心肌缺血与心肌梗死的心电图改变课件

心肌缺血与心肌梗心肌缺血与心肌梗死的心电图改变死的心电图改变利川市文斗乡卫生院利川市文斗乡卫生院1精选课件心肌缺血与心肌梗死的心电图改变1精选课件一一、心肌缺血的心电图类型、心肌缺血的心电图类型:1 缺血型心电图改变：缺血型心电图改变：心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血高大高大T波波 心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血T波倒置波倒置2 损伤型心电图改变损伤型心电图改变:心内膜下心肌损伤心内膜下心肌损伤ST段压低段压低 心外膜下心肌损伤心外膜下心肌损伤ST段抬高段抬高Myocardial Ischemia2精选课件一、心肌缺血的心电图类型:1 缺血型心电图改变：心肌缺血时：心肌缺血时：T 向量向量 自缺血区自缺血区 非缺血区非缺血区+除极除极复极复极正常自内向外正常自内向外T向量向量（方向指向正电位）（方向指向正电位）+内膜下缺血内膜下缺血T向量向量+外膜下缺血外膜下缺血T向量向量心内膜心内膜心外膜心外膜复极复极复极复极3精选课件心肌缺血时：T 向量 自缺血区 非缺血区1 缺血型心电图缺血型心电图（1）心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血T波对称性高耸波对称性高耸 心内膜缺血时，复极方向仍心内膜缺血时，复极方向仍然是自外膜向内膜，由于内膜缺然是自外膜向内膜，由于内膜缺血，缺血区复极延迟，以至于最血，缺血区复极延迟，以至于最后复极时已没有与之抗衡的心电后复极时已没有与之抗衡的心电向量，复极显得十分突出，产生向量，复极显得十分突出，产生与与QRS主波方向一致的高大直立主波方向一致的高大直立T波。波。+4精选课件1 缺血型心电图（1）心内膜下心肌缺血T波对称性高耸 1 缺血型心电图缺血型心电图（2）心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血T波对称性倒置波对称性倒置 心外膜缺血时使心肌复极顺序发心外膜缺血时使心肌复极顺序发生逆转，自内膜向外膜，出现与正常生逆转，自内膜向外膜，出现与正常相反的相反的T向量，向量，ECG表现为与表现为与QRS主主波方向相反的波方向相反的T波。波。+5精选课件1 缺血型心电图（2）心外膜下心肌缺血T波对称性倒置*T波异常*6精选课件*T波异常*6精选课件心肌损伤时：心肌损伤时：ST 向量向量 自正常区自正常区 损伤区损伤区内膜下损伤内膜下损伤ST向量向量外膜下损伤外膜下损伤ST向量向量7精选课件心肌损伤时：ST 向量 自正常区 损伤区内膜下损2 损伤型心电图改变损伤型心电图改变（1）心内膜下心肌损伤）心内膜下心肌损伤ST段压低段压低ST向量指向内膜面，背离外膜向量指向内膜面，背离外膜STST8精选课件2 损伤型心电图改变（1）心内膜下心肌损伤ST段压低S2 损伤型心电图改变损伤型心电图改变（2）心外膜下心肌损伤）心外膜下心肌损伤ST段抬高段抬高ST向量指向外膜面向量指向外膜面ST9精选课件2 损伤型心电图改变（2）心外膜下心肌损伤ST段抬高S透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血:心外膜下缺血（心外膜下缺血（T波倒置）波倒置）心外膜下损伤（心外膜下损伤（ST段抬高）段抬高）1、心外膜缺血范围大于心内膜、心外膜缺血范围大于心内膜2、检测电极靠近心外膜缺血区、检测电极靠近心外膜缺血区10精选课件透壁性心肌缺血:心外膜下缺血（T波倒置）1、心外膜缺血范STST段下移类型段下移类型:A正常正常ST段段 B水平型水平型ST段压低段压低 C下斜型下斜型ST段压低段压低D弓背型弓背型ST段压低段压低 E下陷型下陷型ST段压低段压低 F上斜型上斜型ST段压低段压低 11精选课件ST段下移类型:A正常ST段 *ST*ST段下移段下移*12精选课件*ST段下移*12精选课件心肌缺血心电图表现心肌缺血心电图表现1.ST1.ST段改变：段改变：ST段下移：段下移：一般为下斜型或水平型一般为下斜型或水平型,ST段抬高：段抬高：多为一过性多为一过性2.T2.T波改变波改变：在在QRS主波向上导联主波向上导联T波低平、双相、倒置波低平、双相、倒置 偶为偶为T波对称高耸波对称高耸 对称性对称性T波倒置或高耸价值较大波倒置或高耸价值较大3.3.ST-TST-T改变改变13精选课件心肌缺血心电图表现1.ST段改变：13精选课件二二、临床意义临床意义1.1.