新版子宫内膜异位症培训ppt课件

一、教学目的与要求:1.掌握子宫内膜异位症的定义、临床表现及诊断、处理原则2.了解子宫内膜异位症的发病机制、病理变化及预防措施3.熟悉子宫腺肌病的概念、临床表现及治疗6/26/20241新版子宫内膜异位症一、教学目的与要求:8/11/20231新版子宫内膜异位症二、教学重点：重点掌握子宫内膜异位症的定义、临床类型、诊断及处理原则6/26/20242新版子宫内膜异位症二、教学重点：8/11/20232新版子宫内膜异位症三、教学难点：掌握子宫内膜异症和子宫腺肌病的早期诊断和治疗原则，以减少患者痛苦及损失。6/26/20243新版子宫内膜异位症三、教学难点：8/11/20233新版子宫内膜异位症问题一问题一:正常子宫内膜在哪里正常子宫内膜在哪里?6/26/20244新版子宫内膜异位症问题一:正常子宫内膜在哪里?8/11/20234新版子宫内问题二问题二:正常子宫内膜有哪些特点正常子宫内膜有哪些特点?6/26/20245新版子宫内膜异位症问题二:正常子宫内膜有哪些特点?8/11/20235新版子宫子宫内膜异位症定义子宫内膜异位症定义 具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时，称为子宫内膜异出现在子宫内膜以外部位时，称为子宫内膜异位症位症(endometriosis EMT)(endometriosis EMT).6/26/20246新版子宫内膜异位症子宫内膜异位症定义 具有活性的子宫内膜组织（腺体和子宫内膜异位症特点：1、EMT是一个令患者困惑、令医生棘手的疾病。2、影响:内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病，发病率呈明显上升趋势，可达10%15%，占普通妇科手术的30%以上；在因不孕而行腹腔镜检查患者中，有12%-48%合并EMT。3、发病年龄：25-45岁4、EMT是一种卵巢激素依赖性疾病。理由：A、多发生于生育龄妇女；B、初潮前无发病者 C、绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收 ；D、生理妊娠或人工激素诱发闭经，可使EMT好转或稳定5、与遗传有关，可能是多基因遗传6、其发病机制不清，病变广泛，且有恶性生物学行为，成为难治之症。6/26/20247新版子宫内膜异位症子宫内膜异位症特点：1、EMT是一个令患者困惑、令医生棘手发生部位：最常见是卵巢，约占80%；其次是子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹及子宫后壁下段等；远处可达肺、脑、手和脚等6/26/20248新版子宫内膜异位症发生部位：最常见是卵巢，约占80%；其次是子宫骶发病机制发病机制 EMTEMT为为良良性性病病变变，但但具具有有类类恶恶性性肿肿瘤的种植性生长与远处转移的特征。瘤的种植性生长与远处转移的特征。1 1、子宫内膜种植说、子宫内膜种植说：如处女膜闭锁、切口内：如处女膜闭锁、切口内 异症异症 2 2 2 2、淋巴及静脉播散学说、淋巴及静脉播散学说、淋巴及静脉播散学说、淋巴及静脉播散学说：全身各处内异症：全身各处内异症：全身各处内异症：全身各处内异症 3 3 3 3、体腔上皮化生学说：、体腔上皮化生学说：、体腔上皮化生学说：、体腔上皮化生学说：卵巢异位症卵巢异位症卵巢异位症卵巢异位症 4 4 4 4、诱导学说、诱导学说、诱导学说、诱导学说：5 5 5 5、遗传学说、遗传学说、遗传学说、遗传学说 6 6 6 6、免疫调节学说：、免疫调节学说：、免疫调节学说：、免疫调节学说：7 7 7 7、其他因素、其他因素、其他因素、其他因素 6/26/20249新版子宫内膜异位症发病机制 EMT为良性病变，但具有类恶性肿瘤的种植病病 理理 异位内膜随卵巢激素的变化而异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，周围纤维组织发生周期性出血，周围纤维组织增生并形成粘连，在病变区出现增生并形成粘连，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的大小不等的紫蓝色实质结节紫蓝色实质结节或包或包块。块。