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血清S-ChE、PAB、Apo A1及APACHE评分对重症肺炎预后的评估摘要目的 探讨血清胆碱酯酶（S-ChE）、前白蛋白（PAB）、载脂蛋白A1（Apo A1）及急性生理学与慢性健康状况系统（APACHE）评分对重症肺炎预后的评估作用方法 选择2015年3月至2017年3月我院接诊的70例重症肺炎患者作为本研究对象，根据APACHE评分20分为A组，APACHE评分20分为B组，比较两组多器官功能障碍综合征（MODS）发生率及死亡率；根据是否发生MODS分为MODS组和非MODS组，根据28d后转归情况分为死亡组和存活组，比较组间血清S-ChE、PAB、Apo A1及APACHE评分的差异。结果 A组MODS发生率、死亡率均明显低于B组17.24%（5/29）vs43.90%（18/41），10.34%（3/29）vs41.46%（17/41）（P0.05）；MODS组血清S-ChE、PAB、Apo A1明显低于非MODS组（2.840.33）kU/L vs（4.530.40）kU/L，（118.4515.20）mg/L vs（204.6117.92）mg/L，（0.600.11）g/L vs（1.150.21）g/L，APACHE评分明显高于非MODS组（26.912.74）分vs（19.582.04）分，比较均具有显著差异（P0.05）；死亡组血清S-ChE、PAB、Apo A1明显低于存活组（2.750.31）kU/L vs（4.460.29）kU/L，（109.8615.73）mg/L vs（184.5116.85）mg/L，（0.590.12）g/L vs（1.120.18）g/L，APACHE评分明显高于存活组（28.952.40）分vs（18.581.97）分，比较均具有显著差异（P0.05）；Logistic回归分析结果中显示，S-ChE、PAB、Apo A1、APACHE评分均是影响重症肺炎预后的独立危险因素（OR=0.082、0.137、0.096、1.798，P均0.05）。结论 血清S-ChE、PAB、Apo A1及APACHE评分对重症肺炎预后均具有良好的评估价值。【关键词】重症肺炎；胆碱酯酶；前白蛋白；载脂蛋白A1；急性生理学与慢性健康状况系统评分Evaluation of prognosis of severe pneumonia by serum S-ChE, PAB, Apo A1 and APACHE II scoreAbstract Objective To study the evaluation of prognosis of severe pneumonia by serum cholinesterase(S-ChE), prealbumin(PAB), apolipoprotein A1(Apo A1) and Acute physiology and chronic health scoring system II (APACHE II) score. Methods 70 patients of severe pneumonia who received therapy from March 2015 to March 2017 in our hospital were selected as research objects. According to the APACHE score20 divided into A group, APACHE score20 were divided into B group, the incidence of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and mortality were compared between the two groups; depending on whether MODS occurred divided into MODS and non MODS groups, according to the prognosis after 28d, the patients were divided into the death group and the survival group, the differences of serum S-ChE, PAB, Apo A1 and APACHE II scores between the two groups were compared. Results The incidence of the MODS and mortality in Agroup were significantly lower than those in group B17.24%(5/29)vs43.90%(18/41), 10.34%(3/29)vs41.46%(17/41) (P0.05); the serum S-ChE, PAB, Apo A1 in MODS group were significantly lower than those in non MODS group(2.840.33)kU/L vs(4.530.40)kU/L, (118.4515.20)mg/L vs(204.6117.92)mg/L, (0.600.11)g/L vs(1.150.21)g/L, the APACHE score was higher than those in non MODS group(26.912.74)score vs(19.582.04)score, the difference was statistically significant(P0.05); the serum S-ChE, PAB, Apo A1 in death group were significantly lower than those in survival group(2.750.31)kU/L vs(4.460.29)kU/L, (109.8615.73)mg/L