撤机与自主呼吸实验学习课件

撤机和自主呼吸试验撤机和自主呼吸试验1 1 撤机和自主呼吸试验1 基本概念一、永久的脱离呼吸机，常常有拔除人工气道。这个在病人能完全自行呼吸时能做到（Discontinuation,脱机)。二、撤机过程是逐步减少支持力度，经常是用逐步下降呼吸支持力度的模式，这个常在病人能够做一些，但是不能完全自行呼吸时实施（weaning、撤机)。2 2基本概念一、永久的脱离呼吸机，常常有拔除人工气道。这个在病人 总体上，快速发生的可逆性呼吸功能不足（如麻醉复苏，药物过量，哮喘发作）可以较好的停用呼吸机。相反的，撤机过程经常伴随着缓慢的肺部恢复。3 3 总体上，快速发生的可逆性呼吸功能不足（如麻醉复苏，药物过量 脱机、撤机策略的重要性撤机过程达到40%的病人呼吸机时间。恰当的呼吸机使用过程管理是很重要的。明确的、呼吸机管理目标应该是使病人脱离呼吸机越早越好。延迟的脱机导致病人暴露于没有必要的感染危险、牵扯伤、需要更多镇静、气道损伤、更加多的费用。4 4 脱机、撤机策略的重要性撤机过程达到40%的病人呼吸机 脱机、撤机必须予恰当的监护、小心谨慎。但是提前拔管也有自己的问题：失去气道保护，心血管应激，临界理想的氧交换，肌肉超负荷和疲劳。肌力超负荷和疲劳特别需要引起重视，一般需要24小时以上的时间让疲劳的呼吸肌力恢复（比如：重新插管或高参数呼吸机支持）5 5 脱机、撤机必须予恰当的监护、小心谨慎。但是提前拔管也有自己什么是撤机的时机？一般说来，病人的下呼吸道疾病稳定并恢复，撤机就应该考虑开始。6 6什么是撤机的时机？一般说来，病人的下呼吸道疾病稳定并恢复，撤7 77基本撤机指标1、原发疾病稳定、改善2、氧合指数=3003、呼吸驱动力良好4、心血管稳定应用最小量强心药和血管收缩药Critical care ake grenvik,md8 8基本撤机指标Critical care ake grenvi 当病人达到这些标准后，需要脱机潜力实验来评估，一般包括自主呼吸时候没有使用呼吸机支持或极少使用呼吸机支持（如T管实验，用1-5cmH2O的CPAP的检测或者是5-7cmH2O的呼吸机压力支持。9 9 当病人达到这些标准后，需要脱机潜力实验来评估，一般包括自主101010预测脱机成功的指标 1111 预测脱机成功的指标 11 呼吸力学参数1、MV15L/min2、MIF-25cmH2O3、f/vt1054、work5j/min(排除气管插管工作)5、PTI0.151212呼吸力学参数1、MV13基于肺顺应性，阻力，VD/VT，PaCO2和f/Vt的撤机评分3撤机指数（PTI*在PaCO2达到40mmhg时MV/Vt）1314神经网络 1515 神经网络 15 病人的评估指标 1616 病人的评估指标 16 没有：呼吸困难过度肌力使用腹部矛盾运动激动、焦虑，心动过速1717 没有：17 这些标准都没有100%的敏感性和特异性，相反的1个小时的自主呼吸实验观察f/vt,呼吸困难，过度肌力使用是更加简单、可靠的方法。1818 这些标准都没有100%的敏感性和特异性，相反的1个小时的自 这些程序应该在达到基本要求的病人（除了以前各种理由不能永久脱机的病人）上每天都做。自主呼吸实验使用简单的临床观察指标可以提示成功的脱机，甚至以上复杂的综合指标都不支持的情况下。1919 这些程序应该在达到基本要求的病人（除了以前各种理由不能永久 撤机后拔出人工气道需要另外的考虑。第一，人工气道拔出的病人应该有保护气道的能力。第二，呼吸衰竭复发需要呼吸机支持的危险需要在拔管前再次评估。2020 撤机后拔出人工气道需要另外的考虑。