心肌缺血与心肌梗死培训ppt课件

心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死1 11 1 冠状动脉的结构与功能冠状动脉的结构与功能心脏被比喻为搏出血液的泵器官，而泵本心脏被比喻为搏出血液的泵器官，而泵本身也需要血液的营养，冠状动脉就是向心身也需要血液的营养，冠状动脉就是向心脏自身提供动脉血液的专用血管。脏自身提供动脉血液的专用血管。冠状动冠状动脉脉开口于主动脉根部，主动脉瓣附近的主开口于主动脉根部，主动脉瓣附近的主动脉窦。分为左右两支，沿心室心房表面动脉窦。分为左右两支，沿心室心房表面走行，故而得名。左冠脉又分为前降支和走行，故而得名。左冠脉又分为前降支和回旋支。右冠脉为一单支。三支动脉的血回旋支。右冠脉为一单支。三支动脉的血液营养心肌，后经静脉系统返回心房液营养心肌，后经静脉系统返回心房。心肌缺血与心肌梗死21 冠状动脉的结构与功能心肌缺血与心肌梗死2冠状循环冠状循环窦房结支窦房结支窦房结支窦房结支右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右室前支右室前支右室前支右室前支右房支右房支右房支右房支右缘支右缘支右缘支右缘支左房支左房支左房支左房支左旋动脉左旋动脉左旋动脉左旋动脉左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左缘支左缘支左缘支左缘支左室间隔支左室间隔支左室间隔支左室间隔支左室前支左室前支左室前支左室前支（前面观）（前面观）（前面观）（前面观）心肌缺血与心肌梗死3冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉冠状循环冠状循环冠状循环冠状循环左旋支左旋支左旋支左旋支（后面观）（后面观）（后面观）（后面观）房室结支房室结支房室结支房室结支左室后支左室后支左室后支左室后支室间隔支室间隔支室间隔支室间隔支冠状窦冠状窦冠状窦冠状窦右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉后室间支后室间支后室间支后室间支右室后支右室后支右室后支右室后支心肌缺血与心肌梗死4冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状右冠状动脉的分布右冠状动脉的分布right coronary right coronary artery artery distributiondistribution（L LAOVAOV）冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（coronary cathetercoronary catheter）右室支（右室支（右室支（右室支（right ventricular branchright ventricular branch）房室结支（房室结支（房室结支（房室结支（A-V node arteryA-V node artery）后降支（后降支（后降支（后降支（posterior descending posterior descending arteryartery）后室支（后室支（后室支（后室支（posterior ventricular posterior ventricular artery artery）心肌缺血与心肌梗死5右冠状动脉的分布right coronary artery右冠状动脉的分布右冠状动脉的分布right coronary right coronary artery artery distributiondistribution（RRAOVAOV）冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（coronary cathetercoronary catheter）右室支（右室支（右室支（右室支（right ventricular right ventricular branchbranch）后降支（后降支（后降支（后降支（posterior descending posterior descending arteryartery）心肌缺血与心肌梗死6右冠状动脉的分布right coronary artery左冠状动脉的分布左冠状动脉的分布left coronary left coronary artery artery distributiondistribution（RRAOVAOV）左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（L.main arteryL.main artery）左前降支（左前降支（左前降支（左前降支（L.anterior descending L.anterior descending A.A.）间隔支（间隔支（间隔支（间隔支（septal branchesseptal branches）旋支（旋支（旋支（旋支（circumflex A.circumflex A.）左缘支（左缘支（左缘支（左缘支（obtuse merginal branchobtuse merginal branch）心肌缺血与心肌梗死7左冠状动脉的分布left coronary artery 左冠状动脉的分布左冠状动脉的分布left coronary left coronary artery artery distributiondistribution（L LAOVAOV）左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（L.main arteryL.main artery）左前降支（左前降支（左前降支（左前降支（L.anterior descending L.anterior descending A.A.）旋支（旋支（旋支（旋支（circumflex A.circumflex A.）