新生儿机械通气和安全氧疗--课件

新生儿机械通气新生儿机械通气和安全氧疗和安全氧疗1ppt课件新生儿机械通气新生儿机械通气和安全氧疗和安全氧疗1ppt课件课件一、引一、引言言n新生儿机 械通气是治疗呼衰重要手段n 新生儿代偿能力低，患呼吸疾病时易呼衰,NICU中使用机械通气的频率较高n 呼吸机使用不当出现的各种并发症增多2ppt课件一、引一、引言新生儿机言新生儿机械通气是治疗呼衰重要手段械通气是治疗呼衰重要手段2ppt课件课件引引言言并发症（气漏）3ppt课件引引言并发症（气漏）言并发症（气漏）3ppt课件课件引引言言并发症（并发症（BPDBPD）4ppt课件引引言并发症（言并发症（BPD）4ppt课件课件引引言言新生儿急救医生新生儿急救医生应熟熟练准确地掌握准确地掌握:n呼吸机原理及相关肺力学知呼吸机原理及相关肺力学知识n参数参数对气体交气体交换的影响及的影响及调节原原则n参数的肺功能参数的肺功能监测n通气模式通气模式n临床床应用常用常规n所用呼吸机的性能所用呼吸机的性能5ppt课件引引言言新生儿急救医生应熟练准新生儿急救医生应熟练准持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机n持续气流:指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道 内送气。在吸气相，呼气阀关闭气体送入肺内，过多气体通过泄压阀排入大气，在呼气相，呼气阀开放，气体排入大气n压力限定:是予调的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最 高压力，当压力超过所调定的压力时，气体即通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内高压力等于调定压力n时间转换:根据需要直接调定吸气时间和频率，呼气时间 和吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示二、新生儿呼吸机基本原理二、新生儿呼吸机基本原理6ppt课件持续气流、压力限定持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机二、新生儿呼时间转换型呼吸机二、新生儿呼病人病人 病人病人 吸气吸气 呼气呼气7ppt课件病人病人病人病人吸气吸气呼气呼气7ppt课件课件InspirationMechanical BreathSpontaneous BreathPressureTime肺泡压力的变化8ppt课件InspirationMechanicalBreathSp自主呼吸容量变化容量变化 气体流动气体流动压力不同压力不同9ppt课件自主呼吸容量变化自主呼吸容量变化气体流动压力不同气体流动压力不同9ppt课件课件机械通气械通气压力不同压力不同 容量变化容量变化气体流动气体流动10ppt课件机械通气压力不同机械通气压力不同容量变化气体流动容量变化气体流动10ppt课件课件呼吸机主要参数的作用呼吸机主要参数的作用吸气峰压吸气峰压（Peakinspiratorypressure,PIP）nPIPPIP即吸气相最高即吸气相最高压力，使肺泡力，使肺泡扩张n提高提高PIPPIP：增加增加V VT T ，降低降低PaCOPaCO2 2，增加增加MAPMAP，提高提高PaOPaO2 2nPIP30cmHPIP30cmH2 2O O 增加肺气增加肺气伤危危险性性11ppt课件呼吸机主要参数的作用吸气峰压呼吸机主要参数的作用吸气峰压11ppt课件课件呼气末正压呼气末正压（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）nPEEPPEEP即呼气末即呼气末压力：力：防止肺泡萎陷，保持防止肺泡萎陷，保持FRCFRC，改善肺改善肺顺应性性n提高提高PEEPPEEP：减少潮气量，减少潮气量，PaCOPaCO2 2增加增加 增大增大MAPMAP值，PaOPaO2 2升高升高nPEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O 降低肺降低肺顺应性和影响循性和影响循环 12ppt课件呼气末正压呼气末正压（Positiveend-expiratory13ppt课件13ppt课件课件呼吸频率呼吸频率（Respiratoryrate,RR）nRRRR在一定范在一定范围内内变化：化：改改变肺泡通气量，影响肺泡通气量，影响PaCOPaCO2 2 不改不改变MAPMAP，对PaOPaO2 2无明无明显影响影响nRRRR变化超化超过一定范一定范围：TeTe过短，短，产生非生非调定定PEEPPEEP，PaCOPaCO2 2升高升高 TiTi过短，短，产生非生非调定定MAPMAP下降，下降，PaOPaO2 2降低降低14ppt课件呼吸频率呼吸频率（Respiratoryrate,RR）RR在在吸、呼比吸、呼比（Inspirationtime/expirationtime,I/E）nI/E变化影响化影响MAP，影响影响PaO2n其作用小于其作用小于PIP或或PEEP变化化nTi和和Te足足够，I/E变化不改化不改变潮气量潮气量不影响不影响PaCO215ppt课件吸、呼比吸、呼比（Inspirationtime/expirat流流 速速（Flowrate,FR）nFR决定气道决定气道压力波型力波型n新生儿呼吸机流速新生儿呼吸机流速为810L/分，分，压力波型力波型为方型，有利于氧合方型，有利于氧合n过高流速高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪改善氧合无大作用，造成气体浪费16ppt课件流流速速（Flowrate,FR）FR决定气决定气17ppt课件17ppt课件课件Evaluating