骨科手术患者围手术期VTE风险评估及预防培训 医学ppt课件

骨科手术患者（创伤与大手术）围手术期VTE风险评估及预防医学审批编号：SACN.ENO.16.12.7763骨科手术患者（创伤与大手术）围手术期VTE风险评估及预防医学1 12内容内容骨科大手术及创伤骨科患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及创伤骨科患者VTE预防策略的异同点骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐）创伤骨科患者的VTE预防：中外指南不同策略解析面临各种预防措施，我们如何选择？LMWH围手术期的规范用药方案内容骨科大手术及创伤骨科患者VTE风险高、危害大！3骨科领域的骨科领域的VTE预防概况预防概况201220121.邱贵兴,等 骨科领域静脉血栓栓塞症的预防.中国血管外科杂志.2011;3(1).9-11.2.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S.3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383.4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-32012 ACCP 关于骨科手术VTE预防指南2009 中国骨科大手术VTE预防指南2012年中国骨科创伤患者围手术期VTE预防的专家共识就目前的经验，尚无法对所有骨科领域VTE提出指导性意见。l骨科手术涉及脊柱、四肢、骨盆等多个躯体部位；l手术方式多种多样但骨科大手术、创伤骨科患者VTE风险高，引起全球重视。骨科领域的VTE预防概况20121.邱贵兴,等 骨科领域静4骨科大手术和创伤骨科骨科大手术和创伤骨科彼此存在交叉彼此存在交叉骨科大手术骨科大手术创伤骨科创伤骨科全髋关节置换术全膝关节置换术髋部周围骨折手术骨盆骨折 股骨骨折 膝关节周围骨折 膝关节以远多发骨折 膝关节以远单发骨折 脊柱骨折 3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383.4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-3骨科大手术和创伤骨科彼此存在交叉骨科大手术创伤骨科全髋关节5骨科大手术骨科大手术*、重度创伤患者、重度创伤患者VTE风险高风险高3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志.2009;3(3):380-383*骨科大手术：特指以下三种手术1.髋部周围骨折手术2.全髋关节置换术3.全膝关节置换术骨科大手术*、重度创伤患者VTE风险高3.中华医学会骨科学6骨盆骨折、下肢骨折患者骨盆骨折、下肢骨折患者VTE风险高风险高骨盆、下肢骨折Caprini评分为5分5.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e227Se277SCaprini 评分评分VTE风险风险0分极低度危险1-2分低度危险3-4分中度危险5分高度危险骨盆骨折、下肢骨折患者VTE风险高骨盆、下肢骨折5.CHE7骨科大手术和创伤骨科骨科大手术和创伤骨科VTE发生率高发生率高骨科大手术后，骨科大手术后，VTE发生率超过发生率超过40%中国创伤骨科患者中国创伤骨科患者VTE发生率为发生率为10-50%3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383.4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-34185%4660%4660%骨科大手术和创伤骨科VTE发生率高骨科大手术后，VTE发生率8约约80%DVT是临床无症状的是临床无症状的约约80%DVT是临床无症状的，易漏诊是临床无症状的，易漏诊6.张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社.2013;239-244约80%DVT是临床无症状的约80%DVT是临床无症状的9PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高一旦发生，抢救难度大、死亡率高肺栓塞肺栓塞(PE)栓子迁移栓子迁移深静脉血栓深静脉血栓(DVT)PE栓子栓子7590%来源于下肢深静脉血栓来源于下肢深静脉血栓6.张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社.2013;239-244PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高：一旦发生，抢救难度大、死亡率高：术后3个月死亡率超过15%，其中11%发病1小时内死亡VTE是骨科大手术患者及创伤骨科患者是骨科大手术患者及创伤骨科患者围手术期死亡主要原因之一围手术期死亡主要原因之一PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高肺栓塞(PE)栓子迁移深静10内容内容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐）创伤骨科患者：所有创伤骨科患者，需常规进行VTE筛查VTE预防策略：中外指南不同策略解析面临各种预防措施，我们如何选择？