高血压及糖尿病患者的发现课件

高血压及糖尿病患者的发现高血压及糖尿病患者的发现1主要内容主要内容高血压糖尿病患者的发现与登记高血压糖尿病患者的发现与登记1高血压患者管理高血压患者管理2糖尿病患者管理糖尿病患者管理3主要内容高血压糖尿病患者的发现与登记1高血压患者管理2糖尿病2高血压糖尿病患者发现与登记高血压糖尿病患者发现与登记1高血压糖尿病患者发现与登记13 患者的发现和登记是社区高血压、糖尿患者的发现和登记是社区高血压、糖尿病预防和控制过程中的第一步病预防和控制过程中的第一步高血压及糖尿病患者的发现课件4早诊断、早治疗和及早纳入管理早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血压和血糖水平血压和血糖水平最大限度地减少或延缓高血压和糖尿病并最大限度地减少或延缓高血压和糖尿病并发症的发生发症的发生1.1目的目的早诊断、早治疗和及早纳入管理1.1目的51.2高血压糖尿病诊断标准高血压糖尿病诊断标准1.2高血压糖尿病诊断标准6血压测量及其注意事项血压测量及其注意事项汞柱式测量方法汞柱式测量方法血压测量及其注意事项汞柱式测量方法7v推荐使用符合国际标准的（推荐使用符合国际标准的（ESHESH、BHSBHS、AAMIAAMI上臂式全自动上臂式全自动或半自动电子血压计或半自动电子血压计v 上限参考值上限参考值135/85mmHg,135/85mmHg,自测血压值低于诊所血压值自测血压值低于诊所血压值v可获取日常生活状态下的血压信息可获取日常生活状态下的血压信息v自测血压有利于提供治疗依从性和效果自测血压有利于提供治疗依从性和效果v可帮助排除白大衣高血压和隐蔽性高血压可帮助排除白大衣高血压和隐蔽性高血压自测血压自测血压推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS、AAMI上臂式全自动8v通常右侧比左侧高通常右侧比左侧高5mmHg5mmHg，测血压一般测右侧，测血压一般测右侧，首次测血压左、右侧均要测首次测血压左、右侧均要测v上臂与心脏处在同一水平位置上臂与心脏处在同一水平位置v袖带的下缘应在肘弯上袖带的下缘应在肘弯上v两次测量间间隔两次测量间间隔1 12 2分钟分钟注意事项注意事项通常右侧比左侧高5mmHg，测血压一般测右侧，首次测血压左、91.2高血压糖尿病诊断标准高血压糖尿病诊断标准1 1 糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)2 2 空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPGFPG）水平）水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)3 3 OGTTOGTT试验中，试验中，2 2小时小时PGPG水平水平11.1mmol/l(200ng/dl)11.1mmol/l(200ng/dl)解释如下：解释如下：（1 1）糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTTOGTT中中2 2小时血糖值。空腹小时血糖值。空腹指指8 81414小时内无任何热量摄入；任意时间指小时内无任何热量摄入；任意时间指1 1天内任何时间，与上次天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；进餐时间及食物摄入量无关；OGTTOGTT是指以是指以75g75g无水葡萄糖为负荷量，溶无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含于水内口服（如为含1 1分子水的葡萄糖则为）。分子水的葡萄糖则为）。（2 2）以上为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。