Inspiratory FlowEvaluating Inspiratory FlowVolumeVolumePressurePressureNormalInsufficient FlowPressure Volume LoopsCusping18ppt课件EvaluatingInspiratoryFlowVol吸入气氧分数吸入气氧分数（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）n提高提高FiO2可使肺泡可使肺泡PO2增加，提高增加，提高PaO2n先增加先增加FiO2，当当FiO2为0.7时再增加再增加MAPn撤机撤机时同同样先降低先降低FiO2，然后降低然后降低MAP 19ppt课件吸入气氧分数吸入气氧分数（Fractionofinspiredo三、新生儿常用的基本呼吸模式三、新生儿常用的基本呼吸模式n容量控制通气容量控制通气volumecontrolledventilation,VCVn压力控制通气力控制通气pressurecontrolledventilation,PCVn压力力调节-容量控制通气容量控制通气pressure-regulatedvolume-controlledventilation,PRVCV20ppt课件三、新生儿常用的基本呼吸模式容量控制通气三、新生儿常用的基本呼吸模式容量控制通气20ppt容量控制通气容量控制通气 VCVVCVn呼吸机按照予呼吸机按照予调的的VT,FR,RR,PEEP/CPAP,FiO2及流及流速波型速波型进行机械通气行机械通气.当予当予调的的VT给予后，吸气予后，吸气终止止转为呼气呼气n方型流速波型表明在整个吸气相中呼吸机以恒定的予方型流速波型表明在整个吸气相中呼吸机以恒定的予调流速送气流速送气n下降流速波型表明在吸气开始呼吸机以予下降流速波型表明在吸气开始呼吸机以予调流速送气，流速送气，然后以一定速率下降无然后以一定速率下降无TI设定，定，压力力变化化21ppt课件容量控制通气容量控制通气VCV呼吸机按照予调的呼吸机按照予调的VT,FR,RR,压力控制通气压力控制通气 PCVPCVn呼吸机按照予呼吸机按照予调的的PIP,TI,RR,PEEP/CPAP及及FiO2进行机械通气行机械通气.呼吸机自呼吸机自动调整流速整流速及其峰及其峰值以尽快达到以尽快达到PIP，当达到予当达到予调的的TI时吸气吸气终止止转为呼气呼气n压力波型力波型为方型，流速波型方型，流速波型为下降波型下降波型n无无FR调定，定，VT变化化22ppt课件压力控制通气压力控制通气PCV呼吸机按照予调的呼吸机按照予调的PIP,TI,RR,压力调节压力调节-容量控制通气容量控制通气 PRVCVPRVCVn呼吸机按照予呼吸机按照予调的的PL,TV，TI,RR,FiO2及及PEEP/CPAP进行机械通气行机械通气.呼吸机自呼吸机自动调整整流速及其峰流速及其峰值尽快达到目尽快达到目标压力（力（PL）以达到以达到调定的定的VT，当达到予当达到予调的的TI时吸气吸气终止止转为呼气呼气n压力波型力波型为方型，流速方型，流速为变化的下降波型化的下降波型n无无FR调定，定，VT变化化nCPAP时为压力支持力支持-容量控制通气容量控制通气23ppt课件压力调节压力调节-容量控制通气容量控制通气PRVCV呼吸机按照予调的呼吸机按照予调的PL,四、新生儿常用的基本通气模式四、新生儿常用的基本通气模式n持持续气道正气道正压continuouspositiveairwaypressure,CPAPn间歇指令通气歇指令通气intermittentmandatoryventilation,IMVn同步同步间歇指令通气歇指令通气synchronizedIMV,SIMVn辅助助-控制通气控制通气assist/controlventilation,A/Cn压力支持通气力支持通气pressuresupportventilation,PSV24ppt课件四、新生儿常用的基本通气模式持续气道正压四、新生儿常用的基本通气模式持续气道正压2定定义：也称自主呼吸（也称自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）是使有自主呼吸的是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气儿在整个呼吸周期中（吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源供和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大的高于大气气压的气体的气体压力力作用：作用：吸气吸气时-气体易于气体易于进入肺内，减少呼吸功入肺内，减少呼吸功呼气呼气时-可防止病可防止病变肺泡萎陷，增加肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通气改善肺泡通气/血流，从而升高血流，从而升高PaO2持续气道正压持续气道正压 CPAPCPAP25ppt课件定义：也称自主呼吸（定义：也称自主呼吸（sponteneousbreathin适适应症：症：轻型的型的RDS频发呼吸呼吸暂停停上机或撤机前的一种上机或撤机前的一种过渡通气方式渡通气方式n方方法：鼻塞法：鼻塞CPAP-常用，易致腹常用，易致腹胀，应放置胃管放置胃管气管插管气管插管CPAP-可增加气道阻力和呼吸功可增加气道阻力和呼吸功n压力：力：一般一般为38cmH2O8cmH2O：降低静脉回流及心降低静脉回流及心输出量出量减低潮气量和升高减低潮气量和升高PCO2。