vs(184.5116.85)mg/L, (0.590.12)g/L vs(1.120.18)g/L,the APACHE score was higher than those in survival group(28.952.40) score vs(18.581.97) score, the difference was statistically significant(P0.05); the Logistic regression analysis showed that the scores of S-ChE, PAB, Apo, A1 and APACHE II were independent risk factors for the prognosis of severe pneumonia(OR=0.082, 0.137, 0.096, 1.798, Pall0.05). Conclusion The serum S-ChE, PAB, Apo A1 and APACHE II scores have a good evaluation value in the prognosis of severe pneumonia.Key words: Severe pneumonia; Cholinesterase; Prealbumin; Apolipoprotein A1; Acute physiology and chronic health scoring system II score重症肺炎是临床上较为常见的呼吸系统急重症，患者通常需入住ICU，该病进展迅速、常会对多个器官造成累及，易导致感染性休克、全身炎症反应综合征（SIRS）等，严重的甚至出现多器官功能障碍综合征（MODS）等，严重影响预后1。较多学者认为，选择有效指标用以评估重症肺炎的病情严重程度及疾病预后中十分关键，可早期指导医师进行合理干预2-3。有研究称，在重症肺炎患者中，血清胆碱酯酶（S-ChE）表达呈降低状态，而在死亡患者中表达更低，但目前国内外对于该指标对重症肺炎的预后评估价值的相关报道仍较少4。此外，在重症肺炎的发生、发展过程中，体内较多急性时相反应蛋白均会出现明显改变，其中前白蛋白（PAB）、载脂蛋白A1（Apo A1）作为重要的急性时相蛋白指标，有助于判断疾病危重程度5-6。急性生理学与慢性健康状况系统（APACHE）评分在极危重症患者中是种应用广泛的评分标准，所得到的分数越高，则提示患者病死率越高7。本研究通过观察血清S-ChE、PAB、Apo A1及APACHE评分用于重症肺炎中的预后评估作用，以期为临床早期判断疾病与治疗提供参考依据，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料选择2015年3月至2017年3月我院接诊的70例重症肺炎患者，其中男41例，女29例，年龄2875岁，平均（50.865.89）岁，社区获得性肺炎57例，医院获得性肺炎13例。本研究起点为患者入住综合ICU日期，研究终点为28d内病情好转转出ICU、痊愈出院或死亡。研究已获得伦理委员会批准实施。重症肺炎诊断标准8，主要标准：需进行机械通气；感染性休克，需进行血管收缩剂治疗；次要标准：氧合指出250mmHg（10mmHg=1.33kPa）；呼吸频率30次/min；病变对多个肺炎造成累及；定向障碍或意识障碍；白细胞4.0109L-1；血小板100109L-1；氮质血症；体温36；血压低，需进行强力液体复苏；符合一项主要标准或三项次要标准则可确诊。纳入标准：符合重症肺炎诊断标准；临床资料完整；患者及家属知情同意此研究。排除标准：需采取大量儿茶酚胺类药物的使用；近期服用过免疫抑制剂、激素类药物；合并肝、肾功能严重障碍、呼吸系统疾病、恶性肿瘤等；中途放弃治疗而死亡者或出院者。1.2 研究方法根据APACHE评分920分为A组，APACHE评分20分为B组，根据是否发生MODS分为MODS组和非MODS组，根据28d后转归情况分为死亡组和存活组。1.3血清S-ChE、PAB、Apo A1检测方法纳入研究次日，抽取3ml空腹静脉血，离心后提取血清，治愈冷冻箱内储存以备检测，采用武汉市百斯康医疗设备有限公司生产的全自动生化分析仪GF-2280型，以免疫比浊法测定PAB、Apo A1，试剂盒购于该公司；以速率法检测血清S-ChE。操作过程严格参照仪器及试剂盒说明书。1.3 统计学分析以spss18.0软件包处理，计量资料用均数标准差（s）表示，组间比较使用独立样本t检验，计数资料2检验，并使用Logistic回归分析影响重症肺炎预后危险因素，P0.05表示差异具有统计学意义。2 结果2.1 不同APACHE评分患者MODS发生率、死亡率比较A组MODS发生率、死亡率均明显低于B组（P0.05），见表1。表1不同APACHE评分患者MODS发生率、死亡率比较（例，%）Table 1 Comparison of the incidence of MODS and mortality between the different APACHE II scores (n, %)组别例数MODS发生率死亡率A组295（17.24）3（10.34）B组4118（43.90）17（41.46）2值5.4738.060P值0.0190.0052.2 MODS组和非MODS组血清S-ChE、PAB、Apo A1及APACHE评分比较MODS组血清血清S-ChE、PAB、Apo A1明显低于非MODS组，APACHE评分明显高于非MODS组（P0.05），见表2。表2 MODS组和非MODS组血清S-ChE、PAB、Apo A1及APACHE评分比较（s）Table 2 Comparison of Serum S-ChE, PAB, Apo A1 and APACHE II scores were compared between the MODS group and the non MODS group (s)组别例数S-ChE（kU/L）PAB（mg/L）Apo A1（g/L）APACHE评分（分）MODS组232.840.33118.4515.200.600.1126.912.74非MODS组474.530.40204.6117.921.150.2119.582.04t值17.53419.81511.76612.579P值0.0000.0000.0000.0002.3 不同转归患者血清S-ChE、PAB、Apo A1及APACHE评分比较死亡组血清S-ChE、PAB、Apo A1明显低于存活组，APACHE评分明显高于存活组（P0.05），见表3。