心肌梗死的防治培训ppt课件

心肌梗死的防治心肌梗死的防治心肌梗死的防治1认识心肌梗死认识心肌梗死n n心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死 n n在冠状动脉病变的基在冠状动脉病变的基础上发生冠脉事件础上发生冠脉事件n n严重而持久的急性冠严重而持久的急性冠脉血流中断脉血流中断n n属于冠心病的严重类属于冠心病的严重类型型心肌梗死的防治2认识心肌梗死心肌缺血性坏死心肌梗死的防治2心肌梗死的防治3心肌梗死的防治3心肌梗死的防治4心肌梗死的防治4 心脏不停跳动的能源，来自专供心脏营养的血管冠状动脉的血流供应。一旦冠状动脉粥样硬化，则可造成血管腔不同程度的狭窄，加上在某些因素的作用下导致血流严重阻塞，心肌就会出现缺血缺氧。一时性的心肌缺血缺氧可引起心绞痛，而持续性的心肌缺血缺氧，则可导致急性心肌梗死的发生。心肌梗死的防治5心脏不停跳动的能源，来自专供心脏营养的血管发病机制病机制冠脉粥样硬化、冠脉粥样硬化、管腔严重狭窄管腔严重狭窄侧支循环尚未建侧支循环尚未建立立严重而持久地急严重而持久地急性缺血性缺血1 1小时以上小时以上 心肌梗死心肌梗死腔内血栓形成腔内血栓形成斑块破溃、出血斑块破溃、出血血管持续痉挛血管持续痉挛冠脉完全闭塞冠脉完全闭塞休克、脱水、出血、外休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常科手术或严重心律失常交感神经张力交感神经张力饱餐后血液粘稠度饱餐后血液粘稠度重体力活动，情绪激动、重体力活动，情绪激动、血压剧升血压剧升病理基病理基础诱因心肌梗死的防治6发病机制冠脉粥样硬化、管腔严重狭窄侧支循环尚未建立严重而持久 在我国，冬春季节是心肌梗死发病率和死亡率的高峰期。因为寒冷可引起冠脉痉挛，交 感神经兴奋性增加，易诱发冠脉粥样斑块破裂出血和血栓形成，可在几分钟甚至几秒钟内使冠脉完全闭塞断流。清晨也是急性心肌梗死的好发时段。高血压和冠心病患者应避免在清晨剧烈运动，避免在冷风中逆行，避免过度增加腹内压，如屏气用力解大便等。心肌梗死的防治7在我国，冬春季节是心肌梗死发病率和死亡心肌梗死的先兆心肌梗死的先兆 （请特别留意）（请特别留意）n n1.1.1.1.既往无心绞痛病史的中老年人，近一个月内突然出现因既往无心绞痛病史的中老年人，近一个月内突然出现因既往无心绞痛病史的中老年人，近一个月内突然出现因既往无心绞痛病史的中老年人，近一个月内突然出现因劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况而发生劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况而发生劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况而发生劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况而发生的劳力性心绞痛，虽经休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓的劳力性心绞痛，虽经休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓的劳力性心绞痛，虽经休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓的劳力性心绞痛，虽经休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解疼痛，但绞痛有逐步加重的趋势。解疼痛，但绞痛有逐步加重的趋势。解疼痛，但绞痛有逐步加重的趋势。解疼痛，但绞痛有逐步加重的趋势。n n2.2.2.2.原有劳力性心绞痛，近一个月来虽降低运动量，心绞痛原有劳力性心绞痛，近一个月来虽降低运动量，心绞痛原有劳力性心绞痛，近一个月来虽降低运动量，心绞痛原有劳力性心绞痛，近一个月来虽降低运动量，心绞痛反而频繁发作，甚至在休息时也有发生，且持续时间延长，反而频繁发作，甚至在休息时也有发生，且持续时间延长，反而频繁发作，甚至在休息时也有发生，且持续时间延长，反而频繁发作，甚至在休息时也有发生，且持续时间延长，硝酸甘油用量增多，疗效下降。