心电图诊断心肌缺血课件

心电图心电图 诊断诊断 心肌缺血心肌缺血兰大一院心脏中心兰大一院心脏中心吴增颖吴增颖心电图 诊断 1一一 般般 概概 念念冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病冠脉狭窄冠脉狭窄功能异常功能异常心肌血供减少心肌血供减少临床：心绞痛临床：心绞痛心电图：缺血改变心电图：缺血改变一 般 概 念冠状动脉性心脏病冠脉狭窄功能异常心肌血供减少临2冠心病的诊断冠心病的诊断z冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天y心电图心电图y负荷试验负荷试验y心肌显象心肌显象y临床症状临床症状 y冠状动脉造影及血管内超声冠状动脉造影及血管内超声确诊的重要手段已成为冠心病治疗方法选择的基础提供心肌缺血的间接证据提供心肌缺血的间接证据提供导提供导致缺血致缺血的结的结构基础构基础冠心病的诊断冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天提供心3冠心病诊断冠心病诊断z冠脉造影及血管内超声技术出现前冠脉造影及血管内超声技术出现前y心电图心电图y负荷实验负荷实验y心肌显像心肌显像y临床表现临床表现提供心肌缺血的间接证据提供心肌缺血的间接证据冠心病诊断冠脉造影及血管内超声技术出现前提供心肌缺血的间接证4心脏前观心脏前观心脏前观5心脏后观心脏后观心脏后观6心电图诊断心肌缺血课件7冠状动脉解剖-冠脉开口冠状动脉解剖-冠脉开口8一一 般般 概概 念念冠状动脉供血特点：冠状动脉供血特点：1、左室射血、左室射血10进入冠状动脉进入冠状动脉2、收缩期、收缩期13，舒张期，舒张期23一 般 概 念冠状动脉供血特点：1、左室射血10进入冠状9冠状动脉供血冠状动脉充分灌注时，冠状动脉充分灌注时，占心输出量的占心输出量的510%舒张期灌注占舒张期灌注占 2/3 收缩期灌注占收缩期灌注占 1/3 心肌单位组织供血量占全身第一位心肌单位组织供血量占全身第一位,是骨骼肌供血的是骨骼肌供血的3040倍。倍。骨骼肌骨骼肌 0.2ml/100g 大大 脑脑 6.0ml/100g 心心 肌肌 68ml/100g冠状动脉供血冠状动脉充分灌注时，10冠状动脉供血左室血供 冠状动脉前降支的对角支冠状动脉前降支的对角支 左室前壁左室前壁 冠状动脉回旋支冠状动脉回旋支 左室侧壁左室侧壁 冠状动脉后降支冠状动脉后降支 左室后壁左室后壁右室血供 冠状动脉右室支冠状动脉右室支 右室前壁右室前壁 冠状动脉锐缘支冠状动脉锐缘支 右室侧壁右室侧壁 冠状动脉后降支冠状动脉后降支 右室后壁右室后壁冠状动脉供血左室血供11冠状动脉供血室间隔血供 冠状动脉前降支的间隔支冠状动脉前降支的间隔支 室间隔室间隔乳头肌血供 冠状动脉前降支的对角支冠状动脉前降支的对角支 前乳头肌前乳头肌 冠状动脉回旋支冠状动脉回旋支 前乳头肌前乳头肌 右冠状动脉右冠状动脉 冠状动脉供血室间隔血供12冠状动脉供血窦房结血供 60%来自右冠状动脉的冠状支来自右冠状动脉的冠状支 40%来自左冠脉回旋支的左房前支来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供 90%来自右冠状动脉来自右冠状动脉 10%来自左冠状动脉来自左冠状动脉冠状动脉供血窦房结血供13冠状动脉供血比例左室左室 供血支供血支 对应心电图对应心电图 部位部位 50%前降支前降支 V1V5 前壁前壁 30%回旋支回旋支 I、aVF、V6 侧壁侧壁 20%右冠状动脉右冠状动脉 II、III、aVF 下下/后后 心绞痛发作时，心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位伴有心电图改变，而可为之定位 冠状动脉供血比例左室 14冠状动脉储备力定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力称定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力称 为冠状动脉储备力。为冠状动脉储备力。机制：依靠冠状动脉扩张而代偿。机制：依靠冠状动脉扩张而代偿。正常值：正常值：56计算公式：最大血流量计算公式：最大血流量 静息血流量静息血流量缺血及症状：缺血及症状：2.6 可以出现症状可以出现症状冠状动脉储备力定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力15缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验A、缺血、缺血（myocardial ischemia）方法方法：犬：犬分离冠状动脉分离冠状动脉止血钳阻断几分钟止血钳阻断几分钟松钳松钳心电图心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波群不受影响波群不受影响缺血心电图的经典实验A、缺血（myocardial