表3不同转归患者血清S-ChE、PAB、Apo A1及APACHE评分比较（s）Table 3 Comparison of serum S-ChE, PAB, Apo A1 and APACHE II scores between the different outcomes (s)组别例数S-ChE（kU/L）PAB（mg/L）Apo A1（g/L）APACHE评分（分）死亡组202.750.31109.8615.730.590.1228.952.40存活组504.460.29184.5116.851.120.1818.581.97t值21.85617.05412.10818.673P值0.0000.0000.0000.0002.4重症肺炎预后危险因素Logistic回归分析将是否死亡作为因变量，将S-ChE、PAB、Apo A1、APACHE评分作为自变量，在Logistic回归分析结果中显示，S-ChE、PAB、Apo A1、APACHE评分均是影响重症肺炎预后的独立危险因素（P0.05），见表3。表4重症肺炎预后危险因素Logistic回归分析Table 4 The Logistic regression analysis of the risk factors in the severe pneumonia prognosis指标值OR值95%CIP值S-ChE-2.4350.0820.0190.4180.05PAB-2.8950.1370.0250.3750.05Apo A1-2.1790.0960.0410.3890.05APACHE评分0.5831.7981.0852.7530.053 讨论重症肺炎主要指具有严重中毒症状或并发症的肺炎，是呼吸系统疾病的危重症，该病所引发的致死率极高，相关文献报道，社区获得性肺炎和医院获得性肺炎病死率分别在20%60%和30%7010。尽管近年来抗菌药物的不断研发和进展已取得较为满意的成效，但该病的发病率、死亡率仍居高不下11。因此，如何有效评估重症肺炎患者预后并采取及时的干预措施显得极为重要。S-ChE属丝氨酸脂酶家族，是种由肝脏所合成的假性胆碱酯酶，相对分子含量300000，半衰期大约在11d。近年来，有报道指出，S-ChE在大面积脑梗死早期、脓毒症、多发伤、MODS等危重症患者的预后评估中发挥着重要作用，其表达越低，则提示病情程度越危急12-13。本研究结果显示，在发生MODS以及死亡的患者中，血清S-ChE的表达明显比未发生MODS和存活的患者低，且可作为影响重症肺炎预后的独立危险因素，提示血清S-ChE的表达在判断重症肺炎的疾病严重程度及评估预后中具有积极意义。莫新等14报道也显示，血清S-ChE用于判断重症肺炎死亡危险性的的阳性预测值、阴性预测值、敏感度、特异度分别为76.19%、81.82%、80.00%、78.00%。PAB主要是由肝脏所合成并在血中分泌的负性急性时相蛋白，其表达可对肝细胞合成、分泌蛋白质的功能进行反应，在急性炎症反应过程中，各类炎症因子损伤到组织器官，其中便包括肝细胞，此外，其还对损伤到肝血窦内皮细胞，降低PAB的表达。有研究称，在机体发生感染时，PAB表达可急剧降低，而在感染状态得到缓解后，其表达可随之升高15。Bouharras-El Idrissi H等16报道还显示，在SIRS患者中，血清PAB的表达明显比健康人群低，且疾病越严重的患者血清PAB的表达越低，肝细胞损伤程度越严重，和多器官功能障碍之间存在着密切的关系。本研究结果中显示，在发生MODS以及死亡的患者中，血清PAB的表达明显比未发生MODS和存活的患者低，且是影响重症肺炎预后的独立危险因素，通过分析其降低原因可能和肝细胞的炎症损害之间相关。Apo A1是高密度脂蛋白的主要结构蛋白，其不仅在脂质代谢、抗动脉粥样硬化中起到调节作用，且是抗炎过程中的一种负向急性时相蛋白，可对炎症过程中的多个环节起到抑制作用，发挥抗炎保护机制。Johansson P等17研究分析，在炎症反应过程中，肿瘤坏死因子（TNF）-、白介素（IL）-6等的大量释放，可令肝细胞分泌载脂蛋白的能力降低，致使血清Apo A1的表达降低，令其难以发挥保护作用，引发细胞因子释放失控。林化等18报道也显示，在炎症时血清Apo A1的降低可成为失控的全身炎症反应所诱发的MODS的重要环节。本研究也显示，在发生MODS以及死亡的患者中，血清Apo A1的表达明显比未发生MODS和存活的患者低，在评估疾病预后中发挥着重要作用，显示血清Apo A1的降低可反应机体炎症程度的增加，继而增加MODS发生率及死亡率。APACHE评分是目前国内外评估危重患者疾病严重程度中应用最为广泛的评分系统，该评分系统可实时了解疾病进展情况及治疗效果等19-20。任艺等21通过分析MODS患者临床资料发现，APACHE评分的预测价值明显优于MODS评分。Khalid I等22研究也显示，APACHE评分和危重症患者ICU停留时间、死亡时间之间均具有密切关系。本研究结果显示，APACHE评分20分的重症肺炎患者中发生MODS及死亡的患者明显更高，且在发生MODS以及死亡的患者中，APACHE评分明显比未发生MODS和存活的患者要高，和重症肺炎预后之间呈正相关，也进一步显示APACHE评分在评估重症肺炎患者预后中具有积极意义。4 结论综上所述，血清S-ChE、PAB、Apo A1及APACHE评分均可作为评估重症肺炎预后独立危险因素，对其的检测有助于了解疾病进展及预后，临床上可加强对患者此类指标的检测，及时调整治疗方案，以降低死亡率。参考文献： 1洪如钧,陈愉生,陈炆颖,等. 重症监护病房重症肺炎患者危险因素及预后分析J. 