麻醉记录单填写标准讲义课件

麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人1完整清晰准确及时麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格。一致正副页记录必须一致。总 的 要 求：完 整清 晰准 确及 时 麻醉术前小结要按时完成记录2病历书写基本规范要求：麻醉术前访视记录：是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页，也可在病程中记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。病历书写基本规范要求：麻醉术前访视记录：是指麻醉实施前，由麻31 1、主、主诉现病史：病史：了解了解发病以来的症状，体征及演病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治有相互作用的一些治疗用用药的的时间、剂量。量。病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。2 2、既往史及个人史：、既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无史，有无长期使用安眠期使用安眠药史，有否史，有否怀孕等，特孕等，特别注意与麻醉注意与麻醉有关的疾病，同有关的疾病，同时追追问曾否曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。心肺功能不全或休克等症状。4 4、过敏史：敏史：有无有无药物（包括麻醉物（包括麻醉药）过敏史。敏史。3 3、麻醉手、麻醉手术史：史：做做过哪些手哪些手术，用，用过何种麻醉何种麻醉药和麻和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后症或后遗症。症。麻 醉 前 访 视1、主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻4麻 醉 前 访 视 全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖；注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。麻 醉 前 访 视 全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊5对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各6麻 醉 前 访 视术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。麻 醉 前 访 视术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、7麻 醉 前 访 视 麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：镇静和催眠药；麻醉性镇痛药；神经安定；抗胆碱药；抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。麻 醉 前 访 视 麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完8一般项目麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问病人或作大致的估计，填写“约kg”，当然准确性差些，但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。全身情况：根据ASA分类标准评级和急诊或择期上划“”T、Bp、P、R：指术前接近手术麻醉时最近的测量值，便于术中对照。体温摄氏度、血压 kPa（或 mmHg）、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。麻 醉 中 管 理 一般项目麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立91麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。2监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。3术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。4呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。5输血输液：注明输液名称、量、标明起止时间，输血要标明成份、血型、数量、起止时间。麻 醉 中 管 理1麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次106附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。7麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量单位表示。8麻醉方法：持硬或腰硬联合、穿刺间隙（如：L12）、针深（cm）、置管方向（如）。全麻：静脉复合全麻醉、单凭静脉麻醉等，注明插管方式如：明视或盲探，气管导管型号等。9麻醉效果评价：分级评定记录与麻醉小结中。麻 醉 中 管 理6附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。7麻11麻 醉 后 访 视 术后访视应随访至术后48小时，并将病员术后情况详细记录于术后访视单中。麻 醉 后 访 视 术后访视应随访至术后48小时，并将病员术12一、二、三、四、病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达标，并作出评价。找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。对于硬脊膜穿破的病例应如实记录在麻醉小结中。麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案改变或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是如何配合处理的，效果如何。通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量（输血、补液，出血、尿量），麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各种药物施予的处理是否合理，尚有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需加以肯定，可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录。麻 醉 总 结一、二、三、四、病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用13五、六、七、对术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果，应作深入分析和讨论。根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸和循环系统变化，对麻醉效果作出客观评价。出手术室病人情况按各种麻醉的特点简述之，如全麻病人的Stward评分情况、病员是否进行术后镇痛等等。麻 醉 总 结五、六、七、对术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果，14四川省住院病历评分标准诊断符合情况未按实际情况填写12345671分/项药物过敏空白或填写错误2分/项麻醉医师姓名或麻醉方式错填或漏填2分/项手术操作名称错填5分/项手术操作名称漏填5分/项手术时间错填或漏填1分手术者错填或漏填2分四川省住院病历评分标准诊断符合情况未按实际情况填写 1215四川省住院病历评分标准病人基本信息或首页其他项目填写不全89101112131分/项未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救记录单项否决乙级抢救记录无标题2分抢救病人无抢救记录单项否决丙级抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）2分/项疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）2分/项四川省住院病历评分标准病人基本信息或首页其他项目填写不全 16四川省住院病历评分标准无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创操作记录1415161718195分无交（接）班记录或交（接）班记录为在规定时间内完成单项否决乙级交（接）班记录未按规定书写2分实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决丙级住院医师书写的病程记录无上级医师及本人签名1分/次无麻醉同意书或无签名单项否决丙级四川省住院病历评分标准无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创操作17四川省住院病历评分标准麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期）202122232分/项麻醉术前访视单描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱，麻醉医师签字并填写日期）2分/项无麻醉术前访视单5分无麻醉记录单单项否决丙级四川省住院病历评分标准麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年18四川省住院病历评分标准麻醉记录单描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间麻醉医师签名）252627282分/项麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期）5分手术安全核查记录不全，应有手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字1分/项无麻醉术后访视记录2分/项在病例中模仿或代替他人签名29单项否决乙级四川省住院病历评分标准麻醉记录单描述不清（患者一般情况、术前19四川省住院病历评分标准篡改、伪造病历303132333435单项否决丙级违规涂改病历单项否决乙级单项否决乙级病历中字迹潦草男人或关键字无法辨认3分/次3分/次医师签名不全或签名无法辨认2分/项医学术语或书写不规范病历中有错别字36药物名称、剂量书写错误2分/项5分/项四川省住院病历评分标准篡改、伪造病历 30313233320四川省住院病历评分标准辅助检查、检验结果抄写错误3738394041422分/次病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/处因病历书写错误有医疗事故隐患单项否决丙级单项否决乙级限制性用药无上级医师、患者代理人、委托人签名3分/次病历质量严重错误因病历书错误写有医疗纠纷隐患单项否决丙级四川省住院病历评分标准辅助检查、检验结果抄写错误 373821