床病例看急性胰腺炎病情评估与分类课件

床病例看急性胰腺炎病情评估与分类床病例看急性胰腺炎病情评估与分类床病例看急性胰腺炎病情评估与1入院时体格检查入院时体格检查l体格检查体格检查l痛苦貌，烦躁，颜面浮肿lT38,P 105次/分,R 23次/分，BP 154/99mmHg全腹膨隆，压痛，无反跳痛和移动性浊音l实验室检查实验室检查lNa+129mmol/L.HCO315.0mmol/L，lWBC 11.5109/L，N%79.1%CRP 406mg/Ll淀粉酶148U/L，脂肪酶1035U/L；TG 35mmol/L，TCH18.48mmol/L；BS 13.9mmol/L ALT 50U/L2021/1/52入院时体格检查体格检查实验室检查2021/1/52入院时影像学检查入院时影像学检查l超声检查：符合急性胰腺炎改变，重度脂肪肝，胆囊壁胆固醇结晶，脾大lCT(9.19)：胰腺体积略增大，边界略模糊，左肾周筋膜增厚lCT(9.29)：胰腺体积增大，胰腺体尾部肿胀，边缘模糊，胰周渗出，左肾周筋膜增厚诊断：诊断：急性胰腺炎重症可能，急性胰腺炎重症可能，糖尿病酮症酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，高脂血症，脂肪肝高脂血症，脂肪肝2021/1/53入院时影像学检查超声检查：符合急性胰腺炎改变，重度脂肪肝，胆神智模糊，心率呼吸增快，血氧饱和度下降,PaO258mmHg生命体征稳定，腹胀腹痛缓解，淀粉酶/脂肪酶正常1.逐渐恢复饮食2.出院1.皮硝 腹部外敷2.大黄 20g鼻饲 BID3.胰岛素持续泵入4.乌司他丁30万U 静滴 BID5.洛赛克 40mg V BID生命体征稳定，腹胀腹痛，排便肝肾功能正常无腹部症状血脂、血糖基本正常CRP基本恢复正常9.21-9.21-9.229.229.22-9.22-9.259.259.26-9.26-9.309.3010.1-10.1-10.810.8 住院治疗经过转ICU监护治疗1.监护，雾化吸入BID2.补液支持、胰岛素3.抗感染（头孢甲肟）4.乌司他丁30万U QD5.细辛脑剂 24mg BID6.皮硝 腹部外敷7.大黄 20g鼻饲 BID1.补液支持2.胰岛素持续泵入，酌情调整浓度3.乌司他丁30万U 静滴 BID2021/1/54神智模糊，心率呼吸生命体征稳定，逐渐恢复饮食皮硝腹值得反思的问题值得反思的问题 急性胰腺炎病情评估与处理病情特点病情特点l症状重，有胰腺急性炎症反应的CT征象l急性炎症反应综合征明显，一过性血氧分压降低，住ICU 1天l伴发肥胖和糖尿病l康复，住院时间较长（20天）病情评估病情评估轻症还是重症？轻症还是重症？预后如何？预后如何？2021/1/55值得反思的问题急性胰腺炎病情评估与处理病情特点病情评估胰腺炎病情评估的发展历程胰腺炎病情评估的发展历程急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎1963年第一次马赛会议分类1984年第二次马赛会议分类1992年亚特兰大会议分类急性胰腺炎轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎并发症急性液体集聚胰腺坏死急性假性囊肿胰腺脓肿2021/1/56胰腺炎病情评估的发展历程急性胰腺炎急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎术语定义急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎具备下列情况之一：器官衰竭和/或局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）Ranson评分3APACHE II 8胰腺坏死增强CT发现失活的胰腺组织急性液体聚集胰腺及胰周液体积聚，发生于病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊肿有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物胰腺囊肿胰腺及胰周的脓液聚积1992年亚特兰大急性胰腺炎分类标准2021/1/57术语定义急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎无明显器官功能急性胰腺炎急性胰腺炎AtlantaAtlanta术语和术语和分类分类全球临床指南的重要参考依据全球临床指南的重要参考依据2021/1/58急性胰腺炎Atlanta术语和分类全球临床指南的重要参考重度胰腺炎重度胰腺炎AtlantaAtlanta分类预后不同分类预后不同2021/1/59重度胰腺炎Atlanta分类预后不同2021/1/59急性胰腺炎局部并发症的影像学征象急性胰腺炎局部并发症的影像学征象？讨论讨论1可否建立以可否建立以CTCT成像为基础的形态学分类成像为基础的形态学分类？CTCT成像为基础的形态学分类成像为基础的形态学分类可否用于早期病情可否用于早期病情预后评估？预后评估？2021/1/510急性胰腺炎局部并发症的影像学征象？