流行病学第五章病例对照研究

CasecontrolstudyCasecontrolstudy1、如何确认某暴露、如何确认某暴露E和某疾病和某疾病D之间是否存在之间是否存在 病因关系？如何设计？病因关系？如何设计？2、如何探索胃癌的病因或危险因素？如何设计？、如何探索胃癌的病因或危险因素？如何设计？3、如何通过流行病学研究设计探索某基因多态性和、如何通过流行病学研究设计探索某基因多态性和 胃癌的关系？胃癌的关系？4、如何评价暴露、如何评价暴露E和疾病和疾病D之间的联系强度？之间的联系强度？流行病学病因研究的一般思路流行病学病因研究的一般思路描述（频度和分布）描述性研究描述性研究积累分布数据积累分布数据探索流行因素探索流行因素或者根据已有的知识或者根据已有的知识 形成假设逻辑推理逻辑推理（Mills 准则）准则）检验假设病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究实验研究实验研究是否符合实际？是否符合实际？因果推断结合各方面因结合各方面因素进行综合分素进行综合分析、推断析、推断 DiseaseExposureTimeTimeEDCasecontrolstudyCohortstudy分析性研究AnalyticStudyED设计原理目标人群目标人群发病时序工作时序某病患者某病患者（病例）（病例）非患者非患者（对照）（对照）可可 比比acbda/(a+c)b/(b+d)比比 较较暴露暴露未暴露未暴露回回忆忆暴露暴露未暴露未暴露回回忆忆1 1、分析性研究，属观察法、分析性研究，属观察法2 2、回忆性研究、回忆性研究3 3、时间顺序：从、时间顺序：从“果果“因因4 4、通常不能够确证因果关联、通常不能够确证因果关联特点历史历史历史历史nIn 1843,Guy compared occupations of men with pulmonaryconsumption to those of men with other diseases(Lilienfeld and Lilienfeld 1979).nCase-control studies identified associations between lipcancer and pipesmoking(Broders 1920),breast cancer and reproductivehistory(Lane-Claypon 1926)and between oralcancer and pipesmoking(Lombard and Doering 1928).All rare diseases.nCase-control studies identified an association between smoking and lungcancer in the 1950s.n 病例和对照不匹配n 病例与对照匹配病例对照研究的设计类型病例对照研究的设计类型匹配方式匹配方式成组匹配：或称成组匹配：或称 频数匹配频数匹配个体匹配：个体匹配：配对配比配对配比匹配目的匹配目的提高研究效率提高研究效率控制混杂因素控制混杂因素注意事项注意事项匹配过头（匹配过头（overmatchingovermatching）病例与对照不匹配病例与对照不匹配病例组病例组对照组对照组目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群样本人群病例与对照匹配：频数匹配病例与对照匹配：频数匹配某些特征5/102/103/10目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群样本人群病例与对照匹配：病例与对照匹配：1:11:1匹配匹配某些特征配对pair matching目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群样本人群病例与对照匹配：病例与对照匹配：1:R1:R匹配匹配某些特征1:2,1:31:R目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群样本人群病例与对照匹配的因素病例与对照匹配的因素n混杂因素混杂因素、可疑、可疑n复合因素：年龄复合因素：年龄+性别性别必须是混杂因素必须是混杂因素研究因素与疾病因果链中的中间变量研究因素与疾病因果链中的中间变量只与可疑暴露有关而与疾病无关的因素只与可疑暴露有关而与疾病无关的因素不能不能匹配的因素匹配的因素病例与对照匹配的目的病例与对照匹配的目的n n提高研究统计效率。提高研究统计效率。提高研究统计效率。提高研究统计效率。n n研究效率研究效率研究效率研究效率2R/(R+1)2R/(R+1)n n控制混杂因素的混杂作用。控制混杂因素的混杂作用。控制混杂因素的混杂作用。控制混杂因素的混杂作用。