注注意：意：CPAP不宜使用不宜使用纯氧作气源。氧作气源。持续气道正压持续气道正压 CPAPCPAP26ppt课件适应症：适应症：轻型的轻型的RDS持续气道正压持续气道正压CPAP26ppt课课间歇指令通气间歇指令通气 IMVn也称也称间歇正歇正压通气通气intermittentpositivepressureventilation,IPPVn呼吸机以呼吸机以预设频率、率、压力、流速和吸、呼气力、流速和吸、呼气时间施以施以正正压通气通气n无自主呼吸，呼吸机以无自主呼吸，呼吸机以预设参数正参数正压通气通气n有自主呼吸，在正有自主呼吸，在正压通气通气间歇按自主呼吸歇按自主呼吸频率和形式率和形式进行呼吸行呼吸n总通气量自主呼吸通气量通气量自主呼吸通气量+呼吸机正呼吸机正压通气量通气量n正正压通气通气频率呼吸机率呼吸机预设频率率 27ppt课件间歇指令通气间歇指令通气IMV也称间歇正压通气也称间歇正压通气27ppt课件课件n应用用较高高频率率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支，呼吸机可提供完全的通气支持，当患儿无自主呼吸持，当患儿无自主呼吸时，可，可应用用较高高频率率IMVn随着自主呼吸的出随着自主呼吸的出现和增和增强，应相相应减低减低IMV的的频率，撤机前率，撤机前则可使可使IMV的的频率降到率降到5-10次次/分，减少分，减少呼吸机的正呼吸机的正压通气，以增通气，以增强患儿自主呼吸的能力，患儿自主呼吸的能力，达到依靠自主呼吸能保达到依靠自主呼吸能保证气体交气体交换的目的的目的n此方式由于机器送气此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故可机不同步，故可导致小气道致小气道损伤、慢性肺疾病、慢性肺疾病、脑室内出血和室内出血和脑室周室周围白白质软化等的化等的发生生间歇指令通气间歇指令通气 IMV28ppt课件应用较高频率应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支间歇指令通时，呼吸机可提供完全的通气支间歇指令通同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMVSIMVn是指呼吸机通是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道患儿吸气初期气道压力或气体流力或气体流速或腹部阻抗的速或腹部阻抗的变化，触化，触发呼吸机以呼吸机以预设的的频率率进行行机械通气，即与患儿吸气同步机械通气，即与患儿吸气同步n当患儿呼吸当患儿呼吸暂停或无自主呼吸停或无自主呼吸时，呼吸机，呼吸机则以以设定的定的频率控制通气率控制通气n患儿的吸气只有在呼吸机按患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的率送气后的较短短时间内（内（时间窗）才能触窗）才能触发呼吸机的机械通气呼吸机的机械通气n患儿接受正患儿接受正压通气的通气的频率呼吸机的率呼吸机的预设频率率nSIMV解决了人机不同步解决了人机不同步现象，避免象，避免IMV的副作用的副作用29ppt课件同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMV是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道30ppt课件30ppt课件课件辅助辅助-控制通气控制通气A/CA/Cn辅助通气：自主吸气可触助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气机械通气，机械通气频率率是由自主呼吸是由自主呼吸频率所决定率所决定n控制通气：指呼吸机按控制通气：指呼吸机按预设的的频率率进行机械通气行机械通气nA/C：是将是将辅助通气与控制通气相助通气与控制通气相结合的通气模式合的通气模式自主呼吸自主呼吸强时：自主吸气触：自主吸气触发与自主呼吸与自主呼吸频率率相同并且同步的机械通气相同并且同步的机械通气无自主呼吸无自主呼吸时：呼吸机：呼吸机则按按预设频率率进行机械通气行机械通气31ppt课件辅助辅助-控制通气控制通气A/C辅助通气：自主吸气可触发机械通气，辅助通气：自主吸气可触发机械通气，n患儿接受机械通气的患儿接受机械通气的频率率预设的的频率率n当患儿自主呼吸当患儿自主呼吸较强和和较快快时，由于患儿接受机械通，由于患儿接受机械通气的气的频率大于率大于预设频率，可率，可产生生过度通气，故度通气，故应及及时调低低压力或降低触力或降低触发敏感度（增大其敏感度（增大其负值）n一般触一般触发敏感度敏感度设置既要避免置既要避免过度敏感，度敏感，导致致过多触多触发，也要避免触，也要避免触发敏感度敏感度过低，造成低，造成费力触力触发。