康复伦理问题课件

第六章康复伦理问题第六章康复伦理问题 1.第六章康复伦理问题 1.学习要点：学习要点：n掌握康复医学伦理的特点及临床康复实掌握康复医学伦理的特点及临床康复实践中的伦理问题；掌握康复专业人员职践中的伦理问题；掌握康复专业人员职责。责。n熟悉康复伦理问题的政策、法规以及康熟悉康复伦理问题的政策、法规以及康复伦理问题的宣传和教育工作复伦理问题的宣传和教育工作n了解康复伦理问题的历史和发展。了解康复伦理问题的历史和发展。2.学习要点：掌握康复医学伦理的特点及临床康复实n伦理学又称道德哲学，是对人类道德生活进行系统思考和研究的一门科学，是现代哲学的分支。n医学伦理学属于应用伦理学范畴，以医学领域中医务人员的医德意识和医德活动为研究对象。3.伦理学又称道德哲学，是对人类道德生活进行系统思考和研究的一门n康复医学是一门新型的医学学科，自然应有其自身伦理学范畴。n康复伦理学是伦理学理论与康复医学实践结合的产物，也是康复医学与伦理学相互交叉的边缘科学。4.康复医学是一门新型的医学学科，自然应有其自身伦理学范畴。4.n康复医疗人员在康复医学实践中，既要考虑康复医学科学技术，同时还要考虑社会学、心理学、工程学等方面的技术和方法。在实施康复医疗的过程中，n必将涉及医患关系问题、n卫生资源合理分配问题、n高新技术合理应用问题、n义务和报酬的关系问题，n正确处理这些问题需要伦理学的知识。5.康复医疗人员在康复医学实践中，既要考虑康复医学科学技术，同时第一节历史与发展第一节历史与发展 n一、公元前及中世纪的医学伦理 n二、近代医学伦理的诞生 n三、现代医学伦理的发展n四、康复医学伦理的特点6.第一节历史与发展 一、公元前及中世纪的医学伦理 6.一、公元前及中世纪的医学伦理一、公元前及中世纪的医学伦理 n在公元前64世纪，古希腊名医希波克拉底创立了“体液学说”而成为西方医学的创始人。7.一、公元前及中世纪的医学伦理 在公元前64世纪，古希腊名医n希波克拉底积极探索人的肌体特征和疾病的成因。在恩培多克勒的“宇宙论”启发下，提出了著名的“体液学说”。他认为复杂的人体是由血液、粘液、黄胆、黑胆这四种体液组成的，四种体液在人体内的比例不同，形成了人的不同气质：n性情急躁、动作迅猛的“胆汁质”；n性情活跃、动作灵敏的“多血质”；n性情沉静、动作迟缓的“粘液质”；n性情跪弱、动作迟纯的“抑郁质”。n 人所以会得病，就是由于四种液体不平衡造成的。而液体失调又是外界因素影响的结果。所以他认为一个医生进入某个城市首先要注意这个城市的方向、土壤、气候、风向、水源、水、饮食习惯、生活方式等等这些与人的健康和疾病有密切关系的自然环境。8.希波克拉底积极探索人的肌体特征和疾病的成因。在恩培多克勒的“n希波克拉底誓言是医学伦理学的最早文献，希波克拉底也成为西方医学伦理学的奠基人。9.希波克拉底誓言是医学伦理学的最早文献，希波克拉底也成为西n希波克拉底誓言要求医生遵守行医的宗旨即为病家谋利益之信条；培养医生的品德修养即为病家谋幸福，检点吾身，不作各种害人及恶劣行为；尊重同道；保守病人的秘密，努力做到圣洁。10.希波克拉底誓言要求医生遵守行医的宗旨即为病家谋利益之信条n公元前5世纪印度名医、外科鼻祖妙闻在他的妙闻集中指出：“正确的知识、广博的经验、聪明的知觉及对患者的同情，是为医者四德”。n公元前1世纪，内科鼻祖阇罗迦著有阇罗迦集，他反对医学商品化，认为“医师治病既不为己，亦不为任何利欲，纯为谋人类幸福，所以医业高于一切。”11.公元前5世纪印度名医、外科鼻祖妙闻在他的妙闻集中指出：“n公元2世纪，古罗马名医盖伦继承了古希腊的医学和医德思想，他认为：“作为医师，不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术-医学。”