匹配带来的问题匹配带来的问题n增加工作难度费用、时间增加工作难度费用、时间n限制样本量限制样本量n匹配因素将无法再进行分析匹配因素将无法再进行分析n匹配过头匹配过头 overmatchingn损害统计效率损害统计效率n损害真实性损害真实性n损害费用效益损害费用效益把与结局变量把与结局变量关联性很强的关联性很强的独立变量作为独立变量作为匹配条件，从匹配条件，从而低估真实病而低估真实病因的作用，称因的作用，称为为匹配过头匹配过头n 巢式病例对照研究巢式病例对照研究nested case control studyn 病例病例-队列研究队列研究case-cohort study n 病例交叉设计病例交叉设计case-crossover designn 单纯病例研究单纯病例研究case only study or case series studyn 病例病例-时间时间-对照设计对照设计case-time-control design病例对照研究的衍生类型病例对照研究的衍生类型研究实例研究实例HerbstAL,etal.NEJM1971;284(16):787-881.Adenocarcinomaofthevagina:associationofAdenocarcinomaofthevagina:associationofmaternalstilbestroltherapywithtumorappearancematernalstilbestroltherapywithtumorappearanceinyoungwomen.inyoungwomen.年青女性年青女性年青女性年青女性阴道腺癌阴道腺癌阴道腺癌阴道腺癌与母亲服妊娠期用与母亲服妊娠期用与母亲服妊娠期用与母亲服妊娠期用己烯雌酚己烯雌酚己烯雌酚己烯雌酚的关系的关系的关系的关系ObjectivesTodeterminethefactorsresponsiblefortheunusualoccurrenceofararetumor(vaginaladenocarcinoma)among8youngwomenbornbetween1946and1951.MethodsForeachofthese8cases,4matchedcontrols(thosewhodidnothavevaginaladenocarcinoma)wereselectedbyexaminationofthebirthrecordsofthehospitalsinwhicheachpatientwasborn.Femalesbornwithinfivedaysandonthesametypeofservice(wardorprivate)astheeightcaseswereidentified.Themothersofallthesewomenwereinterviewed.阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较Mothersof7of8caseshadbeengivendiethylstilbestrol(estrogen)duringpregnancywhilenoneofthemothers(0of32)ofcontrolshadtakenstilbestrolduringpregnancy(P0.00001).ResultsThiswasoneoftheearliestlandmarkThiswasoneoftheearliestlandmarkcasecontrolstudies.casecontrolstudies.Casecontrolstudiesarethebestdesignforthebestdesignforinvestigatingtheetiologyofrarediseasesinvestigatingtheetiologyofrarediseases.Casecontrolstudyallowstheinvestigatortotosimultaneouslyexplorethemultiplepossiblesimultaneouslyexplorethemultiplepossibleassociationswithadiseaseassociationswithadisease.ThesamplesizerequiredforcasecontrolstudiesThesamplesizerequiredforcasecontrolstudiesisoftenconsiderablysmallerisoftenconsiderablysmaller.Casecontrolstudiesareremarkablycost-efficientremarkablycost-efficient.CertainimportantadvantagesofthecaseCertainimportantadvantagesofthecasecontroldesignareapparentinthisstudycontroldesignareapparentinthisstudy病例对照研究的实施病例对照研究的实施n n 复习文献，提出假设复习文献，提出假设复习文献，提出假设复习文献，提出假设n n 明确研究目的，选择适宜的对照形式明确研究目的，选择适宜的对照形式明确研究目的，选择适宜的对照形式明确研究目的，选择适宜的对照形式n n 病例和对照的来源和选择病例和对照的来源和选择病例和对照的来源和选择病例和对照的来源和选择n n 获取研究因素信息获取研究因素信息获取研究因素信息获取研究因素信息n n 数据整理、分析和结果解释数据整理、分析和结果解释数据整理、分析和结果解释数据整理、分析和结果解释n 根据研究目的根据研究目的广泛探索病因，可采用不匹配或频数匹配广泛探索病因，可采用不匹配或频数匹配深入探索或验证病因假说，可应采用匹配形式深入探索或验证病因假说，可应采用匹配形式n 根据病例数量根据病例数量 少少匹配；匹配；多多匹配匹配 或或 成组成组 匹配可使用较小的样本获得较高的检验效率匹配可使用较小的样本获得较高的检验效率PitmanPitman效率递增公式：效率递增公式：选择适宜的对照形式病例和对照的来源和选择n n 以医院为根底的病例对照研究以医院为根底的病例对照研究以医院为根底的病例对照研究以医院为根底的病例对照研究n n