新生儿脑损伤的亚低温治疗课件

新生儿新生儿脑损伤的的亚低温治低温治疗 合肥市第一人民医院儿科合肥市第一人民医院儿科许平平1精选ppt新生儿脑损伤的亚低温治疗 合肥市第一人民医院儿科1精选ppt新生儿新生儿HIEHIE国内外治国内外治疗现状状2精选ppt新生儿HIE国内外治疗现状2精选ppt全球全球6 6大大亚低温低温RCTRCT研究研究临床床资料料3精选ppt全球6大亚低温RCT研究临床资料3精选ppt18-2418-24月月龄死亡和死亡和严重重伤残残联合合发生率生率王来栓，等王来栓，等.中中华医学医学杂志，志，20122012，9292：1400-14041400-14044精选ppt18-24月龄死亡和严重伤残联合发生率王来栓，等.中华医学18-2418-24月月龄病死率病死率王来栓，等王来栓，等.中中华医学医学杂志，志，2012，92：1400-14045精选ppt18-24月龄病死率王来栓，等.中华医学杂志，2012，918-2418-24月月龄严重重伤残残发生率生率王来栓，等王来栓，等.中中华医学医学杂志，志，2012，92：1400-14046精选ppt18-24月龄严重伤残发生率王来栓，等.中华医学杂志，20亚低温治低温治疗HIEHIE不良反不良反应分析分析王来栓，等王来栓，等.中中华医学医学杂志，志，2012，92：1400-14047精选ppt亚低温治疗HIE不良反应分析王来栓，等.中华医学杂志，20低温低温组与与对照照组6 67 7岁神神经发育育结局局Shankaran S，et al.NICHD Neonatal Research Network N Engl J Med 2012;366:2085-92.8精选ppt低温组与对照组67岁神经发育结局Shankaran S，e低温低温组与与对照照组MRIMRI发现Bonifacio SI Bonifacio SI，et al.J Pediatr 2011;158:360-5et al.J Pediatr 2011;158:360-5低温低温组的分水岭和基底核的分水岭和基底核/丘丘脑损伤程度程度较轻，和，和较多的正常多的正常MRIMRI发现。治治疗性低温可降低基底核性低温可降低基底核/丘丘脑损伤（RIRI，0.290.29，9595CI 0.10CI 0.100.810.81，P P.01.01）和中到重度和中到重度脑损伤的的发生率（生率（OR 0.16OR 0.16，95%CI 0.05-0.5295%CI 0.05-0.52，P=.002P=.002）。）。9精选ppt低温组与对照组MRI发现Bonifacio SI，et 新生儿新生儿HIEHIE循循证治治疗指南指南推荐推荐亚低温治低温治疗足月儿中重度足月儿中重度HIEHIE复旦大学儿科医院，复旦大学儿科医院，卫生部新生儿疾病重点生部新生儿疾病重点实验室，等室，等.中国循中国循证儿科儿科杂志，志，2011，6：32733910精选ppt新生儿HIE循证治疗指南推荐亚低温治疗足月儿中重度HIE 11 维持适当持适当脑血血流灌注流灌注维持适当血糖持适当血糖水平水平维持适当通气持适当通气和氧合和氧合控制惊厥控制惊厥适量限制入液量适量限制入液量控制控制脑水水肿亚低温治低温治疗中重度中重度HIE足月儿足月儿HIEHIE循循证治治疗指南推荐意指南推荐意见 中国循中国循证儿科儿科杂志，志，20112011，6 6：324324HIEHIE11精选ppt 11 维持适当脑血流灌注维持适当血糖水平维持适当通气和氧合20102010年美国儿科学会和心年美国儿科学会和心脏协会会对新生儿复新生儿复苏后低温后低温疗法推荐法推荐 对3636孕周以上出生、患有孕周以上出生、患有进行性加重的中、重度行性加重的中、重度HIEHIE 患儿，建患儿，建议采用低温治采用低温治疗。