n在中世纪，由于僧侣主宰整个医学领域，宗教传统对医学伦理的发展有很大的影响。12.公元2世纪，古罗马名医盖伦继承了古希腊的医学和医德思想，他认二、近代医学伦理的诞生二、近代医学伦理的诞生n16世纪中叶文艺复兴后，人道与神道的尖锐斗争反映在医学领域中，以实验医学为基础的医学科学迅速发展，为近代医学的发展奠定了基础。13.二、近代医学伦理的诞生16世纪中叶文艺复兴后，人道与神道的尖n17世纪，实验生理学的创始人之一，英国医生威廉哈维，用实验方法发现了血液循环学说，从而近代医学在生物科学的基础上发展起来。医学划时代的发展，使医德也有了巨大进步。14.17世纪，实验生理学的创始人之一，英国医生威廉哈维，用实验n18世纪，德国柏林大学教授胡佛兰德在他的医德十二箴中提出了救死扶伤、治病救人的医德要求。15.18世纪，德国柏林大学教授胡佛兰德在他的医德十二箴中提出n1803年，英国医学家、医学伦理学家托马斯帕茨瓦尔出版了医学伦理学，标志着医学伦理学成为一门独立的学科。16.1803年，英国医学家、医学伦理学家托马斯帕茨瓦尔出版了n1823年纽约医学会订立了医生道德规则。1847年美国成立医学会，颁发了医德守则，强调医生对病人的责任和病人对医生的义务，医生之间的责任以及医务界对公众的责任，公众对医务界的义务等。17.1823年纽约医学会订立了医生道德规则。1847年美国成立医n为解决战争中伤病员的救护和战俘问题，由瑞士发起在日内瓦召开会议，于1884年签订了万国红十字会公约，人道主义精神在医德中的重要地位进一步确立。18.为解决战争中伤病员的救护和战俘问题，由瑞士发起在日内瓦召开会三、现代医学伦理的发展三、现代医学伦理的发展n（一）现代医学伦理的发展进程n进入20世纪后，医学科学的社会化要求医学对社会担负起越来越多的道德责任。n20世纪中叶，随着医学的发展，如分子生物学的兴起，基因工程、人工受精、试管婴儿、计划生育、器官移植、优生等引发了许多医学伦理学问题。19.三、现代医学伦理的发展（一）现代医学伦理的发展进程19.1.1.现代医学伦理的发展进程现代医学伦理的发展进程时时 间间公约、文件的主要内容公约、文件的主要内容 1946年纽伦堡的纽伦堡法典，制定了关于人体实验的基本原则；1948年世界医学协会的医学伦理学日内瓦协议法，标志着现代医学伦理学的诞生；1953年国际护士会议制定的护士伦理学国际法；1968年悉尼召开的世界医学大会通过的悉尼宣言，确定了死亡道德责任和器官移植道德原则；1972年第15次世界齿科会议通过的齿科医学伦理的国际原则，作为每位齿科医生的指南；1976年美国出版了医学中的道德问题，对医学伦理学问题做了系统的论述。20.1.现代医学伦理的发展进程时 间公约、文件的主要内容 192.医学伦理学与医学模式的关系医学伦理学与医学模式的关系 神灵主义医学模式神灵主义医学模式 自然哲学的医学模式自然哲学的医学模式 机械论医学模式机械论医学模式 生物医学模式生物医学模式 生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式 21.2.医学伦理学与医学模式的关系 神灵主义医学模式 自然哲学的3.社会主义医德社会主义医德 n20世纪80年代中期，我国将社会主义医德基本原则定为：“救死扶伤，防病治病，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务”。n救死扶伤是每个医务工作者的基本义务；n防病治病是我国医疗保健工作的根本任务；n实行社会主义人道主义是调控医患关系的伦理原则；n全心全意为人民身心健康服务是社会主义医德基本原则的核心内容和终极目标。