心血管系统疾病-ppt课件

第六章心血管系第六章心血管系统统疾病疾病.第六章心血管系统疾病.1心血管系心血管系统统疾病疾病动脉粥脉粥样硬化、冠心病硬化、冠心病原原发性高血性高血压风湿病湿病感染性心内膜炎感染性心内膜炎心瓣膜病心瓣膜病心肌病心肌病.心血管系统疾病动脉粥样硬化、冠心病.2成人正常心成人正常心脏解剖解剖重量：男重量：男 300g 女女 250g心房壁厚：心房壁厚：0.10.2cm左室壁厚：左室壁厚：0.91.2cm右室壁厚：右室壁厚：0.30.4cm二尖瓣周二尖瓣周长：10cm三尖瓣周三尖瓣周长：11cm主主A瓣周瓣周长：7.5cm肺肺A瓣周瓣周长：8.5cm.成人正常心脏解剖.3正常心正常心脏组织学学心肌心肌纤维:排列排列规则,胞核居中胞核居中,可可见闰盘心心脏切面切面.正常心脏组织学心肌纤维:心脏切面.4大大动脉脉.大动脉.5冠状冠状动脉：脉：血管腔大血管腔大分分为三三层中中动脉：脉：中膜富有平滑肌中膜富有平滑肌纤维.冠状动脉：中动脉：.6动动脉粥脉粥样样硬化（硬化（atherosclerosis，AS）定定义：广泛累及大、中广泛累及大、中动脉，脉，病病变特征特征：脂脂质在内膜沉在内膜沉积平滑肌平滑肌细胞和胞和结缔组织增生增生引起内膜增厚及粥引起内膜增厚及粥样斑斑块形成形成使使动脉壁脉壁硬化、管腔狭窄硬化、管腔狭窄相相应器官可出器官可出现缺血性改缺血性改变 。好好发部位：部位：大、中大、中动脉脉分叉、分支开口、血分叉、分支开口、血管弯曲凸面。最好管弯曲凸面。最好发于腹主于腹主动脉。脉。好好发年年龄：中、老年人。中、老年人。.动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）定义：广7AS与与动脉硬化（脉硬化（arteriosclerosis）：）：其其涵涵盖盖不不同同，后后者者泛泛指指动脉脉壁壁增增厚厚并并失失去去弹性的一性的一类疾病，包括：疾病，包括：AS细动脉硬化脉硬化（arteriolosclerosis）动脉中脉中层钙化（化（medial calcification）.AS与动脉硬化（arteriosclerosis）：.8一、病因及一、病因及发发病机制病机制（一）危（一）危险险因素：因素：1.1.高脂血症高脂血症 血血浆总浆总胆固醇（胆固醇（TCTC）和（或）甘油三）和（或）甘油三酯酯（TGTG）继发继发性高脂血症：性高脂血症：糖尿病；糖尿病；肾肾病病综综合症合症LDLLDL、VLDLVLDL；HDLHDL （LDLLDL、VLDLVLDL是判断是判断ASAS的最佳指的最佳指标标）2.2.高血高血压压3.3.吸烟吸烟4.4.其他：其他：遗传遗传因素；年因素；年龄龄；性；性别别；肥胖；肥胖（二）（二）发发病机制病机制.一、病因及发病机制（一）危险因素：.9单核核细胞和平滑肌胞和平滑肌细胞迁入内膜及泡沫胞迁入内膜及泡沫细胞形成模式胞形成模式图.单核细胞和平滑肌细胞迁入内膜及泡沫细胞形成模式图.101.血血脂脂异异常常（TC、TG、LDL、VLDL及HDL）是是AS发发病病的的始始动动因素。因素。2.内皮内皮细细胞的慢性反复胞的慢性反复损伤损伤是是AS的起始病的起始病变变。3.单单核核细细胞胞/巨巨噬噬细细胞胞的的作作用用（形形成成单单核核细细胞胞源源性性泡泡沫沫细细胞胞）使使AS早期早期病病变变得以形成。得以形成。4.SMC增增生生、游游走走进进入入内内膜膜（形形成成SMC源源泡泡沫沫细细胞胞）是是参参与与AS进进展期展期病病变变形成的主要形成的主要环节环节.1.血脂异常（TC、TG、LDL、VLDL及HDL）是A11二、病理二、病理变变化化（一）基本病（一）基本病变变（4个个阶阶段）段）1、脂脂纹纹（fatty streak）最早病最早病变变肉眼：肉眼：A内膜面不内膜面不/微隆起的微隆起的黄色黄色小斑点或条小斑点或条纹纹镜镜下：下：内膜内有大量泡沫内膜内有大量泡沫细细胞胞(foamy cell)聚集。聚集。泡沫泡沫C：圆圆形，体形，体积较积较大，胞大，胞浆浆内大量小空泡内大量小空泡结结局：局：可逆性可逆性变变化，病因消除可完全消退。化，病因消除可完全消退。.二、病理变化（一）基本病变（4个阶段）.12fatty streak.fatty streak.13.14泡沫泡沫细胞（胞（FC）.泡沫细胞（FC）.15 2纤维纤维斑斑块块（fibrous plaque）肉眼：肉眼：隆起于内膜表面的隆起于内膜表面的灰黄灰黄/瓷白色瓷白色斑斑块块 直径直径0.31.5 cm镜镜下：下：（1）表面是表面是纤维纤维帽帽：由密集胶原：由密集胶原纤维纤维，散在，散在 SMC及少量及少量弹弹力力纤维纤维和蛋白聚糖和蛋白聚糖组组成成（2）脂脂质质区：区：为为FC、细细胞外脂胞外脂质质、巨噬、巨噬细细胞胞.（3）基底部：增生的）基底部：增生的SMC、结缔组织结缔组织和炎和炎细细胞胞.2纤维斑块（fibrous plaque）.16纤维斑斑块.纤维斑块.17fibrous plaquefibrous plaque.fibrous plaque.193 3、粥粥样样斑斑块块（atheromatous plaque）粥瘤（粥瘤（atheroma ）肉眼：肉眼：明明显显隆起于表面的隆起于表面的灰黄色灰黄色斑斑块块。