斜角支（斜角支（斜角支（斜角支（diagonal branchesdiagonal branches）左缘支（左缘支（左缘支（左缘支（obtuse merginal branchobtuse merginal branch）心肌缺血与心肌梗死8左冠状动脉的分布left coronary artery 心肌的血液由左、右两条冠状动脉供应，每一心肌的血液由左、右两条冠状动脉供应，每一心肌的血液由左、右两条冠状动脉供应，每一心肌的血液由左、右两条冠状动脉供应，每一条冠状动脉通过其毛细血管、浅层心肌静脉、最条冠状动脉通过其毛细血管、浅层心肌静脉、最条冠状动脉通过其毛细血管、浅层心肌静脉、最条冠状动脉通过其毛细血管、浅层心肌静脉、最后与右心房相通。后与右心房相通。后与右心房相通。后与右心房相通。其中左冠状动脉的血液主要经冠状静脉窦流入其中左冠状动脉的血液主要经冠状静脉窦流入其中左冠状动脉的血液主要经冠状静脉窦流入其中左冠状动脉的血液主要经冠状静脉窦流入右心房。右心房。右心房。右心房。右冠状动脉的血液主要由心前静脉流入右心房。右冠状动脉的血液主要由心前静脉流入右心房。右冠状动脉的血液主要由心前静脉流入右心房。右冠状动脉的血液主要由心前静脉流入右心房。此外尚有许多静脉旁路。此外尚有许多静脉旁路。此外尚有许多静脉旁路。此外尚有许多静脉旁路。供应心肌内层的血管常从心肌外层垂直穿透心供应心肌内层的血管常从心肌外层垂直穿透心供应心肌内层的血管常从心肌外层垂直穿透心供应心肌内层的血管常从心肌外层垂直穿透心肌在心内膜下层分支成网。肌在心内膜下层分支成网。肌在心内膜下层分支成网。肌在心内膜下层分支成网。心肌缺血与心肌梗死9 心肌的血液由左、右两条冠状动脉供应，每一条冠状动脉通过这样的分支形式使内膜下这样的分支形式使内膜下这样的分支形式使内膜下这样的分支形式使内膜下层血管的血流量受心肌内层血管的血流量受心肌内层血管的血流量受心肌内层血管的血流量受心肌内压力与冠脉内灌注压变化压力与冠脉内灌注压变化压力与冠脉内灌注压变化压力与冠脉内灌注压变化影响易发生缺血、缺氧，影响易发生缺血、缺氧，影响易发生缺血、缺氧，影响易发生缺血、缺氧，左心室内膜下心肌首当其左心室内膜下心肌首当其左心室内膜下心肌首当其左心室内膜下心肌首当其冲。冠脉之间有吻合支，冲。冠脉之间有吻合支，冲。冠脉之间有吻合支，冲。冠脉之间有吻合支，但这种侧支通常较小而细。但这种侧支通常较小而细。但这种侧支通常较小而细。但这种侧支通常较小而细。冠状动脉闭塞后，要增加冠状动脉闭塞后，要增加冠状动脉闭塞后，要增加冠状动脉闭塞后，要增加到足够量的侧支循环，需到足够量的侧支循环，需到足够量的侧支循环，需到足够量的侧支循环，需要要要要34343434周时间，因此冠状周时间，因此冠状周时间，因此冠状周时间，因此冠状动脉较大分支突然闭塞时，动脉较大分支突然闭塞时，动脉较大分支突然闭塞时，动脉较大分支突然闭塞时，由于侧支循环不足，常可由于侧支循环不足，常可由于侧支循环不足，常可由于侧支循环不足，常可在数小时内危及生命。在数小时内危及生命。在数小时内危及生命。在数小时内危及生命。冠状动脉冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉回旋支左前降支心肌缺血与心肌梗死10这样的分支形式使内膜下层血管的血流量受心肌内压力与冠脉内灌注安静状态下，左心室单位体积安静状态下，左心室单位体积(100g)(100g)流经流经的分钟血液量最多的分钟血液量最多(80ml)(80ml)，右心室心肌的，右心室心肌的血液流量为左心室的血液流量为左心室的70-80%70-80%，而左右心房，而左右心房肌的血液量约为心室肌的一半。肌的血液量约为心室肌的一半。心脏自身活动的维持分钟需要量约为心脏自身活动的维持分钟需要量约为250ml250ml。每分钟向全身搏送约每分钟向全身搏送约5L5L。激烈运动时，冠脉血流量可增加至安静状激烈运动时，冠脉血流量可增加至安静状态下的态下的5 5倍。不断活动状态下的心脏消耗冠倍。不断活动状态下的心脏消耗冠脉血液约脉血液约70%70%的氧，而其他脏器组织的氧耗的氧，而其他脏器组织的氧耗量约为量约为15-20%15-20%。心肌缺血与心肌梗死11安静状态下，左心室单位体积(100g)流经的分钟血液量最多(心肌耗氧量与以下三因素有关：心肌收缩心肌耗氧量与以下三因素有关：心肌收缩力、心率和心室壁张力。力、心率和心室壁张力。收缩力越强，心率越快，室壁张力越大耗收缩力越强，心率越快，室壁张力越大耗氧量越多，反之亦然。氧量越多，反之亦然。冠状动脉硬化导致冠脉内径狭窄冠状动脉硬化导致冠脉内径狭窄50%50%以上以上时，最大冠状动脉血流量开始减少，达时，最大冠状动脉血流量开始减少，达75%75%及以上时，安静状态血流量也开始降及以上时，安静状态血流量也开始降低。低。心肌缺血与心肌梗死12心肌耗氧量与以下三因素有关：心肌收缩力、心率和心室壁张力。心冠状动脉粥样硬化斑块冠状动脉粥样硬化斑块冠状动脉粥样硬化斑块冠状动脉粥样硬化斑块心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死1313冠状动脉粥样硬化斑块心肌缺血与心肌梗死132 2 促进冠状动脉硬化发生的因素促进冠状动脉硬化发生的因素促进冠状动发生硬化的因素有：高血压、促进冠状动发生硬化的因素有：高血压、吸烟、高脂血症、过度饮酒、糖尿病、脂吸烟、高脂血症、过度饮酒、糖尿病、脂肪、糖类摄入过多等等。高血压对主动脉、肪、糖类摄入过多等等。高血压对主动脉、脑动脉硬化影响大，吸烟和高脂血症对冠脑动脉硬化影响大，吸烟和高脂血症对冠状动脉硬化有特殊的促化作用状动脉硬化有特殊的促化作用 心肌缺血与心肌梗死142 促进冠状动脉硬化发生的因素心肌缺血与心肌梗死14 促进因素促进因素高血压，高脂血症，糖尿病吸烟过度饮酒脂肪糖类摄入过多运动不足紧张遗传增龄性别（男性多见）血管、血液的影响血管、血液的影响促进血液的凝固促进血液的凝固促进血栓的形成促进血栓的形成促进脂质的沉积促进脂质的沉积增加血管壁的紧张性增加血管壁的紧张性血管内皮细胞的损伤血管内皮细胞的损伤 动脉硬化心肌缺血与心肌梗死15 促进因素高血压，高脂血症，糖3 3 心电图检查心电图检查冠心病是冠状动脉性心脏病的简称冠心病是冠状动脉性心脏病的简称,其最其最常见的病因是冠状动脉的粥样硬化引起冠常见的病因是冠状动脉的粥样硬化引起冠状动脉内腔的狭窄状动脉内腔的狭窄,进而引起心肌的供血进而引起心肌的供血不足不足,严重者可产生心肌梗死。严重者可产生心肌梗死。心电图检查是诊断冠心病最简便且基本的心电图检查是诊断冠心病最简便且基本的手段。心肌缺血的诊断取决于手段。心肌缺血的诊断取决于STST段和段和T T波波的变化。的变化。