Hospital-based case control study Hospital-based case control studyn n 以社区为根底的病例对照研究以社区为根底的病例对照研究以社区为根底的病例对照研究以社区为根底的病例对照研究n n Community-based case control study Community-based case control study病例的选择病例的选择病例的要求疾病的规定疾病的规定v诊断标准具体、明确诊断标准具体、明确v采用国际通用或国内统一的诊断标准采用国际通用或国内统一的诊断标准v自订标准：宽严适度（假阳性、假阴性）自订标准：宽严适度（假阳性、假阴性）其他特征规定其他特征规定v性别、年龄等性别、年龄等v目的：控制外部研究因素，增强可比性目的：控制外部研究因素，增强可比性保证措施保证措施v医院、特定检查、复查医院、特定检查、复查 新发病例新发病例incidence cases 现患病例现患病例prevalence cases 死亡病例死亡病例dead cases病例的类型 最好是新发病例最好是新发病例FromhospitalsFromhospitalsFrompopulationsorcommunitiesFrompopulationsorcommunities诊断正确、易获得；代表性差诊断正确、易获得；代表性差普查或抽样调查资料普查或抽样调查资料疾病监测资料疾病监测资料疾病登记报告系统等疾病登记报告系统等代表性强；不易获得代表性强；不易获得病例的来源对照的选择对照的选择n 病例对照研究设计中最困难、争议最多的方面。病例对照研究设计中最困难、争议最多的方面。n 设置对照组的目的：假定所研究疾病和暴露之间没有设置对照组的目的：假定所研究疾病和暴露之间没有关系，提供病例组暴露比例的估计值。关系，提供病例组暴露比例的估计值。n 对照的根本要求：被选为对照的个体，不仅要求其不对照的根本要求：被选为对照的个体，不仅要求其不患某病，而且要求其暴露某个研究因素的可能性和病例患某病，而且要求其暴露某个研究因素的可能性和病例相似。相似。原那么2、对照一定是、对照一定是未患所研究的疾病未患所研究的疾病，如有可能，应尽，如有可能，应尽 可能排除亚临床或处于潜伏期的疾病。可能排除亚临床或处于潜伏期的疾病。3、对照可为不健康者，但、对照可为不健康者，但所患疾病病因不应与所研所患疾病病因不应与所研 究疾病的病因相同究疾病的病因相同。4、注意研究因素以外其他因素的均衡性。、注意研究因素以外其他因素的均衡性。5、无应答者事先要有统一合理的更换方法，慎重处理。、无应答者事先要有统一合理的更换方法，慎重处理。1、对照最好是全人群的一个无偏样本；或者是产生病、对照最好是全人群的一个无偏样本；或者是产生病 例的源人群例的源人群source population中全体未患该病者中全体未患该病者 的一个随机样本。的一个随机样本。来源n社区人群中的非病例或健康人群。社区人群中的非病例或健康人群。n社会团体人群中的非该病病例或健康人。社会团体人群中的非该病病例或健康人。n同一或多个医疗机构中诊断的其他病例。同一或多个医疗机构中诊断的其他病例。n病例邻居或同一社区、住宅区内健康人或非该病病人。病例邻居或同一社区、住宅区内健康人或非该病病人。n病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。1 1 材料与方法材料与方法1.1 1.1 对象选取对象选取“江苏省社区人群糖尿病流行特征的研江苏省社区人群糖尿病流行特征的研究中新确诊的究中新确诊的2 2 型糖尿病型糖尿病247247例为病例组例为病例组;在与病例同在与病例同地区地区(同城区、同乡村同城区、同乡村)、同民族、同性别、年龄相差、同民族、同性别、年龄相差5 5 岁以内岁以内(95%(95%为同年龄为同年龄,少数相差少数相差2 25 5 岁岁),),此次调查血此次调查血糖水平正常的人群中随机抽取糖水平正常的人群中随机抽取,按按12 12 的要求的要求,共计共计494 494 人为对照组。人为对照组。2 2 结果与分析结果与分析2.1 2.1 病例组与对照组计量资料的比较病例组和对照组病例组与对照组计量资料的比较病例组和对照组平均年龄分别为平均年龄分别为53.7612.4853.7612.48、53.8112.5753.8112.57岁岁,两者两者差异无显著性意义差异无显著性意义(t=0.05,P=0.957);(t=0.05,P=0.957);病例组收缩病例组收缩压、舒张压、压、舒张压、BMIBMI、WHR WHR 和和2 2 小时血糖值均显著高于对小时血糖值均显著高于对照组。照组。材料和方法材料和方法一、病例的选择一、病例的选择:选择宜兴市人民医院门诊诊断的选择宜兴市人民医院门诊诊断的111111例胆例胆石病病人作为病例组石病病人作为病例组,其中男性其中男性43 43 例、女性例、女性68 68 例例,全部病全部病例经例经B B 超诊断超诊断;其中经手术治疗的其中经手术治疗的31 31 例均被病理确诊。例均被病理确诊。二、对照的选择二、对照的选择:按按11 11 配对原那么配对原那么,在同一医院门诊选在同一医院门诊选择同性别、年龄相差不超过择同性别、年龄相差不超过2 2岁、经岁、经B B 超检查排除胆石病者超检查排除胆石病者作为对照组。作为对照组。样本含量的估计样本含量的估计1、人群中暴露者的比例。如人群中吸烟的比例比例样本量2、假定暴露造成的相对危险度RR。