切面切面：纤维纤维帽帽为为瓷白色，深部瓷白色，深部为为大量黄色粥大量黄色粥样样物物质质镜镜下：下：纤维纤维帽帽：为为玻玻变变的胶原的胶原纤维纤维；深部深部：大量粉：大量粉红红色无定形的色无定形的坏死物坏死物质质（富含脂（富含脂 质质），并），并见见胆固醇胆固醇结结晶及晶及钙钙化；化；底部、底部、边缘边缘：有肉芽：有肉芽组织组织增生；增生；外周外周：有少量：有少量FCFC及炎症及炎症细细胞（淋巴胞（淋巴细细胞）。胞）。中膜萎中膜萎缩变缩变薄薄：斑：斑块压块压迫、平滑肌萎迫、平滑肌萎缩缩、弹弹力力纤维纤维破坏破坏.3、粥样斑块（atheromatous plaque）.20粥粥 瘤瘤.粥 瘤.21.22.23.24.254、复合性病、复合性病变变（complicated lesion）斑斑块块内出血内出血 出血出血血血肿肿狭窄堵塞狭窄堵塞 斑斑块块破裂：破裂：粥瘤粥瘤样溃疡样溃疡栓子栓子栓塞。栓塞。血栓形成：血栓形成：内皮内皮细细胞胞损伤损伤血栓。血栓。钙钙化：化：纤维纤维帽及粥瘤灶帽及粥瘤灶钙盐钙盐沉着。沉着。A瘤瘤（aneurysm）形成：）形成：真性真性动动脉瘤脉瘤：夹层动夹层动脉瘤脉瘤 血管狭窄血管狭窄：粥瘤形成：粥瘤形成阻塞管腔阻塞管腔缺血缺血.4、复合性病变（complicated lesion）.27复合性病复合性病变一：斑一：斑块内出血内出血.复合性病变一：斑块内出血.28复合性病复合性病变二：斑二：斑块破裂破裂.复合性病变二：斑块破裂.29复合性病复合性病变三：三：血栓形成血栓形成.复合性病变三：.30复合性病复合性病变三：血栓形成三：血栓形成.复合性病变三：血栓形成.31复合性病复合性病变四：四：钙化化.复合性病变四：钙化.32.33复合性病复合性病变五：五：A瘤形成瘤形成腹主腹主动脉瘤脉瘤.复合性病变五：A瘤形成腹主动脉瘤.34aneurysm.aneurysm.35（二）主要（二）主要A的病的病变变1、主、主A粥粥样样硬化：硬化：部位：部位：主主A（腹主（腹主A 胸主胸主A 升主升主A）。）。表表现现：收收缩压缩压，脉，脉压压增增宽宽，可触及博，可触及博动动性性肿块肿块，听到听到杂杂音（音（动动脉瘤形成脉瘤形成）。）。2、冠状、冠状A粥粥样样硬化硬化3、颈颈A及及脑脑A粥粥样样硬化硬化 部位：部位：颈颈内内A始部、基底始部、基底A、大、大脑脑中中A、Willis环环。表表现现：纤维纤维斑斑块块+粥粥样样斑斑块块管腔狭窄管腔狭窄闭闭塞塞（1）供血不足（慢性）供血不足（慢性）脑脑萎萎缩缩记忆记忆力力、痴呆、痴呆（2）供血中断（急速）供血中断（急速）脑脑梗死（梗死（脑软脑软化）化）（3）A瘤破裂瘤破裂致命性致命性脑脑出血。出血。.（二）主要A的病变.364 4、肾A A粥粥样硬化硬化部位：部位：肾A A开口、主干近开口、主干近侧端、叶端、叶间A A、弓形、弓形A A。表表现：（1 1）肾性高血性高血压（2 2）肾组织梗死梗死 （3 3）ASAS性固性固缩肾5 5、四肢、四肢A A粥粥样硬化硬化部位：部位：下肢下肢A A表表现：（1 1）疼痛（）疼痛（间歇性跛行）（歇性跛行）（2 2）萎）萎缩 （3 3）干性坏疽。）干性坏疽。6 6、肠系膜系膜A A粥粥样硬化硬化表表现：肠梗死、梗阻。梗死、梗阻。.4、肾A粥样硬化.37基底基底动脉脉环及其分支粥及其分支粥样硬化硬化.基底动脉环及其分支粥样硬化.39.40.41 冠状冠状动动脉硬化性心脉硬化性心脏脏病病（Coronary Heart Disease，CHD）.冠状动脉硬化性心脏病（Coronary Heart 42一、概念：一、概念：是指是指冠状冠状动动脉狭窄脉狭窄引起的心肌供血不足，引起引起的心肌供血不足，引起心肌功能障碍和心肌功能障碍和/或器或器质质性改性改变变。又称缺血性心又称缺血性心脏脏病病二、病因：二、病因：发发病基病基础础：心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧1 1、冠状、冠状动动脉粥脉粥样样硬化硬化 最常最常见见（1 1）部位：）部位：左前降支左前降支左、右主干左旋支、后降支。左、右主干左旋支、后降支。（2 2）表）表现现：冠状冠状A A硬化硬化管腔狭窄管腔狭窄供血供血/中断中断心肌心肌缺血缺血心心绞绞痛、心肌梗死、心源性猝死。痛、心肌梗死、心源性猝死。.一、概念：是指冠状动脉狭窄引起的心肌供血不足，引起心肌功能障43.44（3）病）病变变：病病变变呈呈节节段性受累。段性受累。发发生于血管的心壁生于血管的心壁侧侧，斑，斑块块多呈新月形，管腔呈偏多呈新月形，管腔呈偏心性狭窄心性狭窄狭窄程度分狭窄程度分级级：25%；26%50%；51%75%；76%。2 2、冠状、冠状A A痉挛痉挛：心性急死者只有心性急死者只有30-50%30-50%有血栓形成有血栓形成3 3、冠状、冠状A A炎：炎：较较少少见见.（3）病变：.45正常冠状正常冠状动脉脉显影影右冠状右冠状动脉完全狭窄脉完全狭窄 .