n社会主义医德基本原则具有鲜明的时代性、广泛的人民性、必要的前瞻性的特点。22.3.社会主义医德 20世纪80年代中期，我国将社会主义医德基n1988年12月15日，我国卫生部颁布实施了医务人员医德规范。n1.救死扶伤，实行社会主义的人道主义；n2.尊重患者的人格与权利，对待患者，应一视同仁；n3.文明礼貌服务；n4.廉洁奉公；为患者保守秘密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私；n5.互尊互学，团结协作；n6严谨求学，奋发进取，钻研医术，精益求精。23.1988年12月15日，我国卫生部颁布实施了医务人员医德规n实行社会主义医德疾病原则要做到：n1.人道主义与功利主义的辩正统一n2.社会价值与医学价值的辩正统一n3.基本服务与全方位服务的辩证统一n4.社会公众利益与医患利益的辩证统一24.实行社会主义医德疾病原则要做到：24.康复医学伦理的特点康复医学伦理的特点n慢性、长期性的医疗过程n康复协作组的治疗n专业人员、家庭成员、医患关系的平衡n患者最大受益、尊重患者自主权、社会医疗资源均分均享的平衡n传统的医学道德与现代康复观念恪守并弘扬医学恪守并弘扬医学的道德传统的道德传统三方面三方面平衡平衡长时间接受一系列专业人员的治疗25.康复医学伦理的特点慢性、长期性的医疗过程恪守并弘扬医学三方面第二节 临床康复实践问题n临床医学是以疾病为主的n康复医学是以功能障碍为主导功能障碍不可逆终生的功能再训练环境改造医师护士、心理学家物理治疗师、作业治疗师语言治疗师、职业治疗师、文体治疗师、社会工作者一个多学科康复团队、家庭成员和患者本人的相互关系单纯医患关系26.第二节 临床康复实践问题临床医学是以疾病为主的功能障碍不可逆第二节临床康复实践问题第二节临床康复实践问题n一、如何选择患者n二、制定个体化的康复方案n三、医患关系 n四、专业团队的协调与配合n五、家庭成员的作用与职责 n六、康复治疗质量控制与终止27.第二节临床康复实践问题一、如何选择患者27.一、如何选择患者一、如何选择患者n（一）选择（一）选择患者患者的依据的依据n1.疾病和医疗因素n康复专业人员在决定是否开始治疗时首先应考虑医学诊断和预后医学诊断和预后。n并不是所有的病人都能受益于康复治疗，如n因此，康复专业人员需评估患者的康复预后、咨询专家或其他科室的专业人员、回顾病历记录，还需要会见其家庭成员等，综合上述因素后决定是否将患者纳入康复治疗。有些残疾是不可逆转的，有些则因疾病太严重而不能参与康复治疗，还有些患者功能受损相对较轻不需要康复治疗28.一、如何选择患者（一）选择患者的依据有些残疾是不可逆转的，2n2.非医疗因素n康复专业人员在选择病人时还要考虑一些其他的非医疗因素的影响。n病人的亲属是否支持病人，包括情感上的支持、经济上的支持等。n患者的学习和保留信息的能力对于成功的康复也是至关重要的n患者的年龄和预期恢复过程也会影响到决定治疗的开始；n强大的社会支持和好的康复治疗效果是密切相关的。n康复机构的特点同样会影响对患者的选择。n对患者的选择还受到医院床位周转率和医务人员工作模式等因素的影响。29.2.非医疗因素29.n（二）影响患者选择的因素（二）影响患者选择的因素n不同患者承担社会角色的不同、n个人负担费用能力的不同、n个人对生活质量要求的不同、n医患比例的不协调、康复资源在不同级别医院的不均等分配等因素都会影响到康复专业人员对患者的选择。n医疗保险赔付对患者选择也有影响，因为医疗保险赔付对不同疾病的康复治疗有一定的时间限制。30.（二）影响患者选择的因素30.（三）临床康复中面临的问题及相关建议（三）临床康复中面临的问题及相关建议 n临床康复中面临的问题 由于缺乏正式的、公众一致认可的康复纳入标准，使康复工作者在临床实践工作中经常处于两难境地。