辅助辅助-控制通气控制通气A/CA/C32ppt课件辅助辅助-控制通气控制通气A/C32ppt课件课件33ppt课件33ppt课件课件压力支持通气压力支持通气 PSVPSVn是指呼吸机通是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道自主吸气初期气道压力力或气体流速的或气体流速的变化，触化，触发呼吸机以呼吸机以调定的定的压力支持力支持值（PEEP/CPAP）进行行辅助机械助机械通气，当流速降至通气，当流速降至阈值或达到或达到TI吸气吸气终止止n呼吸机自呼吸机自动调节流速及峰流速及峰值n目的目的为减少自主呼吸功减少自主呼吸功34ppt课件压力支持通气压力支持通气PSV是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压O2CO2五、新生儿机械通气策略五、新生儿机械通气策略n机械通气基本目的：机械通气基本目的：保证有效通气保证有效通气排出排出CO2保证有效换气保证有效换气摄入摄入O235ppt课件O2CO2五、新生儿机械通气策略机械通气基本目的：五、新生儿机械通气策略机械通气基本目的：35ppt COCO2 2的排出的排出nMV=（VT-VD）RRMV:每分肺泡通气量每分肺泡通气量;VT:潮气量潮气量VD:死腔量（相死腔量（相对不不变）；）；RR:呼吸呼吸频率率nVT定容呼吸机：予定容呼吸机：予设VT定定压呼吸机：取决于（呼吸机：取决于（PIP-PEEP）nRR任何呼吸机：予任何呼吸机：予设RRnPaCO2增高：增加增高：增加PIP或降低或降低PEEP或提高或提高RR 36ppt课件CO2的排出的排出MV=（VT-VD）RR36ppt课件课件O O2 2的摄取的摄取PaO2与吸入气氧分数（与吸入气氧分数（FiO2）和平均气道和平均气道压力力（MAP）呈正相关：呈正相关：n需要的需要的FiO2=给予的予的FiO2理想的理想的PaO2/实测的的PaO2nMAP定定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力力nMAP公式：公式：MAP=KPIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/(Ti+Te)K：正弦波正弦波为0.5；方形波；方形波为1.0nMAP范范围：5-15cmH2O37ppt课件O2的摄取的摄取PaO2与吸入气氧分数（与吸入气氧分数（FiO2）和平均气道）和平均气道PressureTime影响影响 MAP MAP 的因素的因素 PIP BaseLine F ti38ppt课件PressureTime影响影响MAP的因素的因素PIPB调节调节MAPMAP注意事项注意事项nPIP或或PEEP改改变优于于Ti改改变nPEEP5-8cmH2O时，再再提提高高PEEP，PaO2升升高高不不明明显n过高高MAP导致肺致肺过度膨度膨胀，静脉，静脉还流及心搏量减少流及心搏量减少nPaO2降低可提高降低可提高MAP即提高即提高PIP或或PEEP或延或延长Ti39ppt课件调节调节MAP注意事项注意事项PIP或或PEEP改变优于改变优于Ti改变改变39pp机械通气的临床应用机械通气的临床应用机械通气指征机械通气指征n PaOPaO2 250mmHg50mmHg（SOSO2 285%70mmHg70mmHg伴伴pHpH值7.2590%90%n动脉血气脉血气结果是判断参数果是判断参数调定的金定的金标准准41ppt课件初始参数调定初调参数应因人、因病而异初始参数调定初调参数应因人、因病而异41ppt课件课件 新生儿常见疾病初调参数新生儿常见疾病初调参数注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速 为810L/分 42ppt课件新生儿常见疾病初调参数注：适于持续气流、限压、时间新生儿常见疾病初调参数注：适于持续气流、限压、时间呼吸机参数监测呼吸机参数监测 n初初调或参数或参数变化后化后1530分分钟检测动脉血气脉血气n血气血气结果偏于下表范果偏于下表范围，应立即立即调整参数整参数n如在下表范如在下表范围内，可每内，可每46小小时监测血气血气n临床：床：动脉化足跟血脉化足跟血PCO2代表代表PaCO2经皮血氧皮血氧饱和度代表和度代表SaO2末梢循末梢循环不良者不良者应行行动脉血气脉血气检测43ppt课件呼吸机参数监测呼吸机参数监测初调或参数变化后初调或参数变化后1530分钟检测动脉分钟检测动脉新生儿适宜动脉血气值新生儿适宜动脉血气值44ppt课件新生儿适宜动脉血气值新生儿适宜动脉血气值44ppt课件课件参数调节幅度参数调节幅度n 一般情况下每次一般情况下每次调节1或或2个参数个参数n血气血气结果偏差大可多参数一起果偏差大可多参数一起调整整n原原则是使用最低参数保是使用最低参数保证通通换气功能气功能45ppt课件参数调节幅度参数调节幅度一般情况下每次调节一般情况下每次调节1或或2个参数个参数45ppt课件课件呼吸机参数调节幅度呼吸机参数调节幅度46ppt课件呼吸机参数调节幅度呼吸机参数调节幅度46ppt课件课件撤离呼吸机指征撤离呼吸机指征n血气正常血气正常:PIP18cmH2O;FiO20.4PEEP=2cmH2O;RR10bpmn转为CPAP:压力力=PEEP值，增加，增加FiO20.05-0.11-4小小时后血气正常，可撤机后血气正常，可撤机n直接撤机直接撤机:低体重儿或上机低体重儿或上机时间较长者者47ppt课件撤离呼吸机指征血气正常撤离呼吸机指征血气正常:PIP18cmH2O;FiO机械通气相关肺力学机械通气相关肺力学 不不论自主呼吸自主呼吸还是机械通气，均需口和是机械通气，均需口和肺泡肺泡间存在一定的存在一定的压力差，方能克服肺及胸壁力差，方能克服肺及胸壁弹性（性（顺应性）和气道阻力，从而完成吸气和性）和气道阻力，从而完成吸气和呼气呼气48ppt课件机械通气相关肺力学机械通气相关肺力学48ppt课件课件肺顺应性肺顺应性(compliance of lungscompliance of lungs，CL)CL)n