6/26/202410新版子宫内膜异位症病 理 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出大体病理大体病理1 1、卵巢、卵巢(ovary)(ovary)1)1)早期卵巢表面紫褐色斑点或小泡早期卵巢表面紫褐色斑点或小泡 2)2)卵巢巧克力囊肿：最多见，卵巢巧克力囊肿：最多见，80%80%累及一侧卵巢，累及一侧卵巢，50%50%累及双侧卵巢。累及双侧卵巢。卵巢内含褐色粘稠陈旧性血，并与卵巢内含褐色粘稠陈旧性血，并与周围形成致密粘连，直径周围形成致密粘连，直径5 525cm25cm不等不等，手术中易破裂，手术中易破裂。6/26/202411新版子宫内膜异位症大体病理1、卵巢(ovary)1)早期卵巢表面紫褐色斑点或小2 2、宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后、宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段：为好发部位壁下段：为好发部位有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失。凹变浅，甚至完全消失。直肠阴道膈包块形成直肠阴道膈包块形成6/26/202412新版子宫内膜异位症2、宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段：为好发部位有散在紫3 3、宫颈：宫颈：少见4 4、输卵管、输卵管:5 5、腹膜、腹膜：1 1）早期无色素灶（白色浑浊腹膜灶、火焰）早期无色素灶（白色浑浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等）状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等）2 2）色素灶）色素灶 无色素灶发展为色素灶约需无色素灶发展为色素灶约需6 62424个月个月6/26/202413新版子宫内膜异位症3、宫颈：少见1）早期无色素灶（白色浑浊腹膜灶、火焰状红色灶6、腹壁切口内异症：因反复出血致局部纤维增生而形成圆形结节，病程长者结节可大至数厘米，偶见典型的紫蓝色或陈旧出血灶。6/26/202414新版子宫内膜异位症6、腹壁切口内异症：因反复出血致局部纤维增生而形成圆形结节，镜下检查镜下检查 病灶中可见到子宫病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间或腺样结构、内膜间质及出血。质及出血。若临床表现和手若临床表现和手术时肉眼所见十分典术时肉眼所见十分典型，即使镜检下仅能型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证的巨噬细胞等出血证据，亦应示为据，亦应示为EMTEMT。6/26/202415新版子宫内膜异位症镜下检查 病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺 病理怎样确诊EMT？（1）、镜检时找到少量间质细胞，或（2）、临床表现和手术肉眼所见十分典型，即使镜检下仅能在卵巢囊壁中找到出血证据（3）、无色素早期病灶镜检一般可见典型位内膜组织，但往往仅表现为增生期变化。EMT一般极少发生恶变，0.7%1.0%。6/26/202416新版子宫内膜异位症 病理怎样确诊EMT？8/11/202316新版子宫内膜临床病例李X，33岁，因人流后不孕5年，伴继发性、进行性加重痛经2年，于2013年8月10日入院。患者既往月经规则，5/28天，量中，色红，无痛经。5年前人流后未避孕，也未怀孕。近3年来感经量增加，由原来用1包卫生巾增至2包，经期延至7天，周期不变；同时出现痛经，开始可以忍受，后需用去痛片，近1年多去痛片无效，剧痛时大汗淋漓，无法忍受，有时须用“哌替啶”止痛，遂来我院。PE：一般可，心、肺、腹部检查正常，妇查：外阴阴道正常；宫颈轻糜，大小质地正常；子宫后位，稍大，固定不活动，后穹窿扪及2个蚕豆大小的痛性结节；双附件增厚，右侧有一6x5cm大小的囊性包块，边界欠清，不活动，轻压痛。请提出诊断，诊断依据及处理？6/26/202417新版子宫内膜异位症临床病例李X，33岁，因人流后不孕5年，伴继发性、进行诊诊 断断 症症状状：因因人人而而异异，与与病病变变部部位位关关系系密密切切。约约20%20%无无明明显显症症状状。