心律失常(胺碘酮讨论会)课件

心律失常(胺碘酮讨论会)心律失常(胺碘酮讨论会)心律失常(胺碘酮讨论会)心律失常(胺2 心律失常定义：心脏激动的心律失常定义：心脏激动的起源起源或或/和和传导传导异常。即频率、异常。即频率、节律、起搏部位、传导速度与激动顺序异常。节律、起搏部位、传导速度与激动顺序异常。窦房结（激动起源）窦房结（激动起源）房室结房室结 希氏束希氏束 左、右束支左、右束支 普肯耶纤维普肯耶纤维 心室心室 心房心房2020/11/1422 心律失常定义：心脏激动的起源或/和传导异常。即频率、节律急性心律失常的特点急性心律失常的特点所有医生都会遇到急性心律失常诊断治疗要有应急反应的能力权衡效益与风险是永恒的主题2020/11/143急性心律失常的特点所有医生都会遇到急性心律失常2020/11遇到急遇到急诊心律失常心律失常 应回答以下回答以下问题：是哪一种心律失常？有无血流动力学障碍？意识不清？低血压？休克？心肌缺血症状？急性心衰？是否伴有器质性心脏病？2020/11/144遇到急诊心律失常 应回答以下问题：是哪一种心律失常是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（抗心律失常的药物，致长QT的因素等）遇到急遇到急诊心律失常心律失常 应回答以下回答以下问题：2020/11/145是否存在心肌缺血或心功能不全？急性心律失常急性心律失常诊治的特点治的特点情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰2020/11/146急性心律失常诊治的特点情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史急性急性处理一个重要原理一个重要原则有无血流有无血流动力学障碍力学障碍有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律2020/11/147急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有血流动力学障碍20无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多急性急性处理一个重要原理一个重要原则有无血流有无血流动力学障碍力学障碍2020/11/148无或轻度血流动力学障碍急性处理一个重要原则有无血流动力学障急急诊心律失常的心律失常的处理理风险与效益之比与效益之比对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙2020/11/149急诊心律失常的处理风险与效益之比对危及生命的心律失常：20急急诊心律失常的心律失常的处理理存在治存在治疗矛盾矛盾急诊处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面2020/11/1410急诊心律失常的处理存在治疗矛盾急诊处理时经常遇到的情况。如举例：急性心肌梗死伴心律失常例：急性心肌梗死伴心律失常拟行PCI，但发生了持续室速，室颤 心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI，有室早 做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排PCI 不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防2020/11/1411举例：急性心肌梗死伴心律失常拟行PCI，但发生了持续室速，室抗心律失常抗心律失常联合用合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药2020/11/1412抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要2020/抗心律失常抗心律失常联合用合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔 长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用2020/11/1413抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种心律失常的心律失常的药物治物治疗地位：药物是预防和治疗快速心律地位：药物是预防和治疗快速心律失常的主要方法失常的主要方法问题：问题：AAD只改善只改善电生理特性，不改生理特性，不改变心律失心律失常的基常的基质，只是一种，只是一种对症治症治疗AAD存在存在致心律失常作用致心律失常作用及其它副作用及其它副作用2020/11/1414心律失常的药物治疗地位：药物是预防和治疗快速心律失常的主要方抗心律失常药物抗心律失常药物电生理作用电生理作用新的新的心律失常心律失常原有心律原有心律失常恶化失常恶化治疗：治疗：不治疗：不治疗：症状明显，影响生活质量；症状明显，影响生活质量；病情恶化等病情恶化等副作用副作用心律失常药物治疗的困境心律失常药物治疗的困境两难境地两难境地2020/11/1415抗心律失常药物电生理作用新的原有心律治疗：不治疗：症状CASTCAST试验试验心律失常药物治疗的困境心律失常药物治疗的困境两难境地两难境地心梗后患者使用心梗后患者使用类药物（氟卡尼、恩卡类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏尼等）抑制室性早搏结果：室性早搏减少，死亡率增加结果：室性早搏减少，死亡率增加N Engl J Med 1991;324:781-7882020/11/1416CAST试验心律失常药物治疗的困境两难境地心梗后患者使用心律失常的治疗目的心律失常的治疗目的1.缓解消除心律失常引起的症状症状2.及时纠正心律失常引起的血流动力学血流动力学障碍障碍3.立即终止终止致命性心律失常4.阻止心律失常对心脏和人体的进一步损害损害（电重构，栓塞）2020/11/1417心律失常的治疗目的1.缓解消除心律失常引起的症状2020/1 有症状的心律失常有症状的心律失常 致命性或潜在致命性的心律失常致命性或潜在致命性的心律失常心律失常的治疗适应症心律失常的治疗适应症2020/11/1418有症状的心律失常心律失常的治疗适应症2020/11/1418抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂 AA类：如奎尼丁、普鲁卡因胺类：如奎尼丁、普鲁卡因胺 BB类：如利多卡因、美西律（慢心律）类：如利多卡因、美西律（慢心律）CC类：如氟卡因、类：如氟卡因、普罗帕酮普罗帕酮、莫雷西嗪、莫雷西嗪类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂类：钾类：钾复极电流复极电流阻滞剂阻滞剂 如如胺碘酮胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特、索他洛尔、伊布利特、多非利特类：钙拮抗剂类：钙拮抗剂 如维拉帕米、地尔硫卓如维拉帕米、地尔硫卓2020/11/1419抗心律失常药物分类类：钠通道阻滞剂2020/11/1419钠通道阻滞剂增加死亡钠通道阻滞剂增加死亡率率-阻滞剂减少死亡率阻滞剂减少死亡率胺碘酮不增加死亡率胺碘酮不增加死亡率钙拮抗剂为中性结果钙拮抗剂为中性结果*研究对象：主要为心梗研究对象：主要为心梗后、心衰患者后、心衰患者各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响2020/11/1420钠通道阻滞剂增加死亡率各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响2各各类抗心律失常抗心律失常药物的物的临床床应用用评价价 I I 类药：类药：包括包括IAIA、IBIB、ICIC三个亚类三个亚类对对病病态态心心肌肌、重重症症心心功功能能障障碍碍和和缺缺血血心心肌肌，有有致致心心律律失失常常和和负负性性肌肌力力作作用用，易易诱诱发发致致命命性性VT/VFVT/VF，可可能能增增加加患患者者的的死死亡亡率率，对对心梗后或心功能不全病人不宜使用。心梗后或心功能不全病人不宜使用。可安全地用于无明显器质心脏病的患者。可安全地用于无明显器质心脏病的患者。2020/11/1421各类抗心律失常药物的临床应用评价 2020/11/14I I类抗心律失常抗心律失常药物物普罗帕酮普罗帕酮为C类药物，物，钠通道阻滞作用通道阻滞作用强，有，有广广谱抗心律失常作用，抗心律失常作用，临床床应用广泛。用广泛。不宜用于明不宜用于明显器器质性心性心脏病和病和Brugada综合征患者。合征患者。无器无器质性心性心脏病和心功能正常者，下列病和心功能正常者，下列情况可使用：情况可使用：终止止阵发性室上速、近期性室上速、近期房房颤的复律、室早、非持的复律、室早、非持续性室速。性室速。2020/11/1422I类抗心律失常药物普罗帕酮2020/11/1422I I类抗心律失常抗心律失常药物物利多卡因利多卡因属属B类药，终止止AMI的的VT有效，有效，对房房性心律失常无效。性心律失常无效。在在AMI患者中不推荐常患者中不推荐常规预防性防性应用用下列情况胺碘下列情况胺碘酮疗效效优于利多卡因：于利多卡因：AMI伴血流伴血流动力学力学稳定定VT，无脉搏，无脉搏VT/VF、心、心脏停搏复停搏复苏，慢性心衰并室，慢性心衰并室性心律失常性心律失常/VT。