心肌缺血与心肌梗死163 心电图检查心肌缺血与心肌梗死16冠心病临床分型冠心病临床分型心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血缺血性心肌病缺血性心肌病心源性猝死心源性猝死心肌缺血与心肌梗死17冠心病临床分型心绞痛心肌缺血与心肌梗死174 4基本心电图改变基本心电图改变 缺血型改变缺血型改变正常情况下，心外膜复极早于心内膜复极，因此正常情况下，心外膜复极早于心内膜复极，因此心室肌复极过程由外膜向内膜推进。发生缺血时，心室肌复极过程由外膜向内膜推进。发生缺血时，心室肌复极过程改变，心电图出现心室肌复极过程改变，心电图出现T T波改变。波改变。缺缺缺缺血血血血区区区区心肌缺血与心肌梗死18缺血区心肌缺血与心肌梗死18缺缺缺缺血血血血区区区区心肌缺血与心肌梗死19缺血区心肌缺血与心肌梗死19若心内膜发生缺血，这部分心肌较正常时复若心内膜发生缺血，这部分心肌较正常时复极更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向极更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的内膜复极向量减少甚至消失。致量相抗衡的内膜复极向量减少甚至消失。致使使T T波向量增加，出现直立高大的波向量增加，出现直立高大的T T波。波。若心外膜发生缺血（包括透壁性心肌缺血），若心外膜发生缺血（包括透壁性心肌缺血），则引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜先开则引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜先开始复极，电穴在前、电源在后，膜外电位为始复极，电穴在前、电源在后，膜外电位为正，而心外膜心肌还未开始复极，膜外呈相正，而心外膜心肌还未开始复极，膜外呈相对的负电位，于是呈现与正常方向相反的对的负电位，于是呈现与正常方向相反的T T向向量。此时面向缺血区的导联记录出倒置的量。此时面向缺血区的导联记录出倒置的T T波波.心肌缺血与心肌梗死20若心内膜发生缺血，这部分心肌较正常时复极更加延迟，使原来存在心肌缺血与心肌梗死21心肌缺血与心肌梗死21心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立对称性高直立心肌缺血与心肌梗死22心内膜面缺血T对称性高直立心肌缺血与心肌梗死22心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置心肌缺血与心肌梗死23心外膜面缺血T对称性倒置心肌缺血与心肌梗死23T波改变的形态波改变的形态心肌缺血与心肌梗死24T波改变的形态心肌缺血与心肌梗死24 损伤型改变损伤型改变心肌损伤时，出现心肌损伤时，出现STST向量向量。且由。且由正常心肌指向损正常心肌指向损伤心肌。伤心肌。当心肌缺血较重发生损伤时当心肌缺血较重发生损伤时,可以出现可以出现STST段的变段的变化化,包括包括STST段的水平延长、压低和抬高。段的水平延长、压低和抬高。STST段下段下移和移和STST段抬高同为心肌损伤电流所致段抬高同为心肌损伤电流所致,但由于缺但由于缺血部位与探查电极方位的关系不同血部位与探查电极方位的关系不同,便出现不同便出现不同类型的类型的STST段偏移。当心内膜下心肌缺血损伤时段偏移。当心内膜下心肌缺血损伤时,面对其心外膜导联出现面对其心外膜导联出现STST段压低段压低;当心外膜心肌当心外膜心肌或全层心肌出现缺血损伤时或全层心肌出现缺血损伤时,面向左室壁外膜的面向左室壁外膜的导联便描记出导联便描记出STST段抬高段抬高 。心肌缺血与心肌梗死25 损伤型改变心肌缺血与心肌梗死25心肌缺血与心肌梗死26心肌缺血与心肌梗死26 心肌缺血ST段下移形态改变心电图特征心电图特征 ST段呈水平型段呈水平型或下垂型下移或下垂型下移和和J点下点下移移，下移的，下移的ST段与段与R波的夹角波的夹角90o心肌缺血与心肌梗死27 心肌缺血ST段下移形态改变心肌缺血与心肌梗死2 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。的改变。心电图特征主要为心电图特征主要为ST段的偏移。段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的导联的S-T段平直压低段平直压低；心外膜面心肌损伤；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的时，面向损伤区导联的S-T段抬高段抬高。心肌缺血与心肌梗死28 心内膜心肌损伤时，该向量背离正常心肌指心内膜心肌损伤时，该向量背离正常心肌指向损伤心肌，即背向心外膜指向心内膜。使向损伤心肌，即背向心外膜指向心内膜。使位于心外膜面的导联出现位于心外膜面的导联出现STST段下移；段下移；心外膜面心肌损伤心外膜面心肌损伤(包括透壁性心肌损伤包括透壁性心肌损伤)时时相反，向量指向心外膜面，位于心外膜的导相反，向量指向心外膜面，位于心外膜的导联出现联出现STST段抬高。上述两种情况都可以在对段抬高。上述两种情况都可以在对侧导联记录到相反的改变。侧导联记录到相反的改变。心肌缺血与心肌梗死29心肌缺血与心肌梗死29 典型心肌缺血发生时心电图主要改变有：典型心肌缺血发生时心电图主要改变有：典型心肌缺血发生时心电图主要改变有：典型心肌缺血发生时心电图主要改变有：慢性心肌缺血：慢性心肌缺血：慢性心肌缺血：慢性心肌缺血：a a a a 在缺血区导联上，在缺血区导联上，在缺血区导联上，在缺血区导联上，STSTSTST段呈水平型、下斜型段呈水平型、下斜型段呈水平型、下斜型段呈水平型、下斜型 或低垂型压低或低垂型压低或低垂型压低或低垂型压低0.05mv0.05mv0.05mv0.05mv b b b b 在缺血区导联上，在缺血区导联上，在缺血区导联上，在缺血区导联上，T T T T波低平、双向或倒置波低平、双向或倒置波低平、双向或倒置波低平、双向或倒置 c U c U c U c U波倒置波倒置波倒置波倒置 急性心肌缺血（心绞痛发作）：急性心肌缺血（心绞痛发作）：急性心肌缺血（心绞痛发作）：急性心肌缺血（心绞痛发作）：a ST a ST a ST a ST段压低形态呈水平型、下斜型或低垂型段压低形态呈水平型、下斜型或低垂型段压低形态呈水平型、下斜型或低垂型段压低形态呈水平型、下斜型或低垂型 0.1mv 0.1mv 0.1mv 0.1mv持续时间持续时间持续时间持续时间1111分钟以上。