急性上消化道出血 课件

急性上消化道出血急性上消化道出血 1急性上消化道出血 1消化道出血消化道出血上、下；急性、慢性上、下；急性、慢性常见病（涉及每一个三级学科）常见病（涉及每一个三级学科）诊断、治疗取得了很大进展诊断、治疗取得了很大进展与消化道出血相关的死亡率与消化道出血相关的死亡率5-10%2消化道出血上、下；急性、慢性常见病（涉及每一个三级学科强调：强调：治疗规范的重要性治疗规范的重要性优化病人住院时间，最大限度优化病人住院时间，最大限度利用卫生资源利用卫生资源3强调：治疗规范的重要性优化病人住院时间，最大限度利用上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrgage)是指屈氏韧带以上的消化道包是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆道括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血，胃空肠吻合术及胰管的出血，胃空肠吻合术后的空肠上段出血也包括在内。后的空肠上段出血也包括在内。4上消化道出血(upper gastrointestinal急性上消化道出血的原因急性上消化道出血的原因 诊断诊断 百分比百分比%消化性溃疡消化性溃疡 35-50 胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂 8-15 食管炎食管炎 5-15 静脉曲张静脉曲张 5-10 M-W-S 15 上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病 1 血管畸形血管畸形 5 罕见病因罕见病因 55急性上消化道出血的原因 诊断 失血量的判断失血量的判断大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者，大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量在一般出血量在10001000mlml以上或血容量减少以上或血容量减少20%20%以上）以上）显性出血（呕血显性出血（呕血/黑便，不伴有循环衰竭）黑便，不伴有循环衰竭）隐性出血（粪隐血阳性）隐性出血（粪隐血阳性）6失血量的判断大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量上消化道出血的确立1.1.出血的直接证据出血的直接证据 呕血与黑便呕血与黑便2.2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭7上消化道出血的确立1.出血的直接证据 呕血与黑便7出血的实验室证据出血的实验室证据 1.1.红红细细胞胞及及血血红红蛋蛋白白在在急急性性出出血血后后3 34 4小小时时开始下降，白细胞稍有反应性升高开始下降，白细胞稍有反应性升高2.2.潜血试验潜血试验 呕吐物或黑便潜血呈强阳性呕吐物或黑便潜血呈强阳性8出血的实验室证据 1.红细胞及血红蛋白在急性出血后34小时其他表现其他表现 1.1.氮质血症氮质血症 出血后常出现血中尿素氮升出血后常出现血中尿素氮升高，高，24244848小时达高峰，一般不超过小时达高峰，一般不超过14.314.3mmolmmolL(40mg/dl)L(40mg/dl)，3 34 4天降至正常天降至正常 2.2.发热发热 出血后多数病人在出血后多数病人在2424小时内出现小时内出现低热，一般不超过低热，一般不超过38.538.5，持续，持续3 35 5天降天降至正常至正常 9其他表现 1.氮质血症 出血后常出现血中尿素氮升高，24临床实践中值得注意的几个问题临床实践中值得注意的几个问题 一、上消化道出血的早期识别一、上消化道出血的早期识别 部分患者在呕血及黑便前即出现急性周围循环部分患者在呕血及黑便前即出现急性周围循环衰竭的征象，应与其他原因引起的休克或内出衰竭的征象，应与其他原因引起的休克或内出血鉴别，行直肠指检，可发现尚未排出体外的血鉴别，行直肠指检，可发现尚未排出体外的血液，有助于早期诊断血液，有助于早期诊断 10临床实践中值得注意的几个问题 一、上消化道出血的早期识别10二、呕血与咯血的鉴别二、呕血与咯血的鉴别 三、呕血和黑便应和鼻衄、拔牙和扁桃体切除术后吞下血液鉴别，通过询问发病过程与手术史不难加以排除。