（与与月月经经周期有关，与病情轻重无关周期有关，与病情轻重无关）1 1）下下腹腹痛痛和和痛痛经经：痛痛经经呈呈渐渐进进性性、继继发发性性，可可放放射射；疼疼痛痛的程度与病灶大小不一定成正比。的程度与病灶大小不一定成正比。2 2）不不孕孕：EMTEMT者者不不孕孕率率达达40%40%，可可能能与与盆盆腔腔环环境境改改变变和和盆盆腔腔脏器粘连，输卵管蠕动异常有关。脏器粘连，输卵管蠕动异常有关。3 3）月月经经异异常常：经经量量增增多多、经经期期延延长长或或经经前前点点滴滴出出血血。可可能能与与无无排排卵卵、黄黄体体功功能能不不足足、合合并并子子宫宫腺腺肌肌病病或或子子宫宫肌肌瘤瘤有关。有关。4 4）性交不适）性交不适：多见于直肠子宫陷：多见于直肠子宫陷）其其他他特特殊殊症症状状：血血尿尿、咳咳血血、便便血血、鼻鼻衄衄、疤疤痕痕出出血血增大。凹有异位病灶、增大。凹有异位病灶、子宫后倾固定者子宫后倾固定者 。6/26/202418新版子宫内膜异位症诊 断 症状：因人而异，与病变部位关系密切。约20诊诊 断断体征：体征：1 1）子子宫宫后后倾倾固固定定，直直肠肠子子宫宫陷陷凹凹及及宫宫骶骶韧韧带带或或子子宫宫后壁下段扪及触痛性结节。后壁下段扪及触痛性结节。2 2）腹部囊性包块腹部囊性包块：巨大的卵巢子宫内膜异位症：巨大的卵巢子宫内膜异位症 3 3）腹膜刺激征腹膜刺激征囊肿破裂囊肿破裂 4 4）累累及及直直肠肠阴阴道道隔隔 阴阴道道后后穹穹窿窿部部紫紫兰兰色色斑斑点点，小小结节，包块。结节，包块。其他部位相应体征其他部位相应体征 6/26/202419新版子宫内膜异位症诊 断8/11/202319新版子宫内膜异位症诊诊 断断辅助检查辅助检查1 1）B B超：囊肿（超：囊肿（囊性囊性/混合性，壁厚）混合性，壁厚）2 2）CA125 CA125 测定：血清卵巢癌相关抗原测定：血清卵巢癌相关抗原3 3）抗子宫内膜抗体：）抗子宫内膜抗体：EMT EMT的标志抗体的标志抗体4 4）腹腔镜检查：诊断）腹腔镜检查：诊断EMTEMT最佳方法，在月经后半最佳方法，在月经后半期或经期做，进行诊断、分期和治疗。期或经期做，进行诊断、分期和治疗。6/26/202420新版子宫内膜异位症诊 断8/11/202320新版子宫内膜异位症腹腔镜手术腹腔镜手术6/26/202421新版子宫内膜异位症腹腔镜手术8/11/202321新版子宫内膜异位症鉴别诊断1、卵巢恶性肿瘤：早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差，多伴腹水，B超混合性或实性包块，卵巢肿瘤标志物阳性。必要时手术探查可鉴别。2、盆腔炎性包块：有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛，伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。3、盆腔结核：有肺结核病史，有午后低热、盗汗等，血沉增快，结核菌素试验阳性，腹腔镜检查取活检可鉴别。6/26/202422新版子宫内膜异位症鉴别诊断1、卵巢恶性肿瘤：早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛治治 疗疗治疗治疗 要点：要点：年龄、症状，年龄、症状，病变范围，对生育要求，病变范围，对生育要求，既往治疗状态既往治疗状态目的：目的：减缩及去除病灶减缩及去除病灶 减轻及控制疼痛减轻及控制疼痛 治疗及促进生育治疗及促进生育 预防及减少复发预防及减少复发 6/26/202423新版子宫内膜异位症治 疗治疗 要点：年龄、症状，病变范围，对生育要求，既往治最好的治疗最好的治疗腹腔镜是最好的治疗方法腹腔镜是最好的治疗方法卵巢抑制是最好的治疗卵巢抑制是最好的治疗助孕技术助孕技术和妊娠和妊娠是最好的治疗是最好的治疗促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂（GnRHaGnRHa）是最推崇的药物）是最推崇的药物 6/26/202424新版子宫内膜异位症最好的治疗腹腔镜是最好的治疗方法8/11/202324新版子治 疗综合考虑患者年龄、症状、病变部位、范围、有无生育要求制定个体化治疗方案。症状轻微-非手术治疗。有生育要求，轻度-先行激素治疗、中度-保守手术。年轻、重度、无生育要求-保留卵巢功能手术辅以激素治疗。症状、病变均严重、无生育要求-根治性手术治疗。