CL是指肺的是指肺的弹性阻力，常以施加性阻力，常以施加单位位压力力时肺容肺容积改改变的大小来表示的大小来表示n公式：公式：顺应性性（L/cmH2O）=容量容量（L）/压力力（cmH2O）n呼吸系呼吸系统总顺应性是胸壁性是胸壁顺应性与肺性与肺顺应性之和，由于新生儿性之和，由于新生儿胸壁胸壁弹性好，肺性好，肺顺应性可代表呼吸系性可代表呼吸系统总顺应性性n新生儿肺新生儿肺顺应性：正性：正常：常：0.005L/cmH2ORDS：0.001L/cmH2O MAS：0.003L/cmH2O49ppt课件肺顺应性肺顺应性(complianceoflungs，CL)气道阻力气道阻力(Resistance,R)Resistance,R)nR是指气道是指气道对气流的阻力，常以气流的阻力，常以单位流速流位流速流动的气体的气体所需要的所需要的压力来表示力来表示n公公式式：气气道道阻阻力力（cmH2O/L/sec）=压力力（cmH2O）/流流速速（L/sec）n新生儿新生儿总气道阻力：气道阻力：正常：正常：20-40cmH2O/L/sec气管插管：气管插管：50-150cmH2O/L/secMAS：100-140cmH2O/L/sec或更高或更高50ppt课件气道阻力气道阻力(Resistance,R)R是指气道对气流的阻是指气道对气流的阻非调定的呼气末正压（非调定的呼气末正压（Inadvertent Inadvertent PEEPPEEP）n常常频机械通气的呼气是被机械通气的呼气是被动的的n气体呼出所需的气体呼出所需的时间与与Compliance及及Resistance即即TimeConstant有关有关n顺应性差、气道阻力小，肺内气体排出所需性差、气道阻力小，肺内气体排出所需时间短，反短，反之也然之也然n时间常数是常常数是常频机械通气不同策略的重要理机械通气不同策略的重要理论依据之一依据之一51ppt课件非调定的呼气末正压（非调定的呼气末正压（InadvertentPEEP）常频机）常频机时间常数及计算公式时间常数及计算公式n时间常数（常数（TimeConstant,TC）：）：近气道近气道压力或潮气量的力或潮气量的63%进出肺出肺泡所需的泡所需的时间n计算公式：算公式：nTC（sec）=CL（L/cmH2O）Rt（cmH2O/L/sec）52ppt课件时间常数及计算公式时间常数（时间常数及计算公式时间常数（TimeConstant,T新生儿不同状态的时间常数新生儿不同状态的时间常数n正常儿：正常儿：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L/secTC=0.00530=0.15secnRDS：CL=0.001L/cmH2ORt=30cmH2O/L/secTC=0.00130=0.03secnMAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L/secTC=0.003120=0.36sec53ppt课件新生儿不同状态的时间常数新生儿不同状态的时间常数正常儿：正常儿：CL=0.005L/cmHTCTC与潮气量的关系与潮气量的关系nTC与潮气量的关系：与潮气量的关系：V/V0=e-TCV：呼气后剩余的潮气量；呼气后剩余的潮气量；V0：潮气量；潮气量；e：2.7134nTC=1，V/V0=0.37，呼出潮气量的呼出潮气量的63%nTC=3，V/V0=0.05，呼出潮气量的呼出潮气量的95%nTC=5，V/V0=0.01，呼出潮气量的呼出潮气量的99%n理理论上呼气上呼气时间为5个个TC，气体方能排出气体方能排出临床床实践中呼气践中呼气时间为3-5个个时间常数即可常数即可54ppt课件TC与潮气量的关系与潮气量的关系TC与潮气量的关系：与潮气量的关系：V/V0=e-TC时时 间间 常常 数数100806040TimeConstants2001234563%86%95%98%99%timeChangeInPressure（%）55ppt课件时时间间常常数数100806040TimeConstants非调定的非调定的PEEPPEEP当呼气当呼气时间短于三个短于三个TCTC，肺泡内气体（潮气量）肺泡内气体（潮气量）不能完全排出，造成气体潴留，使呼气末肺泡内的不能完全排出，造成气体潴留，使呼气末肺泡内的压力高于大气力高于大气压或或调定的定的 PEEP(aPEEP)PEEP(aPEEP)，其高出大气其高出大气压的或的或调定定PEEPPEEP的的值称称为非非调定的定的 PEEPPEEP（iPEEPiPEEP）tPEEP=aPEEP+iPEEP tPEEP=aPEEP+iPEEP56ppt课件非调定的非调定的PEEP当呼气时间短于当呼气时间短于非调定非调定PEEPPEEP的副作用的副作用n功能残气量（功能残气量（FRCFRC）升高，易引起气升高，易引起气压伤n肺肺顺应性和潮气量降低，每分通气量减少性和潮气量降低，每分通气量减少n减少静脉回留和心搏量减少静脉回留和心搏量n呼吸机呼吸机压力表指示的力表指示的PEEPPEEP值不能准确反映不能准确反映 肺泡内呼气末肺泡内呼气末压57ppt课件非调定非调定PEEP的副作用功能残气量（的副作用功能残气量（FRC）升高，易引起气压伤）升高，易引起气压伤对非调定对非调定PEEPPEEP的代偿作用的代偿作用n快快频率率时气体潴留，气体潴留，导致高致高FRCn肺肺顺应性和小气道阻力下降，性和小气道阻力下降，时间常数常数缩短短nPIP-PEEP小，潮气量下降，所需小，潮气量下降，所需时间短短n呼出更多气体，达到新平衡，限制气体潴留呼出更多气体，达到新平衡，限制气体潴留n解解释PEEP愈高，气体潴留愈少愈高，气体潴留愈少58ppt课件对非调定对非调定PEEP的代偿作用快频率时气体潴留，导致高的代偿作用快频率时气体潴留，导致高FRC58监测监测i PEEPi