进食动物血液、口服骨炭、铁剂、铋剂，以及某些中药也可引起黑色粪便，但均无血容量不足的表现与红细胞、血红蛋白降低的证据，可以借此加以区别 11二、呕血与咯血的鉴别 三、呕血和黑便应和鼻衄、拔牙和扁桃体切以下情况应考虑继续出血以下情况应考虑继续出血 反复呕血或黑便次数增多，粪质转为稀烂反复呕血或黑便次数增多，粪质转为稀烂或暗红；或暗红；周围循环衰竭经积极补液输血后未见明显周围循环衰竭经积极补液输血后未见明显改善；改善；红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞持续增高；继续下降，网织红细胞持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或或再次增高。再次增高。12以下情况应考虑继续出血 反复呕血或黑便次数增多，粪质转为稀出血性消化性溃疡出血性消化性溃疡ForrestForrest分级分级ForrestForrest分级分级 溃疡病变溃疡病变 再出血概率再出血概率（%）a a 喷射性出血喷射性出血 55 55b b 活动性出血活动性出血 55 55a a 血管显露血管显露 43 43b b 附着血凝块附着血凝块 22 22c c 黑色基底黑色基底 10 10 基底洁净基底洁净 5 513出血性消化性溃疡Forrest分级Forrest分级 溃疡过去有多次出血史、本次出血量过去有多次出血史、本次出血量大或伴呕血、大或伴呕血、2424小时内反复大出小时内反复大出血、出血原因为食管胃底静脉曲血、出血原因为食管胃底静脉曲张破裂、有高血压病或有明显动张破裂、有高血压病或有明显动脉硬化者，再出血的可能性较大脉硬化者，再出血的可能性较大1414出血征象的监测出血征象的监测1 1，记录呕血、黑便和便血的频度、，记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、次数和总量，定期复查红颜色、次数和总量，定期复查红细胞计数、细胞计数、HbHb、HCTHCT与血尿素氮等，与血尿素氮等，需注意：需注意：HCTHCT在在24-7224-72小时后才能小时后才能反映出血程度；插入胃管，以观反映出血程度；插入胃管，以观察出血停止与否。察出血停止与否。15出血征象的监测1，记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、次数和总2 2，生命体征的监测，生命体征的监测意识状态、脉搏、血压（注意药物影响）意识状态、脉搏、血压（注意药物影响）、肢体温度、皮肤甲床色泽、周围静脉、肢体温度、皮肤甲床色泽、周围静脉充盈尤其是颈静脉充盈情况，尿量充盈尤其是颈静脉充盈情况，尿量（3030ml/h)ml/h)等等162，生命体征的监测意识状态、脉搏、血压（注意药物影响）、肢体上消化道出血处理的共同原则上消化道出血处理的共同原则(1)(1)迅速稳定患者的生命体征；迅速稳定患者的生命体征；(2)(2)评估出血的严重程度；评估出血的严重程度；(3)(3)确定出血部位；确定出血部位；(4)(4)确定出血的可能原因；确定出血的可能原因；(5)(5)为急诊内镜检查创造条件；为急诊内镜检查创造条件；(6)(6)进行急诊内镜检查，并根据检查结进行急诊内镜检查，并根据检查结果决定进一步治疗方案。果决定进一步治疗方案。17上消化道出血处理的共同原则(1)迅速稳定患者的生命体征；11.1.迅速稳定患者的生命体征迅速稳定患者的生命体征 输血指征输血指征1.1.病人改变体位时出现晕厥；病人改变体位时出现晕厥；2.2.血红蛋白低于血红蛋白低于7070g gL L；3.3.收缩压低于收缩压低于9090mmHgmmHg；4.4.心率超过心率超过110110次分。次分。181.