正常冠状动脉显影右冠状动脉完全狭窄 .46三、三、CHD的的临临床表床表现现（一）心（一）心绞绞痛（痛（angina pectoris）（1）定定义义：冠状冠状A供血供血+心肌耗氧量心肌耗氧量心肌急心肌急 剧暂时剧暂时性缺血、缺氧所引起的性缺血、缺氧所引起的临临床床综综合征合征（2）表）表现现：阵发阵发性性胸骨后部位胸骨后部位压压榨性或榨性或紧缩紧缩性疼痛性疼痛感，感，可伴放射痛，持可伴放射痛，持续续数分数分钟钟，休息或用，休息或用药缓药缓解。解。临临床分型：床分型：（1）稳稳定型定型(stable)：重体力：重体力劳动时劳动时加重加重（2）不不稳稳定型定型(instable)：负负荷或休息荷或休息时时均可均可发发病病（3）变变异型异型(variant)：无：无诱诱因因发发作，作，痉挛痉挛为为主主.三、CHD的临床表现.47（二）心肌梗死（二）心肌梗死（myocardial infarction,MI）1、定定义义：指指冠冠状状A供供血血中中断断致致供供血血区区持持续续缺缺血血而而导导 致致的的较较大范大范围围的心肌坏死。的心肌坏死。中老年人（中老年人（40岁岁）多）多见见；男性女性；冬春季易男性女性；冬春季易发发病病2、表、表现现：剧剧烈持久胸骨后疼痛烈持久胸骨后疼痛，休息，休息/药药物不能完全物不能完全缓缓解；伴解；伴发热发热、WBC，血沉，血沉，血清心肌，血清心肌酶酶活力活力；心；心电图变电图变化伴心律失常、休克或心力衰竭。化伴心律失常、休克或心力衰竭。3、病病变变：冠冠状状A粥粥样样硬硬化化高高度度狭狭窄窄（75%）+复复合合病病变变+痉挛痉挛；.（二）心肌梗死（myocardial infarction,484 4、好、好发血管：血管：左前降支左前降支右冠状右冠状A A左旋支左旋支.4、好发血管：.49血管分支与梗死部位血管分支与梗死部位左左前前降降支支：左左室室前前壁壁、心心尖尖部部，室室间间隔隔前前2/32/3及及前乳前乳头头肌，占肌，占50%50%。右右冠冠状状A A：左左室室后后壁壁、室室间间隔隔后后1/31/3、右右心心室室，占占25%25%30%30%。左旋支：左室左旋支：左室侧侧壁、膈壁、膈面，占面，占15%15%20%20%。.血管分支与梗死部位.50.51心心脏的横截面表示左心室在左的横截面表示左心室在左边心肌梗死区横心肌梗死区横贯心室壁，心室壁，围绕中部的充血区呈棕褐色中部的充血区呈棕褐色.心脏的横截面表示左心室在左边.525.5.病理病理变变化：化：（1 1）发发展展过过程程6h6h：肉眼无：肉眼无变变化。化。6h6h：坏死灶心肌呈：坏死灶心肌呈苍苍白色白色889h9h后后：土土黄黄色色。光光镜镜：心心肌肌早早期期凝凝固固性性坏坏死死+间间质质水水肿肿+出血出血+少量少量N N浸浸润润44天天后后：充充血血出出血血带带。光光镜镜：带带内内血血管管充充血血、出出血血，N N浸浸润润。心肌心肌细细胞胞肿胀肿胀、空泡、空泡变变核溶解消失核溶解消失肌肌纤维纤维呈空管状呈空管状77天后：天后：边缘边缘区出区出现现肉芽肉芽组织组织228 8周：梗死灶机化及瘢痕形成周：梗死灶机化及瘢痕形成.5.病理变化：.53早期心肌早期心肌纤维凝固性坏死凝固性坏死，核碎裂、消失，胞，核碎裂、消失，胞质均均质红染染.早期心肌纤维凝固性坏死，核碎裂、消失，胞质均质红染.547 7天至天至2 2周周时，梗死灶的，梗死灶的边缘出出现肉芽肉芽组织，并向梗死灶内，并向梗死灶内长入。入。.7天至2周时，梗死灶的边缘出现肉芽组织，并向梗死灶内长入。.55梗死灶机化梗死灶机化(myocardial infarction organization).梗死灶机化(myocardial infarction or563 3周后，肉芽周后，肉芽组织开始机化，逐开始机化，逐渐形成形成瘢痕瘢痕组织。.3周后，肉芽组织开始机化，逐渐形成瘢痕组织。.57 陈旧心梗旧心梗(obsolete myocardial infarction).陈旧心梗(obsolete myocardial infa58（谷氨酸谷氨酸草草酰酰乙酸乙酸转转氨氨酶酶（SGOTSGOT）谷氨酸谷氨酸丙丙酮酮酸酸转转氨氨酶酶（SGPTSGPT）肌酸磷酸激肌酸磷酸激酶酶（CPKCPK）乳酸脱乳酸脱氢氢酶酶（LDHLDH）。）。2）心肌心肌酶谱改改变增高增高.（谷氨酸草酰乙酸转氨酶（SGOT）2）心肌酶谱改变596 6合并症合并症A.A.心律失常（心律失常（传导传导系系统统受累）受累）B.B.心衰及休克心衰及休克（最常最常见见死因死因）C.C.心心脏脏破裂（破裂（严严重合并症重合并症,MI,MI后后12w）D.D.室壁瘤（局部膨出）室壁瘤（局部膨出）E.E.附壁血栓形成（内膜粗糙附壁血栓形成（内膜粗糙/涡涡流）流）F.F.急性心包炎（急性心包炎（浆浆液性液性/浆浆液液纤维纤维素性）素性）.6合并症.60心心脏的横截面上的横截面上心室心室动脉瘤。脉瘤。此此处动脉瘤的内部形成脉瘤的内部形成附壁血栓。附壁血栓。.心脏的横截面上心室动脉瘤。.61附壁血栓附壁血栓.附壁血栓.62心心脏破裂破裂.心脏破裂.63心心脏破裂，心包填塞破裂，心包填塞.