原有下移分钟以上。原有下移分钟以上。原有下移分钟以上。原有下移 者，在原基础上再下移者，在原基础上再下移者，在原基础上再下移者，在原基础上再下移0.10mv0.10mv0.10mv0.10mv。b ST b ST b ST b ST变化剧烈变化剧烈变化剧烈变化剧烈 c c c c 缺血性缺血性缺血性缺血性T T T T波改变波改变波改变波改变 可发生于可发生于可发生于可发生于STSTSTST段改变之前或段改变之前或段改变之前或段改变之前或 伴随出现常表现为直立高耸，是心内膜下缺伴随出现常表现为直立高耸，是心内膜下缺伴随出现常表现为直立高耸，是心内膜下缺伴随出现常表现为直立高耸，是心内膜下缺 血的特征表现。心外膜缺血时，血的特征表现。心外膜缺血时，血的特征表现。心外膜缺血时，血的特征表现。心外膜缺血时，T T T T波倒置呈波倒置呈波倒置呈波倒置呈 “冠状冠状冠状冠状T T T T波波波波”。d d d d 伴随其他改变伴随其他改变伴随其他改变伴随其他改变 如心率加快等心律失常表如心率加快等心律失常表如心率加快等心律失常表如心率加快等心律失常表 现。现。现。现。心肌缺血与心肌梗死30典型心肌缺血发生时心电图主要改变有：心肌缺血与心肌梗死30需要强调的是，需要强调的是，心电图上心电图上ST-TST-T改变只是非改变只是非特异性心脏复极异常的共同表现特异性心脏复极异常的共同表现，其他如，其他如心室肥大，电解质紊乱都可出现，因此在心室肥大，电解质紊乱都可出现，因此在做出心肌缺血的诊断时，应密切结合临床。做出心肌缺血的诊断时，应密切结合临床。心肌缺血与心肌梗死31需要强调的是，心电图上ST-T改变只是非特异性心脏复极异常的心肌梗死（坏死型改变）心肌梗死（坏死型改变）急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌坏死。缺血所致的部分心肌坏死。心肌缺血与心肌梗死32心肌梗死（坏死型改变）心肌缺血与心肌梗死32 心肌严重且持久地心肌严重且持久地心肌严重且持久地心肌严重且持久地急性缺血达一小时以上，急性缺血达一小时以上，急性缺血达一小时以上，急性缺血达一小时以上，即发生。即发生。即发生。即发生。血栓形成，斑块破溃血栓形成，斑块破溃血栓形成，斑块破溃血栓形成，斑块破溃出血或血管痉挛出血或血管痉挛出血或血管痉挛出血或血管痉挛闭闭闭闭塞。塞。塞。塞。休克、脱水、出血、休克、脱水、出血、休克、脱水、出血、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失外科手术或严重心律失外科手术或严重心律失外科手术或严重心律失常。常。常。常。重体力活动、情绪过重体力活动、情绪过重体力活动、情绪过重体力活动、情绪过分激动、或血压剧升。分激动、或血压剧升。分激动、或血压剧升。分激动、或血压剧升。心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死3333 心肌严重且持久地急性缺血达一小时以上，即发生。诱因：诱因：进脂肪餐后，晨进脂肪餐后，晨6时时-12时，用力大便时。时，用力大便时。心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死3434诱因：进脂肪餐后，晨6时-12时，用力大便时。心肌缺血与心冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成，阻塞管腔心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死3535冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成，阻塞管腔心肌缺血与心肌梗死局灶心肌梗死局灶心肌梗死心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死3636局灶心肌梗死心肌缺血与心肌梗死36穿壁性心肌梗死心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死3737穿壁性心肌梗死心肌缺血与心肌梗死37非穿壁性心肌梗死心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死3838非穿壁性心肌梗死心肌缺血与心肌梗死38当心肌缺血进一步加重，程度更深时，心当心肌缺血进一步加重，程度更深时，心肌细胞变性、坏死，坏死的心肌细胞不再肌细胞变性、坏死，坏死的心肌细胞不再产生向量，既电活动。但正常心肌仍照常产生向量，既电活动。但正常心肌仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生于室间隔合向量。由于心肌梗死主要发生于室间隔和心内膜下心肌，致使和心内膜下心肌，致使0.03-0.04s0.03-0.04s的初始的初始向量背离坏死区，所以坏死型改变主要表向量背离坏死区，所以坏死型改变主要表现为在面向坏死区的导联上出现现为在面向坏死区的导联上出现Q Q波波。心肌缺血与心肌梗死39当心肌缺血进一步加重，程度更深时，心肌细胞变性、坏死，坏死的右冠状动脉狭窄right coronary artery stenosis 可引起左心室膈面、后间隔和右心室梗可引起左心室膈面、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结死，并可累及窦房结和房室结心肌缺血与心肌梗死40右冠状动脉狭窄right coronary artery 右冠状动脉病变右冠状动脉病变right coronary right coronary artery artery diseasedisease（LAOVLAOV）冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（coronary cathetercoronary catheter）右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄（complex stenosis in the R.C.A.complex stenosis in the R.C.A.）