2020/11/1423I类抗心律失常药物利多卡因2020/11/1423类抗心律失常抗心律失常药物物(受体阻滞受体阻滞剂)通通过过阻阻滞滞受受体体、对对抗抗交交感感活活性性，起起到到广广泛泛的的离离子子通通道道阻阻滞滞作作用用（减减少少Na+Na+、Ca+Ca+内流和内流和K+K+外流外流)；有有抗抗室室颤颤和和降降低低猝猝死死作作用用，目目前前已已作作为为心梗后和心衰病人的基本用药；心梗后和心衰病人的基本用药；尤尤其其适适用用于于交交感感神神经经激激活活状状态态和和交交感感风风暴时。暴时。2020/11/1424类抗心律失常药物(受体阻滞剂)通过阻滞受体、对抗交感类抗心律失常抗心律失常药物物(受体阻滞受体阻滞剂)适用于下列与交感活性升高有关的心律失常：适用于下列与交感活性升高有关的心律失常：AMIAMI、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷所致的心律失常；所致的心律失常；缺血性心脏病、心梗后、心衰缺血性心脏病、心梗后、心衰SCDSCD的预防；的预防；控制房颤的心室率，预防房颤复发；控制房颤的心室率，预防房颤复发；减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速的心率；的心率；用于洋地黄过量引起的快速心率，长用于洋地黄过量引起的快速心率，长QTQT综合征，综合征，二尖瓣脱垂引起的室性心律失常。二尖瓣脱垂引起的室性心律失常。2020/11/1425类抗心律失常药物(受体阻滞剂)适用于下列与交感类抗心律失常抗心律失常药物物(钾复极复极电流流阻滞阻滞剂)胺碘酮：胺碘酮：无明显负性肌力作用和致心律失常作用无明显负性肌力作用和致心律失常作用适适用用于于伴伴有有器器质性性心心脏病病的的复复杂室室性性心心律律失失常常，特特别适用于有心功能不全者；适用于有心功能不全者；可可用用于于SCD(心心源源性性猝猝死死）的的二二级预防防和和植植入入ICD者减少放者减少放电次数。次数。可用于房可用于房颤的复律和的复律和窦律的律的维持。持。但但胺胺碘碘酮总的的长期期生生存存益益处有有争争议，长期期应用用胺胺碘碘酮带来来复复杂的的药物物相相互互作作用用，以以及及涉涉及及到到肺肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用不容忽肝、甲状腺和皮肤的副作用不容忽视。2020/11/1426类抗心律失常药物(钾复极电流阻滞剂)胺碘酮：无明显负性肌类抗心律失常抗心律失常药物物索他洛尔：索他洛尔：索索他他洛洛尔和和胺胺碘碘酮相相似似，有有抑抑制制室室性性心心律律失失常常的的作作用用，对预防防房房颤也也有有效效，但但致致心心律律失失常常作作用用较强，没没有明有明显的改善生存的作用。的改善生存的作用。2020/11/1427类抗心律失常药物索他洛尔：2020/11/1427类抗心律失常抗心律失常药物物(钙通道阻滞通道阻滞剂)维拉帕米和地尔硫卓维拉帕米和地尔硫卓终止阵发性室上速有效终止阵发性室上速有效可可有有效效控控制制房房扑扑、房房颤颤的的心心室室率率并并对对转转律律后后窦窦性性心律的维持部分有效心律的维持部分有效用用于于终终止止触触发发活活动动引引起起的的特特发发性性室室速速和和联联律律间间期期极短的极短的TDPTDP有效有效负负性性肌肌力力作作用用弱弱于于受受体体阻阻滞滞剂剂，伴伴高高血血压压、冠冠心心病病及及合合并并轻轻中中度度心心功功能能受受损损者者可可优优先先考考虑虑使使用用，禁用于预激伴旁路前传的房扑、房颤禁用于预激伴旁路前传的房扑、房颤2020/11/1428类抗心律失常药物(钙通道阻滞剂)维拉帕米和地尔硫卓202PowerPoint Show by DOINAMusic:ENYA-Only Time 脑脑 洞洞 大大 开开2020/11/1429DIGITAL ALTERNATIONSPowerPoi60岁女性患者，既往风心病史5年，反复心悸3日，乏力食欲差，下肢水肿入院，心电图心房纤颤（毫无创意的病例），予以150mg胺碘酮加入20ml生理盐水中缓慢静推，然后300mg加入生理盐水50ml微量泵5ml/h泵入维持6小时后改2.5ml/h.病人用了胺碘酮死了，惹官司了，错在哪里？我们一起来找茬。2020/11/143060岁女性患者，既往风心病史5年，反复心悸3日，乏力食欲差，死法死法1:胺碘酮既是复律药物，也是维持心率的药物，那么房颤超过48h,可以直接复律吗？病人复律了，但是脑栓塞了，死了。房颤是一种常见的心律紊乱，绝大多数发生于有心脏病的患者，如风心病、冠心病和高血压病等。慢性心房颤动时，房内常形成附壁血栓，血栓脱落可引起动脉栓塞。房颤是血栓栓塞事件发生的主要原因之一，此种病例75%患者并发脑血管意外。2020/11/1431死法1:胺碘酮既是复律药物，也是维持心率的药物，那么房颤超胺碘酮可以加在生理盐水里面吗？