以上为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动诊断分割点有所变动 1.2.2 1.2.2 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准1.2高血压糖尿病诊断标准1糖尿病症状+任意时间血浆葡101.2高血压糖尿病诊断标准高血压糖尿病诊断标准1.2高血压糖尿病诊断标准11WHO血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病糖尿病75gOGTT 2 2小时血糖值小时血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖空腹血糖 140IGT200糖糖尿尿病病 血血浆静脉血静脉血WHO血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT212解释如下：解释如下：1 1、如用全血测定，采血后立即测定，或立即离心及、如用全血测定，采血后立即测定，或立即离心及 （或）（或）置于置于0 044保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，最好立即分离出血浆。因此，最好立即分离出血浆。2 2、必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒、必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日尿病诊断标准者必须在另一日上表上表三个标准之一复测核三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。不能依据一次血糖测定值进行诊断。1.2高血压糖尿病诊断标准高血压糖尿病诊断标准解释如下：1.2高血压糖尿病诊断标准133 3、急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升、急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。4 4、儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。、儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。5 5、妊娠妇女的糖尿病诊断标准长期以来未统一，建议亦、妊娠妇女的糖尿病诊断标准长期以来未统一，建议亦采用采用75gOGTT75gOGTT。6 6、流行病学调查时可采用空腹及（或）、流行病学调查时可采用空腹及（或）OGTTOGTT后后2 2小时血糖小时血糖标准。最好进行标准。最好进行OGTTOGTT，如因任何原因不能采用，如因任何原因不能采用OGTTOGTT，则，则可单用空腹血糖进行调查。可单用空腹血糖进行调查。1.2高血压糖尿病诊断标准高血压糖尿病诊断标准3、急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依141.2流程图流程图1.3高血压、糖尿病发现流程图高血压、糖尿病发现流程图各种各种发现渠道渠道获得健康信息得健康信息1.2流程图1.3高血压、糖尿病发现流程图各种发现渠151.4 1.4 发现渠道发现渠道v建立健康档案建立健康档案v重点人群筛查重点人群筛查 3535岁以上人群首诊测压岁以上人群首诊测压 高危人群筛查高危人群筛查v机会性筛查：社区测压点、就诊发现机会性筛查：社区测压点、就诊发现v健康体检健康体检 从业人员健康体检从业人员健康体检 单位职工健康体检单位职工健康体检1.4发现渠道建立健康档案16社区动员v提高居民（村民）对工作的了解和支持v社区动员的方式（1）宣传折页（2）横幅（3）海报（4）电视、报纸、公交车平面广告等（5）居委会（村委会）工作动员会（6）农村召开村民会议（7）健康流动车社区动员提高居民（村民）对工作的了解和支持17建立健康档案建立健康档案v通过在社区建立人群健康档案时的血压、血糖测量和病通过在社区建立人群健康档案时的血压、血糖测量和病史询问，发现高血压和糖尿病患者。史询问，发现高血压和糖尿病患者。优点：优点：在发现高血压、糖尿病患者及高危人群的同时在发现高血压、糖尿病患者及高危人群的同时可以发现其他相关信息可以发现其他相关信息,也是今后落实社区公共卫生均也是今后落实社区公共卫生均等化服务的方向等化服务的方向.缺点缺点：需要较多资源支持：需要较多资源支持建立健康档案通过在社区建立人群健康档案时的血压、血糖测量和病18重点人群筛查重点人群筛查v首诊测量血压：各医疗机构（包括社区）门诊首诊测量血压：各医疗机构（包括社区）门诊对首次就诊的对首次就诊的3535岁以上患者测量血压，以早期岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者。发现高血压患者。