异位妊娠(ppt课件)

异位妊娠的诊治 北方医院妇产科异位妊娠的诊治定定 义义 l正常妊娠时，孕卵着床于子宫体部内膜。当孕卵在子宫体以外的部位着床并发育称做异位妊娠。定 义 正常妊娠时，孕卵着床于子宫体部内膜。当孕异位妊娠的发生部位及发生率异位妊娠的发生部位及发生率 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，也是孕产妇死亡的异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，也是孕产妇死亡的主要原因。主要原因。发生率：发生率：12%12%妊娠，其中妊娠，其中1 1输卵管壶腹部妊输卵管壶腹部妊娠娠7878 2 2输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠1212 3 3输卵管伞部妊娠输卵管伞部妊娠5 5 4 4输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠2 23 3 5 5腹腔妊娠腹腔妊娠1 12 2 6 6阔韧带妊娠阔韧带妊娠0.50.5 7 7卵巢妊卵巢妊娠娠1 1 8 8宫颈妊娠宫颈妊娠0.50.5 异位妊娠的发生部位及发生率 异位妊娠是分类l按部位分：异位妊娠包括输卵管妊娠（妊娠发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部、漏斗部和伞部）l 卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠等。分类按部位分：异位妊娠包括输卵管妊娠（妊娠发生在输卵管的间质 输卵管妊娠输卵管妊娠异位妊娠(ppt课件)病病 因因1.1.输卵管炎症输卵管炎症输卵管炎症输卵管炎症(结核、淋球菌、沙眼衣原体感染，输结核、淋球菌、沙眼衣原体感染，输结核、淋球菌、沙眼衣原体感染，输结核、淋球菌、沙眼衣原体感染，输卵管粘膜受损，纤毛破坏卵管粘膜受损，纤毛破坏卵管粘膜受损，纤毛破坏卵管粘膜受损，纤毛破坏,病变部位粘连、纤维化、病变部位粘连、纤维化、病变部位粘连、纤维化、病变部位粘连、纤维化、疤痕形成，官腔变窄，肌蠕动减慢孕卵的正常运疤痕形成，官腔变窄，肌蠕动减慢孕卵的正常运疤痕形成，官腔变窄，肌蠕动减慢孕卵的正常运疤痕形成，官腔变窄，肌蠕动减慢孕卵的正常运送受阻送受阻送受阻送受阻)2.2.输卵管手术输卵管手术输卵管手术输卵管手术 绝育术后复通绝育术后复通绝育术后复通绝育术后复通-瘢痕及瘘管形成，输卵瘢痕及瘘管形成，输卵瘢痕及瘘管形成，输卵瘢痕及瘘管形成，输卵管异位妊娠保守治疗后致官腔狭窄管异位妊娠保守治疗后致官腔狭窄管异位妊娠保守治疗后致官腔狭窄管异位妊娠保守治疗后致官腔狭窄。3.3.输卵管发育不良或功能异常（细长扭曲，纤毛缺输卵管发育不良或功能异常（细长扭曲，纤毛缺输卵管发育不良或功能异常（细长扭曲，纤毛缺输卵管发育不良或功能异常（细长扭曲，纤毛缺失，肌肉发育不良，双输卵管，副伞）失，肌肉发育不良，双输卵管，副伞）失，肌肉发育不良，双输卵管，副伞）失，肌肉发育不良，双输卵管，副伞）4.4.辅助生育技术。辅助生育技术。辅助生育技术。辅助生育技术。5.5.避孕失败（避孕失败（避孕失败（避孕失败（IUDIUD可增加可增加可增加可增加EPEP风险，纯孕激素避孕药风险，纯孕激素避孕药风险，纯孕激素避孕药风险，纯孕激素避孕药排卵未受抑制，但输卵管肌肉蠕动减慢排卵未受抑制，但输卵管肌肉蠕动减慢排卵未受抑制，但输卵管肌肉蠕动减慢排卵未受抑制，但输卵管肌肉蠕动减慢-避孕失败避孕失败避孕失败避孕失败时时时时1/101/10为为为为EPEP）6.6.其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。病 因1.输卵管炎症(结核、淋球菌、沙眼衣原体慢慢性性输输卵卵管管炎炎慢性输卵管炎输输卵卵管管发发育育不不良良或或畸畸形形 输卵管发育不良或畸形输输卵卵管管子子宫宫内内膜膜异异位位症症输卵管子宫内膜异位症盆盆腔腔肿肿瘤瘤压压迫迫或或牵牵引引盆腔肿瘤压迫或牵引输卵管妊娠的病理l输卵管妊娠流产l输卵管妊娠破裂l陈旧性宫外孕l继发性腹腔妊娠输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产l l受精卵在输卵管着床形成蜕膜，由于输卵管管壁薄，蜕受精卵在输卵管着床形成蜕膜，由于输卵管管壁薄，蜕膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，纤毛侵及肌壁微膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，纤毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织血管，引起局部出血，由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜，输卵管管壁薄弱、管腔狭小，不适合胚胎生形成包膜，输卵管管壁薄弱、管腔狭小，不适合胚胎生长发育，当生长达一定程度后会发生流产或破裂。