硝酸甘油用量增多，疗效下降。硝酸甘油用量增多，疗效下降。硝酸甘油用量增多，疗效下降。n n3.3.3.3.既往多有劳力性心绞痛病史，近期在休息状态下，无明既往多有劳力性心绞痛病史，近期在休息状态下，无明既往多有劳力性心绞痛病史，近期在休息状态下，无明既往多有劳力性心绞痛病史，近期在休息状态下，无明显诱因而出现较为严重的心绞痛，疼痛时伴有恶心、呕吐、显诱因而出现较为严重的心绞痛，疼痛时伴有恶心、呕吐、显诱因而出现较为严重的心绞痛，疼痛时伴有恶心、呕吐、显诱因而出现较为严重的心绞痛，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗，持续时间长，硝酸甘油疗效差。大汗，持续时间长，硝酸甘油疗效差。大汗，持续时间长，硝酸甘油疗效差。大汗，持续时间长，硝酸甘油疗效差。心肌梗死的防治8心肌梗死的先兆（请特别留意）1.既往无心绞痛病史的中老4.4.4.4.急性心肌梗死胸痛消失急性心肌梗死胸痛消失急性心肌梗死胸痛消失急性心肌梗死胸痛消失24242424小时后，在起病小时后，在起病小时后，在起病小时后，在起病14141414天内又天内又天内又天内又出现心绞痛。此种情况容易再次发生心肌梗死。出现心绞痛。此种情况容易再次发生心肌梗死。出现心绞痛。此种情况容易再次发生心肌梗死。出现心绞痛。此种情况容易再次发生心肌梗死。5 5 5 5在卧位时发生心绞痛。白天易在餐后平卧时发作，在卧位时发生心绞痛。白天易在餐后平卧时发作，在卧位时发生心绞痛。白天易在餐后平卧时发作，在卧位时发生心绞痛。白天易在餐后平卧时发作，夜间常在平卧后夜间常在平卧后夜间常在平卧后夜间常在平卧后1 1 1 13 3 3 3小时内发作，发作时胸痛剧烈、小时内发作，发作时胸痛剧烈、小时内发作，发作时胸痛剧烈、小时内发作，发作时胸痛剧烈、持续时间长，熟睡时可因胸痛被惊醒，须立即坐起或持续时间长，熟睡时可因胸痛被惊醒，须立即坐起或持续时间长，熟睡时可因胸痛被惊醒，须立即坐起或持续时间长，熟睡时可因胸痛被惊醒，须立即坐起或站起。站起。站起。站起。6.6.6.6.不明原因的胸部不适，活动时心悸、气促、烦躁。不明原因的胸部不适，活动时心悸、气促、烦躁。不明原因的胸部不适，活动时心悸、气促、烦躁。不明原因的胸部不适，活动时心悸、气促、烦躁。心肌梗死的防治94.急性心肌梗死胸痛消失24小时后，在起病14天内又出现心绞要提防要提防“变脸变脸”的心肌梗死的心肌梗死 在我国心肌梗死患者中，有三分之一以上临床症状是在我国心肌梗死患者中，有三分之一以上临床症状是不典型的。不典型的。n n不典型之一不典型之一 是无冠心病史。患者平时没有症状，但遇是无冠心病史。患者平时没有症状，但遇到过度劳累、兴奋、紧张或严寒等不良刺激时，心脏负担到过度劳累、兴奋、紧张或严寒等不良刺激时，心脏负担突然加重，血液供应不足的情况才表现出来。突然加重，血液供应不足的情况才表现出来。n n不典型之二不典型之二 临床上约有临床上约有10%10%20%20%的急性心肌梗死为无的急性心肌梗死为无痛性心肌梗死，甚至没有任何先兆症状即出现突发性心律痛性心肌梗死，甚至没有任何先兆症状即出现突发性心律失常、呼吸困难、眩晕等心肌梗死症状；也有些患者在事失常、呼吸困难、眩晕等心肌梗死症状；也有些患者在事后做心电图或有关检查时才发现得过心肌梗死。无痛与冠后做心电图或有关检查时才发现得过心肌梗死。无痛与冠脉突然闭塞、尚未释放足量的致痛因子以及老年人对疼痛脉突然闭塞、尚未释放足量的致痛因子以及老年人对疼痛的敏感性下降有关。的敏感性下降有关。心肌梗死的防治10要提防“变脸”的心肌梗死在我国心n n不典型之三不典型之三 是痛的部位多变。心绞痛可从心前区放射是痛的部位多变。心绞痛可从心前区放射到上腹部、肩部、咽喉、耳朵、牙齿等部位。因此，在外到上腹部、肩部、咽喉、耳朵、牙齿等部位。因此，在外科、耳鼻喉科、口腔科等科室，也有可能见到心肌梗死患科、耳鼻喉科、口腔科等科室，也有可能见到心肌梗死患者。