12精选ppt2010年美国儿科学会和心脏协会对新生儿复苏后低温疗法推荐开始开始亚低温治低温治疗的的时间评 估估13精选ppt开始亚低温治疗的时间评 ATP缺失缺失 原原发能量衰竭能量衰竭原原原原发发性神性神性神性神经经元死亡元死亡元死亡元死亡(坏死坏死坏死坏死)ATPATP耗竭耗竭耗竭耗竭继发继发能量能量能量能量衰竭衰竭衰竭衰竭 引起引起引起引起损伤损伤因素：因素：因素：因素：氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基 兴奋兴奋性神性神性神性神经递质经递质凋亡凋亡凋亡凋亡细细胞水胞水胞水胞水肿肿继发继发性神性神性神性神经经元死亡元死亡元死亡元死亡亚低温神低温神经保保护机制机制原原发和和继发神神经元死亡元死亡HIHI损伤损伤 再灌注再灌注 氧合恢氧合恢复复14精选pptATP缺失 原发性神经元死亡ATP耗竭引起损伤因素：凋亡细胞亚低温的神低温的神经保保护机制机制 降低降低脑细胞代胞代谢：脑温下降温下降1 1o oC C，脑代代谢率降低率降低7%7%降低降低细胞毒素的大量聚集（自由基、胞毒素的大量聚集（自由基、兴奋性氨性氨基酸、炎症介基酸、炎症介质）抗抗细胞凋亡胞凋亡:亚低温可减少新生鼠神低温可减少新生鼠神经前体前体细胞胞凋亡，并增加其向神凋亡，并增加其向神经元分化元分化15精选ppt亚低温的神经保护机制 降低脑细胞代谢：脑温下降1oC，脑代谢亚低温促低温促进神神经前体前体细胞的新生胞的新生*Man Xiong,et al.Neurochemistry International,2011,58:625-63316精选ppt亚低温促进神经前体细胞的新生*Man Xiong,et 亚低温促低温促进新生新生细胞分化至神胞分化至神经元元 减少其分化至胶减少其分化至胶质细胞胞*Man Xiong,et al.Neurocience Letters,2012,523:87-92Man Xiong,et al.Neurocience Letters,2012,523:87-9217精选ppt亚低温促进新生细胞分化至神经元*Man Xiong,亚低温减少低温减少脑白白质损伤 促促进少突胶少突胶质细胞分化成熟胞分化成熟 *MBP*Man Xiong,et al.Experimental Neurology,2013,:-Man Xiong,et al.Experimental Neurology,2013,:-18精选ppt 亚低温减少脑白质损伤*MBP*Man Xiong,et HIHI后后亚低温干低温干预促促进轴突的髓鞘化突的髓鞘化*Man Xiong,et al.Dev Neurosci,2013,DOIMan Xiong,et al.Dev Neurosci,2013,DOI：10.1195/00034632410.1195/00034632419精选ppt HI后亚低温干预促进轴突的髓鞘化*Man Xiong,e亚低温低温显著减少星形胶著减少星形胶质细胞活化增殖胞活化增殖 促促进神神经营养因子养因子GDNFGDNF表达表达*Man Xiong,et al.Brain Research Bulletin,2009,79:351-357Man Xiong,et al.Brain Research Bulletin,2009,79:351-35720精选ppt亚低温显著减少星形胶质细胞活化增殖*Man