20尚不能撤离呼吸机的病人处理 2121 尚不能撤离呼吸机的病人处理 21 查找导致不能脱机的原因 1 1、呼吸驱动能力衰竭，包括患者中枢神经系统、呼吸驱动能力衰竭，包括患者中枢神经系统损伤或者药物因素损伤或者药物因素2 2、氧合差，因为呼吸系统压力下降或者氧浓度、氧合差，因为呼吸系统压力下降或者氧浓度下降导致快速的氧饱和度下降下降导致快速的氧饱和度下降3 3、心血管系统的衰竭，包括因为儿茶酚释放肺、心血管系统的衰竭，包括因为儿茶酚释放肺水肿，脱机后冠脉缺血、肺水肿导致的心律失水肿，脱机后冠脉缺血、肺水肿导致的心律失常、低血压。常、低血压。4 4、肌力衰竭包括异常呼吸阻力导致的负荷过量、肌力衰竭包括异常呼吸阻力导致的负荷过量、疲劳，代谢原因导致的肌肉干扰疲劳，代谢原因导致的肌肉干扰 2222查找导致不能脱机的原因 1、呼吸驱动能力衰竭，包括患者中枢神 一般最多的呼吸机依赖原因是呼吸肌的负荷超过了呼吸肌的能力。2323 一般最多的呼吸机依赖原因是呼吸肌的负荷超过了呼吸肌的能力。一旦呼吸机依赖的原因确定，应该制定处理方案（比如改善呼吸驱动能力、改善心脏功能、改善气体交换），尽管如此，管理呼吸机控制病人呼吸机的负担在维持病人理想的呼吸肌功能上是非常重要的。2424 一旦呼吸机依赖的原因确定，应该制定处理方案（比如改善呼吸驱呼吸机模式区分 2525 呼吸机模式区分 25 接近全支持的如ACV模式全支持的概念有2个优点，第一是使肌肉疲劳的最小化。第二是管理上很简单、不需做决定（除了每日要做自主呼吸实验评估撤机）。2626接近全支持的如ACV模式26 这两个优点都需要使用恰当的同步方式。特别是触发、循环方法与病人的努力同步配合。否则会出现高的肌肉负荷，增加呼吸肌疲劳的危险。合适的呼吸机设定、有时候在呼吸机拮抗时恰当的镇静可以减少负荷2727 这两个优点都需要使用恰当的同步方式。特别是触发、循环方法与部分支持模式。2828 部分支持模式。28 部分支持的优点很多，第一，在撤机方面逐步撤机比突然撤机更加适应，特别是病人长期呼吸机支持和合并心血管疾病的。第二，部分支持病人胸腔内压比全支持低，可能导致更低的肺气压伤和心血管抑制。第三，应用部分支持有利于肌肉恢复。2929 部分支持的优点很多，29 支持比例较矛盾，一方面疲劳的肌肉需要休息恢复，另外方面长期支持显然会导致肌肉萎缩。一个理想的平衡可能就是维持接近正常的肌肉负荷，同时病人又感觉舒适，在部分支持时肌肉没有疲劳。3030 支持比例较矛盾，一方面疲劳的肌肉需要休息恢复，另外方面长期313131323232撤机过程中比较重要的3个问题 3333 撤机过程中比较重要的3个问题 33 一、撤机积极和保守的平衡目前报道撤机的方案非常多，合适的撤机方案可能使用重插管率评价比较合适（在24-48小时内重新插管的病人比例）。当重新插管比例非常低（20%）,应该考虑撤机过于积极。3434一、撤机积极和保守的平衡目前报道撤机的方案非常多，合适的撤机第二、病人与呼吸机的同步在部分支持阶段，患者应尽可能与呼吸机保持同步，并且使非必须的镇静剂的量最小化，减少患者非必须的肌肉负担，并且需要提供合适的睡眠，其中调整触发灵敏度、流量调整很重要，流量触发优于压力触发。3535第二、病人与呼吸机的同步35第三、病人的负荷特点 3636 第三、病人的负荷特点 36 373737383838393939不同撤机方法的比较 4040 不同撤机方法的比较 40 414141424242 这两项大样本临床试验比较了T管/ACV、IMV、标准PS（psv）撤机，表明1个项目表明PS更好，另外一项表明T管/ACV在较长期（数天）呼吸机支持病人更加优越。4343 这两项大样本临床试验比较了T管/ACV、IMV、标准PS（其次，两项试验提供了一下信息：其次，两项试验提供了一下信息：1 1、撤机策略明显影响预后、撤机时间在不同模式、撤机策略明显影响预后、撤机时间在不同模式下可以成倍增长。下可以成倍增长。2 2、撤机努力需要更加积极，这个需要频繁地脱机、撤机努力需要更加积极，这个需要频繁地脱机试验、频繁地用撤机程序调整支持条件。试验、频繁地用撤机程序调整支持条件。3 3、需要密切监测呼吸机疲劳以防止撤机过于积极。