可通过既往研究或查阅文献获得RR样本量3、要求的显著性水平，即第一类错误样本量4、要求的把握度，即1-1-样本量决定因素FrequencymatchingdesignFrequencymatchingdesign0.05，Z1.960.10,Z1.28p0Expectedfrequencyofexposureincontrolgroupq0=1p0p1ExpectedfrequencyofexposureincasegroupN Ncasecase NNcontrolcontrolNcase:Ncontrol=1:cN NcasecaseNNcontrolcontrolP015%0.050.20OR2.5IndividualmatchingdesignIndividualmatchingdesign1 1：11获取研究因素信息获取研究因素信息n 研究的因素研究的因素n 其它可疑的因素其它可疑的因素n 可能的混杂因素等可能的混杂因素等回忆性调查回忆性调查回忆性调查回忆性调查怎么调查？调查哪些内容？怎么调查？调查哪些内容？AscertainmentofExposureAscertainmentofExposurePersonalinterviews ExistingrecordsPhysicalmeasurementsandlabtestsExposureExposureYes/NoIntensityLengthofexposure QuestionnaireQuestionnaireVariablesUsedinStudyofSmokingandLungCancerVariablesUsedinStudyofSmokingandLungCancer胆石病的临床流行病学系列研究一、资料的整理1、原始资料的重新核查2、资料的分组、归纳，或者编码、输入计算机二、数据的统计学分析1、描述性统计1描述研究对象的一般特征2均衡性检验2、关联性的统计推断病例对照研究的数据整理与分析病例对照研究的数据整理与分析关联性的统计推断步骤关联性的统计推断步骤1将资料整理成表格形式。将资料整理成表格形式。2病例和对照组暴露比例差异的显著性检验。病例和对照组暴露比例差异的显著性检验。即答复即答复E和和D是否有联系？是否有联系？3估计暴露因素和疾病之间的联系强度。估计暴露因素和疾病之间的联系强度。4结果解释结果解释 可能存在哪些偏倚？得出什么结论？可能存在哪些偏倚？得出什么结论？资料整理表格资料整理表格病例组暴露比例：病例组暴露比例：对照组暴露比例：对照组暴露比例：显著性检验：显著性检验：2检验检验关联强度？关联强度？不匹配或成组匹配不匹配或成组匹配的资料分析的资料分析显著性检验AcasecontrolstudyontherelationshipAcasecontrolstudyontherelationshipbetweensmokingandlungcancerbetweensmokingandlungcancer 关联强度的概念及计算n相对危险度relativerisk，RR：率比、危险比n比值比oddsratio,OR：比数比，交叉乘积比概念：暴露组某病发病率或死亡率与非暴露组该病发病率或死亡率之比。是反映暴露因素和疾病关联强度的一个指标。公式：意义：RR说明暴露组发病死亡的危险性是非暴露组的多少倍。相对危险度relativerisk，RR相对危险度判断标准 Oddsratio,OR比值比、比数比，交叉乘积比定义定义n病例组的暴露比值和对照组的暴露比值之比，可用来估病例组的暴露比值和对照组的暴露比值之比，可用来估计暴露和疾病之间的关联强度。计暴露和疾病之间的关联强度。ProbabilitythataneventwillhappenOdds=ProbabilitythattheevenwillnothappenProbabilitythataneventwillhappenOdds=1-(Probabilitythattheeventwillhappen)公式推导公式推导CasesControlsExposedabNotexposedcdTotala+cb+dOddsofexposureamongcases=ProbabilitytobeexposedamongcasesProbabilitytobeunexposedamongcasesa/(a+c)OddsEcases=-=a/cc/(a+c)Oddsofexposureamongcontrols=ProbabilitytobeexposedamongcontrolsProbabilitytobeunexposedamongcontrolsb/(b+d)OddsEcontrols=-=b/dd/(b+d)n通过比较病例组和对照组的暴露比值，测量暴露和疾病通过比较病例组和对照组的暴露比值，测量暴露和疾病之间的关联强度。之间的关联强度。n由于病例对照研究无法得知危险人群的大小，也即无法由于病例对照研究无法得知危险人群的大小，也即无法获得发病率资料，故无法计算相对危险度获得发病率资料，故无法计算相对危险度RR，只，只能通过能通过OR估计关联强度。估计关联强度。n对于罕见病发病率对于罕见病发病率 5%来说，通过来说，通过OR可以很好估可以很好估计计RR。理解理解当疾病率小于当疾病率小于5%时，时，OR是是RR的极好近似值。的极好近似值。当疾病率小于当疾病率小于5%时，时，OR是是RR的极好近似值。的极好近似值。