他们根本就没有想到自己有心血管方面的问题。者。他们根本就没有想到自己有心血管方面的问题。n n不典型之四不典型之四 是表现为其他系统的症状。非典型心肌梗是表现为其他系统的症状。非典型心肌梗死可能表现为呕吐、腹泻等类似胃肠炎的症状，也可能表死可能表现为呕吐、腹泻等类似胃肠炎的症状，也可能表现为头晕、抽搐、口吐白沫、神志不清等类似脑血管病的现为头晕、抽搐、口吐白沫、神志不清等类似脑血管病的症状，容易误诊为脑血管病。症状，容易误诊为脑血管病。心肌梗死的防治11不典型之三是痛的部位多变。心绞痛可从心前区放射到上腹临床表床表现v症状症状 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压或休克 心力衰竭心肌梗死的防治12临床表现症状心肌梗死的防治12胸痛胸痛多发生于清晨，安静休息时也发生多发生于清晨，安静休息时也发生多无明显诱因多无明显诱因程度重，持续时间长，含服硝酸甘油或休息不能缓解程度重，持续时间长，含服硝酸甘油或休息不能缓解伴有烦躁不安，恐惧，出汗或有濒死感伴有烦躁不安，恐惧，出汗或有濒死感部分患者尤其是老年人一开始即表现为休克或心力衰竭部分患者尤其是老年人一开始即表现为休克或心力衰竭 心肌梗死的防治13胸痛心肌梗死的防治13 发热发热n n疼痛2448h 出现,其程度与梗死范围呈正相关n nT38，39持续一周心肌梗死的防治14心肌梗死的防治14 心律失常心律失常757595%95%n n起病12周，24小时内最多见n n室性心律失常：频发室早（5次/分）、多源室早、RonT、短阵室速等为室颤先兆n n房室传导阻滞和束支阻滞n n前壁心梗合并房室传导阻滞表明梗死范围广泛n n室上性心律失常较少见，常见于心衰时 心肌梗死的防治15心律失常7595%心肌梗死的防治15低血压及休克低血压及休克低血压未必是休克疼痛缓解后，收缩压80mmHg，伴面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，皮肤湿冷，脉细而快，尿量20ml/h，神志迟钝甚至晕厥休克起病后数小时至一周内发生心肌梗死的防治16低血压及休克心肌梗死的防治16 心力衰竭心力衰竭n n左心衰竭发生率3248%n n右室心梗表现为右心衰竭伴血压下降 心肌梗死的防治17心力衰竭心肌梗死的防治17心界轻至中度增大心界轻至中度增大心率心率oror第一心音减弱，奔马律第一心音减弱，奔马律心心尖尖区区收收缩缩期期杂杂音音，性性质质粗粗糙糙，伴伴收收缩缩中中期期喀喇音喀喇音心心包包摩摩擦擦音音：10%10%20%20%，2 23 3天天，反反应应性性纤纤维素心包炎维素心包炎各种心律失常各种心律失常心肌梗死的防治18心界轻至中度增大心肌梗死的防治18血压：早期高血压，血压降低其它：心衰，休克，心律失常的相关体征 心肌梗死的防治19血压：早期高血压，血压降低心肌梗死的防治19一、心电图一、心电图心电图导心电图导联分布图联分布图心肌梗死的防治20一、心电图心电图导心肌梗死的防治20特征性改特征性改变ST段弓背向上抬高病理性Q波T波倒置心肌梗死的防治21特征性改变心肌梗死的防治21急性期急性期超急期超急期亚急期亚急期陈旧期陈旧期数小时数小时数小时数小时-2周周数周数周数月数月-数年数年心心电图动态演演变心肌梗死的防治22急性期超急期亚急期陈旧期数小时数小时-2周数周数月-数年心电导联导联 前间隔前间隔前侧前侧壁壁广泛广泛前壁前壁下壁下壁局限局限前壁前壁高侧高侧壁壁下间下间壁壁下侧下侧壁壁正后正后壁壁V1 +V2 +V3 +V4 +V5 +V6 +V7 +V8 +aVR aVL +_+aVF +_ +_ +_定位诊断定位诊断心肌梗死的防治23导联前间隔前侧广泛下壁局限高侧下间下侧正后V1心肌梗死的防治24心肌梗死的防治24放射性核素检查放射性核素检查nn201201TITI或或99m99mTcTcMIBIMIBIn n可显示心肌梗死的部位，范围可显示心肌梗死的部位，范围n n观察室壁运动和左室射血分数观察室壁运动和左室射血分数n nSPECTSPECT，观察心肌代谢变化，判断存活心肌，观察心肌代谢变化，判断存活心肌 