v高危人群筛查：根据设立的筛查条件（如高危人群筛查：根据设立的筛查条件（如3535岁岁以上）开展筛查、检出高血压和糖尿病患者。以上）开展筛查、检出高血压和糖尿病患者。v优点：筛查效率比较高优点：筛查效率比较高v缺点：需要缺点：需要 支持，需要医院的配合支持，需要医院的配合重点人群筛查首诊测量血压：各医疗机构（包括社区）门诊对首次就19机会性筛查（被动）机会性筛查（被动）v就诊发现就诊发现:医生在诊疗过程中，通过血压测量和血糖检查来发现或确诊高血压和糖尿病患者.v社区血压测量点社区血压测量点：如在社区所在的药店、医院以及社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出高血压的机会。优点优点：简便易开展，对资源要求比较低缺点缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区机会性筛查（被动）就诊发现:医生在诊疗过程中，通过血压测量和20健康体检健康体检v定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压和糖尿病患者，特别是无症状高血压和糖尿病患者。优点优点：人群依从性高,不用社区宣传发动缺点缺点：人数较少健康体检定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时21推荐采用方法推荐采用方法v开始：开始：逐步开展健康档案的建立、首诊测压和机会性筛查v最终：最终：全面建立社区健康档案和高危人群筛查、机会性筛查和执行首诊测压规定推荐采用方法开始：22体检结果半年内均可以使用2高血压随访随访内容全面建立社区健康档案和高危人群筛查、机会性筛查和执行首诊测压规定年龄：男性55岁，女性65岁全面建立社区健康档案和高危人群筛查、机会性筛查和执行首诊测压规定OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为）。联系方式：住址、（）患者的发现和登记是社区高血压、糖尿病预防和控制过程中的第一步（3）明确患者血压水平分级对诊断为高血压或糖尿病的患者进行登记.摄盐情况（克/天）最好进行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查。35岁以上人群首诊测压腰围(判断向心性肥胖)对于经常来门诊就诊的医保挂靠人员，可以通过门诊医生进行随访v确定高血确定高血压和糖尿病的高危人群和糖尿病的高危人群1.5 1.5 高血压及糖尿病危险因素筛查及评估高血压及糖尿病危险因素筛查及评估体检结果半年内均可以使用确定高血压和糖尿病的高危人群1.5231.5 1.5 高血压及糖尿病危险因素筛查及评估高血压及糖尿病危险因素筛查及评估高血压的危险因素糖尿病的危险因素1.5高血压及糖尿病危险因素筛查及评估高血压的糖尿病的危24长期精神紧张长期精神紧张吸烟吸烟营养和膳食营养和膳食身体活动水平不足身体活动水平不足过量饮酒过量饮酒超重和肥胖超重和肥胖危险因素危险因素筛查筛查1.5 1.5 高血压及糖尿病危险因素筛查及评估高血压及糖尿病危险因素筛查及评估长期精神紧张吸烟营养和膳食身体活动水平不足过量饮酒超重和肥胖25吸烟(1)定定义义:每日吸烟，并且吸每日吸烟，并且吸满满100支者支者.(CDC定定义义)每日吸烟每日吸烟,连续连续吸烟吸烟6个月者个月者.(WHO定定义义)(2)采集信息采集信息:吸烟状况吸烟状况开始吸烟年开始吸烟年龄龄（周（周岁岁）日吸烟量（每天平均吸烟支数）日吸烟量（每天平均吸烟支数）戒烟年戒烟年龄龄吸烟(1)定义:26营养和膳食营养和膳食v标准准:食盐摄入量每人每天不超过6克食用油摄入量每人每天25克合理膳食,荤素均衡v采集信息采集信息口味是否偏咸口味是否偏甜人均日用油量荤素搭配情况营养和膳食标准:27超重和肥胖超重和肥胖v体体质指数法指数法v腰腰围(判断向心性肥胖判断向心性肥胖)v采集信息采集信息体重体重身高身高腰腰围超重和肥胖体质指数法28体力活动不足体力活动不足v体力活体力活动最少推荐量（最少推荐量（WHO）：）：采集信息采集信息每周次数每次时长活动强度每天做每天做剧烈活烈活动最少最少20分分钟，并，并维持持3天或以上天或以上每天做中等每天做中等剧烈活烈活动或步行最少或步行最少30分分钟，并，并维持持5天或天或以上；以上；混合混合进行步行、中等行步行、中等剧烈运烈运动或或剧烈活烈活动达达5天或以上。天或以上。