后降支（后降支（后降支（后降支（posterior descending posterior descending arteryartery）心肌缺血与心肌梗死41右冠状动脉病变right coronary artery 右冠状动脉病变右冠状动脉病变right coronary right coronary artery artery diseasedisease（RAORAOVV）冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（coronary cathetercoronary catheter）右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄（complex stenosis in the R.C.A.complex stenosis in the R.C.A.）右室支（右室支（右室支（右室支（right ventricular branchright ventricular branch）后降支（后降支（后降支（后降支（posterior descending posterior descending arteryartery）心肌缺血与心肌梗死42右冠状动脉病变right coronary artery 左冠状动脉主干狭窄left main coronary artery stenosis 可引起左心室广泛心肌梗死可引起左心室广泛心肌梗死心肌缺血与心肌梗死43左冠状动脉主干狭窄left main coronary a左主冠状动脉病变左主冠状动脉病变left main left main coronary coronary artery artery diseasedisease（RAORAOVV）左冠状动脉主干狭窄左冠状动脉主干狭窄左冠状动脉主干狭窄左冠状动脉主干狭窄（stenosis in the L.main A.stenosis in the L.main A.）旋支（旋支（旋支（旋支（circumflex artergcircumflex arterg）左前降支左前降支左前降支左前降支（L.anterior descending A.L.anterior descending A.）左缘支（左缘支（左缘支（左缘支（obtuse marginal obtuse marginal branchbranch）心肌缺血与心肌梗死44左主冠状动脉病变left main coronary ar左冠状动脉前降支狭窄左冠状动脉前降支狭窄left anterior descending coronary artery stenosis 可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死心肌缺血与心肌梗死45左冠状动脉前降支狭窄left anterior desce左前降支病变左前降支病变左前降支病变左前降支病变left auterior left auterior descending coronary descending coronary artery artery diseasedisease（RAOVRAOV）左前降支狭窄（左前降支狭窄（左前降支狭窄（左前降支狭窄（stenosis in stenosis in L.anterior descending A.L.anterior descending A.）旋支（旋支（旋支（旋支（circumflex artergcircumflex arterg）左缘支（左缘支（左缘支（左缘支（obtuse marginal obtuse marginal branchbranch）心肌缺血与心肌梗死46左前降支病变left auterior descendin冠状动脉左旋支狭窄冠状动脉左旋支狭窄left circumflex coronary artery stenosis 可引起左心室高侧壁、膈面和左心房梗可引起左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室结死，可能累及房室结心肌缺血与心肌梗死47冠状动脉左旋支狭窄left circumflex coro冠状动脉左旋支病变冠状动脉左旋支病变冠状动脉左旋支病变冠状动脉左旋支病变desease of thedesease of theleft circumflex left circumflex coronary arterycoronary artery（RAOVRAOV）冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（coronarycathetercoronarycatheter）左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（L.main A.L.main A.）左前降支左前降支左前降支左前降支（L.axterior descending A.L.axterior descending A.）冠状动脉左旋支狭窄冠状动脉左旋支狭窄冠状动脉左旋支狭窄冠状动脉左旋支狭窄（stenosis in circumflex A.stenosis in circumflex A.）0 0心肌缺血与心肌梗死48冠状动脉左旋支病变desease of the冠状动脉导管 心肌梗死的心电图除了具有特征性改变外,它的图形演变也对诊断具有重要意义。一般根据图形演变过程和时间把心肌梗死分为四期:早期、急性期、近期和陈旧期。心肌缺血与心肌梗死49 心肌梗死的心电图除了具有特征性改变外,它的图形演变也对诊断早期早期早期早期 也称为超急性期。急性心肌梗死开始的数分也称为超急性期。急性心肌梗死开始的数分也称为超急性期。急性心肌梗死开始的数分也称为超急性期。急性心肌梗死开始的数分钟至数小时钟至数小时钟至数小时钟至数小时,心电图相应的导联出现高耸直立的心电图相应的导联出现高耸直立的心电图相应的导联出现高耸直立的心电图相应的导联出现高耸直立的T T波波波波,继而出现继而出现继而出现继而出现STST段斜上型抬高段斜上型抬高段斜上型抬高段斜上型抬高,与高尖与高尖与高尖与高尖T T波相连。