迅速稳定患者的生命体征 输血指征18提示血容量补足的一些征象提示血容量补足的一些征象意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮肤差减小（暖、红润，肛温与皮肤差减小（11）；）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差常，脉压差3030mm Hgmm Hg；尿量尿量3030ml/hml/h；中中心静脉压恢复正常心静脉压恢复正常19提示血容量补足的一些征象意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温2.2.评估出血的严重程度评估出血的严重程度 呕血表示出血量较大或出血速度快。呕血表示出血量较大或出血速度快。持续口渴与烦躁不安是血容量丢失的一个持续口渴与烦躁不安是血容量丢失的一个强烈证据。强烈证据。心率与血压也是估计血容量的重要依据。心率与血压也是估计血容量的重要依据。病人体位改变出现血压下降及心率加快，病人体位改变出现血压下降及心率加快，表明出血量较大。表明出血量较大。202.评估出血的严重程度 呕血表示出血量较大或出血速度快。20上消化道出血程度分级标准上消化道出血程度分级标准分级分级 失血量失血量 血压血压 脉搏脉搏 Hb 症状症状轻度轻度 10-15%基本正常基本正常 正常正常 无变化无变化 头昏头昏 (30%120次次/分分 70g/L 四肢冷、冷汗、四肢冷、冷汗、尿少、神志恍惚尿少、神志恍惚 606060岁岁:重度重度伴发病（无）：轻、中度；伴发病（有）：重度伴发病（无）：轻、中度；伴发病（有）：重度 21上消化道出血程度分级标准21休克指数反映出血严重程度休克指数反映出血严重程度 休克指数休克指数=脉搏脉搏/收缩压收缩压mmHg，正常值为正常值为0.54 休克指数与失血量评估休克指数与失血量评估心率心率(次次/分分)mmHg(kPa)休克指数休克指数 失血量失血量()70 140(18.6)0.5 0100 100(13.3)1.0 30120 80(10.64)1.5 3050140 70(9.3)2.0 507022休克指数反映出血严重程度 休克指数=脉搏/收缩压mmHg，正3.3.确定出血部位确定出血部位根据临床表现，可初步估计根据临床表现，可初步估计 4.4.确定出血的可能原因确定出血的可能原因 分析病史、体征、临床表现、发病概率分析病史、体征、临床表现、发病概率等，可确定上消化道出血的可能原因等，可确定上消化道出血的可能原因 233.确定出血部位根据临床表现，可初步估计 4.确定出血的5.5.为急诊内镜检查创造条件为急诊内镜检查创造条件确定出血部位与病因有极重要的价值确定出血部位与病因有极重要的价值做好充分准备工作，提高急诊内镜诊断效率做好充分准备工作，提高急诊内镜诊断效率病人收缩压病人收缩压9090mm Hgmm Hg、心率心率110110次分、血红次分、血红蛋白浓度蛋白浓度7070g gL L进行内镜检查较为安全进行内镜检查较为安全 245.为急诊内镜检查创造条件确定出血部位与病因有极重要的价值内镜检查意义内镜检查意义1 1明确出血原因明确出血原因2 2判断预后判断预后3 3进行内镜治疗进行内镜治疗25内镜检查意义256.6.急诊内镜检查，决定进一步治疗急诊内镜检查，决定进一步治疗方案方案 决定上消化道出血的治疗方法决定上消化道出血的治疗方法食管静脉曲张可选择静脉套扎或食管静脉曲张可选择静脉套扎或(和和)硬化治疗硬化治疗消化性溃疡可选择电凝、注射止血药物、止血消化性溃疡可选择电凝、注射止血药物、止血夹加药物治疗夹加药物治疗胃癌出血可选择手术胃癌出血可选择手术 266.急诊内镜检查，决定进一步治疗方案 决定上消化道出血的治疗出血的病因诊断出血的病因诊断X X线钡餐检查线钡餐检查:目前主张目前主张X X线钡餐检查最好在出血线钡餐检查最好在出血停止和病情稳定数天后进行停止和病情稳定数天后进行选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影:出血速度大于出血速度大于0.50.5mlml分分时，可发现出血病灶时，可发现出血病灶9999m mTcTc标记红细胞扫描标记红细胞扫描:腹腔内异常放射性浓聚区腹腔内异常放射性浓聚区则视为阳性则视为阳性吞棉线试验吞棉线试验:有呕血或急速大量出血者不适用有呕血或急速大量出血者不适用 27出血的病因诊断X线钡餐检查:目前主张X线钡餐检查最好在出血胶囊内窥镜28胶囊内窥镜28Normal Villi in the Small Bowel29Normal Villi in the Small BoweNSAID-induced Lesions30NSAID-induced Lesions30小肠肿瘤小肠肿瘤31小肠肿瘤31回肠出血回肠出血32回肠出血32活动性出血活动性出血33活动性出血33 恶性肿瘤恶性肿瘤34 恶性肿瘤34常用止血药物常用止血药物1.1.抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物广泛用于上消化道出血的治疗广泛用于上消化道出血的治疗提高胃内提高胃内pHpH值增强血小板聚集和血浆凝血功能值增强血小板聚集和血浆凝血功能常用药物有常用药物有H H2 2受体受体RARA、PPIPPI，PPIPPI作用优于作用优于H H2 2RARAANVUGIBANVUGIB：推荐大剂量推荐大剂量PPI(PPI(奥美拉唑奥美拉唑8080mgmg静脉推静脉推注，以注，以8 8mg/hmg/h输注持续输注持续7272小时小时 35常用止血药物1.抑制胃酸分泌的药物352.2.生长抑素生长抑素 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，其他原因引起的严重上消化道出血，尤其是其他其他原因引起的严重上消化道出血，尤其是其他治疗措施疗效欠佳者治疗措施疗效欠佳者施他宁施他宁:首剂首剂250250gg加入加入5 5GSGS2020mlml静脉推注，然静脉推注，然后后3 3mgmg加入加入5 5GSGS中以中以250250ggh h速度静脉滴注速度静脉滴注奥曲肽奥曲肽:首剂首剂0.10.1mgmg加入加入5 5GSGS2020mlml中静脉注射，中静脉注射，继而继而0.30.30.60.6mgmg加入加入5 5GSGS中以中以25-5025-50ggh h速度速度静脉滴注，或用静脉滴注，或用0.10.1mgmg皮下注射皮下注射 362.生长抑素 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，其他3 3.血管加压素血管加压素(vasopressin)食管、胃底静脉曲张破裂出血治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血治疗0.20.2U/U/分静脉持续输注，可逐渐增加剂量，至分静脉持续输注，可逐渐增加剂量，至.4.4U/U/分。出血控制后，继续用药分。出血控制后，继续用药8 81212小时，然小时，然后停用；治疗后停用；治疗4-64-6小时控制出血，及时改用其他小时控制出血，及时改用其他疗法疗法副反应：血压升高、心动过缓、心律失常、心绞副反应：血压升高、心动过缓、心律失常、心绞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。同时使用硝酸甘油，以减少副反应，并协同降低同时使用硝酸甘油，以减少副反应，并协同降低门脉压门脉压 373.血管加压素(vasopressin)食管、胃底静脉曲张4.4.血管扩张剂血管扩张剂主要与缩血管药物联合应用，降低门脉压力主要与缩血管药物联合应用，降低门脉压力大出血时不主张单独应用扩血管药大出血时不主张单独应用扩血管药(1)(1)硝酸酯类硝酸酯类:15-30:15-30minmin舌下含服舌下含服0.4-0.60.4-0.6mgmg或静或静脉滴注脉滴注10-4010-40g/ming/min，止血率止血率80%80%左右左右(2)(2)普奈洛尔（心得安）：预防门脉高压再出血，普奈洛尔（心得安）：预防门脉高压再出血，止血后止血后2 2周开始服用，小剂量开始，直至心率减周开始服用，小剂量开始，直至心率减慢达慢达25%25%，改服维持量，持续服，改服维持量，持续服1 1年左右年左右(3)(3)酚妥拉明酚妥拉明0.1-0.30.1-0.3mg/minmg/min，静脉滴注，止血后静脉滴注，止血后减量维持减量维持1212h h停药（继后改服钙离子拮抗剂）停药（继后改服钙离子拮抗剂）384.