如：选择残疾较轻，康复效果好的患者还是迫切需要康复但预后差的患者年轻患者老年患者关注自己残疾的患者过去治疗合作中较差的患者31.（三）临床康复中面临的问题及相关建议 临床康复中面临的问题 n相关建议 选择患者前必须对其进行仔细地检查和评估，n综合地考虑临床诊断与康复评定的结果，n结合患者的背景因素，n通过工作组的集体讨论决定是否将患者纳入康复治疗，n对未入选的患者应给出详细的解释，以及承诺将来重新评估患者。否则，在疾病早期做出的单方面决定可能会妨碍后面的康复。32.相关建议 选择患者前必须对其进行仔细地检查和评估，32.二、个体化康复方案的制定二、个体化康复方案的制定 制定个体化康复方案时，要遵守以下三大原则：n 知情同意原则 n 尊重自主原则 n 医疗最优化原则 33.二、个体化康复方案的制定 制定个体化康复方案时，要n当康复专业人员对患者作出诊断或推荐一种治疗方法时诊断结论治疗方案病情预后治疗费用患者及家属自主选择诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险及不可预见的意外情况34.当康复专业人员对患者作出诊断或推荐一种治疗方法时诊断结论患者n尊重自主原则尊重自主原则 n不同人对康复的可能性和康复结果看法不同，因而患者、家属、康复小组成员，以及医疗保险人员所设定的康复目标可能不一致，甚至互相排斥。尊重患者自我选择最重要。35.尊重自主原则 35.n医疗最优化原则 n个体化康复方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大的效果。n其主要包括：疗效最佳、损伤最小、痛苦最轻、耗费最少。36.医疗最优化原则 36.三、医患关系三、医患关系n1.康复医学中医患关系的特点：n医患平等 尊重患者的自主权和隐私权是发展良好的信任和平等的医患关系的关键。对所有的治疗项目都要有知情同意，随着康复进程的需要重新签署37.三、医患关系1.康复医学中医患关系的特点：对所有的治疗项目都n2.康复教育改善医患关系通过劝慰和其他方法让患者了解适应自己的残疾状况帮助患者从长远目标上恢复其应对问题的能力和自主性治疗人员告知患者有关残疾的知识并鼓励他们积极参与到康复中来强调患者的理解合作而不是发号司令掌握与患者交流的语言技巧尊重医患之间复杂的相互融合的关系对于那些有认知障碍无自主意识的患者，治疗人员有相对意义上的决定权38.2.康复教育改善医患关系通过劝慰和其他方法让患者了解适应自己四、专业团队的协调与配合四、专业团队的协调与配合n1.康复专业团队协调与配合的意义 和谐的医际关系是提高诊断治疗水平的基础，有利于医务人员的培养与成才。康复工作者的目标是一致的，是平等合作、协调配合、互相信任、互相支持提高医疗水平的重要保证良好的医际关系舒适和谐、愉快人际关系和环境避免不良的心理状态为患者提供39.四、专业团队的协调与配合1.康复专业团队协调与配合的意义康复n2.康复团队工作所面临的问题及建议 由于康复工作要经过许多环节，各环节的康复工作者之间需互相配合，相互协作，任何一个环节的疏忽和脱节都会影响康复治疗质量。公共道德语言common moral language40.2.康复团队工作所面临的问题及建议 公共道德语言common五、家庭成员的作用与职责五、家庭成员的作用与职责n1.家庭成员在康复中的作用：家庭的利益和义务感、责任心等n2.家庭成员在康复中的职责 41.五、家庭成员的作用与职责1.家庭成员在康复中的作用：家庭的利六、六、康复治疗质量控制与康复治疗终止康复治疗质量控制与康复治疗终止n1.决定康复治疗终止的影响因素:患者意愿、家庭因素、治疗人员因素n2.治疗人员对治疗终止的影响 42.