心脏破裂，心包填塞.64（三）心肌（三）心肌纤维纤维化化（myocardial fibrosis）（四）冠状四）冠状动动脉性猝死脉性猝死 （sudden coronary deathsudden coronary death）冠心病小冠心病小结结：心心绞绞痛痛-快速短快速短暂暂的缺血的缺血 心肌梗死心肌梗死-快速持久缺血快速持久缺血心肌心肌纤维纤维化化-持持续缓续缓慢缺血慢缺血冠状冠状动动脉性猝死脉性猝死-快速缺血，心律紊乱快速缺血，心律紊乱.（三）心肌纤维化（myocardial fibrosis）65第三第三节节 高血高血压压病病 高血高血压压概念：概念：体循体循环动环动脉血脉血压压持持续续升高升高为为主要表主要表现现的的临临床床综综合症。合症。收收缩压缩压 140mmHg 140mmHg 和和/或或 舒舒张压张压 90mmHg 90mmHg .第三节 高血压病.66一、概述一、概述1.1.分分类类：原原发发性性高血高血压压：良性良性高血高血压压（缓进缓进性）：中老年人，病程性）：中老年人，病程 发发展展缓缓慢，数年慢，数年数十年，占数十年，占95%95%恶恶性性高血高血压压（急（急进进性）：中青年数年占性）：中青年数年占5%5%。继发继发性性高血高血压压（症状性高血（症状性高血压压）：）：肾脏肾脏疾病疾病 嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤 妊娠高血妊娠高血压压.一、概述1.分类：.672.病因和病因和发发病机制：病机制：（1）遗传遗传因素：因素：75%有有遗传遗传因素因素 肾肾素素-血管血管紧张紧张素基因素基因编码编码缺陷缺陷 机体高反机体高反应应状状态态 上皮上皮细细胞胞Na+通道蛋白基因通道蛋白基因 （2）饮饮食因素：食因素：Na+摄摄入量入量细细胞外液胞外液 BP K+摄摄入量与入量与Bp呈呈负负相关相关.2.病因和发病机制：.68 （3）社会心理因素：）社会心理因素：长长期期紧张忧紧张忧郁、恐惧不安郁、恐惧不安 肾肾素、血管素、血管紧张紧张素、素、醛醛固固酮酮 交感神交感神经兴奋经兴奋 细细小小动动脉脉痉挛痉挛硬化硬化 BP 大大脑脑皮皮层层功能紊乱功能紊乱 肾肾上腺素、去甲基上腺素、去甲基肾肾上腺素上腺素 （4）肥胖、吸烟：）肥胖、吸烟：阻塞性呼吸阻塞性呼吸暂暂停（停（60%-80%伴高血伴高血压压）.（3）社会心理因素：.69 病病变变：可分可分为为三期三期 1.1.机能紊乱期机能紊乱期 细细小小动动脉脉间间歇性的歇性的痉挛痉挛BPBP（波（波动动性）性）表表现现：头晕头晕、头头痛、痛、记忆记忆力下降力下降 镇镇静静药药、休息、心情放松、休息、心情放松 Bp Bp可恢复正常可恢复正常 二、良性高血二、良性高血压病（病（缓进性）性）.病变：可分为三期二、良性高血压病（缓进性）702.2.动动脉病脉病变变期：期：细细小小A A硬化硬化管壁增厚，管腔狭窄管壁增厚，管腔狭窄血流阻力增血流阻力增大大 BP BP（持持续续性性）（1 1）细细A A硬化：玻璃硬化：玻璃样变样变性性 部位：部位：肾肾入球小入球小A A、视视网膜网膜A A（2 2）小）小A A硬化：硬化：内膜中膜：胶原内膜中膜：胶原f f、弹弹性性f f增多增多 内内弹弹力膜分离：双力膜分离：双层层 中膜增厚：中膜增厚：SMCSMC肥大、增生肥大、增生 部位：部位：肾肾叶叶间间A A、弓型、弓型A A、脑脑的小的小A A .2.动脉病变期：细小A硬化管壁增厚，管腔狭窄血流阻力增71脾小体脾小体中央中央动脉玻璃脉玻璃样变性性.脾小体中央动脉玻璃样变性.72肾小球入球小小球入球小动脉玻璃脉玻璃样变性性.肾小球入球小动脉玻璃样变性.73细动脉玻璃脉玻璃样变性性.细动脉玻璃样变性.74良性高血良性高血压之小之小动脉病脉病变.良性高血压之小动脉病变.75 3.3.内内脏脏病病变变期期（1 1）心）心脏脏病病变变：高心病：高心病 外周阻力外周阻力 BP BP左心室后左心室后负负荷荷代代偿偿性肥大（向心性肥大）性肥大（向心性肥大）失代失代偿偿（离心性肥大）（离心性肥大）心衰心衰 临临床：床：左心界左心界扩扩大，反复大，反复发发作的左心衰作的左心衰.3.内脏病变期.76高血高血压心：心：体体积增大，重量增加，心尖部增大，重量增加，心尖部圆钝正常心正常心脏（左）（左）高血高血压心（右）心（右）.高血压心：体积增大，重量增加，心尖部圆钝正常心脏（左）高血压77高血高血压心：左心室向心性肥大心：左心室向心性肥大.高血压心：左心室向心性肥大.78正常心肌正常心肌细胞胞肥大心肌肥大心肌细胞胞.正常心肌细胞肥大心肌细胞.79左心向心左心向心性肥大性肥大左心离心左心离心性肥大性肥大.左心向心性肥大左心离心性肥大.80高血高血压压肾肾入球小入球小动动脉、肌型小脉、肌型小动动脉硬化脉硬化肾间质结缔组织增生增生肾实质萎萎缩、变性、坏死性、坏死肾体体积缩小、小、变硬硬原原发性性颗粒性固粒性固缩肾 肾缺血缺血 l高血高血压肾入球小入球小动脉脉痉挛硬化硬化肾素素 -血管血管紧张素素-ADSBP-ADSBP（恶性循性循环）临床：床：轻者者蛋白尿、管型尿蛋白尿、管型尿 重者重者多尿、夜尿、氮多尿、夜尿、氮质血症、尿毒症血症、尿毒症（2 2）肾脏病病变：原：原发性性颗粒性固粒性固缩肾.