LMWH围手术的规范用药方案内容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！11中外指南一致推荐：中外指南一致推荐：所有骨科大手术患者所有骨科大手术患者*需常规预防需常规预防VTE2.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S.3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志.2009;3(3):380-383*骨科大手术：特指以下三种手术1.髋部周围骨折手术2.全髋关节置换术3.全膝关节置换术中外指南一致推荐：所有骨科大手术患者*需常规预防VTE2.12创伤骨科患者创伤骨科患者:所有患者需常规进行所有患者需常规进行VTE筛查筛查8.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-10177.张先龙 吴海山主编 人工关节置换临床实践与思考.P122为什么需对所有创伤骨科患者进行血栓筛查？因为创伤患者发生DVT的危险期始于受伤即刻，有些患者在手术前既已发生DVT创伤骨科患者:所有患者需常规进行VTE筛查8.中华医学会骨13创伤骨科患者创伤骨科患者DVT筛查流程筛查流程l建议术前筛查，因为术后短期内患者D-Dimer几乎增高lD-Dimer阴性*且RAPT评分5分，排除DVTlD-Dimer阴性但RAPT评分5分，需继续动态监测D-DimerlD-Dimer阳性，需进一步行下肢超声检查8.中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017*各个医院D-Dimer阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法：500ug/L为阴性，老年人则应该使用年龄X10ug/L为阴性创伤骨科患者DVT筛查流程建议术前筛查，因为术后短期内患者D14骨科创伤患者术前确诊骨科创伤患者术前确诊DVT的治疗的治疗术前确诊术前确诊DVT骨科创伤患者骨科创伤患者建议放入下腔静脉滤器后手术无抗凝禁忌症者给予抗凝治疗根据是否是否需要“急诊或限期手术”决定下一步治疗方案是是否否放置下腔静脉滤器，1周后评估：根据是否是否有抗凝禁忌症决定下一步治疗方案给予抗凝治疗4-6周无无有有手术8.中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017ACCP VTE治疗指南指出：对于急性DVT患者者，建议使用LMWH或磺达肝癸钠优于静脉注射或皮下注射UFH骨科创伤患者术前确诊DVT的治疗术前确诊DVT建议放入下腔静15创伤骨科患者创伤骨科患者RAPT评分评分RAPT（the Risk Assessment Profile for Thromboembolism，静脉血栓形成危险度评分）8.中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017RAPT评分评分VTE风险风险DVT发生率发生率5分低风险3.6%5-14分中等风险16.1%14分高风险40.7%创伤骨科患者RAPT评分RAPT8.中华医学会骨科学分会.创16重度创伤患者：必需常规预防重度创伤患者：必需常规预防5.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e227Se277SMajor trauma（重度创伤）：创伤性脑损伤；急性脊髓损伤；创伤性脊柱损伤重度创伤患者：必需常规预防5.CHEST 2012;1417骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折创伤骨科患者：需进行膝关节以远多发骨折创伤骨科患者：需进行VTE预防预防4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-3骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折创伤18对于需要制动的孤立性下肢损伤患者对于需要制动的孤立性下肢损伤患者VTE预防：预防：目前存在意见分歧目前存在意见分歧lACCP指南建议不预防，但推荐级别较弱，为2Cl中国专家共识还是认为：对于无其他危险因素的患者，建议术后开始预防。2.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-3对于需要制动的孤立性下肢损伤患者VTE预防：目前存在意见分歧19内容内容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点面临各种预防措施，我们如何选择？