新生儿低血压与休克-课件

程国程国强复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院新生儿低血新生儿低血压和休克和休克精选精选pptppt程国强新生儿低血压和休克精选ppt1 11.正常血正常血压:a)新生儿仍然没有公新生儿仍然没有公认的正常的正常值 b)依依赖于胎于胎龄和生后日和生后日龄c)潜在的病理生理可影响血潜在的病理生理可影响血压2.重要器官的灌注重要器官的灌注压降低是新生儿最好的定降低是新生儿最好的定义新生儿血新生儿血压测定定 精选精选pptppt正常血压:新生儿血压测定 精选ppt2 2-心心输出量和血管阻力决定血出量和血管阻力决定血压-VLBW 正常血正常血压很很难确定确定Birth Weight(g)10th centile for mean BP(mm Hg)500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30 保持保持 BP 在胎在胎龄值以上以上定定义精选精选pptppt-心输出量和血管阻力决定血压定义精选ppt3 3Mean Blood Pressure(mm Hg)0122436486072 Age(h)27-32 weeks33-36 weeks37-43 weeks23-26 weeksNuntnarumit et al,Clin Perinatol;1999*=90%of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval Lower Limit of the 80%Confidence Interval of BP in Neonates(First 3 Postnatal Days)*Lower Limit of the 80%Confidence Interval of BP in Neonates(First 3 Postnatal Days)*胎胎龄和生后日和生后日龄与血与血压的关系的关系精选精选pptpptMean Blood Pressure01224364 4需要治需要治疗的低血的低血压随胎随胎龄降低而增加降低而增加精选精选pptppt需要治疗的低血压随胎龄降低而增加精选ppt5 5 低血低血压发生的髙危因素生的髙危因素 -早早产 -产前未用激素前未用激素 -大的大的PDA -高的平均气道高的平均气道压 低血容量低血容量 感染感染 不同原因不同原因导致的休克致的休克精选精选pptppt 低血压发生的髙危因素精选ppt6 6低血低血压与不良与不良预后后 -脑室内出血的危室内出血的危险性增加性增加 -脑室周室周围白白质软化的危化的危险性增加性增加精选精选pptppt低血压与不良预后精选ppt7 7-血血压和心和心输出量之出量之间没有明没有明显的相关性的相关性 -低血低血压正常心正常心输出量出量 -正常血正常血压低心低心输出量出量心超心超对诊断低血断低血压的原因很有帮助的原因很有帮助 精选精选pptppt-血压和心输出量之间没有明显的相关性精选ppt8 8心心脏原因原因 阻塞性病阻塞性病变 -左房流出道梗阻左房流出道梗阻 -二尖瓣狭窄 -supravalvular mitral ring -cor triatrium -完全性肺静脉异位引流?-左室流出道梗阻左室流出道梗阻 -主动脉狭窄 -左心发育不良 -主动脉弓离断 -严重的主动脉狭窄 精选精选pptppt心脏原因精选ppt9 9非梗阻性疾病非梗阻性疾病 -PDA心律失常心律失常 -完全性传导阻滞 -室上速心肌异常心肌异常 -异常的冠状动脉(left coronary artery)-心内膜弹力纤维增生 -糖原累积病 -心肌缺血 -心肌炎 -原发性心肌病精选精选pptppt非梗阻性疾病精选ppt1010心包疾病心包疾病 -心包填塞 -心包积气 -心包出血 -心包积液 -心包炎窒息窒息导致的心功能不全致的心功能不全精选精选pptppt心包疾病精选ppt1111非心非心脏原因原因 -低血容量低血容量 -血液血液丢失失 -液体漏出血管外液体漏出血管外 -贫血血 -败血症血症 -严重的神重的神经功能不全功能不全(窒息窒息)-气胸气胸 -间质性肺气性肺气肿 -高平均气道高平均气道压 -先天性膈疝先天性膈疝 cont.精选精选pptppt非心脏原因精选ppt1212-肾上腺皮上腺皮质功能不全功能不全-代代谢性性:低低 Ca,Na,Mg,glucose-酸中毒酸中毒-红细胞增多症胞增多症-代代谢性疾病性疾病-创伤精选精选pptppt-肾上腺皮质功能不全精选ppt1313何何时干干预?