高血压肾入球小动脉、肌型小动脉硬化肾间质结缔组织增生肾实81原原发性性颗粒性固粒性固缩肾.原发性颗粒性固缩肾.82肾肾小球小球小球小球纤维纤维化化化化.肾小球纤维化.83（3 3）脑脑病病变变：脑脑水水肿肿：脑脑内内细细小小A A痉挛痉挛硬化硬化局部缺血局部缺血CapCap通通 透性透性脑脑水水肿肿 临临床表床表现现：高血高血压脑压脑病：病：头晕头晕、头头痛、眼花、痛、眼花、记忆记忆力下降（早期症状）、力下降（早期症状）、颅颅内内压压呕吐、呕吐、视视物障碍，意物障碍，意识识障碍、抽搐、甚至昏迷（障碍、抽搐、甚至昏迷（高高血血压压危象）危象）.（3）脑病变：.84脑软脑软化：化：多多发发的微小的梗死灶的微小的梗死灶瘢痕修复瘢痕修复脑脑出血（出血（脑脑溢血、中溢血、中风风）：）：最最严严重、致命并重、致命并发发症。症。部位部位：基底基底节节、内囊、大、内囊、大脑脑、桥脑桥脑、小、小脑脑原因：原因：a.细细小小A硬化硬化血管血管变变脆脆破裂出血破裂出血 b.血管血管弹弹性下降性下降小小A瘤瘤BP 小小A瘤破裂出血瘤破裂出血 c.豆豆纹纹A从大从大脑脑中中A呈呈直角直角分支分支高高 压压力血流冲力血流冲击击豆豆纹纹A破裂出血破裂出血.脑软化：多发的微小的梗死灶瘢痕修复.85脑出血出血.脑出血.86临临床表床表现现：突突发发性昏迷、呼吸加深、脉搏加速、肌腱性昏迷、呼吸加深、脉搏加速、肌腱 反射消失、大小便失禁、反射消失、大小便失禁、陈陈施氏呼吸。施氏呼吸。a.内囊出血内囊出血对侧对侧肢体肢体瘫痪瘫痪、感、感觉丧觉丧失失 b.出血破入出血破入脑脑室室昏迷死亡昏迷死亡 c.左左侧脑侧脑出血出血失失语语 d.脑脑出血出血颅颅内内压压 脑脑疝疝.临床表现：.87（4 4）视视网膜病网膜病变变：血管迂曲、血管迂曲、压压痕、痕、视视力减退。力减退。.（4）视网膜病变：血管迂曲、压痕、视力减退。.88三、急三、急进进型高血型高血压压（恶恶性高血性高血压压）l青少年，主要累及青少年，主要累及肾脏。l血血压230/130mmHg230/130mmHgl病病变进展迅速（展迅速（2-32-3年）年）l病病变：增生小：增生小A A硬化硬化 坏死性坏死性细A A炎炎l临床：床：持持续性蛋白尿、血尿、管型尿，多性蛋白尿、血尿、管型尿，多于一年内因尿毒症、于一年内因尿毒症、脑出血或心衰死亡。出血或心衰死亡。.三、急进型高血压（恶性高血压）青少年，主要累及肾脏。.89增生小增生小A A硬化（硬化（肾脏）.增生小A硬化（肾脏）.90增生小增生小A A硬化硬化.增生小A硬化.91坏死性坏死性细A A炎炎.坏死性细A炎.92小小结结1.1.原原发发性高血性高血压压：诊诊断断标标准准 成人收成人收缩压缩压140 mmHg140 mmHg（18.4kPa18.4kPa）舒舒张压张压90 mmHg90 mmHg（12.0kPa12.0kPa）2.2.病理病理变变化分期化分期 机能紊乱期、机能紊乱期、动动脉病脉病变变期、内期、内脏脏病病变变期期3.3.主要器官病主要器官病变变与影响与影响 心、心、肾肾、脑脑、眼底、眼底4.4.急急进进型高血型高血压压 血血压压升高升高,230/130 mmHg,230/130 mmHg，肾肾病病变为变为主主.小结.93.94病例分析病例分析 患者，男性，患者，男性，5858岁岁，教，教师师。头头昏、昏、头头痛痛1010余年，在情余年，在情绪绪激激动动和工作和工作紧张时紧张时加重。加重。近近1 1年来，年来，时时感心累、心悸，尿量感心累、心悸，尿量 ，血，血压压26.7/17.3kPa26.7/17.3kPa。尿蛋白（尿蛋白（+），血中肌），血中肌酐酐、尿素氮升高，胸片心、尿素氮升高，胸片心脏脏靴形增大。靴形增大。1 1天前，在工作中突然昏倒，肢体天前，在工作中突然昏倒，肢体瘫痪瘫痪，抢抢救无效死亡。救无效死亡。.病例分析 患者，男性，58岁，教师。头昏、头痛1095尸体解剖所尸体解剖所见见1.1.心心脏脏：心：心脏脏体体积积，左心室壁，左心室壁显显著增厚，乳著增厚，乳头头肌增粗，左肌增粗，左心室腔心室腔扩张扩张。心肌。心肌纤维显纤维显著肥大、增粗，分支著肥大、增粗，分支，核大深，核大深染。染。2.2.肾脏肾脏：双：双肾肾体体积积明明显缩显缩小，重量（小，重量（85g85g，正常，正常150150），），变变硬，硬，表面呈表面呈颗颗粒状；切面皮粒状；切面皮质变质变薄，薄，肾肾盂脂肪增生。盂脂肪增生。肾肾小球入小球入球球动动脉和小脉和小动动脉硬化，脉硬化，肾肾小球小球纤维纤维化，化，肾肾小管萎小管萎缩缩；周；周围围肾肾小球、小管代小球、小管代偿偿肥大。肥大。3.3.脑脑：大：大脑脑左左侧侧内囊出血并破入内囊出血并破入侧脑侧脑室室.尸体解剖所见1.心脏：心脏体积，左心室壁显著增厚，乳头肌增96该该病人患哪些疾病？死亡原因是什么？病人患哪些疾病？死亡原因是什么？1.1.