此时波相连。此时波相连。此时波相连。此时,可伴有可伴有可伴有可伴有QRSQRS波群振幅增高波群振幅增高波群振幅增高波群振幅增高,间期增宽。间期增宽。间期增宽。间期增宽。急性期急性期急性期急性期 又称充分发展期。此期为发生心肌梗死后又称充分发展期。此期为发生心肌梗死后又称充分发展期。此期为发生心肌梗死后又称充分发展期。此期为发生心肌梗死后数小时至数周内。在此期内可同时见到心肌梗死的数小时至数周内。在此期内可同时见到心肌梗死的数小时至数周内。在此期内可同时见到心肌梗死的数小时至数周内。在此期内可同时见到心肌梗死的三大特征性改变。在早期出现的高耸三大特征性改变。在早期出现的高耸三大特征性改变。在早期出现的高耸三大特征性改变。在早期出现的高耸T T波此时开始降波此时开始降波此时开始降波此时开始降低低低低,随后出现异常坏死型随后出现异常坏死型随后出现异常坏死型随后出现异常坏死型QQ波或波或波或波或QSQS波波波波,ST,ST段呈弓背向段呈弓背向段呈弓背向段呈弓背向上抬高上抬高上抬高上抬高,抬高显著者可形成抬高显著者可形成抬高显著者可形成抬高显著者可形成“单向曲线单向曲线单向曲线单向曲线”。然后。然后。然后。然后,抬抬抬抬高的高的高的高的STST段继而逐渐下降段继而逐渐下降段继而逐渐下降段继而逐渐下降,高耸直立的高耸直立的高耸直立的高耸直立的T T波开始倒置波开始倒置波开始倒置波开始倒置,并逐渐加深。并逐渐加深。并逐渐加深。并逐渐加深。心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死近期近期近期近期陈旧陈旧陈旧陈旧急性急性急性急性急性急性急性急性心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血与心肌梗死50心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血返回心肌缺血近期近期近期近期 又称亚急性期、恢复期。此期一般持续又称亚急性期、恢复期。此期一般持续又称亚急性期、恢复期。此期一般持续又称亚急性期、恢复期。此期一般持续3636个月。心电图主要表现有个月。心电图主要表现有个月。心电图主要表现有个月。心电图主要表现有:异常坏死型异常坏死型异常坏死型异常坏死型QQ波或波或波或波或QSQS波持续存在波持续存在波持续存在波持续存在,抬高的抬高的抬高的抬高的STST段基本恢复至等电位段基本恢复至等电位段基本恢复至等电位段基本恢复至等电位线线线线,缺血性缺血性缺血性缺血性T T波由倒置较深逐渐变浅。波由倒置较深逐渐变浅。波由倒置较深逐渐变浅。波由倒置较深逐渐变浅。陈旧期陈旧期陈旧期陈旧期 又称慢性稳定期、愈合期。此期为急又称慢性稳定期、愈合期。此期为急又称慢性稳定期、愈合期。此期为急又称慢性稳定期、愈合期。此期为急性心肌梗死性心肌梗死性心肌梗死性心肌梗死3636个月之后。心电图表现有个月之后。心电图表现有个月之后。心电图表现有个月之后。心电图表现有:倒置倒置倒置倒置的的的的T T波恢复到正常或继续倒置、低平不变波恢复到正常或继续倒置、低平不变波恢复到正常或继续倒置、低平不变波恢复到正常或继续倒置、低平不变,ST,ST段段段段多位于等电位线上多位于等电位线上多位于等电位线上多位于等电位线上,趋于恒定不变趋于恒定不变趋于恒定不变趋于恒定不变,残留坏死型残留坏死型残留坏死型残留坏死型QQ波或波或波或波或QSQS波可持续若干年波可持续若干年波可持续若干年波可持续若干年。心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死近期近期近期近期陈旧陈旧陈旧陈旧急性急性急性急性急性急性急性急性心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血与心肌梗死51近期 又称亚急性期、恢复期。此期一般持续36个月。心电图心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程in process of myocardial in process of myocardial infarctioninfarction 变化曲线变化曲线变化曲线变化曲线R波ST段急性期急性期急性期急性期(数开至数周数开至数周数开至数周数开至数周)近期近期近期近期(数月数月数月数月)阵旧期阵旧期阵旧期阵旧期(数年数年数年数年)Q波T波早期早期早期早期(数分至数小时数分至数小时数分至数小时数分至数小时)ECGECG波形波形波形波形心肌缺血与心肌梗死52心肌梗死的演变过程in process of myocar心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction myocardial infarction 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性缺血性缺血性缺血性T T波改变常见，而损伤性波改变常见，而损伤性波改变常见，而损伤性波改变常见，而损伤性STST改变少见，但只改变少见，但只改变少见，但只改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。肌梗死的可靠性就较大。肌梗死的可靠性就较大。肌梗死的可靠性就较大。心肌缺血与心肌梗死53心肌梗死 myocardial infarction 心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction myocardial infarction 心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为为为为QQ波型心肌梗死和非波型心肌梗死和非波型心肌梗死和非波型心肌梗死和非QQ波型心肌梗死两类。波型心肌梗死两类。波型心肌梗死两类。波型心肌梗死两类。心肌缺血与心肌梗死54心肌梗死 myocardial infarction QQ波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程QrQr型型型型A.A.梗死前梗死前梗死前梗死前 B.B.梗死发生梗死发生梗死发生梗死发生 （min-h）QSQS型型型型C.C.梗死发生梗死发生梗死发生梗死发生 D.D.