血管扩张剂主要与缩血管药物联合应用，降低门脉压力385.5.纠正出、凝血机制障碍药物纠正出、凝血机制障碍药物1.1.新鲜血或成分输血新鲜血或成分输血2.2.立止血（凝血酶）立止血（凝血酶）3.3.冻干凝血酶原复合物冻干凝血酶原复合物395.纠正出、凝血机制障碍药物1.新鲜血或成分输血396.6.口服或胃内灌注止血药口服或胃内灌注止血药去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（8 8mg/dlmg/dl生理盐水）、凝生理盐水）、凝血酶、立止血、云南白药血酶、立止血、云南白药可能时应变换体位，使药物作用于整个可能时应变换体位，使药物作用于整个胃黏膜胃黏膜不推荐为一线治疗药物不推荐为一线治疗药物406.口服或胃内灌注止血药去甲肾上腺素（8mg/dl生理盐水）7.7.其他止血药物其他止血药物止血敏、氨甲苯酸、止血敏、氨甲苯酸、6-6-氨基乙酸氨基乙酸等等作用可疑作用可疑417.其他止血药物止血敏、氨甲苯酸、6-氨基乙酸等41内镜止血治疗内镜止血治疗(Endoscopic Hemostasis)有效、可靠、安全有效、可靠、安全联合药物治疗更好，减少再出血联合药物治疗更好，减少再出血局部注射、硬化治疗、套扎术、电局部注射、硬化治疗、套扎术、电凝、微波、激光、止血夹、热探子凝、微波、激光、止血夹、热探子等等42内镜止血治疗(Endoscopic Hemostasis)三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 食管胃底静脉曲张破裂引起的出血病人可用食管胃底静脉曲张破裂引起的出血病人可用胃囊注气胃囊注气(180(180250250ml)ml)，向外加压牵引，若未向外加压牵引，若未能止血，可再予食管囊充气能止血，可再予食管囊充气(100(100150150ml)ml)警惕置管引起的窒息警惕置管引起的窒息置管置管2424h h后放松，出血停止后后放松，出血停止后2424h h，可放出气囊，可放出气囊内气体，继续观察内气体，继续观察2424h h，如未再出血，即可拔管，如未再出血，即可拔管 43三腔二囊管压迫止血 食管胃底静脉曲张破裂引起的出血病人可用4选择性血管造影与栓塞治疗选择性血管造影与栓塞治疗针对造影剂外溢或病变部位经针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴入血管加压素或去血管导管滴入血管加压素或去甲肾上腺素。无效可用明胶海甲肾上腺素。无效可用明胶海绵栓塞。绵栓塞。44选择性血管造影与栓塞治疗针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴TIPS(TIPS(经颈内静脉肝内门体分流术）经颈内静脉肝内门体分流术）适用于食管胃底静脉曲张破裂出血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血多用于等待肝移植的门静脉高压患者多用于等待肝移植的门静脉高压患者45TIPS(经颈内静脉肝内门体分流术）适用于食管胃底静脉曲张破外科手术治疗外科手术治疗(一一)消化性溃疡出血消化性溃疡出血经积极内科治疗经积极内科治疗2424小时后仍有活动性出血者；小时后仍有活动性出血者；严重出血经内科积极治疗后仍不止血，血压严重出血经内科积极治疗后仍不止血，血压难以维持正常，或血压虽已正常，但又再次大难以维持正常，或血压虽已正常，但又再次大出血；出血；既往曾有多次大出血，间隔时间较短后又再既往曾有多次大出血，间隔时间较短后又再次出血者；次出血者；合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。46外科手术治疗(一)消化性溃疡出血46外科手术治疗外科手术治疗(二二)门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血一般认为无黄疸及腹水、血清白蛋白浓度在一般认为无黄疸及腹水、血清白蛋白浓度在3030g gL L以上、转氨酶正常或接近正常，经内以上、转氨酶正常或接近正常，经内科积极治疗无效者，可行紧急外科手术治疗科积极治疗无效者，可行紧急外科手术治疗死亡率较择期手术高。