高血高血压压性心性心脏脏病病支持：支持：长长期期头头昏、昏、头头痛，情痛，情绪绪激激动动、工作、工作紧张紧张加重；加重；血血压压高（高（26.7/17.326.7/17.3，正常，正常18.4/12.018.4/12.0以下）以下）胸片心胸片心脏脏靴形增大靴形增大左心室肥大左心室肥大近来出近来出现现心累、心悸心累、心悸心衰心衰2.2.高血高血压压性性肾肾病病支持：患者尿量支持：患者尿量 ；尿蛋白阳性；肌；尿蛋白阳性；肌酐酐、尿素氮、尿素氮3.3.高血高血压压性性脑脑出血出血死亡原因死亡原因支持：突然昏倒，肢体支持：突然昏倒，肢体瘫痪瘫痪颅颅内出血内出血.该病人患哪些疾病？死亡原因是什么？1.高血压性心脏病.97第四第四节节 风风湿病湿病（Rheumatism）.第四节 风湿病（Rheumatism）.98一、概述一、概述1.1.概念：概念：是一种与是一种与A A组乙型溶血性乙型溶血性链球菌球菌感感染有关的染有关的全身性全身性结缔组织的的变态反反应性炎症性炎症，急性期又称，急性期又称为风湿湿热。2.性性质：结缔组织病，胶原病病，胶原病3.好好发年年龄：515岁儿童（儿童（69为高峰）高峰）.一、概述.994.发病季病季节：秋、冬、春秋、冬、春5.发病部位：病部位：心心脏、关、关节、皮肤、皮下、皮肤、皮下组织、脑和血管等和血管等6.临床表床表现：咽炎史，咽炎史，心心脏、关、关节症状，常症状，常 伴有伴有发热、皮疹、皮下、皮疹、皮下结节、舞蹈症，、舞蹈症，血抗血抗O抗体抗体 ，血沉，血沉 7.预后：后：反复反复发作作慢性心瓣膜病、心肌慢性心瓣膜病、心肌 纤维化、心包炎化、心包炎 .4.发病季节：秋、冬、春.1001.A1.A组乙型溶血性乙型溶血性链球菌感染与之有球菌感染与之有 关关,但不直接致病但不直接致病风湿病湿病变2.抗原抗体交叉免疫反抗原抗体交叉免疫反应链球菌球菌抗体抗体结缔组织相似相似抗原抗原二、病因和二、病因和发病机制病机制.1.A组乙型溶血性链球菌感染与之有 风湿病变2.抗原抗体101三、基本病三、基本病变变 1.1.变质变质渗出期：渗出期：约约1 1个月，个月，结缔组织结缔组织粘液粘液变变性性，纤维纤维素素样样坏死坏死，少，少许许炎症炎症细细胞浸胞浸润润。正常正常结缔组织模式模式图纤维素素样坏死模式坏死模式图.三、基本病变正常结缔组织模式图纤维素样坏死模式图.102正常的正常的结缔组织纤维素素样坏死坏死.正常的结缔组织纤维素样坏死.1032.2.增生期：增生期：约2 23 3个月，个月，风湿性肉芽湿性肉芽肿 (Aschoff body)(Aschoff body)形成，形成，具有具有诊断意断意义 风湿小体形成湿小体形成 正常心肌正常心肌.2.增生期：约23个月，风湿性肉芽肿 风湿小体形成 正104 风风湿湿细细胞（胞（Aschoff cell）来源：来源：单单核核-巨噬巨噬细细胞胞形形态态：体体积积大，胞大，胞浆浆丰富；核大，丰富；核大，单单核或多核，核膜清晰，核或多核，核膜清晰，染色染色质质聚集于中央，横切面：聚集于中央，横切面：枭枭眼状，眼状，纵纵切面：毛切面：毛虫状。虫状。风风湿小体（湿小体（Aschoff bodyAschoff body）部位：部位：心肌心肌间质间质，小血管附近，小血管附近形形态态：圆圆形、卵形、卵圆圆或梭形或梭形结节结节，体，体积积小小组组成：成：纤维纤维素素样样坏死、坏死、风风湿湿细细胞、淋巴胞、淋巴C C意意义义：特征病特征病变变，具有，具有诊诊断意断意义义。.风湿细胞（Aschoff cell）.105风湿性小体湿性小体.风湿性小体.106风湿湿细胞胞横横断断面面核核呈呈枭眼眼状状.107风湿湿细胞胞纵切切面面核核呈呈毛毛虫虫状状.1083.3.瘢痕期：瘢痕期：风湿湿细胞胞变为成成纤维C C，风湿小湿小体体纤维化化，形成梭形小瘢痕，形成梭形小瘢痕，2 23 3个月。个月。.3.瘢痕期：风湿细胞变为成纤维C，风湿小体纤维化，形成梭形小109病程特点：病程特点：上述病上述病变变整个病程整个病程4-64-6个月；个月；反复反复发发作，新旧病作，新旧病变变可并存可并存;持持续进续进展展严严重重纤维纤维化化瘢痕形成瘢痕形成.病程特点：.110三、三、风风湿病的各个器官病湿病的各个器官病变变 （一）（一）风风湿性心湿性心脏脏病病 风风湿性心内膜炎湿性心内膜炎 风风湿性心肌炎湿性心肌炎 风风湿性心外膜炎湿性心外膜炎 风风湿性全心炎湿性全心炎.三、风湿病的各个器官病变.1111.1.风风湿性心内膜炎湿性心内膜炎（rheumatic endocarditisrheumatic endocarditis）（1 1）部位：）部位：心瓣膜心瓣膜瓣膜炎；内膜、腱索瓣膜炎；内膜、腱索 二尖瓣、二尖瓣二尖瓣、二尖瓣/主主A A瓣瓣联联合受累合受累（2 2）早期病）早期病变变：瓣膜瓣膜肿胀肿胀，间质间质粘液粘液样变样变性性+纤维纤维素素 样样坏死坏死 闭锁缘闭锁缘内皮内皮损伤损伤变变性、脱落性、脱落胶原暴露胶原暴露 血小板沉血小板沉积积瓣膜瓣膜疣状疣状赘赘生物生物形成形成 （白色血栓）（白色血栓）.1.风湿性心内膜炎.112疣状疣状赘生物形成生物形成.疣状赘生物形成.114心瓣膜心瓣膜赘生物形成生物形成.