PEEPn预测可能性：疾病性可能性：疾病性质（CL高或高或Rt大）大）n体征：桶状胸，胸体征：桶状胸，胸动幅度小，呼吸音减弱幅度小，呼吸音减弱n胸片：肺气胸片：肺气肿，膈肌低位，膈肌低位n血气：血气：PaCO2升高，升高，PaO2升高升高n循循环障碍：血障碍：血压下降，中心静脉下降，中心静脉压升高升高n肺功能：肺功能：监测TC、流速流速-时间曲曲线59ppt课件监测监测iPEEP预测可能性：疾病性质（预测可能性：疾病性质（CL高或高或Rt大）大）59pDetecting Auto-PEEPThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero 123456SEC120120V.LPM60ppt课件DetectingAuto-PEEPThetransit气体陷闭 61ppt课件气体陷闭气体陷闭61ppt课件课件相关肺力学小结相关肺力学小结n高高CL和和/或大或大Rt可增加肺可增加肺TCnTe不不够造成非造成非调定的定的PEEPn快快频率率时需用需用长Te和低和低PEEPn呼吸机呼吸机压力表不能反映肺泡内力表不能反映肺泡内PEEPn非非调定的定的PEEP可引起气可引起气压伤、Vt和和MV下降及障碍循下降及障碍循环62ppt课件相关肺力学小结高相关肺力学小结高CL和和/或大或大Rt可增加肺可增加肺TC62ppt课件课件Mandatory Breath Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT Counterclockwise63ppt课件MandatoryBreathExpiration020LungOverdistension64ppt课件LungOverdistension64pptOverdistensionBA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratory pressureB=upper inflection pointC=lower inflection pointVT65ppt课件OverdistensionBA0204060-20-40-123456SEC123456VT600 cc 120120SEC.VLPM0450 ccSetting Appropriate I-Time66ppt课件123456SEC123456VT600cc12Setting Appropriate I-Time500 cc450 ccLost VT123456SEC123456VT600 cc 120120SEC.VLPM067ppt课件SettingAppropriateI-Time500InspiratoryTime Short Normal Long68ppt课件InspiratoryTimeShoRDSRDS机械通气策略机械通气策略nRDS患儿患儿1个个TC为0.03秒，秒，5个个TC为0.15秒秒nRDS极期可以采用极期可以采用较高高频率，而不能率，而不能产生非生非调定的定的PEEPnRDS以缺氧以缺氧为主，增加吸气主，增加吸气时间可提高可提高MAP即即PaO2，而所需呼气而所需呼气时间又很短，故可又很短，故可应用倒置的吸、呼比即用倒置的吸、呼比即2/14/169ppt课件RDS机械通气策略机械通气策略RDS患儿患儿1个个TC为为0.03秒，秒，5个个TC为为RDSRDS增加频率氧合增加增加频率氧合增加对因因调定的定的PEEP较低，呼气末肺泡萎陷或低，呼气末肺泡萎陷或FRC少引起肺内分流者，非少引起肺内分流者，非调定的定的PEEP也可恢复正常也可恢复正常FRC，保持肺泡呼气末开放，改善氧合。保持肺泡呼气末开放，改善氧合。这可解可解释对RDS患儿增加通气患儿增加通气频率率动脉氧分脉氧分压有有时会陡度增加。会陡度增加。70ppt课件RDS增加频率氧合增加增加频率氧合增加对因调定的对因调定的MASMAS机械通气策略机械通气策略nMAS的的1个个TC为0.36秒，秒，3个个TC为1.08秒秒n以肺气以肺气肿（慢肺泡）（慢肺泡）为通气目通气目标，宜，宜选择慢慢频率和率和长呼气呼气时间，提高，提高频率率应降低降低PEEPn以正常肺（快肺泡）以正常肺（快肺泡）为通气目通气目标，宜采用中等，宜采用中等频率率增加快肺泡通气，保增加快肺泡通气，保证气体交气体交换减少慢肺泡通气，肺泡不易破裂减少慢肺泡通气，肺泡不易破裂71ppt课件MAS机械通气策略机械通气策略MAS的的1个个TC为为0.36秒，秒，3个个TC为为1六、机械通气治疗进展 高频通气(high frequency ventilation，HFV)n定义：是指通气频率超过正常呼吸频率4倍以上(在成人60次min)，而潮气量接近或低于解剖死腔量的机械通气模式。nHFV的共同特点：气道压、胸内压低，可减少肺组织及气道压损伤；对循环系统影响较少；反射性抑制自主呼吸。