120咳嗽；咳嗽；X线胸片可见限局性或弥漫性浸润一般需要停药；可考线胸片可见限局性或弥漫性浸润一般需要停药；可考虑用糖皮质激素虑用糖皮质激素 胃肠胃肠30恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状肝肝 1550天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶应除外其他原因，药物天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶应除外其他原因，药物升高到正常的升高到正常的2倍引起持续升高者应停药观倍引起持续升高者应停药观3肝炎，肝硬化停药肝炎，肝硬化停药 甲状腺甲状腺122甲状腺功能减退甲状腺素甲状腺功能减退甲状腺素3 甲状腺功能亢进糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或甲状腺功能亢进糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能需要行甲状腺切除他巴唑，可能需要行甲状腺切除 皮肤皮肤10呈蓝色改变解释，避光呈蓝色改变解释，避光2575 光敏感光敏感 避光避光 胺碘酮的不良反应恶性心律失常危险分层和对策36不良反应发生率诊断处理 恶性室性心律失常非药物治疗进展恶性室性心律失常非药物治疗进展射频消融治疗射频消融治疗射频消融治疗射频消融治疗*三维标测系统引导下，消融器质性心脏病室速三维标测系统引导下，消融器质性心脏病室速三维标测系统引导下，消融器质性心脏病室速三维标测系统引导下，消融器质性心脏病室速 心外膜标测和消融室速心外膜标测和消融室速心外膜标测和消融室速心外膜标测和消融室速 盐水灌注导管消融室速盐水灌注导管消融室速盐水灌注导管消融室速盐水灌注导管消融室速*消融起源于浦氏纤维室早、治疗室颤消融起源于浦氏纤维室早、治疗室颤消融起源于浦氏纤维室早、治疗室颤消融起源于浦氏纤维室早、治疗室颤 线性消融治疗器质性心脏病室颤线性消融治疗器质性心脏病室颤线性消融治疗器质性心脏病室颤线性消融治疗器质性心脏病室颤恶性心律失常危险分层和对策37恶性室性心律失常非药物治疗进展恶性心律失常危险分层和对策3基因治疗基因治疗：心肌细胞转基因治疗可改变心肌细胞电生理特性，心肌细胞转基因治疗可改变心肌细胞电生理特性，心肌细胞转基因治疗可改变心肌细胞电生理特性，心肌细胞转基因治疗可改变心肌细胞电生理特性，为心律失常治疗带来希望。为心律失常治疗带来希望。为心律失常治疗带来希望。为心律失常治疗带来希望。细胞移植治疗：细胞移植治疗：干细胞移植到梗死区可修复坏死心肌细胞，改善干细胞移植到梗死区可修复坏死心肌细胞，改善干细胞移植到梗死区可修复坏死心肌细胞，改善干细胞移植到梗死区可修复坏死心肌细胞，改善心脏功能的同时，有可能对心电生理有所修复。心脏功能的同时，有可能对心电生理有所修复。心脏功能的同时，有可能对心电生理有所修复。心脏功能的同时，有可能对心电生理有所修复。恶性心律失常危险分层和对策38基因治疗：恶性心律失常危险分层和对策38恶性心律失常危险分层和对策39谢谢！恶性心律失常危险分层和对策39