心瓣膜赘生物形成.115瓣膜之疣状瓣膜之疣状赘生物生物(白色血栓白色血栓).瓣膜之疣状赘生物(白色血栓).116（3 3）后期病）后期病变变：反复反复发生生 增厚增厚变硬硬缩短短卷曲卷曲瓣叶粘瓣叶粘连风湿性心湿性心瓣膜病瓣膜病瓣瓣膜膜赘生物机化生物机化瘢痕瘢痕组织 纤维化化风湿病湿病变.（3）后期病变：反复发生 增厚瓣叶粘连风湿性心瓣膜赘生物机化117 2.风风湿性心肌炎（湿性心肌炎（rheumatic myocarditis）（1）病）病变变：典型的典型的风风湿小体形成湿小体形成（2）病）病变变后期：后期：风风湿小体湿小体纤维纤维化化梭形小瘢痕梭形小瘢痕（3）临临床：床：心肌收心肌收缩缩力力心衰心衰 心音低心音低钝钝 心率心率 心律紊乱（心律紊乱（传导传导阻滞）阻滞）.2.风湿性心肌炎（rheumatic myocarditi118 3.风湿湿性性心心外外膜膜炎炎（rheumatic pericarditis）（1）病病变特点：特点：浆液、液、纤维素的渗出素的渗出 浆液性心外膜炎液性心外膜炎心包心包积液液纤维素性心外膜炎素性心外膜炎绒毛心毛心机化机化 心外膜壁心外膜壁层、脏层粘粘连缩窄性心包炎窄性心包炎.3.风湿性心外膜炎（rheumatic pericard119（3 3）临临床表床表现现干性：干性：心前区疼痛，心前区疼痛，闻闻及心包及心包 摩擦音，心功能障碍。摩擦音，心功能障碍。湿性：湿性：胸胸闷闷，心界，心界，心音弱心音弱/遥遥远远X X线线：心影增大心影增大 站立：站立：烧烧瓶状瓶状 平卧：阴影大小形状改平卧：阴影大小形状改变变.（3）临床表现.120fibrinous pericarditis（cor villosum）.fibrinous pericarditis（cor vil121fibrinous pericarditis（cor villosum）.fibrinous pericarditis.122心包心包闭塞塞.心包闭塞.123（1）部位：）部位：大关大关节节：膝、肩、：膝、肩、髋髋、肘、腕、肘、腕（2）病）病变变：关关节节腔腔积积液（液（浆浆液渗出液渗出，无菌），无菌）（3）年）年龄龄：成年成年（4）表）表现现：游走性、多关游走性、多关节节炎炎 红红、肿肿、热热、痛、活、痛、活动动受限症状。受限症状。（5）结结局：局：预预后好，病后好，病变变可消退，关可消退，关节节不不变变形。形。（二）（二）风湿性关湿性关节炎（炎（rheumatic arthritis）“舔舔过关关节，咬住心，咬住心脏”.（1）部位：大关节：膝、肩、髋、肘、腕（二）风湿性关节炎（r124（三）皮肤的（三）皮肤的风风湿性病湿性病变变1.环环形形红红斑（斑（erythema annulare）非特异性渗出性炎非特异性渗出性炎,12日消退。日消退。淡淡红红色色环环状状红晕红晕，微隆起，中央色，微隆起，中央色泽泽正常。正常。多多见见，具具诊诊断意断意义义。2.皮下皮下结节结节（subcutaneous nodules）部位：部位：四肢大关四肢大关节节近伸近伸侧侧面皮下面皮下 大体：大体：圆圆形形/椭圆结节椭圆结节，活，活动动，无痛。，无痛。光光镜镜：风风湿性肉芽湿性肉芽肿肿。结结局：局：可自行消退或留小瘢痕。可自行消退或留小瘢痕。.（三）皮肤的风湿性病变.125（四）（四）风风湿性湿性动动脉炎（脉炎（rheumatic arteritisrheumatic arteritis）部位：部位：大小大小A A受累，受累，小小A A常常见见。病病变变 急性期：急性期：血管壁粘液血管壁粘液样变样变性、性、纤维纤维素素样样坏死坏死 L L、单单核核C C浸浸润润风风湿小体。湿小体。后后 期：期：血管壁血管壁纤维纤维化化增厚增厚管腔狭窄管腔狭窄 闭闭塞。塞。.（四）风湿性动脉炎（rheumatic arteritis）126（五）（五）脑脑的的风风湿性病湿性病变变年年龄龄：512岁岁（女孩）（女孩）病病变变：风风湿性湿性动动脉炎脉炎 皮皮质质下下脑脑炎（神炎（神经细经细胞胞变变性性+胶胶质细质细胞增生胞增生胶胶质结节质结节）累累及及锥锥体体外外系系面面肌肌及及肢肢体体不不自自主主运运动动 小小舞舞蹈蹈症症（chorea minor）.（五）脑的风湿性病变.127 第五第五节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎.第五节.128 病因：病因：金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链链球菌、球菌、败败血症血症 病病变变：部位：二尖瓣、主部位：二尖瓣、主A A瓣瓣 赘赘生物：生物：脓脓性渗出物性渗出物+血栓血栓+坏死坏死组组 织织+细细菌，粗大松脆、不易脱落。菌，粗大松脆、不易脱落。临临床：床：起病急、病程短、数日内死于心衰起病急、病程短、数日内死于心衰一、急性感染性心内膜炎：一、急性感染性心内膜炎：.一、急性感染性心内膜炎：.129二、二、亚亚急性感染性心内膜炎：急性感染性心内膜炎：病因：病因：草草绿绿色色链链球菌、球菌、肠肠球菌、球菌、败败血症血症 病病变变：部位：二尖瓣、主部位：二尖瓣、主A瓣瓣 赘赘生物：息肉状、松脆、易脱落、生物：息肉状、松脆、易脱落、易引起栓塞。