-存在低灌注的存在低灌注的临床体征床体征 -苍白白 -代代谢性酸中毒性酸中毒 -K+增加增加 -尿量减少尿量减少 5s,前臂内前臂内侧3s股股动脉博脉博动减弱或消失减弱或消失心音低心音低钝，心率，心率160或或60次次/分分反反应低下，嗜睡，激惹，低下，嗜睡，激惹，抑制，肌抑制，肌张力低下等力低下等血血压下降，脉下降，脉压差差变小小尿量减少尿量减少精选精选pptppt临床表现（续）皮肤颜色苍白或青灰，精选ppt3333新生儿休克新生儿休克评分分评分分皮肤皮肤颜色色 皮肤循皮肤循环 四肢温度四肢温度 动脉博脉博动 血血压0正常正常正常正常正常正常正常正常8kpa1苍白白较慢慢发凉凉较弱弱6-8Kpa2花花纹甚慢甚慢发冷冷消失消失6kpa皮肤循皮肤循环：正常：正常5s温度：温度：发凉凉为至肘膝关至肘膝关节以下；以下；发冷冷为至肘膝关至肘膝关节以上以上轻度度为5分，中度分，中度为6-8分；重度分；重度为9-10分分精选精选pptppt新生儿休克评分评分皮肤颜色皮肤循环四肢温度动脉博动血压0正常3434需要考需要考虑的的问题有无休克症状？有无休克症状？测定血定血压的方法的方法：袖带宽？有创监测波形？尿量？尿量？有无窒息病史？有无窒息病史？分娩分娩时母母亲有无出血？有无出血？脐带结扎扎时间？精选精选pptppt需要考虑的问题有无休克症状？精选ppt3535实验室室检查血常血常规分分类：Hct？WBC？PLT？凝血全套：凝血全套：DIC？血糖、血糖、电解解质和和钙：有无代有无代谢性疾病性疾病细菌培养菌培养动脉血气？脉血气？有无窒息，酸中毒，缺氧等有无窒息，酸中毒，缺氧等Kleihauer-Betke 试验：精选精选pptppt实验室检查血常规分类：Hct？WBC？PLT？精选ppt3636影像学检查胸腹胸腹x线检查：心脏？肺？气漏？颅脑超声：超声：颅内出血？心心电图：心律失常？超声心超声心动图：心肌功能？CHD？中心静脉中心静脉压测定：定：正常值；4-6mmHg精选精选pptppt影像学检查胸腹x线检查：心脏？肺？气漏？精选ppt3737新生儿休克的治疗病因治病因治疗扩容容纠酸酸血管活性血管活性药物物呼吸支持呼吸支持纠正其它影响心肌收正其它影响心肌收缩功能的因素功能的因素精选精选pptppt新生儿休克的治疗病因治疗精选ppt3838治治疗快速快速评估休克的原因估休克的原因 病史：窒息？失血（病史：窒息？失血（产前或前或产后）后）药物物 产伤 体体检 X线：气漏？心影？：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，小：容量减少，增大，CHD 中心静脉中心静脉压：6mmHg,CHD 不能确定病因的不能确定病因的：经验性治性治疗：扩容：容：10ml/kg,NS 有效，有效，继续扩容容 无效：血管活性无效：血管活性药物物必要必要时给予呼吸支持予呼吸支持纠正代正代谢性酸中毒性酸中毒精选精选pptppt治疗快速评估休克的原因精选ppt3939第一个小第一个小时的治的治疗目目标(I)维维持氧合和通气功能，循持氧合和通气功能，循持氧合和通气功能，循持氧合和通气功能，循环环功能，心率正常功能，心率正常功能，心率正常功能，心率正常 治治治治疗疗目目目目标标:毛毛毛毛细细血管充盈血管充盈血管充盈血管充盈时间时间;肢体温暖肢体温暖肢体温暖肢体温暖;尿量尿量尿量尿量 1 mL/kg/h;1 mL/kg/h;神神神神经经状状状状态态正常正常正常正常&血血血血压压正常正常正常正常监测监测:SaO2;ECG;:SaO2;ECG;动动脉置管脉置管脉置管脉置管;连续连续温度温度温度温度监测监测 (中心温度中心温度中心温度中心温度 和外周温度和外周温度和外周温度和外周温度););留置留置留置留置输输尿管尿管尿管尿管;监测监测血糖和血血糖和血血糖和血血糖和血钙钙 精选精选pptppt第一个小时的治疗目标(I)维持氧合和通气功能，循环功能，心4040第一个小第一个小时的治的治疗目目标(II)(II)气道和呼吸气道和呼吸:插管指征插管指征 呼吸功呼吸功;呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 (pCO(pCO2 2 60 mmHg,pH 60 mmHg,pH 7.25);低氧血症低氧血症 (pO(pO2 2/FiO/FiO2 2 200);200);精神状精神状态态.循循环环:两条外周静脉通路两条外周静脉通路,必要必要时时切开切开.如果如果给给予血管收予血管收缩药缩药物物 建立中心静脉置管建立中心静脉置管.液体液体:重复重复给给予予扩扩容，容，20 mL/kg.20 mL/kg.有有时时需要需要 200 mL/kg 200 mL/kg，密切注意肺部，密切注意肺部罗罗音，奔音，奔马马律，肝律，肝脏脏大小和大小和 呼吸功呼吸功.血管活性血管活性药药物物:多巴胺多巴胺为为首首选选.如果休克不能如果休克不能纠纠正正:冷休冷休克克应应用用肾肾上腺素上腺素(&效效应应)和和 暖休克暖休克应应用去甲用去甲肾肾上上腺素腺素 (-效效应应).).精选精选pptppt第一个小时的治疗目标(II)气道和呼吸:插管指征 4141第一个小第一个小时的治的治疗目目标(III)(III)氢化考的松:*应该怀疑肾上腺功能不全(爆发性紫殿;儿茶酚胺抵抗;中枢神经异常).*肾上腺功能不全=总皮质醇 90%;SaO2 90%;心心脏脏指数指数 6.0 L/min/m 6.0 L/min/m2 2.