六、康复治疗质量控制与康复治疗终止1.决定康复治疗终止的影响第三节政策、法规问题第三节政策、法规问题 n一、资源的分配n二、保险及康复 43.第三节政策、法规问题 一、资源的分配43.n一、资源的分配n1.社会对康复需求的增加n2.康复医疗费用支出及医保政策的制定n3.医疗服务体系的公平原则44.一、资源的分配44.n一、资源的分配n1.社会对康复需求的增加 n人口老龄化、慢性病增加、医学进步（许多急性及创伤患者存活）、早产、先天性畸形婴儿存活45.一、资源的分配45.n2.康复医疗费用支出及医保政策的制定 n国家每年在医疗领域投入了大量的经费支出，n对康复医保覆盖也越来越大。46.2.康复医疗费用支出及医保政策的制定 46.n3.医疗服务体系的公平原则 n平等公正的原则是一个医疗体系在道德上被大众认为可以接受的基本原则。医疗资源的不均分配可在两方面有损患者的利益一方面是一些患者得不到足够的医疗服务，另一方面是有些患者得到过度的服务。47.3.医疗服务体系的公平原则 医疗资源的不均分配可在两方面有损n二、保险及康复 医疗保险是为减少疾病的风险，通过一定的方式筹集资金，建立保险基金，提供医疗保障。医疗保险是解决医疗资源分配和公平享有医疗权利的重要途径。商业医疗保险、社会医疗保险、国家医疗保险、储蓄医疗保险48.二、保险及康复 商业医疗保险、社会医疗保险、国家医疗保险、储二、保险及康复n1.康复的医保政策及其对医疗服务的影响n2.医疗保险对康复专业人员的影响n3.严重残疾患者的康复医疗保险所面临的问题医疗保险是解决医疗资源分配和公平享有医疗权利的重要途径。医疗保险对康复所覆盖的病种、疾病的病程、就诊医院、治疗项目有明确的规定。医保的限制影响着患者和专业人员对治疗的选择、康复治疗的终止、疗效评估及医患关系等。医疗保险对康复医疗费用赔付的严格限制，致使严重残疾病人的很多需求难以满足。49.二、保险及康复1.康复的医保政策及其对医疗服务的影响医疗保险第四节康复专业职责第四节康复专业职责 n康复医学的工作方式是康复小组。n康复小组的工作特点是：以病人为中心，医师为主导，各专业通力协作，为病人提供全面的康复服务。50.第四节康复专业职责 康复医学的工作方式是康复小组。50.一、科学研究二、康复专业人员职责 三、注重康复预防工作 四、康复专业人员培训及资质认证 五、未来康复治疗师的要求 康复专业职责康复专业职责51.一、科学研究康复专业职责51.一、康复科学研究一、康复科学研究 n1.康复治疗方法有效性研究的重要性 医学的本质决定了医学科研的目的是探求和揭示生命和疾病发生发展的过程及其规律，推动医学科学的进步，保障人类的健康，促进人的全面发展。康复治疗方法的有效性研究非常缺乏。52.一、康复科学研究 1.康复治疗方法有效性研究的重要性 52n2.影响临床康复实践研究的经济因素 研究成果用来治疗残疾患者的经济效益，增加国家对康复科研经费的投入n3.康复科学研究所面临的道德伦理问题 科学研究获得患者的知情同意才是符合道德原则的。53.2.影响临床康复实践研究的经济因素 科学研究获得患者的知情同二、康复专业人员职责二、康复专业人员职责 n临床医师公约对医务人员在行风方面提出的伦理要求是：“医术上精益求精，团结协作，保证医疗质量，努力进取创新。”康复专业人员有责任保持在这一领域的个人和专业准则。n二十一世纪医生的职能是：卫生服务的提供者；诊疗方案的制定者；健康教育的指导者；社区卫生的领导者；卫生事务的协调者。n康复小组的成员应加强“自爱、自尊、自重、自强”职业素养的培养和提高。54.二、康复专业人员职责 临床医师公约对医务人员在行风方面提三、注重康复预防工作三、注重康复预防工作 n 疾病的预防不仅仅是指阻止疾病的发生，还包括疾病发生后阻止或延缓其发展，最大限度地减少疾病造成的危害。