长发育，当生长达一定程度后会发生流产或破裂。l l多见于输卵管壶腹部妊娠多见于输卵管壶腹部妊娠l l多在输卵管妊娠多在输卵管妊娠812812周发病周发病l l受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离展至囊胚与管壁分离l l如囊胚完全剥离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产输卵管妊娠完全流产l l如囊胚剥离不完全如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管妊娠不全流产l l输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血腹腔内出血输卵管妊娠流产受精卵在输卵管着床形成蜕膜，由于输卵管管壁薄异位妊娠(ppt课件)输卵管妊娠破裂l l多见于多见于输卵管峡部输卵管峡部妊娠妊娠l l发病多在输卵管妊娠发病多在输卵管妊娠6 6周左右周左右l l受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜层及浆膜，最后穿破浆膜破裂破裂l l因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克l l输卵管输卵管间质部间质部妊娠虽少见妊娠虽少见(2-3%)(2-3%)，但后果严重，但后果严重，多发生在孕多发生在孕12-1612-16周，应争取在破裂前手术，周，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠异位妊娠(ppt课件)异位妊娠(ppt课件)陈旧性宫外孕l输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。l或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎继发性腹腔妊娠l输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧输卵管妊娠的子宫变化l l输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的的HCGHCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。l l如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。无绒毛为特点。l l如胚胎死亡，内膜尚可见如胚胎死亡，内膜尚可见A-SA-S反应，为子宫内膜发反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）起。（对诊断异位妊娠有一定价值）输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产A-S反应l镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。l这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。A-S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清临床表现临床表现manifestation 症状症状:l 停经停经l 腹痛腹痛l 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查临床表现manifestation 症状:体征:症 状l l停停停停经经史史 （6868周），约有周），约有2030%2030%的病人问不出的病人问不出停经史。停经史。l l腹痛腹痛腹痛腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。激膈肌可引起肩胛部放散性痛。l l阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血l l晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起l l腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成血肿较久，与周围组织器官粘连形成症 状停经史 （68周），约有20体征体征一般情况：一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C38C。