讨论1可否建立以CT成像为Table 3:Acute PancreatitisComparison of Classification SchemesInterstitialedematouspancreatitis(IEP)AcutenecrotizingpancreatitisperipancreaticnecrosisaloneLargeinfectedWON2021/1/511Table3:AcutePancreatitisCoFLUID COLLECTIONS DURING ACUTE PANCREATITISAtlanta Classification 1992 Working Group Classification 2007*APFCs(arrows)PNPFCpseudocystWONofpancreaticbody,tail,andportionofthehead2021/1/512FLUIDCOLLECTIONSDURINGACUTE急性胰腺炎液体积聚的类型与处理策略急性胰腺炎液体积聚的类型与处理策略Radiology 2012;262:7517642021/1/513急性胰腺炎液体积聚的类型与处理策略Radiology201Morphologic CECT Image-Based Classification of Acute Pancreatitis(after 1st week)AcutePancreatitisClassificationWorkingGroupApril9,2008需要进一步论证CECT早期病情评估的临床实用价值！2021/1/514MorphologicCECTImage-BasedCBollen et al.Am J Gastroenterol 2011.2021/1/515Bollenetal.AmJGastroenter分析方法分析方法l前瞻性连续收集2.5年所有初步诊断为AP的临床资料l评价入院时（住院24小时内）临床评分系统评估的急性胰腺炎严重程度l两位放射科医师对病人结局不明情况下重新审阅所有CT扫描，以一致性意见为准l使用受试者工作曲线分析评估每种成像和临床评分系统预测AP严重程度的的准确性 2021/1/516分析方法前瞻性连续收集2.5年所有初步诊断为AP的临床资料2分析指标分析指标七种七种CTCT评分系统评分系统lCTCT严重指数（严重指数（CTSICTSI）l修正的修正的CTCT严重指数（严重指数（MCTSIMCTSI）l胰腺大小指数（胰腺大小指数（PSIPSI）l胰腺外评分（胰腺外评分（EPEP）l胰腺外炎症评分（胰腺外炎症评分（EPICEPIC）l肠系膜水肿和腹腔积液评分（肠系膜水肿和腹腔积液评分（MOPMOP）lBalthazarBalthazar分级分级二种临床评分系统二种临床评分系统l急性生理评分、年龄评分及慢性急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分（健康评分（APACHEIIAPACHEII）l急性胰腺炎严重程度床边指数急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAPBISAP）2021/1/517分析指标七种CT评分系统二种临床评分系统2021/1/517七种七种CTCT评分系统预测临床严重程度的评分系统预测临床严重程度的AUCAUC曲线曲线 基于ROC曲线生成的最高灵敏度和特异度，选择以下截断值预测严重程度和死亡率CTSI4，MCTSI4，Balthazar5，EPIC3，EP得分3，MOP1，PSI1，APACHE-17，BISAP3 2021/1/518七种CT评分系统预测临床严重程度的AUC曲线基于ROC曲线七种CT评分系统和二种临床评分系统预后判断能力比较CTCT评分系统对评分系统对APAP严重程度预测的准确性与临床评分系统类似。严重程度预测的准确性与临床评分系统类似。因此不推荐在入院时应用因此不推荐在入院时应用CTCT评估评估APAP的严重程度。的严重程度。2021/1/519七种CT评分系统和二种临床评分系统预后判断能力比较CT评分系急性胰腺炎器官衰竭的预后意义急性胰腺炎器官衰竭的预后意义？讨论讨论2急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的临床预后意义临床预后意义？是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床分类标准分类标准？2021/1/520急性胰腺炎器官衰竭的预后意义？讨论2急性胰腺炎早期脏器功能衰1 W：SIRS期急性胰腺炎病理生理急性胰腺炎病理生理过程近代认识：过程近代认识：两个阶段两个阶段2-6W：感染并发症期炎症反应和器官衰竭局部并发症和感染2021/1/5211W：SIRS期急性胰腺炎病理生理过程近代认识：两个阶段Gut2004;53:13401344Question 12021/1/522Gut2004;53:13401344Question分析方法分析方法资料来源资料来源l前瞻性安慰剂对照临床试验资料l78家医院，包括18个中心l290例确诊的急性胰腺炎病人资料动态评价器官衰竭动态评价器官衰竭2021/1/523分析方法资料来源动态评价器官衰竭2021/1/523早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志结局的主要预后标志早期脏器功能衰竭及其持续时间早期脏器功能衰竭及其持续时间与致命结局与致命结局脏器功能衰竭范围与急性胰腺脏器功能衰竭范围与急性胰腺炎死亡的相关性炎死亡的相关性2021/1/524早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志早暂时性暂时性器官衰竭器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象不是重症急性胰腺炎的征象1 1周内出现的器官衰竭，若周内出现的器官衰竭，若4848内得到控制，则不被认内得到控制，则不被认为是为是急性胰腺炎重症的急性胰腺炎重症的指征。