对于骨科大手术患者：指南推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线抗凝药对于创伤骨科患者：ACCP指南推荐LMWH、UFH和/或机械预防LMWH围手术期的规范用药方案内容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！20在所有预防措施中，在所有预防措施中，指南推荐指南推荐LMWH为骨科大手术为骨科大手术*VTE预防的一线抗凝药预防的一线抗凝药2.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S*骨科大手术：特指以下三种手术1.髋部周围骨折手术2.全髋关节置换术3.全膝关节置换术在所有预防措施中，指南推荐LMWH为骨科大手术*VTE预防21ACCP9 骨科手术VTE预防指南推荐依据：“预防措施能在降低患者重要临床静脉血栓事件和升高出血风险之间实现净获益。”重要临床静脉血栓事件包括致死性PE、症状性PE、症状性DVT。指南推荐合理抗凝治疗的依据指南推荐合理抗凝治疗的依据 在降低重要临床静脉血栓事件和升高出血风险之间实现净获益在降低重要临床静脉血栓事件和升高出血风险之间实现净获益2.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325SACCP9 骨科手术VTE预防指南推荐依据：“预防措施能在降22指南通过大量的循证证据将各种预防措施逐一与指南通过大量的循证证据将各种预防措施逐一与LMWH比较从比较从而确定而确定LMWH的治疗地位的治疗地位2.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S指南通过大量的循证证据将各种预防措施逐一与LMWH比较从而确23比较结果显示：与其他预防措施相比，比较结果显示：与其他预防措施相比，LMWH“预防骨科大手术预防骨科大手术VTE”具有综合优势具有综合优势在所有预防措施中，在所有预防措施中，LMWH同时拥有如下特性（同时拥有如下特性（vs.其他预防措施）其他预防措施）具有相似或者更好的疗效；出血风险低；广泛的临床用药经验2.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S*骨科大手术：特指以下三种手术1.髋部周围骨折手术2.全髋关节置换术3.全膝关节置换术比较结果显示：与其他预防措施相比，LMWH“预防骨科大手24内容内容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点面临各种预防措施，我们如何选择？对于骨科大手术患者：ACCP指南推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线抗凝药对于创伤骨科患者：ACCP指南推荐LMWH、UFH或机械预防LMWH围手术期的规范用药方案内容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！25对于重大创伤患者：对于重大创伤患者：ACCP指南推荐指南推荐LMWH、UFH和和/或机械预防或机械预防5.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e227Se277S对于重大创伤患者：ACCP指南推荐LMWH、UFH和/或26中国骨科创伤患者围手术期中国骨科创伤患者围手术期VTE预防专家共识预防专家共识关于药物预防的建议关于药物预防的建议接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节已远多发骨折手术治疗患者术前、术后都应进行预防接受膝关节以远单发骨折手术患者术前、术后都应进行预防根据患者是否存在危险因素*术后进行预防是是否否*危险因素：高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-3关于如何选择药物，专家共识未作出明确推荐；建议参照骨科大手术：ACCP推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线抗凝药物中国骨科创伤患者围手术期VTE预防专家共识关于药物预防的建27内容内容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点面临各种预防措施，我们如何选择？LMWH围手术期的规范用药方案术前规范用药术后（住院期间）规范用药出院后是否需要VTE预防？内容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！28LMWH和骨科大手术相隔和骨科大手术相隔至少至少12小时而不是小时而不是4小时内小时内指南系统回顾了LMWH不同抗凝起始时间带来的不同大出血发生率：大出血发生率大出血发生率(%)1%-3%5%-7%*术前（和手术相隔至少12小时）、术后（12-24小时）#术前2小时、术后不超过4小时2.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325SLMWH和骨科大手术相隔至少12小时而不是4小时内指南系统29LMWH和骨科创伤患者手术相隔和骨科创伤患者手术相隔至少至少12小时小时对于术前需要抗凝的骨科创伤患者：LMWH住院后开始应用常规剂量在手术前12h停用4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-3LMWH和骨科创伤患者手术相隔至少12小时对于术前需要抗凝30ACCP骨科手术骨科手术VTE预防指南预防指南手术后：和手术间隔至少12小时；推荐术后至少预防10-14天。