72ppt课件六、机械通气治疗进展六、机械通气治疗进展高频通气高频通气(highfreque高频通气分类高频通气分类n高频正压通气高频正压通气：用常规呼吸机将通气频率提高到60次min-120次/min，在本质上与机械正压通气无差别 n高频喷射通气高频喷射通气：通过高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀和喷嘴，喷射出高频率、低潮气量的快速气流进入病人气道和肺内，100一400次min n高频振荡通气高频振荡通气：以300一3000次min的高频活塞泵运动，将少量气体(20-80解剖死腔量)送入和抽出气道 73ppt课件高频通气分类高频正压通气：用常规呼吸机将通气频率提高到高频通气分类高频正压通气：用常规呼吸机将通气频率提高到60次次高频振荡通气高频振荡通气n原理：呼吸机的原理：呼吸机的呼吸回路中呼吸回路中连接有一个可往复运接有一个可往复运动的的活塞，活塞的活塞，活塞的进出气口与患者的呼吸管路直接相通，出气口与患者的呼吸管路直接相通，活塞的往复运活塞的往复运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，然后又然后又压入患者管路，入患者管路，这种运种运动可以在呼吸回路内造可以在呼吸回路内造成一定幅度和成一定幅度和频率的振率的振动压力力(P)，然后将然后将这个幅度个幅度可可调的振的振动压(150cmH2O）叠加在一个可叠加在一个可调的平的平均均(持持续)气道气道压（Paw）上上74ppt课件高频振荡通气原理：呼吸机的呼吸回路中连接有一个可往复运动的活高频振荡通气原理：呼吸机的呼吸回路中连接有一个可往复运动的活HF75ppt课件HF75ppt课件课件Simplified Layout of the SLE500076ppt课件SimplifiedLayoutoftheSLE50HFO工作特点n低低潮潮气气量量可可防防止止肺肺过度度膨膨胀，从从而而减减少少肺肺的的负担担，有有利于肺利于肺顺应性减少等肺疾患的治性减少等肺疾患的治疗。n低低气气道道压力力，可可减减少少肺肺气气压伤发生生率率，对循循环系系统的的影响影响较小。小。n可主可主动地地进行吸气和呼气，可减少气体陷行吸气和呼气，可减少气体陷闭的的发生率生率n气气道道振振荡有有利利于于气气道道分分泌泌物物的的排排除除，具具有有一一定定的的理理疗排痰作用排痰作用n偏置气流的存在，可促偏置气流的存在，可促进C02的排出的排出n动脉脉血血氧氧分分压(Pa02)及及动脉脉二二氧氧化化碳碳分分压(PaC02)的的调节可通可通过独立的系独立的系统来来调节n可得到可得到较满意的气道加湿加温效果意的气道加湿加温效果n容易容易监测平均气道内平均气道内压及振幅及振幅77ppt课件HFO工作特点低潮气量可防止肺过度膨胀，从而减少肺的负担，有工作特点低潮气量可防止肺过度膨胀，从而减少肺的负担，有高频振荡通气与常规通气之间的差异常常规通气通气n分分钟通气量通气量V VT Tff，VAVA(V(VT TVVD D)f)f 若若VTVT小于死腔，小于死腔，则肺泡通气量肺泡通气量为0 0n氧合由氧合由Fi0Fi02 2和和MAPMAP决定。决定。MAPMAP受受PIP、PEEP、FR、I/E影响影响 MAPMAP的改的改变影响影响 Pa0Pa02 2和和PaC0PaC02 278ppt课件高频振荡通气与常规通气之间的差异常规通气高频振荡通气与常规通气之间的差异常规通气78ppt课件课件高频振荡通气与常规通气之间的差异 HFOVHFOVn每分每分钟通气量通气量VtVt2 2ffn氧氧合合：由由FiOFiO2 2和和平平均均气气道道压(Paw)Paw)决决定定，PawPaw可可独独立立调节，PawPaw决定肺容决定肺容积和和Pa0Pa02 2nPa0Pa02 2的的调节与与PaC0PaC02 2的的调节分离分离n影影响响HFOVHFOV潮潮气气量量的的因因素素包包括括振振幅幅(P)P)、频率率、气气管管套套管管(ETT)ETT)内径的大小和病人呼吸系内径的大小和病人呼吸系统顺应性性nP P又又受受ETTETT内内径径大大小小和和频率率影影响响，ETTETT管管径径越越大大，P P衰减越少；衰减越少；频率越小，率越小，P P衰减越少衰减越少79ppt课件高频振荡通气与常规通气之间的差异高频振荡通气与常规通气之间的差异HFOV79ppt课件课件HFOHFO中压力的衰减中压力的衰减80ppt课件HFO中压力的衰减中压力的衰减80ppt课件课件Modes of ventilationHigh Frequency Oscillation Ventilation(HFOV)Neonatal Ventilation81ppt课件ModesofventilationHighFrequHFO 适应症：各种类型的新生儿呼吸衰竭n呼吸窘迫呼吸窘迫综合征合征(RDS)RDS)n新生儿胎新生儿胎粪吸入吸入综合征合征n各种肺各种肺发育不全育不全n新生儿持新生儿持续性肺性肺动脉高脉高压(PPHN)PPHN)n气胸、气胸、间质性肺气性肺气肿n气管食管瘘及开胸手气管食管瘘及开胸手术等等n先天性膈疝先天性膈疝n肺炎、肺炎、败血症、血症、ARDSARDS及其他肺及其他肺顺应性低下疾患性低下疾患 气胸、气胸、间质性肺气性肺气肿及先天性膈疝疾患及先天性膈疝疾患时，常直接使，常直接使用用HFOVHFOV人工呼吸机，而其他疾患可以先用常人工呼吸机，而其他疾患可以先用常频呼吸机呼吸机(CMV)CMV)，当其无效当其无效时可改用可改用HFOVHFOV人工呼吸机。人工呼吸机。82ppt课件HFO适应症：适应症：各种类型的新生儿呼吸衰竭呼吸窘迫综合征各种类型的新生儿呼吸衰竭呼吸窘迫综合征(初始参数调节n高容量策略：适用于双肺均高容量策略：适用于双肺均质性病性病变的病人的病人n低容量策略：适用于有或无肺部疾患，气漏病人，如：低容量策略：适用于有或无肺部疾患，气漏病人，如：气胸、气胸、间质气气肿、气腹、先天性膈疝等、气腹、先天性膈疝等83ppt课件初始参数调节初始参数调节高容量策略：适用于双肺均质性病变的病人高容量策略：适用于双肺均质性病变的病人83p高容量策略 初始参数初始参数设置：置：nHFO Mean Paw=CMV MAP+1-2 cmHHFO Mean Paw=CMV MAP+1-2 cmH2 2O O，如在气管插管后立即如在气管插管后立即应用用HFOHFO，PawPaw一般一般设定定10-1210-12cmHcmH2 2O OnDelta P Delta P 根据适宜的胸壁振根据适宜的胸壁振动，一般初期，一般初期设定定值 为3-53-5ml/kgml/kg潮气量潮气量nFiOFiO2 2 1.00 1.00n频率：率：体重体重 1.0 1.0 1.0kgkg：10Hz 10Hz n吸气吸气时间：33%-50%33%-50%（即：（即：I:E=1:21:1I:E=1:21:1）84ppt课件高容量策略高容量策略初始参数设置：初始参数设置：84ppt课件课件高容量策略 监测指指标：n氧合指氧合指标：每次：每次调节Mean Paw 1-2 cmHMean Paw 1-2 cmH2 2O O，逐逐渐增加使增加使SaOSaO2 2维持在持在88-92%88-92%。