心肌梗死的防治25放射性核素检查心肌梗死的防治25心肌梗死的防治26心肌梗死的防治26心肌损伤标志物检测心肌损伤标志物检测心肌梗死的防治27心肌损伤标志物检测心肌梗死的防治27诊断n n典型的临床表现n n特征性的心电图改变n n特征性的心肌酶谱改变n n其中：典型的或不典型临床表现后两者之一即可诊断心肌梗死的防治28诊断心肌梗死的防治28 心绞痛心绞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急腹症急腹症 主动脉夹层主动脉夹层鉴别诊断心肌梗死的防治29心绞痛鉴别诊断心肌梗死的防治29并并发症症乳乳突突肌肌功功能能失失调调或或断断裂裂：心心尖尖区区杂杂音音，肺肺水水肿肿，心心衰衰甚至死亡甚至死亡心脏破裂：多为心室游离壁破裂，起病心脏破裂：多为心室游离壁破裂，起病1 1周发生周发生栓塞：左室附壁血栓或者下肢静脉栓子脱落栓塞：左室附壁血栓或者下肢静脉栓子脱落室壁瘤：主要见于左室心梗室壁瘤：主要见于左室心梗心心梗梗后后综综合合征征：数数周周至至数数月月，反反复复发发生生，心心包包炎炎、胸胸膜炎或肺炎膜炎或肺炎 （过敏反应）（过敏反应）心肌梗死的防治30并发症心肌梗死的防治30一、治疗原则一、治疗原则 保护和维持心功能保护和维持心功能 及早再灌注治疗及早再灌注治疗 及时处理严重心律失常和并发症及时处理严重心律失常和并发症 防止猝死防止猝死早早发现、发现、早住院、早治疗早住院、早治疗心肌梗死的防治31一、治疗原则保护和维持心功能早发现、早住院、早治疗再灌注治疗再灌注治疗时间就是心肌、就是心肌、时间就是生命就是生命起病起病1212小时内开通闭塞血管，心肌得到灌注，小时内开通闭塞血管，心肌得到灌注，濒死心肌存活，缩小梗死面积濒死心肌存活，缩小梗死面积介入治疗介入治疗PCI)溶栓治疗溶栓治疗冠脉旁路移植术冠脉旁路移植术心肌梗死的防治32再灌注治疗时间就是心肌、时间就是生命起病12小时内开通闭塞血介入干预策略介入干预策略 直接直接PTCA 支架植入术支架植入术 补救性补救性PCI)易化易化PCI)（facilitated PCI)原则原则 只处理梗死相关病变即靶病变只处理梗死相关病变即靶病变心肌梗死的防治33介入干预策略心肌梗死的防治33心肌梗死的防治34心肌梗死的防治34 PCI术前术前PCI术后术后心肌梗死的防治35PCI术前PCI术后心肌梗死的防治35心肌梗死的防治培训ppt课件36常用药物常用药物n n尿激酶(urokinase,UK)n n链激酶(streptokinase,SK)n n重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)心肌梗死的防治37常用药物尿激酶(urokinase,UK)心肌梗死的防治37 溶栓成功指征 冠脉造影直接判断 间接判断指标 抬高的ST段溶栓后2h50%胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 血清CK-MB峰值提前（14h内)心肌梗死的防治38溶栓成功指征心肌梗死的防治38抗血栓治疗抗血栓治疗n n抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 n n抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 抗血小板药物与抗凝血酶药物的疗效相当，已抗血小板药物与抗凝血酶药物的疗效相当，已抗血小板药物与抗凝血酶药物的疗效相当，已抗血小板药物与抗凝血酶药物的疗效相当，已作为急性心肌梗塞基础治疗作为急性心肌梗塞基础治疗作为急性心肌梗塞基础治疗作为急性心肌梗塞基础治疗心肌梗死的防治39抗血栓治疗抗血小板治疗心肌梗死的防治39预防心室重塑开通靶血管开通靶血管药物治疗药物治疗 ACEI ACEI、ARBARB的早期应用；硝酸的早期应用；硝酸酯类药物的应用酯类药物的应用心肌梗死的防治40预防心室重塑开通靶血管心肌梗死的防治40对症治症治疗三、心衰治疗三、心衰治疗 急性左心衰急性左心衰 吗啡吗啡 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 