、需要密切监测呼吸机疲劳以防止撤机过于积极。4 4、两项研究都说明有很多病人以往认为呼吸机依、两项研究都说明有很多病人以往认为呼吸机依赖的最终安全脱机了，因此强调要每日评估脱机赖的最终安全脱机了，因此强调要每日评估脱机重要性。重要性。4444 其次，两项试验提供了一下信息：44脱机是否能自动化 4545 脱机是否能自动化 45 呼吸机的新进展提供了很多新的呼吸模式，但是自动化呼吸机撤机缺乏对病人的变量，是仅仅依靠潮气量和分钟通气量，所以使用的潜力比较有限，并且在设置了高的潮气量和分钟通气量指标后撤机可能延迟。4646 呼吸机的新进展提供了很多新的呼吸模式，但是自动化呼吸机撤机474747合理化撤机的过程 4848 合理化撤机的过程 48 一、一旦初步撤机标准达到，撤机就应该考虑。尽管有很多撤机预测指标，短时CPAP，低幅度的PS.，但是自主呼吸试验是比较简单的，可能是最佳的方案。4949 一、一旦初步撤机标准达到，撤机就应该考虑。尽管有很多撤机预 二、病人不能在以上试验中撤离的应该执行撤机程序而不是应用控制通气休息 5050 二、病人不能在以上试验中撤离的应该执行撤机程序而不是应用控 三、选择模式的考虑因素:1、压力目标的模式在自主呼吸中较容量目标、流量限制的模式提供的同步、肌肉生理更佳。2、联合多重呼吸模式增加了撤机的复杂性如（IMV+PS），可能不必要，两种模式应该调整到比较积极的程度。5151 三、选择模式的考虑因素:51 3、如果需要用后备通气，应用压力控制或者MMV模式比规律的IMV对病人更加舒服。4、一旦撤机计划实行，必须进行规律性的评估和调整（如：每4小时1次）以提供积极的并且安全的撤机5252 3、如果需要用后备通气，应用压力控制或者MMV模式比规律的535353自主呼吸试验的操作与应用 5454 自主呼吸试验的操作与应用 54 Only a Test?5555Only a Test?55 定义自主呼吸试验(SBT)是指运用T 管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人,通过短时间(30 min 2 h)的动态观察,以评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此达到预测撤机成功可能性的目的。5656 定义自主呼吸试验(SBT)是指运用T 管或低水平支持的自主基本情况在国外,以T 管脱机为代表的自主呼吸试验应用于临床已有多年历史，近10年将低水平持续气道正(CPAP)和压力支持通气(PSV)两种通气模式纳入SBT。5757基本情况在国外,以T 管脱机为代表的自主呼吸试验应用于临床585858应用时机插管上机超过插管上机超过24 h 24 h 后后,每天早上每天早上6:00 7:006:00 7:00进进病人符合以下条件：病人符合以下条件：1 1、原发疾病得到控制、原发疾病得到控制,PaO2/FiO2150 300,PaO2/FiO2150 3002 2、PEEP 5 8 cm H2OPEEP 5 8 cm H2O3 3、FiO2 0.4 0.5,f/VT 7.25,FiO2 0.4 0.5,f/VT 7.25,4 4、咳嗽反射良好、咳嗽反射良好5 5、血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少、血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少5959应用时机插管上机超过24 h 后,每天早上6:00 7:0 因此原则上每天只需进行一次SBT,成功则可考虑撤机;失败后应立即返到试验前通气模式和参数设置6060 因此原则上每天只需进行一次SBT,成功则可考虑撤机;失败试验方法SBT 的试验方法有三种,即:T 管试验、低水平(5 cm H2O)CPAP 和低水平(5 7 cmH2O)PSV6161试验方法SBT 的试验方法有三种,即:T 管试验、低水平T 管试验T 管试验是指将T 管与气管插管或气管切开导管直接相连,利用加温湿化装置加温加湿吸入气体,保持FiO2 不变,患者完全处于自主呼吸状态。