不可以！胺碘酮要求用5%葡萄糖溶液配制（等渗），禁用生理盐水配制。首先，胺碘酮为苯环上二碘取代物，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解。其次，由于NaCl溶液中的氯离子取代苯环上的碘，而产生沉淀。如果用生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。死法死法2:2020/11/1432死法2:2020/11/1432病人用药后，电解质检查结果出来了，低钾血症，诱发室颤，死了。使用胺碘酮必须预防低血钾的发生（并纠正低血钾）：应当对QT间期进行监测，如果出现“尖端扭转型室性心动过速”,不得使用抗心律失常药物（应给予心室起博，可静脉给予镁剂）。死法死法3:2020/11/1433死法3:2020/11/1433死法死法4:原先心电图QTC明显延长，使用胺碘酮后Q-T延长，诱发室颤，死了。胺碘酮有致心律失常作用，且有时致命。有条件时应监测胺碘酮血药浓度。QT延长至0.55s时停用，或延长至基础值的1.5倍时停用。胺碘酮致心律失常作用的报道较其他抗心律失常药物更为罕见，且通常发生在药物相互作用和/或电解质紊乱的情况下。2020/11/1434死法4:2020/11/1434死法死法5:原先心电图预激综合征合并心房颤动，胺碘酮促进旁路下传，使心室率增快甚至诱发室颤。指南上推荐的是普鲁卡因胺或普罗帕酮。如果诊断快室率房颤并预激综合征确切，建议做射频消融手术，这是一个微创手术，不用开刀，成功率在95%左右。药物效果不好，并且存在风险较大。2020/11/1435死法5:2020/11/1435死法死法6:本来就心衰，一用心衰加重。本来血压就低，用完休克了。静脉注射禁用于低血压、严重呼吸衰竭、心肌病或心力衰竭（可能导致病情恶化）。2020/11/1436死法6:2020/11/1436死法死法7:严重外周静脉炎，死了。静脉用药时局部刺激产生静脉炎。胺碘酮应尽量通过中心静脉途径给药。所以这世界上本就没有安全的药，我们知道的越多，犯错误的几率就越少。2020/11/1437严重外周静脉炎，死了。2020/11/1437死法死法8:建议病人去做射频，可是病人做失败了，原因是用了胺碘酮，药物还没代谢完全，不宜做射频，手术变得不顺利，病人死在台上，家属回头找你。2020/11/1438死法8:2020/11/1438死法死法9:患者有甲亢，并发房颤，使用胺碘酮可能会引起甲亢危象，可致死。甲状腺机能亢进，可发生在停药后，可出现新的心律失常。发病率约2%,停药数周至数月可完全消失，少数需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗。2020/11/1439死法9:2020/11/1439死法死法10:肝功异常病人，肝衰竭死了。建议在治疗开始时密切监测肝功能（转氨酶），并在治疗期间定期监测。开始静脉给予胺碘酮的第一个24小时内可能出现急性肝损害（包括重度肝细胞损伤或肝衰竭，有时为致死性）及慢性肝损害。因此，当转氨酶升高超过正常值的3倍时，应减少胺碘酮的剂量或停止给药。2020/11/1440死法10:2020/11/1440死法死法11:正在口服地高辛，未减量，引起地高辛中毒。胺碘酮可增加血清地高辛浓度，亦可能增高其它洋地黄制剂的浓度达中毒水平，当开始用本品时洋地黄类药应停药或减少50%,如合用应仔细监测其血清中药浓度。本品有加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用。2020/11/1441死法11:2020/11/1441死法死法12:正在使用辛伐他汀，未减量，引起肌溶解。通过CYP3A4代谢的他汀类药物如辛伐他汀，阿伐他汀和洛伐他汀与胺碘酮联合用药时肌肉毒性风险增加。2020/11/1442死法12:2020/11/1442死法死法13:正在使用华法林，未减量，引起脑出血。胺碘酮使血液中抗凝药的浓度升高引起抗凝作用和出血危险的增加。要频繁地控制凝血酶原水平并监测国际标准化比值（INR）。在胺碘酮治疗时和治疗结束后，要调整口服抗凝药的剂量。2020/11/1443死法13:2020/11/1443死法死法14:患者基础心跳慢，心动过缓，窦性停搏，心脏骤停。胺碘酮禁用于：窦性心动过缓和窦房传导阻滞、窦房结疾病或高度房室传导障碍，未安置人工起搏器的患者。2020/11/1444死法14:2020/11/1444 死法死法15:急性呼吸窘迫综合征，致死。静脉给予胺碘酮时，有非常罕见的间质性肺炎病例的报道。临床表现有气短、干咳及胸痛等，限制性肺功能改变、血沉增快及血液白细胞增高，严重者可致死。需停药并用肾上腺皮质激素治疗。2020/11/1445 死法15:2020/11/1谢谢谢谢