福建医药杂志,2014,36(05):17-19.2 Li W, Ding C, Yin S. Severe pneumonia in the elderly: a multivariate analysis of risk factorsJ. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(8): 12463-12475.3杨永昌,贾志凌,樊卫红,等. 降钙素原、C反应蛋白、前清蛋白及白细胞计数在重症肺炎诊断中的应用评价J. 国际检验医学杂志,2015,36(04):436-437.4莫新,吴志刚,吴伟博,等. 重症肺炎患者早期血清胆碱酯酶含量的变化及其相关性探讨J. 热带医学杂志,2017,17(06):723-726+754.5 Zhang HW, Wei LY, Zhao G, et al. Periplaneta americana extract used in patients with systemic inflammatory response syndromeJ. World J Emerg Med, 2016, 7(1): 50-54.6李怀云. 血清前白蛋白、C反应蛋白、载脂蛋白A1对重症肺炎患者生存状况的评估价值J. 安徽医药,2014,18(08):1517-1519.7 Akpinar S, Rollas K, Alagz A, et al. Performance evaluation of MR-proadrenomedullin and other scoring systems in severe sepsis with pneumoniaJ. J Thorac Dis, 2014, 6(7): 921-9298贝政平. 各种类型肺炎诊断标准荟萃J. 临床荟萃,1991,(01):35-379Knaus WA,Zimmerman JE,Wagner DP,et al.APACHE-acute physiology and chronic heath evaluation : A physiologically based classification systemJ.Crit Care Med,1981,9(8):591-597.10 Perrone T, Quaglia F. Lung US features of severe interstitial pneumonia: case report and review of the literatureJ. J Ultrasound, 2017, 20(3): 247-249.11施佳民. 影响老年重症肺炎患者疗效及预后的危险因素J. 中国老年学杂志,2015,35(16):4591-459212刘静,李倩. 胆碱酯酶与临床相关疾病的研究进展J. 中国实用医药,2014,9(05):258-26013 Abbas M, Abbas Z. Serum cholinesterase: A predictive biomarker of hepatic reserves in chronic hepatitis DJ. World J Hepatol, 2017, 9(22): 967-972.14莫新, 唐皓, 曾丽金,等. 血清胆碱酯酶含量对重症肺炎患者病情和预后的评估价值J. 中华危重病急救医学, 2016, 28(01):38-43.15陈晖,王丹,李亚明,等. 血清前白蛋白动态变化评估重症社区获得性肺炎预后的价值J. 临床肺科杂志,2016,21(03):418-42116 Bouharras-El Idrissi H, Molina-Lpez J, et al. Prognostic value of severity by various visceral proteins in critically ill patients with SIRS during 7 days of stayJ. Nutr Hosp, 2016, 33(6): 1276-128217 Johansson P, Almqvist EG, Bjerke M, et al. Reduced Cerebrospinal Fluid Concentration of Apolipoprotein A-I in Patients with Alzheimers DiseaseJ. J Alzheimers Dis, 2017, 59(3): 1017-1026.18林化,马春林,王荣辉,等. 血清前清蛋白、C反应蛋白及载脂蛋白A1对重症肺炎患者预后评估的价值J. 重庆医学,2014,43(05):529-531.19 Li YJ, Pan CZ, Fang CQ, et al. Pneumonia caused by extensive drug-resistant Acinetobacter baumannii among hospitalized patients: genetic relationships, risk factors and mortalityJ. BMC Infect Dis, 2017, 17(1): 371.20梅春霞,刘娟,徐智,等. APACHE评分和降钙素原对肺部感染预后的预测作用J. 第三军医大学学报,2014,36(08):802-80521任艺,刘红梅,邵旦兵,等. MODS评分和APACHE 评分对多脏器功能障碍综合征患者预后评价的比较J. 临床急诊杂志,2014,15(09):532-534.22 Khalid I, Alraddadi BM, Dairi Y, et al. Acute Management and Long-Term Survival Among Subjects With Severe Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Pneumonia and ARDSJ. Respir Care, 2016, 61(3): 340-348
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