血流血流动动力学支持力学支持：可能需要数天可能需要数天.影响因素如下影响因素如下:低心低心输输出量和高阻力出量和高阻力 可以可以给给予硝普予硝普钠钠 或加用或加用 激素激素;也可以也可以应应用米力用米力农农高高输输出量和低阻出量和低阻.去甲去甲肾肾上腺素上腺素 或加用激素或加用激素.低低输输出量和低阻出量和低阻 肾肾上腺素上腺素 或加用激素或加用激素.难难治性休克治性休克 气胸气胸,心包填塞心包填塞,甲状腺功能低下甲状腺功能低下,继续继续失失血或体液血或体液丢丢失失.考考虑虑 ECMOECMO 精选精选pptppt稳定期治疗目标目的:维持正常灌注;正常血压;SaO2 4343扩容容快速快速输入入阶段段 20ml/kg,生理盐水、1:1等张液、血浆 1小时内输入继续输液液阶段段 40-60ml/kg,4-6h,速度10ml/kg/h，1/2张液维持持输液液阶段段 1/31/4张，6ml/kg/h通常休克通常休克纠正后正后4h应排尿。如无尿或少尿可排尿。如无尿或少尿可给予速尿予速尿1mg/kg最好根据最好根据CVP检测调整整输液量。液量。精选精选pptppt扩容快速输入阶段精选ppt4444纠酸根据血气根据血气BE值进行行纠酸酸 BEX 体重X 0.6 首剂给予半量无血气分析情况下无血气分析情况下 5%SB 2ml/kg 是比较安全的维持持pH值在在7.25以上即可以上即可注意高注意高钠血症和高渗透血症和高渗透压精选精选pptppt纠酸根据血气BE值进行纠酸精选ppt4545低血容量休克治低血容量休克治疗扩容：晶体液或胶体液，保容：晶体液或胶体液，保证足足够的的组织灌注灌注可由尿量，可由尿量，中枢神中枢神经功能判断。功能判断。最好最好测定中心静脉定中心静脉压：4-6mmHg失血失血导致的低血容量先致的低血容量先给予胶体液或晶体液予胶体液或晶体液 随后根据血球随后根据血球压积决定成分决定成分输血血 精选精选pptppt低血容量休克治疗扩容：晶体液或胶体液，保证足够的组织灌注精选4646低血容量休克低血容量休克Hct50%:血血浆，白蛋白，新，白蛋白，新鲜冰冰冻血血浆，如果存在凝，如果存在凝血功能异常新血功能异常新鲜冰冰冻血血浆最好。最好。Hct：40-50%：浓缩红细胞或血胞或血浆等均可等均可精选精选pptppt低血容量休克Hct 0.5 g/kg/min多巴胺受体 4-8 g/kg/min 肾、肠、冠状动脉舒张 肾小球滤过率增加 直接肾小管效应 正性肌力作用 内分泌效应 2-4 g/kg/min*Without adrenoreceptor down-regulationAlpha 受体 血管收缩 正性肌力 代谢效应Beta受体 正性肌力 (直接和间接)Positive chronotropy 外周血管扩张 代谢效应早早产儿多巴胺的儿多巴胺的剂量依量依赖效效应*多巴胺多巴胺精选精选pptppt 0.5 g/kg/min多巴胺受体 4-8 g/k6666-1%+35%+2%+34%*=P 0.05 vs Dopamine(Osborn et al J Pediatr 2002 140:183)*=P 0.05 vs Dopamine全身血流降低的治疗(多巴胺和多巴酚丁胺)精选精选pptppt-1%+35%+2%+34%*=P 0.05 vs 6767肾上腺素上腺素精选精选pptppt肾上腺素精选ppt6868Adrenergic,Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 2 1 1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0Phenylephrine +0 +0 0 0Norepinephrine +0/+0 0Epinephrine +0 0Dopamine+0Dobutamine+/0 +0 0Isuprenaline 0 +0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +*=DOBs efficacy is independent of affinity for ARs*=DA also has serotoninergic actions on the periphery肾上腺素的作用机制上腺素的作用机制 精选精选pptpptAdrenergic,Dopaminergic and V6969肾上腺素上腺素联合合应用多巴胺用多巴胺/多巴酚丁胺的效多巴酚丁胺的效应N=11*Mean Blood PressureDA/DB*=P0.05 vs ControlN=11Urine Outputmm HgmL/kg/hour*DA/DB+EPI(6 h)*=P0.05 vs ControlDA(DB)DA/DB+EPI(1 h)DA/DB+EPI(6 h)Tan,Evans,Seri;Pediatr