Xi亚低温低温疗法的神法的神经保保护机制小机制小结21精选ppt亚低温疗法的神经保护机制小结21精选ppt亚低温低温疗效的决定因素效的决定因素亚低温治低温治疗的开始的开始时间时间窗窗亚低温治低温治疗持持续时间疗程程亚低温治低温治疗的降温幅度的降温幅度亚低温治低温治疗的降温方式的降温方式头部、全身部、全身22精选ppt亚低温疗效的决定因素亚低温治疗的开始时间时间窗22精选pp亚低温治低温治疗“时间窗窗”及及疗程程营救性治救性治疗的机会的机会原原发性神性神经原死亡原死亡细胞毒机制胞毒机制细胞死亡事件胞死亡事件1 hour6 hours3 days23精选ppt亚低温治疗“时间窗”及疗程 缺氧缺血营救性治疗的机会原发性亚低温治低温治疗HIEHIE的入的入选条件条件生后生后6h6h内内胎胎龄3636周，体重周，体重 2500g2500g脐动脉血气分析脉血气分析pH7.0pH7.0，或剩，或剩余碱（余碱（BEBE）-16mmol/L-16mmol/L，或生后或生后1 1分分钟ApgarApgar评分分3 3分分并持并持续到到5 5分分钟仍然仍然5 5分分生后生后6h6h内出内出现脑病的病的临床表床表现：惊厥、昏迷、肌惊厥、昏迷、肌张力异常、反力异常、反射异常和呼吸不射异常和呼吸不规律等或律等或EEGEEG明明显异常异常连续低低电压 爆爆发抑制抑制平平 台台 癫痫样活活动 24精选ppt亚低温治疗HIE的入选条件生后6h内连续低电压 爆发抑制亚低温低温疗法的降温程度：法的降温程度：333334 34 温度越低，温度越低，对脑损伤保保护作用越好作用越好,对机体各机体各脏器器的影响越大的影响越大脑保保护和副作用之和副作用之间存在存在清楚的界限温度清楚的界限温度采用的温度采用的温度应综合考合考虑脑保保护作用和低体温不良反作用和低体温不良反应25精选ppt亚低温疗法的降温程度：3334 25精选ppt 低温低温对各各脏器功能影响器功能影响心血管：延心血管：延迟心内心内传导、窦性心性心动过缓、QTQT间期延期延长、室、室性心律失常，降低心性心律失常，降低心输出量和低血出量和低血压肺功能：减少肺表面活性物肺功能：减少肺表面活性物质产生，增加肺血管阻力、引生，增加肺血管阻力、引起肺起肺动脉高脉高压、肺出血、肺出血血液系血液系统：体温下降体温下降11，血粘滞度上升，血粘滞度上升2 2，引起凝血病、血栓形成，引起凝血病、血栓形成血小板减少、血小板减少、贫血和血和DICDIC胃胃肠道：胃道：胃肠道道动力障碍、力障碍、NEC NEC 免疫、神免疫、神经内分泌：内分泌：败血症血症肾功能功能损害、肝功能害、肝功能损害、代害、代谢性酸中毒、低性酸中毒、低钾、低血糖、低血糖26精选ppt 低温对各脏器功能影响心血管：延迟心内传导、窦性心动过缓、Q降温方法降温方法选择性性头部降温部降温全身降温全身降温选择性性头部部轻度度全身降温全身降温鼻咽鼻咽 鼓膜鼓膜 直直肠27精选ppt降温方法选择性头部降温鼻咽 鼓膜 直肠27精选ppt理想的低温理想的低温设置置迅速迅速诱导低温到低温到设定的体核温定的体核温度度在在设定持定持续时间（72h72h）内）内维持持体核温度恒定于目体核温度恒定于目标温度范温度范围之内之内缓慢复温，控制复温速度在慢复温，控制复温速度在设定范定范围(0.2(0.20.5/h)0.5/h)使用使用简便，尽可能减少便，尽可能减少护理需理需要，不干要，不干扰患儿，不引起寒患儿，不引起寒战成本成本-效益分析：效益分析：护理和消耗品理和消耗品费用用安全安全报警系警系统，不受，不受环境温度境温度影响影响28精选ppt理想的低温设置迅速诱导低温到设定的体核温度28精选ppt亚低温治低温治疗禁忌症禁忌症初始振幅整合初始振幅整合脑电图（aEEGaEEG）监测正常正常存在存在严重的先天性畸形，特重的先天性畸形，特别是复是复杂青紫型先天性心青紫型先天性心脏病，复病，复杂神神经系系统畸形，存在畸形，存在2121 