6/26/202425新版子宫内膜异位症治 疗综合考虑患者年龄、症状、病变部位、范围、有无生育要求期待治疗一、对症：病变轻度患者，定期随访，对症处理如止痛。二、助孕：对于有生育要求者应尽早促使其妊娠。6/26/202426新版子宫内膜异位症期待治疗一、对症：病变轻度患者，定期随访，对症处理如止痛。8短效避孕药：妈富隆、达英短效避孕药：妈富隆、达英3535高效孕激素高效孕激素孕激素受体拮抗剂孕激素受体拮抗剂孕三烯酮孕三烯酮(gestrinone)(gestrinone)达那唑达那唑danazol)danazol)促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂GnRHaGnRHa药物治疗：药物治疗：抑制抑制E E合成，使异位合成，使异位 内膜萎缩内膜萎缩6/26/202427新版子宫内膜异位症短效避孕药：妈富隆、达英35药物治疗：抑制E合成，使异位 孕三烯酮（内美通）：19-19-去甲睾酮甾类药物（gestrinonegestrinone），有抗雌孕激素和抗性腺效应。用法：每次2.5ng2.5ng，每周2 2次，从月经第一天开始服药，6 6个月一疗程副作用：不规则阴道流血，体重增加，潮热。6/26/202428新版子宫内膜异位症孕三烯酮（内美通）：19-去甲睾酮甾类药物（gestrino达那唑(danazol)(danazol)用法：200mg Bid200mg BidTidTid，从月经第一日始66个月，可加大至200mg Qid200mg Qid。副作用：体重增加，水肿，乳房缩小，痤疮，皮脂增加，多毛，声音改变，头痛，潮热，性欲减退，肌痛性痉挛，肝功能损害等。受孕时机：停药4 46 6周后月经复潮，待2 2次月经后考虑受孕。6/26/202429新版子宫内膜异位症达那唑(danazol)8/11/202329新版子宫内膜异GnRH-a：每月一次，常用脐周皮下注射。3-6次一疗程。效果好，但绝经症状重，需反辅治疗并补钙6/26/202430新版子宫内膜异位症8/11/202330新版子宫内膜异位症手术治疗手术治疗手术有助于手术有助于确定病变程度确定病变程度临床分期临床分期减灭病灶减灭病灶减轻症状减轻症状恢复正常解剖恢复正常解剖减少复发减少复发 6/26/202431新版子宫内膜异位症手术治疗手术有助于8/11/202331新版子宫内膜异位症手术种类手术种类保留生育机能手术：保留生育机能手术：开腹、腹腔镜，剥除病灶，保留子宫双开腹、腹腔镜，剥除病灶，保留子宫双附件附件保留卵巢的功能保留卵巢的功能：保留一侧或部分卵巢切除子宫保留一侧或部分卵巢切除子宫根治性手术：根治性手术：全子宫双附件及盆腔全子宫双附件及盆腔EMTEMT病灶切除病灶切除 6/26/202432新版子宫内膜异位症手术种类保留生育机能手术：8/11/202332新版子宫内膜目前腹腔镜手术是首选的方法，腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金标准治疗。对于保守性手术病人，术后加用3-6个月的维持治疗很有必要。6/26/202433新版子宫内膜异位症8/11/202333新版子宫内膜异位症健康教育健康教育防止经血倒流防止经血倒流矫正畸形、粘连矫正畸形、粘连避免医源性避免医源性EMTEMT手术操作手术操作药物避孕药物避孕抑制排卵抑制排卵6/26/202434新版子宫内膜异位症健康教育防止经血倒流矫正畸形、粘连8/11/202334小小 结结EMTEMT是一个迷惑不解的妇科常见疾病是一个迷惑不解的妇科常见疾病好发生育年龄妇女，发病机理较为复好发生育年龄妇女，发病机理较为复杂杂临床症状以疼痛、不孕、月经异常为临床症状以疼痛、不孕、月经异常为特征特征治疗模式为药物治疗模式为药物手术手术药物药物手术手术 6/26/202435新版子宫内膜异位症小 结EMT是一个迷惑不解的妇科常见疾病8/11/2023临床病例李X，33岁，因人流后不孕5年，伴继发性、进行性加重痛经2年，于2013年8月10日入院。患者既往月经规则，5/28天，量中，色红，无痛经。5年前人流后未避孕，也未怀孕。近3年来感经量增加，由原来用1包卫生巾增至2包，经期延至7天，周期不变；同时出现痛经，开始可以忍受，后需用去痛片，近1年多去痛片无效，剧痛时大汗淋漓，无法忍受，有时须用“哌替啶”止痛，遂来我院。PE：一般可，心、肺、腹部检查正常，妇查：外阴阴道正常；宫颈轻糜，大小质地正常；子宫后位，稍大，固定不活动，后穹窿扪及2个蚕豆大小的痛性结节；双附件增厚，右侧有一6x5cm大小的囊性包块，边界欠清，不活动，轻压痛。