Res;1999精选精选pptppt肾上腺素联合应用多巴胺/多巴酚丁胺的效应N=11*Mean 7070心肌功能异常心肌功能异常精选精选pptppt心肌功能异常精选ppt7171多巴酚丁胺多巴酚丁胺精选精选pptppt多巴酚丁胺精选ppt7272Adrenergic,Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 2 1 1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0Phenylephrine +0 +0 0 0Norepinephrine +0/+0 0Epinephrine +0 0Dopamine+0Dobutamine+/0 +0 0Isuprenaline 0 +0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +*=DOBs efficacy is independent of affinity for ARs*=DA also has serotoninergic actions on the periphery多巴酚丁胺作用机制 精选精选pptpptAdrenergic,Dopaminergic and V7373Mean Blood Pressure(mm Hg)Control Control(Greenough and Emery,1993)Dopamine Dobutamine*=P0.05 vs Control =P0.05 vs Dobutaminen=20n=20 5(5-10)g/kg/min 10(5-15)g/kg/minGestational Age=27(23-33)Weeks治疗低血压(多巴胺和多巴酚丁胺)ControlDopamineDobutamine精选精选pptpptMean Blood Pressure(mm Hg)7474*=P0.05 vs Control=P0.05 vs DobutamineMean Blood Pressure(mm Hg)Left Ventricular Output(ml/kg/min)*=P0.05 vs Control=P0.05 vs DopamineSystemic Vascular Resistance(dynes/sec/cm5/m2)C DA DBN=20Dopamine=12 g/kg/minDobutamine=17 g/kg/min*Roze et al,Arch Dis Child;1993多巴胺和多巴酚丁胺的心血管效多巴胺和多巴酚丁胺的心血管效应*=P0.05 vs Control=P0.05 vs Dobutamine*精选精选pptppt*=P0.05 vs ControlMean Bloo7575总结多巴胺具有剂量依赖效应，小剂量增加肾脏血流量，中剂量增加心脏输出量。大剂量升高血压。多巴胺升压作用强于多巴酚丁胺,多巴酚丁胺增加心输出量更强肾上腺素联合应用多巴胺和多巴酚丁胺效果更好精选精选pptppt总结多巴胺具有剂量依赖效应，小剂量增加肾脏血流量，中剂量增加76761.胎胎龄2.生后日生后日龄3.潜在的病理生理潜在的病理生理变化和疾病化和疾病严重度重度4.病因病因/类型型/休克休克时期期5.血管活性血管活性药物的的物的的药代代动力学力学6.炎症反炎症反应综合症存在与否、合症存在与否、肾上腺功能不全、上腺功能不全、肾上腺受体表达的状上腺受体表达的状态影响治影响治疗的因素的因素 精选精选pptppt胎龄影响治疗的因素 精选ppt7777发病率：病率：5.59%(54/966住院病儿）住院病儿）分度及死亡分布分度及死亡分布 病人数（病人数（%）死亡数（死亡数（%）病死率（病死率（%）轻度度 3(5.5)1(3.7)33.3中度中度 17(31.5)7(25.9)41.2重度重度 34(64.0)19(70.4)55.9合合计 54(100)27(100)50.0精选精选pptppt发病率：5.59%(54/966住院病儿）7878 不同疾病的休克不同疾病的休克发生率生率病病 名名 住院数住院数 休克病人数休克病人数 休克休克发生率生率(%)占休克病人比占休克病人比(%)窒窒 息息 177 18 10.17 33.3硬硬肿症症 90 18 20.0 33.3肺肺 炎炎 133 3 2.26 5.56败血症血症 70 5 7.14 9.26先心病先心病 19 2 10.58 3.70低血容量低血容量 17 8 47.10 14.81精选精选pptppt 不同疾病的7979 不同病因引起休克的病死率不同病因引起休克的病死率 硬硬肿症症 心源性心源性 低血容量性低血容量性 感染性感染性休克病人数休克病人数 18 20 8 8死死 亡亡 数数 10 13 2 2病死率病死率(%)55.6 65.0 25.0 25.0精选精选pptppt 不同病因引起休克的病死率精选ppt8080问题?精选精选pptppt问题?精选ppt8181