慢性冠状动脉供血不足：慢性冠状动脉供血不足：持续恒定的持续恒定的STST改变（水平或下斜型下移改变（水平或下斜型下移0.05mv0.05mv）和）和/或或T T波倒置，低平，负正双波倒置，低平，负正双向向 14精选课件二、临床意义1.慢性冠状动脉供血不足：14精选课件冠状冠状T T波波:T T 波倒置深尖，双肢对称波倒置深尖，双肢对称 见于心外膜下心肌缺见于心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血血或透壁性心肌缺血 ，亦可见于心梗患者亦可见于心梗患者15精选课件冠状T波:T 波倒置深尖，双肢对称 见于心外16精选课件16精选课件冠状T波17精选课件冠状T波17精选课件2.2.典型心绞痛：典型心绞痛：ST段压低段压低（水平或下斜型下移（水平或下斜型下移0.1mv）和）和/或或T波倒置波倒置，ST-T 呈动呈动态改变。态改变。18精选课件2.典型心绞痛：ST段压低（水平或3.3.变异性心绞痛变异性心绞痛病因：病因：冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛临床：临床：症状较重，持续时间较长，发作与运症状较重，持续时间较长，发作与运 动无关，休息不缓解动无关，休息不缓解心电图表现：心电图表现：1 1、暂时性暂时性STST段抬高，伴高耸段抬高，伴高耸T T波波 2 2、对应导联的、对应导联的STST段下移段下移19精选课件3.变异性心绞痛病因：19精选课件*变异性心绞痛*20精选课件*变异性心绞痛*20精选课件（三）鉴别诊断：心肌缺血影响心室肌复极，出现心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-TST-T的异常的异常ST-TST-T改变还可见于改变还可见于其他器质性心脏病：其他器质性心脏病：心肌病、心肌炎、心包炎心肌病、心肌炎、心包炎心肌梗死心肌梗死电解质紊乱及药物的影响：电解质紊乱及药物的影响：低钾低钾(T波减低）、高钾（波减低）、高钾（T波波高尖），洋地黄等药物高尖），洋地黄等药物心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征引起的继发改变。心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征引起的继发改变。正常人，植物神经功能紊乱正常人，植物神经功能紊乱强调：强调：在心肌缺血心电图判断时在心肌缺血心电图判断时 一定要一定要结合临床结合临床，强调，强调动态改变动态改变21精选课件（三）鉴别诊断：心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常心肌梗死心肌梗死(Myocardial Infarction)22精选课件心肌梗死(Myocardial Infarction 心肌梗死心肌梗死 绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺缺血、损伤和坏死血、损伤和坏死。是冠心病的严重类型。心电图特征性改变特征性改变及演变规律演变规律是确定诊断和判断预后的重要依据 心肌梗死依据：典型临床症状、心肌酶学、心肌坏死标记物肌钙蛋白、心电图改变 疑诊心梗时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联23精选课件心肌梗死 绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血、损n实验步骤实验步骤 1：（1）将狗麻醉解剖安放电极描记正常心电图（2）分离冠脉（3）阻断血流，几分钟内描记心电图nECG：QRS不变，QT间期延长，T波波形态、方向、振幅的改变-缺血型缺血型改变改变 n说明：说明：短时间缺血只影响复极，不影响除极，影响是暂时的，可恢复的。心肌细胞无组织学改变动物实验对照紧钳松钳心肌梗死的基本图形24精选课件实验步骤 1：（1）将狗麻醉解剖安放电极描记正常心电图n实验步骤实验步骤 2：阻断血流时间延长nECG：ST段段升高及单向曲线的出现-损伤型改损伤型改变变 n说明：说明：QRS波群正常，ST-T改变明显 损害较重，光镜下无细胞解体，电镜下，细胞内呈缺O2改变，如改变轻，仍可逆对照对照紧钳紧钳紧钳紧钳紧钳紧钳松钳松钳松钳松钳动物实验25精选课件实验步骤 2：阻断血流时间延长对照紧钳紧钳紧钳松钳松钳动物实n实验步骤实验步骤 3：阻断血流时间持续延长(2030分钟）nECG：R波QS波-坏死型改变坏死型改变n说明：说明：QRS波群发生改变除极受影响。