梗梗梗梗死发生死发生死发生死发生（h-1dayh-1day）（1week1week）心肌缺血与心肌梗死55Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A.梗死前 B.急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarctionA.A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5心肌缺血与心肌梗死56急性后下壁心肌梗死acute post-inferior 急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarctionB.B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24h aVFaVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5心肌缺血与心肌梗死57急性后下壁心肌梗死acute post-inferior 急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarctionC.C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3w aVFaVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5心肌缺血与心肌梗死58急性后下壁心肌梗死acute post-inferior 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall acute anterior wall infarctioninfarctionA.A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5心肌缺血与心肌梗死59急性前壁心肌梗死acute anterior wall i急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall acute anterior wall infarctioninfarctionB.B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24hV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5 心肌缺血与心肌梗死60急性前壁心肌梗死acute anterior wall i急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall acute anterior wall infarctioninfarctionC.C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后10d10dV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5 心肌缺血与心肌梗死61急性前壁心肌梗死acute anterior wall i非非QQ波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程正常正常正常正常 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死V V4 4 V V4 4V V4 4心电图改变心电图改变心电图改变心电图改变STST段压低段压低段压低段压低ST segment ST segment depressiondepression出现深而对称的负出现深而对称的负出现深而对称的负出现深而对称的负向的向的向的向的T T波波波波appearance of appearance of deep symmetrical deep symmetrical negative T wavesnegative T wavesR R波降低（和波降低（和波降低（和波降低（和T T波倒波倒波倒波倒置）置）置）置）reduction of R reduction of R wave voltage(wave voltage(and T wave and T wave inversion)inversion)心肌缺血与心肌梗死62非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常 非非Q波性心肌梗塞心电图波性心肌梗塞心电图心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死6363非Q波性心肌梗塞心电图心肌缺血与心肌梗死63非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死 non-Q-wave infarction non-Q-wave infarctionA.A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1hV V1 1 V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6 心肌缺血与心肌梗死64非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctio心肌缺血与心肌梗死培训ppt课件65非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死 non-Q-wave infarction non-Q-wave infarctionC.C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后1w1wV V1 1 V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6 心肌缺血与心肌梗死66非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctio非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死 non-Q-wave infarction non-Q-wave infarctionA.A.