、1313或或18-18-三体等三体等染色体异常染色体异常颅脑创伤或中、重度或中、重度颅内出血内出血全身性先天性病毒或全身性先天性病毒或细菌感染菌感染临床有自床有自发性出血性出血倾向或向或PLT50*109/lPLT50*109/l29精选ppt亚低温治疗禁忌症初始振幅整合脑电图（aEEG）监测正常2亚低温治低温治疗-降温前降温前安静、空气新安静、空气新鲜的的单间，保持室温，保持室温22222424，湿度，湿度50%50%60%60%专人人护理，体温探理，体温探头贴于患儿右于患儿右侧肝区，肝区，调控体温在控体温在3535左右左右准准备好各种好各种抢救器械，如：心救器械，如：心电监护仪，吸痰器，呼，吸痰器，呼吸机，吸机，抢救救车等随等随时准准备抢救救 30精选ppt亚低温治疗-降温前安静、空气新鲜的单间，保持室温2224亚低温治低温治疗-降温前降温前关关闭远红外外辐射式射式抢救台救台电源源除去新生儿身体部位一切可能的加温除去新生儿身体部位一切可能的加温设施施监测心心电、氧、氧饱和度、血和度、血压和体温，和体温，aEEGaEEG监测脑功功能能建立建立动、静脉通路、静脉通路完善治完善治疗前前检查：常：常规ECGECG，血常，血常规，CRPCRP，血气分，血气分析，乳酸，析，乳酸，电解解质，血糖，肝，血糖，肝肾功能，凝血功能，功能，凝血功能，头颅B B超。超。31精选ppt亚低温治疗-降温前关闭远红外辐射式抢救台电源31精选ppt亚低温治低温治疗-降温降温患儿置于远红外辐射台上，特制的冰帽置于患儿头部，采用循环水冷却法进行选择性头部降温直至体温降至355时开启体部保暖头部采用覆盖铝箔的塑料板反射热量。32精选ppt亚低温治疗-降温患儿置于远红外辐射台上，32精选ppt亚低温治低温治疗-降温降温温度探头放置于患儿直肠部。依据直肠温度，冰帽温度可以在520自动调节。鼻咽部温度维持在340士02，直肠温度维持在345以上，必要时予以远红外加温33精选ppt亚低温治疗-降温温度探头放置于患儿直肠部。依据直肠温度，冰亚低温治低温治疗-降温降温新生儿体温已经在亚低温治疗的可接受温度范围内，直接进入维持治疗状态新生儿体温没有达到可接受的温度范围，开始诱导亚低温治疗，1-2小时达到亚低温治疗的目标温度（33.534 ）特别提示 直肠温度降至可接受温度范围的最低限度（33）时，应开启暖箱或远红外辐射式抢救台电源给予维持体温34精选ppt亚低温治疗-降温新生儿体温已经在亚低温治疗的可接受温度范围亚低温治低温治疗-维持持远红外保暖时，肤温控制设定在35355，肤温探头放置于腹部在保暖的同时要保证亚低温的温度要求患儿给予持续的肛温监测，以了解患儿体温波动情况，一般体温在355左右。35精选ppt亚低温治疗-维持远红外保暖时，肤温控制设定在35355亚低温治低温治疗-维持持连续监测皮肤、鼻咽部或食道温度皮肤、鼻咽部或食道温度:开始每开始每15 min15 min记录1 1 次，次，直至达到目直至达到目标温度后温度后1 h1 h，然后每，然后每2 h 2 h 记录1 1 次次监测新生儿体温低于或高于目新生儿体温低于或高于目标温度温度11以上或新生儿出以上或新生儿出现烦躁、躁、颤抖等抖等应通知主治医生通知主治医生 每每4 h 4 h 检查新生儿皮肤新生儿皮肤1 1 次，每次，每2 h 2 h 变动1 1 次体位次体位 冰毯或冰帽冰毯或冰帽应保持干燥保持干燥 测定血气的化定血气的化验单应标注当注当时新生儿的体温新生儿的体温 亚低温治低温治疗期期间，根据，根据临床需要可床需要可继续给予其他予其他对症支症支持治持治疗措施措施 36精选ppt亚低温治疗-维持连续监测皮肤、鼻咽部或食道温度:开始每1亚低温治低温治疗-维持持每小时监测体温1次，在4小时内将体温降至3235左右，维持72小时如果体温持续高于35.5，及时查找原因如果体温持续下降，难以维持，往往提示患儿病情严重，预后极差，应立即报告医师积极抢救。