镜下:细胞破裂，空泡化，崩解坏死动物实验对照紧钳紧钳紧钳紧钳松钳26精选课件实验步骤 3：阻断血流时间持续延长(2030分钟）动物实验（一）基本图形及机制（一）基本图形及机制1.1.缺血型改变缺血型改变 T T波波倒置或高直，“冠状T”2.2.损伤型改变损伤型改变 STST段段弓背向上抬高3.3.坏死型改变坏死型改变 病理性病理性Q Q波波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型27精选课件（一）基本图形及机制1.缺血型改变 T波倒置或高直，“冠1.“缺血型缺血型”改变改变（1）心内膜面：）心内膜面：T波对称，直立，高耸（2）心外膜面：）心外膜面：对称性T波倒置相对应导联出现T波改变波改变28精选课件1.“缺血型”改变（1）心内膜面：T波对称，直立，高耸相2.“损伤型”改变 主要表现为ST段偏移，损伤心肌相对应的导联ST段抬高段抬高与T波融合成融合成单向曲线单向曲线。29精选课件2.“损伤型”改变 主要表现为ST段偏移常见的“损伤型”ST段抬高的形态C.上斜型上斜型D.凹面向上型凹面向上型A.平台型平台型E.E.单向曲线型单向曲线型B.弓背型弓背型30精选课件常见的“损伤型”ST段抬高的形态C.上斜型D.凹面向上型A.3.3.“坏死型坏死型”改变改变(1)病理性病理性Q Q波：波：nQ波时间0.04sn大小 同导联R波(2)出现部位：面向坏死区的部位31精选课件3.“坏死型”改变(1)病理性Q波：31精选课件（二）心肌梗死的图形演变及分期（二）心肌梗死的图形演变及分期 心梗的图形演变对诊断具有重要意义，依据这种演变，结合临床资料，可对疾病加以诊断，鉴别诊断，对病情程度以及预后加以判断。分为：超急性期、急性期、近期和陈旧期分为：超急性期、急性期、近期和陈旧期32精选课件（二）心肌梗死的图形演变及分期 心梗的图形演变对诊断具有重1.超急性期（超急性损伤期）超急性期（超急性损伤期）梗死梗死数分钟至数小时数分钟至数小时，及时治疗可，及时治疗可避免发展为心肌梗死或使其范围缩小。避免发展为心肌梗死或使其范围缩小。ECG：n 高大高大T波波 -缺血缺血n ST段斜型抬高段斜型抬高 -损伤损伤n 无无Q波，波，QRS波群振幅增高，轻度增宽波群振幅增高，轻度增宽33精选课件1.超急性期（超急性损伤期）梗死数分钟2.急性期急性期 梗死后梗死后数小时或数日，持续到数周数小时或数日，持续到数周ECG：n 异常异常Q，QS波波 -坏死坏死n ST 段与段与T波融合成单向曲线，呈弓背型抬高波融合成单向曲线，呈弓背型抬高 -损伤损伤n T波直立波直立倒置并加深倒置并加深 -缺血缺血34精选课件2.急性期 梗死后数小时或数日，持续到数周E3.近期（亚急性期）近期（亚急性期）梗死后梗死后数周至数月数周至数月ECG：n ST段基本恢复至基线段基本恢复至基线n Q波持续存在波持续存在 -坏死坏死n 倒置倒置T波逐渐变浅波逐渐变浅 -缺血缺血35精选课件3.近期（亚急性期）梗死后数周至数月ECG4.陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）急性心肌梗塞后急性心肌梗塞后3-6个月之后或更久个月之后或更久ECG：n ST段回复至基线段回复至基线n T波倒置、低平波倒置、低平n Q波存在波存在36精选课件4.陈旧期（愈合期）急性心肌梗塞后3-6个月之后或更久E心肌梗塞不同时期的演变心肌梗塞不同时期的演变超急性期超急性期急性期急性期近期近期陈旧期陈旧期T波对称高尖对称高尖倒置倒置倒置，变浅倒置，变浅 恢复，多恢复，多直立直立ST段段斜型抬高斜型抬高斜型抬高斜型抬高 恢复基线恢复基线恢复基线恢复基线病理病理Q波波+37精选课件心肌梗塞不同时期的演变超急性期急性期近期陈旧期T波对称高尖倒心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的图形演变及分期38精选课件心肌梗塞的图形演变及分期38精选课件（三）心梗的定位诊断（三）心梗的定位诊断 前间壁前间壁：V1、V2、V3 前壁前壁：V3、V4、（、（V5）广泛前壁广泛前壁：V1V5 