AcasecontrolstudyontherelationshipAcasecontrolstudyontherelationshipbetweensmokingandlungcancerbetweensmokingandlungcancer 95%confidenceintervalofOR95%confidenceintervalofOR：MiettinenMiettinen95%confidenceintervalofOR95%confidenceintervalofOR：WoolfWoolf解读：解读：OROR值及其值及其95%95%可信区间可信区间CICI1.001.00OROR1OR2OR4OR30江苏省社区人群2型糖尿病危险因素的流行病学研究糖尿病家族史糖尿病家族史不匹配或成组匹配分层不匹配或成组匹配分层数据资料的分析数据资料的分析ExposureExposureOutcomeOutcomeConfounding Confounding variablevariableassociationassociationassociationassociationConfoundingConfoundingThetabulationofthei thstratumTherelationshipbetweenalcoholdrinkingandesophagusTherelationshipbetweenalcoholdrinkingandesophaguscancercancerSmoking(1)Smoking(1)Non-smoking(2)Non-smoking(2)=5.55叉生分析的应用叉生分析的应用把饮酒与吸烟情况组成四种状态把饮酒与吸烟情况组成四种状态 如何分析吸烟和饮酒这两个因素在食管癌发生中如何分析吸烟和饮酒这两个因素在食管癌发生中的单独作用和相互作用大小？的单独作用和相互作用大小？问题:饮酒饮酒吸烟吸烟病例病例对照对照比值比比值比（OR）无无无无9()257()1.00无无有有201384.13有有无无6919110.31有有有有10219015.33分级暴露分级暴露资料的分析资料的分析1将资料整理成列联表将资料整理成列联表2各分级的各分级的2 检验检验3计算各分级的计算各分级的OR值值4趋势性趋势性2检验剂量反响关系检验剂量反响关系男性每日吸烟的支数与肺癌的关系1：1配对配对资料的分析资料的分析 DeaddonkeyeatingandfoodpoisoningDeaddonkeyeatingandfoodpoisoning df=1，P0.01n选择偏倚 selection bias入院率偏倚入院率偏倚现患病例现患病例-新发病例偏倚新发病例偏倚检出征候偏倚检出征候偏倚时间效应偏倚时间效应偏倚n信息偏倚 information bias回忆偏倚回忆偏倚调查偏倚调查偏倚n混杂偏倚 confounding bias病例对照研究中的偏倚及其控制病例对照研究中的偏倚及其控制选择偏倚选择偏倚selectionbiasn n入院率偏倚入院率偏倚入院率偏倚入院率偏倚 admissionratebiasadmissionratebias，BerksonsBerksonsbiasbiasabcd病例组病例组 对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露研究样本研究样本目标人群目标人群abcd病例组病例组 对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露病例组与对照组病例组与对照组(其他疾病的患者其他疾病的患者)入院率不同入院率不同解决方法：不同类型的多家医院。n n现患病例现患病例现患病例现患病例-新发病例偏倚新发病例偏倚新发病例偏倚新发病例偏倚 prevalence-incidenceprevalence-incidencebiasbias，NeymanNeymanbiasbiasabcd病例组病例组 对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露abcd病例组病例组 对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露研究样本研究样本目标人群目标人群入选的为现患或存活病例入选的为现患或存活病例不包括死亡病例、病程短不包括死亡病例、病程短的病例的病例解决方法：新发病例n n检出征候偏倚检出征候偏倚检出征候偏倚检出征候偏倚 detectionsignalbiasdetectionsignalbias，unmaskingbiasunmaskingbiasabcd病例组病例组 对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露研究样本研究样本abcd病例组病例组 对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露目标人群目标人群解决方法：早中晚期病例暴露者较不暴露者更易因某些病暴露者较不暴露者更易因某些病症较早较频就医检查，提高了早症较早较频就医检查，提高了早期病例检出率期病例检出率如果入选者中早期病例较多的话，如果入选者中早期病例较多的话，那么暴露比例必然被虚假的那么暴露比例必然被虚假的 n n时间效应偏倚时间效应偏倚时间效应偏倚时间效应偏倚 timeeffectbiastimeeffectbiasabcd病例组病例组 对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露abcd病例组病例组 对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露研究样本研究样本解决方法：提高检测早期病例的灵敏度目标人群目标人群某些个体尚处于早期病变阶某些个体尚处于早期病变阶段、缺乏适当的检测手段，段、缺乏适当的检测手段，因此易被视为无病个体因此易被视为无病个体入选病例组的个体中较多的入选病例组的个体中较多的为已进入临床疾病阶段、能为已进入临床疾病阶段、能够被检测出来的个体够被检测出来的个体信息偏倚信息偏倚informationbiasn