体力活动不足体力活动最少推荐量（WHO）：每天做剧烈活动29饮酒饮酒世界世界卫生生组织推荐的推荐的饮酒量的酒量的单位是位是标准准饮酒量酒量1标准准饮酒量酒量=10克克纯酒精酒精v不同酒不同酒类型型标准准饮酒量的酒量的换算算啤酒瓶数啤酒瓶数0.64(升（升（v/v）100；果酒两数（果酒两数（v/v）5；白酒（白酒（40度）两数（度）两数（v/v）5；白酒（白酒（40度）两数（度）两数（v/v）5；米酒两数（米酒两数（v/v）5。饮酒世界卫生组织推荐的饮酒量的单位是标准饮酒量30v采集信息采集信息日饮酒量每周饮酒次数饮酒种类采集信息311.6 1.6 高血压及糖尿病的高危人群高血压及糖尿病的高危人群1、SDP介于130-139mmHg之间或DBP介于85-89mmHg之间2、有高血压家族史3、BMI24kg/m24、经常超量饮酒5、缺乏体力活动高血高血压的高危人群的高危人群1.6高血压及糖尿病的高危人群1、SDP介于130-13932糖尿病的高危人群糖尿病的高危人群1糖调节受损（IFG和IGT）者2有糖尿病家族史者3肥胖和超重者4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿的妇女5高血压或高血脂患者6年龄45岁以上和缺乏体力活动者糖尿病的高危人群1糖调节受损（IFG和IGT）者33v对诊断为高血压或糖尿病的患者进行登记对诊断为高血压或糖尿病的患者进行登记.v通过健康档案筛查的高血压糖尿病患者，基本通过健康档案筛查的高血压糖尿病患者，基本信息参见健康档案信息信息参见健康档案信息v通过其他途径筛查的高血压糖尿病患者进行基通过其他途径筛查的高血压糖尿病患者进行基本信息登记本信息登记1.7 1.7 高血压及糖尿病患者的登记高血压及糖尿病患者的登记对诊断为高血压或糖尿病的患者进行登记.1.7高血压及糖尿病34登记内容登记内容v一般情况一般情况v人口统计学资料（姓名、性别、年龄、人口统计学资料（姓名、性别、年龄、民族、经济状况、文化水平等）民族、经济状况、文化水平等）v联系方式：住址、联系方式：住址、（）v病史病史v个人病史（现病史、既往史）、血压、个人病史（现病史、既往史）、血压、血糖控制情况血糖控制情况v家庭成员相关病史（高血压）家庭成员相关病史（高血压）登记内容一般情况35登记内容登记内容v行为危险因素情况行为危险因素情况饮食（食（盐摄入量、脂肪入量、脂肪摄入量）入量）运运动（强度、度、时间、频次）次）吸烟（日吸烟量、吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）吸烟年数）饮酒（度数、量、酒（度数、量、频次）次）v检查检查体格体格检查（身高、体重、腰（身高、体重、腰围、臀、臀围、血、血压）实验室室检查（血脂、血糖等）（血脂、血糖等）登记内容行为危险因素情况361.8 1.8 高血压及糖尿病患者发现与登记经验高血压及糖尿病患者发现与登记经验v做好前期的宣做好前期的宣传工作是开展高血工作是开展高血压糖尿病患者糖尿病患者发现工作成工作成败的关的关键。v做好跟居委会沟通做好跟居委会沟通协调工作非常重要工作非常重要v充分利用社区健康教育活充分利用社区健康教育活动v以工作以工作场所所为主（先采集本主（先采集本单位或位或辖区区单位退位退休和在休和在岗职工）工）1.8高血压及糖尿病患者发现与登记经验做好前期的宣传工作是37v低保低保户人群政府免人群政府免费体体检v常来常来门诊看病的高血看病的高血压、糖尿病患者、糖尿病患者v与常与常规工作、工作、项目相目相结合合v整合整合资源：人力、信息、社区源：人力、信息、社区资源源v先易后先易后难，先重点人群后一般人群，逐步推，先重点人群后一般人群，逐步推进v体体检结果半年内均可以使用果半年内均可以使用低保户人群政府免费体检38高血压患者管理高血压患者管理2高血压患者管理2392.1高血压患者临床评估流程高血压患者临床评估流程v共分六步：共分六步：（1）临床床评估估资料采集料采集（2）排除）排除继发性高血性高血压（3）明确患者血）明确患者血压水平分水平分级（4）明确有无其他心血管病危）明确有无其他心血管病危险因素因素（5）明确是否存在靶器官）明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病害及并存的相关疾病（6）确定危）确定危险分分层及相及相应的的处理原理原则2.1高血压患者临床评估流程共分六步：40临床床评估估资料的采集料的采集v一般情况一般情况v病史：病史：家族史、个人史家族史、个人史v体格体格检查：血血压、身高、体重