指征。UK 2005指南Gut2005;54(SupplIII):iii1iii9.2021/1/525暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象1周内出现的器官衰竭，DepartmentofMedicine,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA;2DepartmentofMedicine,SectionofGastroenterologyandHepatology,Dartmouth-HitchcockMedicalCenter,Lebanon,NewHampshire,USA;3DepartmentofSurgery,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA.Correspondence:Santhi Swaroop Vege,MD,Miles and Shirley Fiterman Center for Digestive Diseases,Mayo Clinic,200 First Street SW,Rochester,Minnesota55905,USA.E-mail:vege.santhimayo.eduQuestion 22021/1/526DepartmentofMedicine,Miles调查方法调查方法l回顾分析1992到2001年207例被诊断为重度胰腺炎的病人资料l病人分为三组：l无器官衰竭（NOF）l单一器官衰竭（SOF）l多器官衰竭（MOF）l比较三组病人的住院死亡率，住院时间，ICU需要率，ICU住院时间2021/1/527调查方法回顾分析1992到2001年207例被诊断为重度胰腺三组病人基线资料三组病人基线资料2021/1/528三组病人基线资料2021/1/528NOFNOF、SOFSOF和和MOFMOF三组间的住院结局三组间的住院结局P0.02P0.01P0.052021/1/529NOF、SOF和MOF三组间的住院结局P0.02P48h531849.0%48h)比一过性的器官衰竭死亡率更高l多器官衰竭比单一的器官衰竭死亡率更高小结：认识中度胰腺炎的必要性及其临床特点小结：认识中度胰腺炎的必要性及其临床特点2021/1/548重症急性胰腺炎Atlanta分类的主要缺点是，它将只有一种或l中度胰腺炎一直被包含在重度胰腺炎的分类中，未作为一个独立的分类l中度胰腺炎的特征主要是，存在局部并发症，但无持续性器官衰竭。小结：认识中度胰腺炎的必要性及其临床特点小结：认识中度胰腺炎的必要性及其临床特点（Cont）2021/1/549中度胰腺炎一直被包含在重度胰腺炎的分类中，未作为一个独立的分l与轻度胰腺炎相比，中度胰腺炎疾病状态更严重，住院时间更长，更需要营养支持治疗，ICU需要率更高及ICU时间更长，更需要干预治疗。l与重度胰腺炎相比，中度胰腺炎ICU需要率更低，ICU时间更短，死亡率更低。l因此，中度胰腺炎是一种具有独立特征的分类，它在疾病状态上很重，与重度胰腺炎类似，但预后明显好于重度胰腺炎，死亡率很低小结：认识中度胰腺炎的必要性及其临床特点小结：认识中度胰腺炎的必要性及其临床特点（Cont）2021/1/550与轻度胰腺炎相比，中度胰腺炎疾病状态更严重，住院时间更长，更谢谢 谢谢2021/1/551谢谢2021/1/551急性胰腺炎严重程度新分类的建议急性胰腺炎严重程度新分类的建议Severity category Local complications Systemic complications MildNo(peri)pancreatic complicationandNo organ failureModeratea Sterile(peri)pancreatic complicationorTransient organ failureSeverea Infectious(peri)pancreatic complicationorPersistent organ failureCriticalInfectious(peri)pancreatic complicationandPersistent organ failurePetrovMS,WindsorJA:Classificationoftheseverityofacutepancreatitis:howmanycategoriesmakesense?AmJGastroenterol2010;105:7476.2021/1/552急性胰腺炎严重程度新分类的建议Severitycatego谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语53