n回忆偏倚回忆偏倚回忆偏倚回忆偏倚 recallbiasrecallbias事件发生的时间间隔事件发生的时间间隔事件的重要性事件的重要性被调查者的构成被调查者的构成询问的技术询问的技术abcd病例组病例组 对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露研究样本研究样本 解决方法：选择不易为人们忘记的重要指标做调查，并重视问卷的提问方式和调查技术n n调查偏倚调查偏倚调查偏倚调查偏倚 investigationbiasinvestigationbias调查对象调查对象调查员调查员仪器仪器 解决方法：尽量采用客观指征，选择适宜的人选参加调查，认真做好培训和质量控制，检查条件和时间等尽量一致，使用的检查仪器应精良和要校准。混杂偏倚混杂偏倚confoundingbiasn n概念：既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的概念：既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的概念：既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的概念：既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素外来因素外来因素外来因素extraneousfactorextraneousfactor的影响，掩盖或夸大了所研的影响，掩盖或夸大了所研的影响，掩盖或夸大了所研的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，叫混杂偏倚究的暴露因素与疾病的联系，叫混杂偏倚究的暴露因素与疾病的联系，叫混杂偏倚究的暴露因素与疾病的联系，叫混杂偏倚confoundingconfoundingbiasbias，该外来因素叫混杂因素，该外来因素叫混杂因素，该外来因素叫混杂因素，该外来因素叫混杂因素confoundingfactorconfoundingfactor或或或或 confounderconfounder。n n措施：限制、匹配、分层分析、多因素分析措施：限制、匹配、分层分析、多因素分析措施：限制、匹配、分层分析、多因素分析措施：限制、匹配、分层分析、多因素分析剩余混杂剩余混杂剩余混杂剩余混杂residualconfoundingresidualconfoundingresidualconfoundingresidualconfoundingn 指在分析中由尚未被考虑的因素或变量引起的混杂，指在分析中由尚未被考虑的因素或变量引起的混杂，这些混杂因素可以直接观察到，亦可能无法观察到，后这些混杂因素可以直接观察到，亦可能无法观察到，后者那么称潜伏性剩余混杂因子。者那么称潜伏性剩余混杂因子。1 1、特别适用于罕见病的研究、特别适用于罕见病的研究2 2、省力、省钱、省时间，易于组织实施、省力、省钱、省时间，易于组织实施3 3、同时调查多个暴露因素与疾病的关系、同时调查多个暴露因素与疾病的关系4 4、不仅用于病因探讨，而且可广泛用于其他方面、不仅用于病因探讨，而且可广泛用于其他方面病例对照研究的优点及其局限性病例对照研究的优点及其局限性优点1 1、不适于研究人群暴露比例很低的因素、不适于研究人群暴露比例很低的因素2 2、选择研究对象时，难以防止选择性偏倚、选择研究对象时，难以防止选择性偏倚3 3、暴露和疾病的时间先后常难以判断、暴露和疾病的时间先后常难以判断4 4、获取既往信息时，难以防止信息偏倚、获取既往信息时，难以防止信息偏倚5 5、不能计算发病率和相对危险度、不能计算发病率和相对危险度6 6、通常不能够确证因果关联、通常不能够确证因果关联局限性总总 结结病例对照研究就是病例对照研究就是“病例、病例、“对照研究。对照研究。试题分析1.病例对照研究病例对照研究2.匹配匹配3.匹配过度匹配过度4.Berkson偏倚偏倚5.奈曼偏倚奈曼偏倚6.混杂因子混杂因子一、名词解释二、选择题1.某研究得出某因素与疾病的关系OR=1.1，95%的可信区间为0.71.5，这意味着A.总体OR值95%的可能是错误的B.总体OR值在0.71.5的时机为95%C.总体OR值说明该因素与疾病无关，而95%可信区间说明有联系D.存在偏倚的可能性为95%E.OR值正负联系均存在2.一项病例对照研究，500名病例中有暴露史者400例，而500名对照中有暴露史者100例，有暴露史者的发病率A.80%B.40%C.20%D.100%E.无法计算3.在有500名病例与500名对照的配对病例对照研究中，有400名病例和100名对照有暴露史，OR值应为A.18B.16C.20D.10E.无法计算4.在设计配对的病例对照研究时，确定配对条件的主要原那么是A.对所研究疾病有影响的工程均应列为配对条件B.对所研究疾病有较大直接影响的工程均应列为配对条件C.对所研究疾病有较大直接影响但并非研究的工程应列为配对条件D.对所研究疾病有较大影响的工程不应列为配对条件E.以上均不是5.以医院为根底的病例对照研究，最常见的偏倚是A.观察偏倚B.信息偏倚C.混杂偏倚D.选择偏倚E.错分偏倚6.病例对照研究中，病例的选择最好是A.新发病例B.现患病例C.死亡病例D.现患病例和死亡病例E.新病例和死亡病例7.