6262T 管试验T 管试验是指将T 管与气管插管或气管切开导管直接636363646464656565666666 1997年Esteban 等 比较T 管试验与低水平(7 cmH2O)PSV两种试验方式,研究表明低水平PSV组试验成功率高于T 管方式组,但 48 h 后撤机成功率两组无显著性差异,表明两种试验方式临床价值相当。6767 67低水平CPAP低水平CPAP是指将通气模式改为CPAP,保持气道内正压为5 cm H2O,FiO2 维持不变.目前认为慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者和左心功能不全患者选择该试验方式作 SBT 比较适合，6868低水平CPAP低水平CPAP是指将通气模式改为CPAP,保 者选择该试验方式作 SBT 比较适合。因低水平CPAP 可维持COPD患者小气道开放、对抗 PEEPi引起的呼吸功增加;可降低左心功能不全患者的左心负荷,使试验更加安全、试验成功率更高,但拔管6969 者选择该试验方式作 SBT 比较适合。因低水平CPAP 可低水平PSV低水平PSV是指将通气模式改为 PSV,压力支持水平保持在5 7 cmH2O,FiO2 维持不变。7070低水平PSV低水平PSV是指将通气模式改为 PSV,压力支 是带机试验方式,如果需终止试验,能以极快的速度返回试验前模式,给予通气支持,而T 管试验返回试验前模式需要较长时间,安全性不及带机试验方式。同时带机试验方式无需断开呼吸机,直接调节模式与T 管试验方式比较操作更加简便。7171 是带机试验方式,如果需终止试验,能以极快的速度返回试验前 试验持续时间目前认为SBT 持续时间应在30 120 min年轻患者30 min 足以判断其自主呼吸能力;老年或体弱多病患者30 min不足以完全判断自主呼吸能力,应延长其SBT 时间7272 试验持续时间目前认为SBT 持续时间应试验过程评价 7373 试验过程评价 73 3 分钟 SBT试验实施3m in SBT 期间,医师应在床旁密切观察患者的生命体征。7474 3 分钟 SBT试验74 3 分钟 SBT试验标准当患者情况超出下列指标时应中止SBT,转为机械通气:浅快呼吸指 数(RVR)8 次m in 或 35 次m in;心率 140 次m in 或变化 4m l/kg;SaO2 90%。7575 3 分钟 SBT试验标准当患者情况超出下列指SBT 成功标准1 1、SpO2 85%90%,PaO2 50 60mmHgSpO2 85%90%,PaO2 50 60mmHg，pH 7.32pH 7.32，PaCO2 PaCO2 增加增加10 mmHg10 mmHg。2 2、HR 120 140 HR 120 140 次次/min,/min,或或 改改 变变 2020次次/min,/min,90 mmHg SBP 180 200 mm Hg90 mmHg SBP 180 200 mm Hg或改变或改变 20%20%3 3、RR 35 RR 35 次次/min/min 或改变或改变 50%85%90%,PaO2 持续监测以上指标,每 15 min 记录一次,在规定的试验时间内无异常指标出现表示试验成功,反之试验失败。Ely 等 认为试验失败的标准为某项指标出现异常并且持续30 s 5 min。7777 持续监测以上指标,每 15 min 记录一次,在规定的 一般撤机后 48 h 重新插管率在 5%15%之间。以 SBT 指导的撤机,重新插管率也在15%左右。7878 一般撤机后 48 h 重新插管率在 5%15%之间。谢谢！7979谢谢！79