腹部检查：腹部检查：下腹压痛、反跳痛下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量移动性浊音（出血量500ml)500ml)腹部包块腹部包块 盆腔检查盆腔检查:阴道阴道 后穹隆饱满、触痛后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一主要体征之一 子宫稍大变软子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感子宫有漂浮感体征一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快双双合合诊诊双合诊辅助检查辅助检查l l妊娠实验妊娠实验妊娠实验妊娠实验l l超声诊断超声诊断超声诊断超声诊断l l阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺l l腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查 l l子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查辅助检查辅辅助助诊诊断断 妊妊娠娠实实验验 测测定定尿尿HCG或或血血-HCG,作作为为早早期期诊诊断断异异位位妊妊娠娠的的重重要要方方法法。-HCG阴阴性性一一般般可可排排除除异异位位妊妊娠娠，阳阳性性则则需需鉴鉴别别是是宫宫内内妊妊娠娠还还是是异异位位妊妊娠娠。辅助诊断 妊娠实验 测定尿HCG或血-HCG,作为辅辅助助诊诊断断阴阴道道后后穹穹隆隆穿穿刺刺 阴阴道道后后穹穹隆隆穿穿刺刺：是是一一种种简简单单而而可可靠靠的的方方法法，适适用用于于疑疑有有腹腹腔腔内内出出血血的的病病人人 超声检查：对异位妊娠有诊断价值。辅助诊断阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺：辅辅助助诊诊断断 阴阴道道后后穹穹隆隆穿穿刺刺l若若抽抽出出暗暗红红色色不不凝凝固固的的血血液液，为为阳阳性性，则则为为血血腹腹症症存存在在。l若若穿穿刺刺针针头头误误入入静静脉脉，则则血血液液较较红红，放放置置10分分钟钟左左右右，即即可可凝凝结结。l因因穿穿刺刺阴阴性性，也也不不能能否否定定输输卵卵管管妊妊娠娠的的存存在在。辅助诊断 阴道后穹隆穿刺若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，阴阴道道后后穹穹隆隆穿穿刺刺阴道后穹隆穿刺辅辅助助诊诊断断 腹腹腔腔镜镜检检查查 腹腹腔腔镜镜检检查查 异异位位妊妊娠娠诊诊断断的的金金标标准准，可可以以在在确确诊诊的的情情况况下下起起到到治治疗疗作作用用。尤尤其其适适于于输输卵卵管管未未破破裂裂或或流流产产早早期期患患者者，同同时时适适于于与与原原因因不不明明的的急急腹腹症症鉴鉴别别。若若腹腹腔腔大大量量出出血血或或伴伴休休克克者者，禁禁做做腹腹腔腔镜镜检检查查辅助诊断 腹腔镜检查 腹腔镜检查辅辅助助诊诊断断子子宫宫内内膜膜病病理理检检查查 诊诊断断性性刮刮宫宫，组组织织送送病病检检 目目的的在在于于排排除除同同时时合合并并宫宫内内妊妊娠娠流流产产辅助诊断子宫内膜病理检查诊诊 断断l症状l体征l辅助检查诊 断症状输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管妊娠的鉴别诊断2治治 疗疗l期待疗法l药物治疗 化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗 中药治疗中药治疗中药治疗中药治疗l手术疗法 根治手术根治手术根治手术根治手术 切除患侧输卵管切除患侧输卵管切除患侧输卵管切除患侧输卵管保守手术保守手术保守手术保守手术 保留输卵管保留输卵管保留输卵管保留输卵管腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术治 疗期待疗法根治手术 切除患侧输卵管期待疗法l 疼疼痛痛轻轻微微，出出血血少少l 随随诊诊可可靠靠；l 无无发发生生破破裂裂证证据据l 血血-HCG 1000U/L且且继继续续下下降降l 输输卵卵管管妊妊娠娠包包块块直直径径3cm、或或未未触触及及l无无腹腹腔腔内内出出血血期待疗法 疼痛轻微，出血少药物疗法l l化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗 条件条件条件条件：无药物治疗禁忌症无药物治疗禁忌症无药物治疗禁忌症无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产未发生破裂或流产未发生破裂或流产未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径4cm4cm、无明显内出血无明显内出血无明显内出血无明显内出血 血血血血-HCG 2000U-HCG 2000U 用法：用法：用法：用法：甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）:抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收。