通常在参数改。通常在参数改变后后5-105-10分分钟观察察SaOSaO2 2nSaOSaO2 2稳定后，作血气分析和定后，作血气分析和摄胸片，胸片，胸片胸片见：右肺下界：右肺下界第第8-98-9后肋后肋间n通气指通气指标：根据血气：根据血气调节P P，以以1-2 1-2 cmHcmH2 2O O逐逐渐增加使增加使PCOPCO2 2维持在持在35-4535-45mmHgmmHgn胸片：胸片：头2424小小时应每每4-64-6小小时动态摄胸片胸片观察，以免肺察，以免肺过度度扩张85ppt课件高容量策略高容量策略监测指标：监测指标：85ppt课件课件低容量策略 初始参数设置：初始参数设置：nHFO Mean Paw=CMV MAP HFO Mean Paw=CMV MAP，或如在气管插管后立即应用或如在气管插管后立即应用HFOHFO，PawPaw一般设定值一般设定值10-12 10-12 cmHcmH2 2O OnDelta P Delta P 根据适宜的胸壁振动根据适宜的胸壁振动nFiOFiO2 2 1.00 1.00n频率：体重频率：体重 1.0 1.0 1.0kgkg：10Hz 10Hz n吸气时间：吸气时间：33%-50%33%-50%（即：（即：I:E=1:21:1I:E=1:21:1）86ppt课件低容量策略低容量策略初始参数设置：初始参数设置：86ppt课件课件低容量策略 监测指标：监测指标：n氧合指标：调节Mean Paw 1 cmH2O，逐渐增加使SaO2 87%，通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2。n SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界第8后肋。n 通气指标：根据血气调节P，以1-2 cmH2O逐渐增加，维持 PCO2 87%。n 胸片：在48小时内通常需加摄胸片，以观察肺间质气肿吸收情况。87ppt课件低容量策略低容量策略监测指标：监测指标：87ppt课件课件治疗中的调节 通气指标：通气指标：n首先通过调节P，改善通气，可观察到胸壁 运动n 如果最大P仍不能改善通气，降低频率，减少ETT频率依赖的衰减及增加Ten如果PaC02仍高，可将吸气时间从30提高50，高频潮气量可增加1088ppt课件治疗中的调节治疗中的调节通气指标：通气指标：88ppt课件课件治疗中的调节 氧合指标氧合指标 n当氧合改善并稳定时，首先调低Fi02，等下降到04后再开始下降Pawn降低Mean Paw 1-2 cmH2O，并观察肺泡萎陷征象；若氧合指标恶化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢复到原来的Mean Paw设置89ppt课件治疗中的调节治疗中的调节氧合指标氧合指标89ppt课件课件撤机原则n当气胸和(或)肺间质气肿痊愈，Fi0203，Paw 6-9cmH2O，P20cmH2O时，可改为常规呼吸机(CMV)或改NCPAP，然后撤机n在撤机过程中，应当避免急速降低Paw，因其可导致肺泡虚脱。一旦当 动脉血气发生急剧恶化时，首先应考虑到有发生这种情况的可能。90ppt课件撤机原则撤机原则当气胸和当气胸和(或或)肺间质气肿痊愈，肺间质气肿痊愈，90ppt课件课件机械通气治疗新观点机械通气治疗新观点（2005年欧洲新生儿会议）1.1.nasal-CPAPnasal-CPAP：n早期呼衰使用nasal-CPAP,可减少呼吸机应用及早产儿CLD的发生。n 应用于拆机后过渡，可提高拆离呼吸机的成功率。91ppt课件机械通气治疗新观点机械通气治疗新观点（2005年欧洲新生儿会议）年欧洲新生儿会议）1.机械通气治疗新观点2、理想的呼吸机参数（早产儿）：n高PEEP：4-6mmHg，n低PIP：18-20mmHgn低潮气量：3-5ml/Kg 可减少肺部损伤，对患儿有利。92ppt课件机械通气治疗新观点机械通气治疗新观点2、理想的呼吸机参数（早产儿）：、理想的呼吸机参数（早产儿）：92ppt机械通气治疗新观点3、早产儿允许性高碳酸血症:n 允许性高PCO2：45-55mmHgn 允许性低PO2：50-55mmHg n 保持SaO2:89-90%。93ppt课件机械通气治疗新观点机械通气治疗新观点3、早产儿允许性高碳酸血症、早产儿允许性高碳酸血症:93ppt课件课件机械通气治疗新观点 NO NO吸入治疗吸入治疗PPHNPPHNn改善氧合：n扩张肺血管，减少肺外R-L分流n减少肺内分流（对肺泡萎陷者）n增加V/Q匹配（micro-selectivity)n抑制肺小血管平滑肌肌化n抑制中性粒细胞的聚集，减轻肺炎症、肺水肿，保护Surf的功能，降低氧化损伤（低剂量）94ppt课件机械通气治疗新观点机械通气治疗新观点NO吸入治疗吸入治疗PPHN94ppt课件课件95ppt课件95ppt课件课件