请提出诊断，诊断依据及处理？6/26/202436新版子宫内膜异位症临床病例李X，33岁，因人流后不孕5年，伴继发性、进行子宫腺肌病子宫腺肌病6/26/202437新版子宫内膜异位症子宫腺肌病8/11/202337新版子宫内膜异位症 当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病层时，称为子宫腺肌病(adenomyosis)(adenomyosis)。多发生于多发生于30305050岁以上经产妇，约岁以上经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，约半数患者合并子宫肌瘤，约15%15%患者合患者合并子宫内膜异位症。并子宫内膜异位症。定义：定义：6/26/202438新版子宫内膜异位症 当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌 病因病因多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤慢性子宫内膜炎慢性子宫内膜炎高雌激素刺激：基底层子宫内膜侵高雌激素刺激：基底层子宫内膜侵入肌层入肌层6/26/202439新版子宫内膜异位症 病因多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤8/11/202339新版病理病理子宫呈均匀性增大，但子宫呈均匀性增大，但子宫长径常子宫长径常14cm14cm。子宫内病灶一般呈弥漫子宫内病灶一般呈弥漫性生长。性生长。剖示：肌层明显增厚且剖示：肌层明显增厚且硬，肌壁中见到粗厚的硬，肌壁中见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔肌纤维带和微囊腔，腔中偶见陈旧血液。中偶见陈旧血液。6/26/202440新版子宫内膜异位症病理子宫呈均匀性增大，但子宫长径常14cm。8/11/20 病理病理子宫腺肌瘤子宫腺肌瘤(adenomyoma)(adenomyoma)：少数子宫内膜在子宫少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间结节或团块，类似肌壁间肌瘤，与肌瘤的分别之处肌瘤，与肌瘤的分别之处是无假包膜存在，与四周是无假包膜存在，与四周肌层无明显分界。肌层无明显分界。6/26/202441新版子宫内膜异位症 病理子宫腺肌瘤(adenomyoma)：8/11/202镜下：镜下：肌层内有呈肌层内有呈岛状分布的子宫岛状分布的子宫内膜腺体与间质内膜腺体与间质6/26/202442新版子宫内膜异位症镜下：8/11/202342新版子宫内膜异位症 诊断诊断 1、病史 2、症状：症状：1 1、经量增多，经期延长、经量增多，经期延长 2 2、进行性痛经、进行性痛经体征：体征：子宫呈均匀性增大或有局限性结子宫呈均匀性增大或有局限性结 节隆起，质硬、压痛，经期压痛尤甚。节隆起，质硬、压痛，经期压痛尤甚。6/26/202443新版子宫内膜异位症 诊断 1、病史8/11/202343新版子宫内膜异位症诊 断3 3、辅助检查、辅助检查B B超：肌层中见到种植内膜所引起的不规超：肌层中见到种植内膜所引起的不规则回声增强。则回声增强。MRIMRI：6/26/202444新版子宫内膜异位症诊 断3、辅助检查8/11/202344新版子宫内膜异位症 治疗治疗 处处理理要要点点：根根据据年年龄龄、症症状状和和生生育育要要求求而定而定 1 1、保守治疗：保守治疗：症状轻、有生育要求及近绝经期症状轻、有生育要求及近绝经期2 2、手术治疗、手术治疗（1 1）子宫切除术：症状重、无生育要求或药物治疗）子宫切除术：症状重、无生育要求或药物治疗 无效无效（2 2）病灶挖除）病灶挖除6/26/202445新版子宫内膜异位症 治疗 处理要点：根据年龄、症状和生育要求而定 8/11/思考题思考题:1.1.医源性子宫内膜异位症如何医源性子宫内膜异位症如何预防？预防？2.2.妇产科疼痛性疾病有哪些？妇产科疼痛性疾病有哪些？其特点如何？其特点如何？6/26/202446新版子宫内膜异位症思考题:8/11/202346新版子宫内膜异位症再见6/26/202447新版子宫内膜异位症再见8/11/202347新版子宫内膜异位症