死亡率较择期手术高。47外科手术治疗(二)门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血4应激性溃疡应激性溃疡人体受到各种严重创伤后引起的消化人体受到各种严重创伤后引起的消化道黏膜的炎症、糜烂、出血、甚至穿道黏膜的炎症、糜烂、出血、甚至穿孔的急性病变孔的急性病变48应激性溃疡人体受到各种严重创伤后引起的消化道黏膜的炎症、糜烂基础疾病手术手术颅脑创伤颅脑创伤大面积烧伤大面积烧伤脑血管意外脑血管意外多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭严重精神创伤和过度紧张严重精神创伤和过度紧张49基础疾病49高危人群高危人群高龄（高龄（6565岁）岁）严重创伤严重创伤合并低血压或持续低血压合并低血压或持续低血压严重全身感染严重全身感染合并合并MODSMODS机械通气机械通气33天、重度黄疸天、重度黄疸合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍脏器移植术后脏器移植术后长期应用免疫抑制剂与胃肠外营养者长期应用免疫抑制剂与胃肠外营养者一年内有溃疡病史者一年内有溃疡病史者50高危人群高龄（65岁）50发生机制发生机制胃黏膜的损伤因子增强胃黏膜的损伤因子增强胃黏膜的保护机制减弱胃黏膜的保护机制减弱神经内分泌失调神经内分泌失调51发生机制胃黏膜的损伤因子增强51药物预防药物预防1.1.术前预防术前预防围手术前围手术前1 1周内口服抑酸药，以提高胃内周内口服抑酸药，以提高胃内pHpH值，如值，如PPI(PPI(洛塞克，洛塞克，4040mg,qd)mg,qd)、H H2 2RA(RA(法莫法莫替丁替丁,20,20mg,bid)mg,bid)2.2.严重创伤、高危人群预防严重创伤、高危人群预防疾病发生后静脉滴注疾病发生后静脉滴注PPIPPI，使胃内使胃内pHpH迅速上迅速上升至升至4 4以上，如以上，如PPI(PPI(洛塞克，洛塞克，4040mg,bid)mg,bid)52药物预防52应激性溃疡并消化道出血的治疗应激性溃疡并消化道出血的治疗继续治疗原发疾病继续治疗原发疾病立即输血补液、维持正常的血液循环立即输血补液、维持正常的血液循环迅速提高胃内迅速提高胃内pHpH值，使之值，使之66(1)(1)推荐药物是推荐药物是PPI(PPI(洛塞克，首剂洛塞克，首剂8080mgmg，以后以后4040mgmg，q8hq8h维持维持)(2)(2)H H2 2RA(RA(法莫替丁静滴法莫替丁静滴,40mg,bid),40mg,bid)(3)(3)条件许可，可用生长抑素类药物条件许可，可用生长抑素类药物53应激性溃疡并消化道出血的治疗继续治疗原发疾病53烧伤等并有细菌感染者，应加强黏膜保护剂和抗烧伤等并有细菌感染者，应加强黏膜保护剂和抗生素应用生素应用有凝血机制障碍的，可输注血小板、凝血酶原复有凝血机制障碍的，可输注血小板、凝血酶原复合物等合物等药物治疗无效，病情许可，行急诊内镜检查治疗药物治疗无效，病情许可，行急诊内镜检查治疗药物和内镜治疗无效，情况许可，可予外科手术药物和内镜治疗无效，情况许可，可予外科手术治疗治疗出血停止后，应继续抗溃疡治疗直至溃疡愈合、出血停止后，应继续抗溃疡治疗直至溃疡愈合、原发疾病稳定为止，推荐的药物有原发疾病稳定为止，推荐的药物有PPIPPI、H H2 2RARA等，等，疗程疗程4-64-6周周54烧伤等并有细菌感染者，应加强黏膜保护剂和抗生素应用54呕血和黑便呕血和黑便 小量出血小量出血 大量出血大量出血 观察观察 监护下复苏监护下复苏 择期内镜检查择期内镜检查 内镜检查内镜检查 静脉曲张静脉曲张活动性出血、裸露血管、溃疡面附着血痂活动性出血、裸露血管、溃疡面附着血痂或血凝块或血凝块 失败失败 硬化或套扎硬化或套扎 内镜下止血治疗内镜下止血治疗 再出血再出血 无近期出血指标无近期出血指标 稳定稳定 重复内镜治疗重复内镜治疗 手术手术 考虑抗考虑抗Hp 成功成功 失败失败和和NSAIDs治疗治疗 观察观察急性上消化道出血的处理流程急性上消化道出血的处理流程55呕血和黑便555656急性上消化道出血 课件