易引起栓塞。瓣膜：有穿孔、缺瓣膜：有穿孔、缺损损。临临床：床：1、发热发热、WBC 2、脑脑、肾肾、脾、栓塞。、脾、栓塞。3、瓣膜关、瓣膜关闭闭不全、不全、办办膜口狭窄膜口狭窄 （多（多变杂变杂音）音）心力衰竭心力衰竭 4、脾、脾肿肿大：脾亢大：脾亢贫贫血血 5、败败血症：皮肤粘膜出血点血症：皮肤粘膜出血点.二、亚急性感染性心内膜炎：.130.131.132.133第六第六节节 心瓣膜病心瓣膜病（Valvular vitium of The heart）心瓣膜病：心瓣膜病：瓣膜因各种原因瓣膜因各种原因损伤损伤后或先天性异常造后或先天性异常造 成的器成的器质质性病性病变变，表，表现为现为瓣膜口的狭窄和关瓣膜口的狭窄和关闭闭 不不 全，引起心力衰竭。全，引起心力衰竭。原原 因：因：风风湿性心内膜炎湿性心内膜炎 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 动动脉粥脉粥样样硬化硬化 梅毒性主梅毒性主动动脉炎脉炎 先天性心先天性心脏脏病病 .第六节 心瓣膜病（Valvular vitium of 134正常瓣膜位置与形正常瓣膜位置与形态二尖瓣二尖瓣三尖瓣三尖瓣主主动脉瓣脉瓣肺肺动脉瓣脉瓣.正常瓣膜位置与形态二尖瓣三尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣.135一、二尖瓣狭窄：一、二尖瓣狭窄：1.1.原因：原因：风风湿性内膜炎、湿性内膜炎、细细菌性内膜炎、菌性内膜炎、先天性心先天性心脏脏病病 2.2.病病变变：正常瓣膜口面正常瓣膜口面积积是是5cm5cm2 2 狭窄狭窄时时：1cm1cm2 2 、0.5cm0.5cm2 2鱼鱼口状口状 3.3.血液血液动动力学及心力学及心脏变脏变化：化：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄舒舒张张期左房血入左室受阻期左房血入左室受阻左房肥大、左房肥大、扩张扩张、淤血、淤血肺淤血肺淤血肺小肺小A A反射性反射性痉挛痉挛肺肺A A压压右心肥大、衰竭右心肥大、衰竭体循体循环环淤血淤血.一、二尖瓣狭窄：.136二尖瓣二尖瓣鱼口状狭窄口状狭窄.二尖瓣鱼口状狭窄.137.1394.4.临临床表床表现现：舒舒张张期隆隆期隆隆样杂样杂音（二尖瓣狭窄）；音（二尖瓣狭窄）；呼吸困呼吸困难难、咳白色或粉、咳白色或粉红红色泡沫色泡沫样样痰痰 紫紫绀绀（肺淤血）；（肺淤血）；P2A2 P2A2（肺（肺A A压压主主A A压时压时）；）；下肢水下肢水肿肿、全身性水、全身性水肿肿、肝、脾、肝、脾肿肿大大 颈颈V V怒怒张张、紫、紫绀绀（体循（体循环环淤血）；淤血）；X X线线：梨形心（左房肥大：梨形心（左房肥大扩张扩张）。）。.4.临床表现：.140 二、二尖瓣关二、二尖瓣关闭闭不全不全 1、原因：、原因：风风湿性心内膜炎、湿性心内膜炎、细细菌性心内膜炎、菌性心内膜炎、先天性心先天性心脏脏病病 2、血液、血液动动力学改力学改变变：二尖瓣关二尖瓣关闭闭不全不全收收缩缩期部分血液返入左期部分血液返入左 房房舒舒张张期左房期左房较较多血液入左室多血液入左室左房左左房左 室肥大、淤血、室肥大、淤血、扩张扩张肺淤血肺淤血肺肺A压压 右心肥大、衰竭右心肥大、衰竭体循体循环环淤血。淤血。3、临临床表床表现现：（1）收）收缩缩期吹期吹风样杂风样杂音音 （2）球形心）球形心 （3）其他）其他临临床表床表现现同二尖瓣狭窄同二尖瓣狭窄.二、二尖瓣关闭不全.141 三、主三、主A瓣狭窄：瓣狭窄：1.原因：原因：风风湿性内膜炎、湿性内膜炎、细细菌性内膜炎、菌性内膜炎、梅毒性主梅毒性主A炎炎 2.血液血液动动力学改力学改变变：主主A瓣狭窄瓣狭窄左室排血阻力左室排血阻力左室肥左室肥 大（向心性肥大）大（向心性肥大）左心衰左心衰肺淤血肺淤血 肺肺A压压右心衰、体循右心衰、体循环环淤血淤血 3.临临床表床表现现：（1）收）收缩缩期粗糙期粗糙喷喷射状射状杂杂音音 （2）X射射线线：靴形心：靴形心 （3）脉）脉压压差差 （4）可有肺淤血体循）可有肺淤血体循环环淤血的淤血的临临床表床表现现.三、主A瓣狭窄：.142.143 四、主四、主A A瓣关瓣关闭闭不全不全 1.1.原因：原因：风风湿性主湿性主A A炎、炎、细细菌性心内膜炎、主菌性心内膜炎、主A A 粥粥样样硬化、梅毒性主硬化、梅毒性主A A炎炎 2.2.血液血液动动力学的改力学的改变变：主主A A关关闭闭不全不全主主A A血液返入左室血液返入左室左室血容量左室血容量 左室左室负负荷荷左心衰左心衰肺淤血肺淤血肺肺A A高高压压右心肥大衰竭右心肥大衰竭体循体循环环淤血淤血 3.3.临临床表床表现现：（1 1）舒）舒张张期吹期吹风样杂风样杂音（主音（主A A瓣听瓣听诊诊区）区）（2 2）颈颈A A搏搏动动、水冲脉、毛、水冲脉、毛细细血管搏血管搏动动 （3 3）可有肺淤血体循）可有肺淤血体循环环淤血淤血临临床表床表现现.四、主A瓣关闭不全.144.145