下壁下壁：II、III、aVF 侧壁侧壁：I、aVL、V5、V6 高侧壁高侧壁：I、aVL 前侧壁前侧壁：V5、V6 后壁后壁：V7、V8、V9 一般根据坏死图形（一般根据坏死图形（异常异常Q波波或或QS波波）出现的出现的导联导联判断判断:39精选课件（三）心梗的定位诊断 前间壁：V1、V2、V3 心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左前降支：左室前壁、前间隔、心尖、下侧壁左回旋支：左回旋支：左室高侧壁、膈面、左房右冠状动脉：右冠状动脉：右室壁、左室膈面、后间隔、40精选课件心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁、前间隔、心尖、下侧41精选课件41精选课件心肌梗死定位诊断心肌梗死定位诊断IIIIIIavR avLavFV1V2V3V4V5V6下壁下壁+广泛前壁广泛前壁+前间壁前间壁+前壁前壁+高侧壁高侧壁+侧壁侧壁+42精选课件心肌梗死定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V43精选课件43精选课件44精选课件44精选课件45精选课件45精选课件（四）心肌梗死的分类与鉴别诊断（四）心肌梗死的分类与鉴别诊断46精选课件（四）心肌梗死的分类与鉴别诊断46精选课件 ST段抬高型段抬高型 反反映映冠冠状状动动脉脉纤纤维维素素红红色色血血栓栓性性闭闭塞塞,应应采采用用溶栓溶栓治疗治疗 非非ST段抬高型段抬高型 反反映映以以血血小小板板为为主主的的白白色色血血栓栓造造成成冠冠状状动动脉脉不完全性闭塞不完全性闭塞,溶栓治疗无益溶栓治疗无益,应采用应采用抗血小板抗血小板治疗治疗 ST抬抬高高组组和和无无ST抬抬高高组组都都可可演演变变为为Q波波性性或或无无Q波性梗死波性梗死 ST段抬高和非段抬高和非ST段抬高心肌梗死干预对策不同：段抬高心肌梗死干预对策不同：47精选课件 ST段抬高型 ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死不典型心梗产生原因：不典型心梗产生原因：多部位梗死，多支冠脉病变（梗死向量互多部位梗死，多支冠脉病变（梗死向量互相抵消）相抵消）梗塞范围弥漫梗塞范围弥漫 梗塞范围局限梗塞范围局限 梗死直径小于梗死直径小于2.02.5cm 梗梗死死厚厚度度不不足足50一一般般不不产产生生Q波波，仅仅引引起起QRS波型的改变，如顿挫、切迹、波型的改变，如顿挫、切迹、R波丢失等波丢失等 梗塞区位于心电常规导联记录的盲区梗塞区位于心电常规导联记录的盲区(右室、右室、基底部、孤立正后壁梗死基底部、孤立正后壁梗死)48精选课件不典型心梗产生原因：多部位梗死，多支冠脉病变（梗死向量可能的广泛前壁非可能的广泛前壁非STST段抬高心梗段抬高心梗49精选课件可能的广泛前壁非ST段抬高心梗49精选课件 心肌梗死的鉴别诊断心肌梗死的鉴别诊断 ST抬高：抬高：早期复极综合征、急性心包炎、早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛变异型心绞痛 异常异常Q波：波：感染、脑血管意外、心脏横位、左室肥大及感染、脑血管意外、心脏横位、左室肥大及左束支阻滞、心肌病、心肌炎左束支阻滞、心肌病、心肌炎50精选课件 心肌梗死的鉴别诊断 ST抬高：50精选课件急性心包炎入院心电图51精选课件急性心包炎入院心电图51精选课件急性心包炎治疗后心电图52精选课件急性心包炎治疗后心电图52精选课件急性心包炎鉴别诊断急性心包炎的心电图特征性改变：一、除AVR、V1导联外，其余导联均可见ST段弓背向下型抬高。二、心脏电交替 以胸导联最为常见，当心包积液较多时，由于心脏的摆动，心电图可描记出电交替现象。三、P-R段偏移 它是急性心包炎早期心电图的特征性改变，与年龄、性别及积液量无关。P-R段偏移向量朝右上，53精选课件急性心包炎鉴别诊断急性心包炎的心电图特征性改变：53精选课件急性心包炎的鉴别诊断故AVR导联P-R段总是向上抬高而多数导联P-R段压低，呈水平型偏移，范围为0.050.15mv，偏移方向与ST向量相反。四、V6导联ST段抬高幅度与T波高度比值的诊断意义急性心包炎 ST/T0.25 早期复极综合征 ST/T0.2554精选课件急性心包炎的鉴别诊断故AVR导联P-R段总是向上抬高而多数导谢谢！55精选课件55精选课件