、腰、身高、体重、腰围、臀、臀围、心率等、心率等v实验室室检查血糖、血常血糖、血常规、尿常、尿常规、血脂、心、血脂、心电图、眼底、超声心、眼底、超声心动图等等v靶器官靶器官损害表害表现心心脏：心悸、胸痛、心：心悸、胸痛、心杂音、下肢音、下肢肿脑和眼：和眼：头晕、视力下降、感力下降、感觉和运和运动失常失常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块周周围血管：血管：间歇性跛行、四肢血歇性跛行、四肢血压、脉搏、足背、脉搏、足背动脉搏脉搏动临床评估资料的采集一般情况41排除排除继发性高血性高血压v以下几种情况以下几种情况应警惕警惕继发性高血性高血压的可能的可能 （1 1）发病年龄小于）发病年龄小于3030岁；岁；（2 2）高血压程度严重（如高血压）高血压程度严重（如高血压3 3级及以上）；级及以上）；（3 3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作；）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作；（4 4）夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；）夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；（5 5）阵发性血压高，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗；）阵发性血压高，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗；（6 6）下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动）下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及；脉搏动减弱或不能触及；（7 7）降压效果差，血压不易控制。）降压效果差，血压不易控制。排除继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能42原原发性高血性高血压血血压水平的定水平的定义和分和分级原发性高血压血压水平的定义和分级43明确有无其他心血管病危明确有无其他心血管病危险因素因素1.年年龄：男性：男性 55岁，女性，女性 65岁2.男性男性3.吸烟吸烟4.总胆固醇胆固醇 5.72mmol/L(220mg/dL)5.超重超重(BMI24kg/m2)或肥胖或肥胖(BMI28kg/m2)6.早早发心血管疾病家族史心血管疾病家族史（一（一级亲属属发病年病年龄：男性：男性55岁，女性，女性65岁）须注意注意心血管疾病心血管疾病危危险因素与因素与高血高血压危危险因素有所不同。因素有所不同。明确有无其他心血管病危险因素1.年龄：男性5544明确是否存在靶器官明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病害及并存的相关疾病靶器官损害包括靶器官损害包括 ：1.1.左心室肥厚左心室肥厚 2.2.蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高 3.3.视网膜动脉普遍或灶性狭窄视网膜动脉普遍或灶性狭窄并存的相关疾病包括：并存的相关疾病包括：1 1、脑血管疾病、脑血管疾病 2 2、心脏疾病、心脏疾病 3 3、糖尿病、糖尿病 4.4.肾脏疾病肾脏疾病 5.5.重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病靶器官损害包括：并存45高血压危险分层高血压危险分层高血压危险分层46简化危化危险分分层简化危险分层47高血高血压危危险水平分水平分层处理原理原则高血压危险水平分层处理原则482.2 2.2 高血压随访高血压随访随访频次随访频次根据根据高血高血压防治指南防治指南要求：要求：高血高血压患者患者低危低危3月随月随访1次次中危中危2月随月随访1次次高危高危1月随月随访1次次高血高血压高危人群每半年随高危人群每半年随访1次次根据国家基本公共根据国家基本公共卫生服生服务规范要求：范要求：高血高血压患者至少患者至少1年随年随访四次（四次（有条件的地区参考指南有条件的地区参考指南进行随行随访）高血高血压高危人群每半年随高危人群每半年随访1次次2.2高血压随访随访频次根据高血压防治指南要求：根49v网格化管理网格化管理 