isch16缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验特点特点：损伤仅影响快速复极波（损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤波）；损伤为暂时的为暂时的超微结构超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响除极完全不受影响缺血心电图的经典实验特点：损伤仅影响快速复极波（T波）；损17心电图诊断心肌缺血课件18缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验B、损伤、损伤（Injury）方法方法：犬：犬分离冠状动脉分离冠状动脉止血钳阻断止血钳阻断20分钟后分钟后松钳松钳心电图心电图：T波低平、倒置；波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）段（缓慢复极波）抬高，单相曲线抬高，单相曲线松钳后松钳后：ST段恢复，段恢复，T波恢复波恢复缺血心电图的经典实验B、损伤（Injury）方法：犬分离19缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验特点特点：1、复极影响扩大、复极影响扩大2、损伤严重，细胞水肿变形，仍为可逆性、损伤严重，细胞水肿变形，仍为可逆性3、除极不受影响、除极不受影响缺血心电图的经典实验特点：1、复极影响扩大2、损伤严重，20STST段抬高的三种形态段抬高的三种形态A A、上凹型；、上凹型；B B、直线型；、直线型；C C、上凸型、上凸型ST段抬高的三种形态21缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验C、坏死、坏死（necrosis）infarction方法方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时段抬高后仍不松钳，半小时1小时后小时后出现出现Q波，松钳波，松钳心电图心电图：T波倒置；波倒置；ST段抬高；段抬高；Q波波松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆缺血心电图的经典实验C、坏死（necrosis）infa22缺血心电图的经典实验缺血心电图的经典实验特点特点：1、除极改变：、除极改变：Q波波2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）（坏死）缺血心电图的经典实验特点：23心肌缺血的心电图基本表现心肌缺血的心电图基本表现心肌缺血的心电图基本表现24心心 肌肌 梗梗 死死（1）早期早期（超急性期）：（超急性期）：几小时，一般几小时，一般48小时小时心电图：以损伤为主，心电图：以损伤为主，T波波振幅升高，振幅升高，ST段抬高段抬高（2）急性期急性期：数小时数：数小时数日日心电图：心电图：T波倒置；波倒置；ST段由段由抬高逐渐下降到基线；坏死抬高逐渐下降到基线；坏死性性Q波波心 肌 梗 死（1）早期（超急性期）：几小时，一般0.5mV，V 5、V 6 导联导联P-R段抬高段抬高0.5mV伴有房性心伴有房性心律失常，如房扑、房颤或房内传导阻滞及律失常，如房扑、房颤或房内传导阻滞及交界心律，均应高度提示为心房梗死。交界心律，均应高度提示为心房梗死。心房梗死如ECG导联出现P波增大，、aVF、V 1、39以合并束支传导阻滞为表现以合并束支传导阻滞为表现类型的类型的AMI的的ECG 当左束支传导阻滞（当左束支传导阻滞（LBBB）患者遇下述）患者遇下述ECG变化，亦应高度提示变化，亦应高度提示AMI:z（1）V 4 V 6 导联出现导联出现q波，不论其波，不论其q波如何窄小。波如何窄小。z（2）V 5、V 6 导联导联S波。波。z（3）V 5、V 6 导联导联QRS波群振幅显著减小。波群振幅显著减小。z（4）V 1 V 4 或或V 2 V 6 导联呈导联呈QS形。形。z（5）V 1 V 5 导联由导联由QS型转为型转为rS型，或原有型，或原有rS型者型者r波增高。波增高。z（6）胸壁导联）胸壁导联QRS波振幅较肢体导联波振幅较肢体导联QRS振幅小。振幅小。z（7）、aVF导联出现导联出现q波并呈波并呈qrS或或QS型。型。AMI合并合并LBBB预后不佳，预后不佳，7天和天和24天病死率分别为天病死率分别为18.5%、22.2%，出院后，出院后8年生存率仅为年生存率仅为20%。以合并束支传导阻滞为表现类型的AMI的ECG 当左束支传导40右室梗死（右室梗死（RVI）z早期表现为右胸导联早期表现为右胸导联ST段抬高段抬高0.05mV或右胸导联普遍或右胸导联普遍ST段抬高段抬高0.05mV及及ST段抬高时段抬高时T波直立，波直立，ST回到基线时，回到基线时，T波倒波倒置。当置。当V 1 V 2 呈高呈高T，V 5 V 6 T平坦平坦时，时，V 2 V 6 T0.5mV时，为正后壁心时，为正后壁心肌梗死（肌梗死（DPAMI）。）。右室梗死（RVI）早期表现为右胸导联ST段抬高0.05m41鉴鉴 别别 诊诊 断断z早期复极综合征早期复极综合征z心包炎心包炎z预激综合征预激综合征z心肌病心肌病z脑血管意外脑血管意外鉴 别 诊 断早期复极综合征42脑血管意外脑血管意外脑血管意外43脑血管意外脑血管意外脑血管意外44 CVA型心电图与急性心肌梗死（型心电图与急性心肌梗死（AMI）相鉴别）相鉴别 CVA型型 AMIT波倒置导联波倒置导联 分布广泛分布广泛 局局 限于数个相关导联限于数个相关导联T波形态波形态 宽大畸形，双肢不对称宽大畸形，双肢不对称 多呈冠状多呈冠状TQT间期间期 明显延长明显延长 轻度延长轻度延长U波波 明明 显显 一般不明显一般不明显病理性病理性Q波和波和ST段段 罕罕 见见 常见常见抬高抬高 血清血清 CK-MB 罕有升高罕有升高 几乎均升高几乎均升高心电图诊断心肌缺血课件45心电图诊断心肌缺血的评价心电图诊断心肌缺血的评价z敏感性高敏感性高z特异性强特异性强心电图诊断心肌缺血的评价敏感性高46小小 结结z心心电电图图仍仍是是诊诊断断心心肌肌缺缺血血和和急急性性心心肌肌梗梗死死的重要检查的重要检查z心心电电图图的的动动态态变变化化而而不不是是静静态态改改变变才才能能诊诊断心肌缺血断心肌缺血小 结心电图仍是诊断心肌缺血和急性心肌梗死的重要检查47谢谢！谢谢！谢谢！48