织坏死脱落吸收。织坏死脱落吸收。织坏死脱落吸收。MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1 MTX 50mg im qod(1、3 3、5 5、7)7)四氢叶酸钙四氢叶酸钙四氢叶酸钙四氢叶酸钙 5mg im qod(2 5mg im qod(2、4 4、6 6、8)8)MTX 50mg/m MTX 50mg/m2 2 im im MTX 50mg MTX 50mg 局部注射（局部注射（局部注射（局部注射（B B超或腹腔镜）超或腹腔镜）超或腹腔镜）超或腹腔镜）监测：监测：监测：监测：治疗第治疗第治疗第治疗第4 4、7 7天测天测天测天测血血血血-HCG-HCG，若下降，若下降，若下降，若下降15%,15%,重复治疗。重复治疗。重复治疗。重复治疗。每周复查每周复查每周复查每周复查-HCG-HCG，至降至，至降至，至降至，至降至5U/L.5U/L.一般需一般需一般需一般需3-43-4周。周。周。周。B B超超超超l l中药治疗中药治疗中药治疗中药治疗 活血化瘀，消症活血化瘀，消症活血化瘀，消症活血化瘀，消症 药物疗法化学药物治疗手术疗法指指征征l生生命命体体征征不不稳稳定定或或有有腹腹腔腔内内出出血血征征象象者者l 诊诊断断不不明明确确者者l 异异位位妊妊娠娠有有进进展展者者l 随随诊诊不不可可靠靠者者l 期期待待疗疗法法或或药药物物治治疗疗禁禁忌忌症症者者手术疗法指征保保守守手手术术 （1）适应症）适应症 有生育要求女性。有生育要求女性。对侧输卵管已切除或有明显病变者对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2）手术方式）手术方式 妊娠物挤出术（伞部）妊娠物挤出术（伞部）输卵管切开取胚术输卵管切开取胚术 输卵管节段切除输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）断端吻合术（峡部）保守手术 （1）适应症 持持续续性性异异位位妊妊娠娠l l持持持持续续续续性性性性异异异异位位位位妊妊妊妊娠娠娠娠：指指指指异异异异位位位位妊妊妊妊娠娠娠娠保保保保守守守守性性性性手手手手术术术术后后后后残残残残余余余余滋滋滋滋养养养养细细细细 继继继继续续续续生生生生长长长长再再再再次次次次发发发发生生生生出出出出血血血血，腹腹腹腹痛痛痛痛等等等等。l l参参参参考考考考标标标标准准准准：（1 1）保保保保守守守守性性性性手手手手术术术术后后后后血血血血H HC CGG水水水水平平平平升升升升高高高高，或或或或在在在在同同同同侧侧侧侧输输输输卵卵卵卵管管管管 查查查查到到到到持持持持续续续续生生生生长长长长的的的的滋滋滋滋养养养养细细细细胞胞胞胞导导导导致致致致再再再再次次次次手手手手术术术术或或或或药药药药物物物物治治治治 疗疗疗疗。（2 2）术术术术后后后后血血血血H HC CGG水水水水平平平平升升升升高高高高或或或或术术术术后后后后3 3天天天天血血血血H HC CGG下下下下降降降降 2 20 0%，或或或或术术术术后后后后2 2周周周周下下下下降降降降 1 10 0%（3 3）异异异异位位位位妊妊妊妊娠娠娠娠的的的的症症症症状状状状及及及及体体体体征征征征存存存存在在在在，严严严严重重重重的的的的有有有有内内内内出出出出血血血血 的的的的 表表表表现现现现。持续性异位妊娠持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养根根治治手手术术 输输卵卵管管妊妊娠娠流流产产或或破破裂裂，有有内内出出血血并并发发休休克克应应在在抗抗休休克克的的同同时时，开开腹腹切切除除输输卵卵管管。尤尤其其发发现现输输卵卵管管间间质质部部妊妊娠娠时时，应应尽尽早早手手术术，避避免免严严重重的的内内出出血血。间间质质部部妊妊娠娠还还需需行行患患侧侧子子宫宫角角部部楔楔形形切切除除根治手术 输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休异位妊娠(ppt课件)异位妊娠(ppt课件)腹腔镜l穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。l切开输卵管，吸出胚胎，注入药物l常用药物MTX腹腔镜穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。异位妊娠(ppt课件)其它异位妊娠l宫颈妊娠l卵巢妊娠l腹腔妊娠l子宫残角妊娠其它异位妊娠宫颈妊娠 谢谢 谢谢 谢 谢