对随随访的医生的医生进行分片随行分片随访分工，分工，职责明确明确v就近原则就近原则地点就近地点就近：同一地点患者通：同一地点患者通过提前提前预约，集中一天下，集中一天下社区随社区随访时间就近就近：对同一地点的患者，随同一地点的患者，随访时间相隔一周之相隔一周之内的，可以通内的，可以通过提前提前预约到一天随到一天随访2.2高血压随访高血压随访随访方式随访方式网格化管理2.2高血压随访随访方式50v门诊随访门诊随访v 对于经常来门诊就诊的人员，可通过门诊医生对于经常来门诊就诊的人员，可通过门诊医生进行随访进行随访v社区健教活动集中随访社区健教活动集中随访v 通过社区健康教育促进活动，对患者进行集中通过社区健康教育促进活动，对患者进行集中随访随访v现代信息技术随访（现代信息技术随访（、E Emailmail、QQQQ）v 对于管理对象比较年轻，较少来医院看病或对于管理对象比较年轻，较少来医院看病或者社区难以随访的人群，建议通过者社区难以随访的人群，建议通过 追踪、追踪、E Emailmail或者或者QQQQ等方式进行随访。等方式进行随访。2.2高血压随访高血压随访随访方式随访方式门诊随访2.2高血压随访随访方式511 1、高血压症状、高血压症状 头痛痛头晕 恶心呕吐心呕吐眼花耳眼花耳鸣呼吸困呼吸困难心悸胸心悸胸闷 鼻衄出血不止鼻衄出血不止四肢四肢发麻麻下肢水下肢水肿 2.2高血压随访高血压随访随访内容随访内容1、高血压症状头痛头晕2.2高血压随访随访内容522 2、体征、体征血血压、体重、心率、体重、心率3 3、生活方式、生活方式 日吸烟量日吸烟量 日饮酒量日饮酒量 运动情况：每周次数，每次时长运动情况：每周次数，每次时长 摄盐情况（克摄盐情况（克/天）天）心理调整心理调整 遵医行为遵医行为2.2高血压随访高血压随访随访内容随访内容2、体征2.2高血压随访随访内容534 4、辅助检查、辅助检查上次随上次随访到本次随到本次随访之之间，患者到医院的，患者到医院的检查结果。随果。随访医生随医生随访时应该告告诉患者注意保存所有患者注意保存所有检查结果，并在随果，并在随访时提供提供给社区医生。社区医生。5 5、服药依从性：、服药依从性：1规律律2间断断3不服不服药6 6、随访血压控制情况：、随访血压控制情况：1控制控制满意意2控制不控制不满意意3不良反不良反应4并并发症症7 7、本次用药、本次用药8 8、是否需要转诊。转出的患者、是否需要转诊。转出的患者2 2周后要主动随访周后要主动随访2.2高血压随访高血压随访随访内容随访内容4、辅助检查2.2高血压随访随访内容54v转出条件（由社区卫生服务中心和乡镇卫生转出条件（由社区卫生服务中心和乡镇卫生院转到上级医院）院转到上级医院）（1）血）血压连续两次控制不两次控制不满意的意的（2）出）出现药物不良反物不良反应难以控制以及出以控制以及出现新的并新的并发症或原有并症或原有并发症加重的患者症加重的患者 （3）出）出现高血高血压急、慢性并急、慢性并发症的症状症的症状 2.3高血压患者转诊高血压患者转诊转出条件（由社区卫生服务中心和乡镇卫生院转到上级医院）2.355（4）出）出现新的新的严重重临床症状或靶器官床症状或靶器官损害害（5）重度高血）重度高血压（SP180mmHg和和/或或DP110mmHg）（6）高血）高血压危象危象应就近做就近做紧急急处理，将血理，将血压降至降至160/100mmHg或在原血或在原血压基基础上降低上降低20%-25%后尽后尽快快转诊（7）妊娠或哺乳期有高血）妊娠或哺乳期有高血压的的妇女女（4）出现新的严重临床症状或靶器官损害56糖尿病患者管理糖尿病患者管理3糖尿病患者管理3573.1糖尿病随访频次糖尿病随访频次根据国家基本公共根据国家基本公共卫生服生服务规范要求：范要求：糖尿病患者至少糖尿病患者至少1年随年随访4次次糖尿病高危人群每年随糖尿病高危人群每年随访1次：次：测量量1次空腹血糖和次空腹血糖和OGTT，提供生活方式指，提供生活方式指导3.1糖尿病随访频次根据国家基本公共卫生服务规范要求：58v网格化管理网格化管理 对随随访的医生的医生进行分片随行分片随访分工，分工，职责明确明确v就近原则就近原则地点就近地点就近：同一地点患者通：同一地点患者通过提前提前预约，集中一天下，集中一天下社区随社区随访时间就近就近：对同一地点的患者，随同一地点的患者，随访时间相隔一周之相隔一周之内的，可以通内的，可以通过提前提前预约到一天随到一天随访v门诊随访门诊随访 