急性心肌梗死发生前急性心肌梗死发生前急性心肌梗死发生前急性心肌梗死发生前V V1 1 V V2 2V V4 4V V6 6 心肌缺血与心肌梗死67非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctio非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死non-Q-wave non-Q-wave infarctioninfarctionB.B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后1h1hV V1 1 V V2 2V V4 4V V6 6 心肌缺血与心肌梗死68非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarction非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死 non-Q-wave infarction non-Q-wave infarctionC.C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3wV V1 1 V V2 2V V4 4V V6 6 心肌缺血与心肌梗死69非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctio心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction 心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。出现的导联而作出梗死部位的定位判断。出现的导联而作出梗死部位的定位判断。出现的导联而作出梗死部位的定位判断。心肌缺血与心肌梗死70心肌梗死的定位localization of myocar心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction前间隔梗死：前间隔梗死：前间隔梗死：前间隔梗死：V V1 1V V3 3出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型QQ波波波波V V1 1 V V2 2V V3 3心肌缺血与心肌梗死71心肌梗死的定位localization of myocar心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction前侧壁梗死：前侧壁梗死：前侧壁梗死：前侧壁梗死：V V5 5V V6 6、出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型QQ波波波波V V5 5V V6 6 心肌缺血与心肌梗死72心肌梗死的定位localization of myocar心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：V V1 1V V6 6、I I、aVLaVL出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型QQ波波波波 aVLaVL心肌缺血与心肌梗死73心肌梗死的定位localization of myocar心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：I I、aVL aVL、V V1 1V V6 6出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型QQ波波波波V V1 1 V V3 3V V5 5心肌缺血与心肌梗死74心肌梗死的定位localization of myocar心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction下壁梗死：下壁梗死：下壁梗死：下壁梗死：、aVFaVF出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型QQ波波波波 aVF aVF 心肌缺血与心肌梗死75心肌梗死的定位localization of myocar心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarctionaVFaVF 后下壁梗死：后下壁梗死：后下壁梗死：后下壁梗死：、aVFaVF出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型QQ波，波，波，波，V V1 1V V3 3出现反常出现反常出现反常出现反常R R波增高波增高波增高波增高心肌缺血与心肌梗死76心肌梗死的定位localization of myocar心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction后下壁梗死：后下壁梗死：后下壁梗死：后下壁梗死：、aVFaVF出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型QQ波，波，波，波，V V1 1V V3 3出现反常出现反常出现反常出现反常R R波增高波增高波增高波增高V V1 1 V V2 2V V3 3心肌缺血与心肌梗死77心肌梗死的定位localization of myocar心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2V3 3 V4 4V5 5 V6 6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）心肌缺血与心肌梗死78心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准III重点掌握：冠状动脉解剖重点掌握：冠状动脉解剖 心肌缺血及心肌梗死的心电图诊心肌缺血及心肌梗死的心电图诊 断条件；断条件；心肌梗死的图形演变与分期；心肌梗死的图形演变与分期；定位