就大多数病例对照研究而言，它们不具备以下哪个特点A.耗资较少B.可估计相对危险度C.可计算发病率D.可以选择没有疾病的人作对照E.估计暴露史时可能出现偏倚三、问答题1.病例对照研究的优点和局限性。2.某医师探讨精神分裂症与遗传的关系，获得以下资料：精神分裂症患者有家族史、对照无家族史为32对；精神分裂症患者无家族史、对照有家族史为9对；精神分裂症患者和对照皆有家族史为13对；精神分裂症患者和对照皆无家族史为18对。请答复：A.该研究属何种类型的研究。B.列出该项资料的分析模式。C.进行显著性检验。D.计算比值比OR。E.对该研究结果加以解释。3.某医院用病例对照研究探讨近期口服避孕药OC与心肌堵塞MI的联系，病例为该院25-49岁患心肌堵塞的妇女，对照为该地25-49岁女性的随机样本。两组均访问收集三个月前口服避孕药的资料。结果如下：口服避孕药口服避孕药服服未服未服心肌梗塞心肌梗塞302002301740对照对照140160017018001970A.A.对该数据进行分析，确定对该数据进行分析，确定OCOC和和MIMI是否存在统计学关联。是否存在统计学关联。B.B.确定确定OCOC和和MIMI之间的关联强度。之间的关联强度。C.C.该项研究可能存在哪些偏倚？如何控制？该项研究可能存在哪些偏倚？如何控制？1、巢式病例对照研究nestedcasecontrolstudy2、病例-队列研究case-cohortstudy3、病例交叉设计case-crossoverdesign4、单纯病例研究caseonlystudyorcaseseriesstudy5、病例-时间-对照设计case-time-controldesign病例对照研究的衍生类型病例对照研究的衍生类型巢式病例对照研究Nestedcasecontrolstudy队列内病例对照研究Casecontrolstudynestedinacohort概念是一种将队列研究和病例对照研究相结合的研究方是一种将队列研究和病例对照研究相结合的研究方法。先建队列，然后收集每个队列成员的详细暴露法。先建队列，然后收集每个队列成员的详细暴露史，以及有关混杂因素资料，确认随访期间内发生史，以及有关混杂因素资料，确认随访期间内发生的病例，再应用病例对照研究的设计思路进行研究的病例，再应用病例对照研究的设计思路进行研究分析。所研究的病例和对照均来自同一队列。分析。所研究的病例和对照均来自同一队列。实施方法1 1、确定某一人群作为研究队列、确定某一人群作为研究队列2 2、收集队列内每个成员的相关信息和生物标本、收集队列内每个成员的相关信息和生物标本3 3、随访一段预定时间、随访一段预定时间4 4、确定随访期间内发生的所研究疾病的全部病例组成、确定随访期间内发生的所研究疾病的全部病例组成5 5、用、用危险集抽样危险集抽样为每个病例抽取一定数量对照构成对照组为每个病例抽取一定数量对照构成对照组6 6、抽取已收集好的两组成员的相关信息和生物标本做必要、抽取已收集好的两组成员的相关信息和生物标本做必要 的检验的检验7 7、做统计分析计算暴露率和、做统计分析计算暴露率和OROR8 8、获得研究结果并做出结论、获得研究结果并做出结论优点1 1、病例与对照的暴露资料均来自疾病或死亡未发生之前，故不存、病例与对照的暴露资料均来自疾病或死亡未发生之前，故不存 在暴露与疾病的时序问题，也不存在回忆偏倚在暴露与疾病的时序问题，也不存在回忆偏倚2 2、病例与对照的可比性好，相对于内对照、病例与对照的可比性好，相对于内对照3 3、较省力、较省力4 4、可提高统计效率，因队列成员的暴露率较一般成员高、可提高统计效率，因队列成员的暴露率较一般成员高5 5、如探索研究多种疾病病因，可共用一组对照、如探索研究多种疾病病因，可共用一组对照缺点时间依赖性时间依赖性 随访时间的延长随访时间的延长 对照可能成为病例对照可能成为病例病例交叉设计Case-Crossover Design is a scientific way to ask and answer the question that“Was the patient doing anything unusual just before the onset of the disease?HazardControlEventExposureCase-CrossoverDesignImsosick.DidIdoanythingunusualrightbeforetheillnessincomparisontomyusualroutine?Toanswerthisquestion,weneedtodothecomparisonwithintheindividual.IllnessControlperiodHazardperiodItisadesignthatcomparestheexposuretoacertainagentduringtheintervalwhentheeventdoesnotoccur(control period),totheexposureduringtheintervalwhentheeventoccurs(hazard period).CaseCrossoverDesignItisrelatedtoprospectivecrossoverdesign.