对于于经常来常来门诊就就诊的医保挂靠人的医保挂靠人员，可以通，可以通过门诊医医生生进行随行随访3.2糖尿病患者随访方式糖尿病患者随访方式网格化管理3.2糖尿病患者随访方式59（1）血糖连续两次控制不满意的；然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险（1）发病年龄小于30岁；1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症手脚麻木体力活动最少推荐量（WHO）：（5）明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病食盐摄入量每人每天不超过6克高血压糖尿病患者的发现与登记上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。手脚麻木不同酒类型标准饮酒量的换算1、高血压症状头痛头晕发症或原有并发症加重的患者6高血压及糖尿病的高危人群低保户人群政府免费体检v社区健教活动集中随访社区健教活动集中随访v 通过社区健康教育促进活动，对患者进行集中随访通过社区健康教育促进活动，对患者进行集中随访v现代信息技术随访（现代信息技术随访（、E Emailmail、QQQQ）v 对于管理对象比较年轻，较少来医院看病或者社区对于管理对象比较年轻，较少来医院看病或者社区难以随访的人群，建议通过难以随访的人群，建议通过 追踪、追踪、E Emailmail或者或者QQQQ等等方式进行随访。方式进行随访。3.2糖尿病患者随访方式糖尿病患者随访方式（1）血糖连续两次控制不满意的；社区健教活动集中随访3.2603.3糖尿病随访内容糖尿病随访内容1 1、糖尿病症状、糖尿病症状 多多饮多食多食多尿多尿视力模糊力模糊感染感染 手脚麻木手脚麻木下肢浮下肢浮肿 3.3糖尿病随访内容1、糖尿病症状多饮613.3糖尿病随访内容糖尿病随访内容2 2、体征、体征血血压、体重、心率、足背、体重、心率、足背动脉搏脉搏动3 3、生活方式、生活方式日吸烟量日吸烟量日日饮酒量酒量运运动情况：每周次数，每次情况：每周次数，每次时长主食（克主食（克/天）：主要指米天）：主要指米饭、面食和、面食和饼干等淀干等淀粉粉类食物食物摄入量入量心理心理调整整遵医行遵医行为3.3糖尿病随访内容2、体征623.3糖尿病随访内容糖尿病随访内容4 4、辅助检查、辅助检查空腹血糖空腹血糖患者随患者随访期期间到医院到医院测量糖化血量糖化血红蛋白蛋白结果，如有，果，如有，则如如实记录5 5、服药依从性：、服药依从性：1规律律2间断断3不服不服药6 6、低血糖反应：、低血糖反应：1无无2偶偶尔3频繁繁7 7、随访血压控制情况：、随访血压控制情况：1控制控制满意意2控制不控制不满意意3不良反不良反应4并并发症症8 8、本次用药、本次用药9 9、是否需要转诊。转出的患者、是否需要转诊。转出的患者2 2周后要主动随访周后要主动随访3.3糖尿病随访内容4、辅助检查633.4糖尿病患者转诊糖尿病患者转诊v转出条件（社区卫生服务中心和乡镇卫生院转到转出条件（社区卫生服务中心和乡镇卫生院转到上级医院）上级医院）（1）血糖）血糖连续两次控制不两次控制不满意的；意的；（2）出）出现药物不良反物不良反应难以控制以及出以控制以及出现新的并新的并发症或症或原有并原有并发症加重的患者；症加重的患者；（3）出）出现血糖或血糖；血糖或血糖；（4）有意）有意识改改变、呼气有、呼气有烂苹果苹果样丙丙酮味、心悸、出汗、味、心悸、出汗、食欲食欲减退、减退、恶心、呕吐、多心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮深大呼吸、皮肤潮红；3.4糖尿病患者转诊转出条件（社区卫生服务中心和乡镇卫生院64（5）重度高血）重度高血压（SP180mmHg和和/或或DP110mmHg）；）；（6）持）持续性心性心动过速（每分速（每分钟心率超心率超过100次次/分分钟）；）；（7）体温超体温超过39度或有其他的突度或有其他的突发异常情况，如异常情况，如视力突力突然然骤降、妊娠期及哺乳期同降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危血糖高于正常等危险情况之一情况之一（8）其他不能）其他不能处理的疾病理的疾病3.3糖尿病患者转诊糖尿病患者转诊（5）重度高血压（SP180mmHg和/或DP11065ThankYou!66