55.三、注重康复预防工作 疾病的预防不仅仅是指阻止疾病的发生，四、四、康复专业人员培训及资质认证康复专业人员培训及资质认证 n应重视医学伦理在康复医学中的重要性，培养和提高康复专业人员伦理素质。随着越来越多的人对这一问题认识的深入，康复医疗工作者应该在学生的专业培训计划中加入正式的有关伦理的资格要求。n在康复专业人员资质认证的考核内容中，同样也加入康复伦理的内容。n要求康复专业人员在学习康复专业知识和技能的同时，学习医学伦理学，提高康复专业人员的医学道德素养。56.四、康复专业人员培训及资质认证 应重视医学伦理在康复医学中的伦理大查房伦理大查房 ethics education通过通过讨论和研讨班的形式探讨伦理教育使讨论和研讨班的形式探讨伦理教育使康复能更好地理解康复伦理。康复能更好地理解康复伦理。伦理委员会伦理委员会 ethices committees作作为一个中介力量介于医患之间，发挥其为一个中介力量介于医患之间，发挥其监督、指导、协调、审查功能，以规范监督、指导、协调、审查功能，以规范意医务员的医疗行为，保护医患双方的意医务员的医疗行为，保护医患双方的合法权利。合法权利。57.伦理大查房 ethics education通过讨论和研五、五、未来康复治疗师的要求未来康复治疗师的要求 n在未来几年，康复人员将面临重要的道德挑战:n一方面他们要遵循病人健康利益第一和最优化的伦理原则，尽量给患者提供基于科学研究的最好的医疗服务，n另一方面他们又要确保在当今有着强烈商业竞争和快速科技创新的时代，遵循知情同意原则、生命神圣与生命质量及生命价值统一原则，以富有同情和尊重的态度对待患者。58.五、未来康复治疗师的要求 在未来几年，康复人员将面临重要的道未来康复治疗师的要求未来康复治疗师的要求n康复医疗人员有责任认识和强调目前医疗体系中的问题和不平等性。n康复医生和治疗师应该树立高标准的职业行为准则。59.未来康复治疗师的要求康复医疗人员有责任认识和强调目前医疗体系第五节宣传和教育第五节宣传和教育 n 康复教育包括：n预防疾病发生的教育、n发病危险信号的教育、n运动锻炼的指导、n疾病高危因子控制的教育、n发病时应急处理的教育、n疾病康复治疗原则和常用康复技术教育。60.第五节宣传和教育 康复教育包括：60.一、康复专业人员和政府各部门在宣教工作中的作用 二、搞好残疾预防及提高人口素质 三、利用公共媒体普及全社会对康复的认识 宣传和教育宣传和教育61.一、康复专业人员和政府各部门在宣教工作中的作用 宣传和教育6一、康复专业人员和政府各部门在宣教工作中的作用一、康复专业人员和政府各部门在宣教工作中的作用 n1.卫生部门要逐步规范康复专业人员的准入制度n2.财政部门要根据政府职责和残疾人康复工作需要，提高必要的经费保障n3.民政部门要将残疾人康复工作纳入社区建设中n4.教育部门要根据残疾人康复事业的发展和市场需求，培养高层次的康复人才，做好残疾人的教育工作n5.残联组织要协助政府部门制订和实施康复工作计划62.一、康复专业人员和政府各部门在宣教工作中的作用 1.卫生部二、搞好残疾预防及提高人口素质n建立新生儿筛查机制n健全出生缺陷监测体系n落实残疾儿童首诊报告制度n完善残疾儿童早期诊断、早期干预体系。n普及残疾预防知识和预防措施63.二、搞好残疾预防及提高人口素质建立新生儿筛查机制63.三、利用公共媒体普及全社会对康复的认识 n充分利用国家和相应社会组织的舆论工具，如广播、电视、网络、报刊等进行康复的宣教工作n结合“国际残疾人日”“全国助残日”“爱眼日”n“爱耳日”普及康复知识，宣传残疾预防知识64.三、利用公共媒体普及全社会对康复的认识 充分利用国家和