“Crossovermeansanexperimentinwhichallsubjectspassthroughboththetreatmentandplacebophases.Eachindividualservesashisorherowncontrol.Itisamatchedcase-controlstudybutinvolvescasesonlyandeachindividualservesashis/herowncontrol.Thedatafromacasecrossoverdesigncanalsoresemblecohortdataifthecontroldataareunitsofperson-time.HazardControlEventExposureCaseCrossoverDesignHazardPeriodControlPeriodEventOnsetExposure?Exposure?HowtoAnalyzeCaseCrossoverData?Sinceinthecasecrossoverdesignwearecomparingtheexposureinthehazardperiodtotheexposureinthecontrolperiod,andtheindividualservesashisorherowncontrol,theanalysiswillbeverysimilartothatofamatchcase-controlstudy.HazardControlEventExposureAssumingthelengthsofhazardperiodandcontrolperiodarethesame.Collectthedatainthehazardperiodandcontrolperiod.Assemblethedataintoa22tableaswedointhematchcase-controlstudy.ControlPeriodHazardPeriodExposureNon-exposureExposureNon-exposurePatientHazardControl1YY2NY3NN4YY5YNExposureAnalysis of Case Crossover DesignControlPeriodHazardPeriodExposureNon-exposureExposureNon-exposureabcdOddsRatio=b/cHazardControlEventExposure95%CI=(b/c-1.96SD,b/c+1.96SD)ExampleAssociationofCellularPhoneCallsandMotorVehicleCollisions(RedelmeierDA,etal.NEJM1993;329:1677-83)Event:MotorvehiclecollisionExposure:CellularphonecallHazardperiod:10minbeforethecrashControlperiod:SametimeperiodonthedaybeforethecollisionExampleCellularPhoneCallsandCollisionsComparingthecellphoneuseduringthehazardperiod(10minbeforethecrash)andduringthecontrolperiod(sametimeperiodbutthedaybeforethecrash)9pmMay2810min10min9pmMay27Cellphonecalls?ExampleCellularPhoneCallsandCollisionsDatawerecollectedfrom699driverswhohadcellularphonesandwhowereinvolvedinmotorvehiclecrashes.ControlPeriodHazardPeriodExposureNon-exposureExposureNon-exposure1315724479157hadusedcellphonerightbeforethecrashed,butdidntuseinthecontrolperiod.479didntusecellphonesineitherperiods.24hadusedcellphoneduringcontrolperiodbutnotbeforethecrashes.13hadusecellphonesduringbothperiods.ExampleCellularPhoneCallsandCollisionsControlPeriodHazardPeriodExposureNon-exposureExposureNon-exposure1315724479OddsRatio=157/24=6.5Conclusion:Datawerecollectedfrom699driverswhohadcellularphonesandwhowereinvolvedinmotorvehiclecrashes.课外作业病例对照研究设计目的：理解并掌握所学过的理论知识并学会如何应用。内容：撰写一份“疾病危险因素的病例对照研究设计书，并根据设计和研究内容拟定一份调查表。时间：2021年10月31日形式：文件名为本人姓名，如“喻荣彬.doc题目：疾病危险因素的病例对照研究设计书疾病危险因素的病例对照研究设计书格式：一、背景一、背景二、目的和意义二、目的和意义三、研究内容三、研究内容四、研究方法四、研究方法 1 1、研究方法类型、研究方法类型 2 2、研究对象、研究对象 3 3、研究变量、研究变量 4 4、调查根据调查表、调查根据调查表 5 5、资料收集调查、检验、资料收集调查、检验 6 6、统计分析、主要指标、统计分析、主要指标五、文献目录五、文献目录