37精选ppt亚低温治疗-维持每小时监测体温1次，在4小时内将体温降至3亚低温治低温治疗监测指指标肛温监测sP02监测呼吸监测每1h测血压一次观察患儿的面色、反应、末梢循环情况24h的出入液量38精选ppt亚低温治疗监测指标肛温监测38精选ppt亚低温治低温治疗-神神经系系统监护神经系统症状和体征是观察 HIBD 病情发展和转归的重要指证。观察患儿意识、反应、四肢肌张力情况及有无抽搐,做好详细记录和对症处理。39精选ppt亚低温治疗-神经系统监护神经系统症状和体征是观察 HIB亚低温治低温治疗-循循环系系统监护 低温可使新生儿的心率减慢,血压降低。温度降低过深易引起心血管功能紊乱,出现心律失常,严重者可因室颤而死亡。患儿需保持安静,减少搬动,换尿布时忌过度抬高臀部,以免发生颅内压改变。40精选ppt亚低温治疗-循环系统监护 低温可使新生儿的心率减慢,亚低温治低温治疗-呼吸系呼吸系统监护 低温致呼吸减慢、换气量和潮气量下降,咳嗽反射、吞咽反射减弱。需监测呼吸频率、节律的变化,及时清除呼吸道分泌物,预防肺部感染。41精选ppt亚低温治疗-呼吸系统监护 低温致呼吸减慢、换气量和潮气量下亚低温治低温治疗-消化系消化系统监护 窒息后体内血流重新分布,易引起消化道缺血缺氧,故亚低温治疗患儿应延迟哺乳,给予静脉营养,24h 均匀输入。观察腹部体征和消化道症状变化。忌用冰盐水洗胃,因冰盐水会使胃黏膜血流量减少而加重黏膜损害 4。Lu W Y,Rhoney D H,Boling W B,et al.A review of stress ulcer pro-phylaxia in the neurosurgical intensive care unit J .Neurosurgery,1997,41:41642442精选ppt亚低温治疗-消化系统监护 窒息后体内血流重新分布,易引起亚低温治低温治疗-泌尿系泌尿系统监护 新生儿窒息后肾脏功能存在一定损害。初步研究表明:选择性头部降温对肾功能损害并未加重 5。有待今后大样本临床对照观察、试验。周文浩,邵肖梅,张旭东,等.选择性头部降温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的初步评价J.中华儿科杂志,2001,39(4):19820143精选ppt亚低温治疗-泌尿系统监护 新生儿窒息后肾脏功能存在一定损害亚低温治低温治疗-维持持保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物及痰液，给氧，必要时气管插管使用呼吸机维持呼吸，严密观察呼吸频率，节律，方式的改变，做好血气分析，为诊断治疗提供可靠依据。44精选ppt亚低温治疗-维持保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除呼吸道亚低温治低温治疗-维持氧气的吸入持氧气的吸入根据患儿缺氧情况，可给予鼻导管吸氧或头罩吸氧，如缺氧严重，可考虑气管插管及机械辅助通气，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。45精选ppt亚低温治疗-维持氧气的吸入根据患儿缺氧情况，可给予鼻导管吸亚低温治低温治疗-维持持亚低温治疗中，一般不提倡喂奶，但少数患儿有哭吵，可会给予安慰奶嘴，患儿很快会安静。患儿可能出现烦躁等表现，不提倡预防性使用镇静剂，以免引起体温、血压过度下降。如果患儿热卡不够，应给予静脉高营养摄人。46精选ppt亚低温治疗-维持亚低温治疗中，一般不提倡喂奶，但少数患儿有亚低温治低温治疗-建立静脉通道建立静脉通道亚低温治疗的同时，会使用多巴胺加多巴酚丁胺静脉维持，且有少数患儿使用静脉高营养治疗。