LMWH院内持续使用时间院内持续使用时间2.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S.3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383.4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-3*FDA和克赛说明书均推荐硬膜外腔导管拔除后后4h中国骨科大手术预防指南推荐的方案中国骨科大手术预防指南推荐的方案手术后：术后1224 小时（硬膜外腔导管拔除后24小时*）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。推荐药物预防时间最短10天。中国骨科创伤患者围术期中国骨科创伤患者围术期VTE预防专家共识预防专家共识手术后：术后12小时后（对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管24小时后）继续应用。推荐药物预防时间为10-35天。ACCP骨科手术VTE预防指南LMWH院内持续使用时间2.31关于出院后关于出院后VTE预防的探讨预防的探讨骨科大手术患者出院后仍有一定比例的患者会发生VTE某些创伤大手术（如全髋置换术），凝血途径持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续达3个月现有临床指南对于延长预防的推荐目前各种抗凝药延长预防的疗效6.张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社.2013;239-244.关于出院后VTE预防的探讨骨科大手术患者出院后仍有一定比例的32骨科大手术患者出院后骨科大手术患者出院后VTE发生率发生率10.White RH et al.Arch Intern Med 1998;158:1525-31TKRTHR2.8%2.1%THR n=19,586TKR n=24,059天数VTE事件累计发生率事件累计发生率(%)对超过对超过40,000例例THR/TKR出院患者的数据统计分析：出院患者的数据统计分析：95%的患者在住院期间接受普通肝素和华法林预防骨科大手术患者出院后VTE发生率10.White RH e33ACCP 骨科手术骨科手术VTE预防指南建议：预防指南建议：血栓预防延长至术后血栓预防延长至术后35天（弱推荐）天（弱推荐）对于行骨科大手术的患者，我们建议在出院后延长血栓预防；直至术后35天，而不是10-14天。（2B*）*提示：推荐级别为2B，即为弱推荐。供临床医生参考，具体实施请依据医疗情况而定。2.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325SACCP 骨科手术VTE预防指南建议：血栓预防延长至术后334AAOS指南：关于预防持续的时间未做明确规定指南：关于预防持续的时间未做明确规定对于行骨科大手术的患者，术后预防的时间需根据个体状况进行医患沟通从而确定预防的持续时间。（一致推荐）9.AAOS Clincal Practice Guidelines Unit.Published 2011 by the American Academy of Orthopaedic SurgeonsAAOS指南：关于预防持续的时间未做明确规定对于行骨科大手术35s.c=皮下注射11.Planes et al.Lancet 1996;348:224-228依诺肝素（依诺肝素（n=179）40 mg qd s.c.住院住院(13-15天天)依诺肝素（依诺肝素（n=90）40 mg qd s.c.21天天安慰剂（安慰剂（n=89）21天天静脉造影未见静脉造影未见DVT的患者被随机分组的患者被随机分组出院出院THR手术手术静脉造影静脉造影(-)21天时天时静脉造影静脉造影依诺肝素延长至术后依诺肝素延长至术后35天预防天预防VTE的研究的研究研究设计：随访随访3个月个月评估依诺肝素出院后延长预防评估依诺肝素出院后延长预防是否比只在住院期间预防更有效是否比只在住院期间预防更有效s.c=皮下注射11.Planes et al.Lan36依诺肝素延长预防实现进一步获益依诺肝素延长预防实现进一步获益11.Planes A,et al.Lancet 1996;348:22428.疗效：依诺肝素延长预防组的DVT发生率显著低于不延长预防组；安全性：依诺肝素和安慰剂组均未见大出血；依诺肝素组有3例小出血，安慰剂组有1例；没有患者因出血需要退出研究。意向治疗分析意向治疗分析依诺肝素延长预防，依诺肝素延长预防，进一步降低进一步降低DVT发生风险发生风险63%，同时安全性不降低，同时安全性不降低DVT发生率发生率(%)RRR63%P=0.018依诺肝素延长预防实现进一步获益11.Planes A,THANK YOU