利尿剂利尿剂 急性期急性期2424小时禁忌洋地黄小时禁忌洋地黄 心肌梗死的防治41对症治疗三、心衰治疗心肌梗死的防治41 控制休克n n补液 低右，5%-10%葡萄糖液n n条件 中心静脉18cmH2O 肺毛细血管嵌压15-18mmHg 右室心梗,不考虑上条件,以血压上升为标准心肌梗死的防治42控制休克心肌梗死的防治42 升压药升压药升压药升压药 扩容基础上扩容基础上扩容基础上扩容基础上,应用多巴胺应用多巴胺应用多巴胺应用多巴胺,间羟胺间羟胺间羟胺间羟胺 血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂 经经经经上上上上述述述述处处处处理理理理，肺肺肺肺楔楔楔楔压压压压增增增增高高高高，心心心心排排排排血血血血量量量量低低低低，四四四四肢肢肢肢厥厥厥厥冷冷冷冷，可可可可用用用用硝硝硝硝普普普普钠钠钠钠，硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油，扩扩扩扩张张张张周围循环周围循环周围循环周围循环 主动脉内气囊反搏术主动脉内气囊反搏术主动脉内气囊反搏术主动脉内气囊反搏术 心肌梗死的防治43升压药扩容基础上,应用多巴胺,间羟胺心肌梗死的防治4一般治疗措施一般治疗措施 绝对卧床休息绝对卧床休息 吸氧吸氧 监护监护 加强护理加强护理心肌梗死的防治44一般治疗措施绝对卧床休息心肌梗死的防治44并发症处理栓塞 溶栓+抗凝室壁瘤 切除+搭桥手术心脏破裂,乳突肌断裂 手术,但死亡率高心梗后综合征 糖皮质激素和Aspirine心肌梗死的防治45并发症处理心肌梗死的防治45右室梗死引起右心衰竭伴低血压引起右心衰竭伴低血压,而无左心衰表现而无左心衰表现2424小小时时，静静脉脉输输液液3-6L,3-6L,直直到到低低血血压压得得到到纠纠正正或或肺肺嵌嵌压压达达到到15-18mmHg15-18mmHg，此此时时如如血血压压不不升升,可可用用正正性肌力药性肌力药,不宜用利尿剂不宜用利尿剂AVBAVB者，临时起搏者，临时起搏 心肌梗死的防治46右室梗死心肌梗死的防治46 心肌梗死的现场应急抢救措施是否正确，对预后有极大影响。不分青红皂白立即送医院并非正确选择。心肌梗死时，严重的心律失常、心室颤动可导致心跳骤停。现场急救现场急救心肌梗死的防治47心肌梗死的现场应急抢救措施是否 1.1.绝绝对对卧卧床床，减减少少氧氧耗耗。不不要要随随便便搬搬动动患患者者，也也不不要要摇摇晃晃患患者者，应应让让患患者者就就地地绝绝对对卧卧床床休休息息，同同时时舌舌下下含含服服硝硝酸酸甘甘油油等等扩扩张张血血管管的的药药。保保持持安安静静和放松的心情，尽量减少交谈，减少患者心肌耗氧量。和放松的心情，尽量减少交谈，减少患者心肌耗氧量。2.2.紧紧急急求求援援，就就地地抢抢救救。争争分分夺夺秒秒给给急急救救中中心心或或有有条条件件的的医医院院打打电电话话，要要求医务人员马上前来抢救。求医务人员马上前来抢救。3.3.密密切切观观察察，应应急急复复苏苏。在在医医生生到到来来之之前前，要要注注意意观观察察患患者者的的脸脸色色、心心率率、心心律律、呼呼吸吸、血血压压等等变变化化。如如患患者者突突然然面面色色青青紫紫、抽抽搐搐、大大叫叫一一声声、口口吐吐白白沫沫、意意识识不不清清、呼呼吸吸微微弱弱等等，都都是是病病情情加加重重的的表表现现。必必须须争争分分夺夺秒秒在在患患者者胸胸前前区区重重击击1 12 2下下，然然后后坚坚持持做做胸胸外外心心脏脏按按压压和和口口对对口口人人工工呼呼吸吸，直直至至医务人员到来。医务人员到来。心肌梗死的防治481.绝对卧床，减少氧耗。不要随便搬动患者，也不预预 后后与梗死范围大小，侧支循环以产生及治疗是否及时有关与梗死范围大小，侧支循环以产生及治疗是否及时有关住院死亡率住院死亡率 30%30%ICU 15%ICU 15%溶栓溶栓 5%5%死亡多在第一周内死亡多在第一周内级预防：普及知识级预防：普及知识 心肌梗死的防治49预后与梗死范围大小，侧支循环以产生及治疗是否及时有关心肌Thank You!心肌梗死的防治50ThankYou!心肌梗死的防治50