这些药物对静脉的刺激性很强，因此，应选择一些较粗的静脉进行留置针穿刺，24h维持。应用输液泵，控制输液速度。30耐n1h巡回观察一次，防止静脉外渗。如有外渗，应及时处理，可局部进行湿热敷，或喜疗妥软膏外涂并局部按摩因亚低温治疗一般要72h，应选择好部位，通常以四肢及腋下，不宜选择头皮静脉，选用留置针穿刺时，消毒与封管时应按要求规范操作。保持患儿安静，避免刺激，减少干扰和哭闹，各种操作，护理集中进行，动作轻柔。如患儿烦躁不安，遵医嘱予以苯巴比妥10mgkg q12h镇静，降低脑代谢率，改善脑血流灌注，保护脑组织。47精选ppt亚低温治疗-建立静脉通道亚低温治疗的同时，会使用多巴胺加多亚低温治低温治疗-加加强皮肤皮肤护理理 定时翻身，12h翻身1次，减少皮肤受压，防止局部冻伤及压疮的发生。观察皮肤颜色和弹性，注意有无出血点，瘀血，瘀斑的改变，严防并发症发生。严格无菌操作，减少穿刺，防止皮肤破损，预防感染。48精选ppt亚低温治疗-加强皮肤护理 定时翻身，12h翻身1次，减 保保证足足够的水分和的水分和营养的供养的供给禁食的患儿静脉营养均匀输入，开奶后注意患儿吸允吞咽情况，观察呕吐及腹部情况。营养支持：根据患儿病情及早经口或经鼻饲管喂养，逐渐增加奶量，注意防止呕吐及误吸的发生；给予患儿静脉营养支持，采用静脉留置针输液泵持续泵入10 ml/h。49精选ppt 保证足够的水分和营养的供给禁食的患儿静脉营养均匀输入，开亚低温治低温治疗-预防感染防感染做好基础护理，防止并发症。每日擦浴1次，保持皮肤清洁干燥，垫单有污染，随时更换。脐部消毒12次日，做好口腔护理，每日23次。50精选ppt亚低温治疗-预防感染做好基础护理，防止并发症。每日擦浴1次亚低温治低温治疗复温方法复温方法自然复温法自然复温法:关关闭亚低温治低温治疗按按钮，关，关闭远红外外辐射式射式抢救台救台电源或暖箱源或暖箱电源，逐源，逐渐开始复温开始复温人工复温法人工复温法:设定鼻咽部温度或直定鼻咽部温度或直肠温度温度为每每2 h升高升高0.5 51精选ppt亚低温治疗复温方法自然复温法:51精选ppt亚低温治低温治疗复温复温复温宜缓慢，时间5h，保证体温不高于05h。避免快速复温引起的低血压，如低血容量休克、反跳性高血钾、凝血功能障碍等。复温的过程中仍须肛温监测。复温期复温期间每小每小时记录1 次鼻咽部温度或直次鼻咽部温度或直肠温度，直至温度升至温度，直至温度升至36.5体温恢复正常后，须q4h测体温。52精选ppt亚低温治疗复温复温宜缓慢，时间5h，保证体温不高于05亚低温治低温治疗复温后复温后仍须观察患儿生命体症的变化：心率的变化 体温的波动情况 神经系统的变化24 h 进行行脑影像学影像学检查母乳喂养，不能自主吸吮的患儿极早给予滴管喂养或胃管喂养，保证患儿的热量供应。53精选ppt亚低温治疗复温后仍须观察患儿生命体症的变化：53精选ppt需要中断需要中断亚低温治低温治疗时的的处理理需要离开NICU进行影像学检查或其他操作，应暂时中断亚低温治疗，关闭降温设备检查时尽可能保留冰帽或冰毯，如果必须去除，尽可能缩短去除时间54精选ppt需要中断亚低温治疗时的处理需要离开NICU进行影像学检查或终止止亚低温治低温治疗指征指征持续低氧血症 SaO280%持续低血压 平均动脉压35mmHg心率持续降低或出现心律失常出现不良反应55精选ppt终止亚低温治疗指征持续低氧血症 SaO280%55精体会及体会及问题操作简单经济安全复温快无严重并发症喂养补液56精选ppt体会及问题操作简单56精选ppt亚低温COOLCAP57精选ppt亚低温COOLCAP57精选ppt 谢 谢！58精选ppt 谢 谢！58精选ppt感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，