常见内分泌动态试验课件

常见内分泌动态试验常见内分泌动态试验1 常见内分泌动态试验1 激素分泌动态试验激素分泌动态试验分类分类兴奋试验兴奋试验TRH兴奋试验兴奋试验；胰岛素低血糖试验；立卧位试验；胰岛素低血糖试验；立卧位试验；抑制试验抑制试验地塞米松抑制试验；地塞米松抑制试验；拮抗试验拮抗试验螺内酯（安体舒通）试验；酚妥拉明试验；螺内酯（安体舒通）试验；酚妥拉明试验；负荷试验负荷试验高钠试验高钠试验耐受试验耐受试验葡萄糖耐量试验；饥饿试验；禁水试验；禁水葡萄糖耐量试验；饥饿试验；禁水试验；禁水-加压素试验；加压素试验；2 激素分泌动态试验分类兴奋试验TRH兴奋试验；胰岛素低血糖试地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验分类分类 使用的剂使用的剂量量 小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验 大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验 用药方法用药方法 标准地塞米松抑制试验标准地塞米松抑制试验隔夜单剂量地塞米松抑制试验隔夜单剂量地塞米松抑制试验3 地塞米松抑制试验分类 使用的剂量 小剂量地塞米松抑制试验标准地塞米松抑制试验标准地塞米松抑制试验 原理原理 在正常情况下，糖皮质激素可负反馈抑制垂体在正常情况下，糖皮质激素可负反馈抑制垂体促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，进而血皮质的分泌，进而血皮质醇浓度下降，使尿游离皮质醇或醇浓度下降，使尿游离皮质醇或17-羟皮质类固醇羟皮质类固醇（17-OHCS）减少。但在库欣综合症由于长期高减少。但在库欣综合症由于长期高皮质醇水平，故应用外源性地塞米松不出现反馈抑皮质醇水平，故应用外源性地塞米松不出现反馈抑制。制。地塞米松是人工合成的类固醇激素，其糖皮质地塞米松是人工合成的类固醇激素，其糖皮质激素效应是皮质醇的激素效应是皮质醇的40倍，地塞米松很少干扰血皮倍，地塞米松很少干扰血皮质醇和皮质醇代谢产物的测定。质醇和皮质醇代谢产物的测定。4 标准地塞米松抑制试验 原理4 标准小剂量地塞米松抑制试验标准小剂量地塞米松抑制试验试验方法试验方法第第1 1、2 2天天8 8amam收收集集2424小小时时尿尿标标本本，查查尿尿游游离离皮皮质质醇或醇或17-17-OHCSOHCS作为基线值作为基线值第第3 3、4 4天天8 8amam开开始始口口服服地地塞塞米米松松2 2mg/24hmg/24h（每每6 6小小时时0.50.5mgmg或或每每8 8小小时时0.750.75mgmg），连连服服2 2日日，同同时时收收集集2424小时尿标本查上述化验。小时尿标本查上述化验。5 标准小剂量地塞米松抑制试验试验方法5 标准小剂量地塞米松抑制试验标准小剂量地塞米松抑制试验 正常参考值正常参考值 服药后第服药后第2日，尿游离皮质醇或尿日，尿游离皮质醇或尿17-OHCS 被抑制到基线值的被抑制到基线值的50%以下。以下。6 标准小剂量地塞米松抑制试验 正常参考值6 标准小剂量地塞米松抑制试验标准小剂量地塞米松抑制试验注意事项和影响因素注意事项和影响因素尿游离皮质醇较尿游离皮质醇较17-OHCS更敏感和特异，可替更敏感和特异，可替代代17-OHCS用提取法测定的尿游离皮质醇可减少尿中不明用提取法测定的尿游离皮质醇可减少尿中不明物质的干扰物质的干扰尿游离皮质醇不受药物和类固醇结合球蛋白尿游离皮质醇不受药物和类固醇结合球蛋白（CBG）的影响的影响精神刺激、过度劳累、各种急性疾病、抑郁、精神刺激、过度劳累、各种急性疾病、抑郁、饮酒和吸烟可使尿游离皮质醇升高饮酒和吸烟可使尿游离皮质醇升高7 标准小剂量地塞米松抑制试验注意事项和影响因素7 标准小剂量地塞米松抑制试验标准小剂量地塞米松抑制试验临床意义和分析临床意义和分析小小剂剂量量地地塞塞米米松松抑抑制制试试验验主主要要用用于于鉴鉴别别皮皮质质醇醇增增多多症症与与正正常常人人或或单单纯纯性性肥肥胖胖病病人人。目目前前仍仍为为确确诊诊Cushing综合症的常用方法。综合症的常用方法。正正常常人人在在服服用用地地塞塞米米松松的的第第二二天天，尿尿游游离离皮皮质质醇醇或或17OHCS明显降低，一般低于基线值的明显降低，一般低于基线值的50%50%。单单纯纯性性肥肥胖胖者者尿尿游游离离皮皮质质醇醇或或17-OHCS可可偏偏高高，小小剂量地米抑制后可同于正常人。剂量地米抑制后可同于正常人。Cushing综综合合症症病病人人的的尿尿游游离离皮皮质质醇醇或或17OHCS不被抑制，仍高于基线值的不被抑制，仍高于基线值的50%50%以上（以上（4 4mg/24hmg/24h尿）。尿）。8 标准小剂量地塞米松抑制试验临床意义和分析8 标准大剂量地塞米松抑制试验标准大剂量地塞米松抑制试验 试验方法试验方法第第1、2天天8am起起收收集集24小小时时尿尿标标本本，查查尿尿游游离离皮质醇或皮质醇或17-OHCS作为基线值。作为基线值。第第3、4天天8am开开始始口口服服地地塞塞米米松松8mg/24h（每每6小小时时2mg），如如为为0.75mg片片剂剂，可可依依3、3、3、2（片片）分分次次服服用用，连连服服2日日，同同时时收收集集24小小时时尿标本查上述化验。尿标本查上述化验。9 标准大剂量地塞米松抑制试验 试验方法9 标准大剂量地塞米松抑制试验标准大剂量地塞米松抑制试验临床意义和分析临床意义和分析Cushing病患者的病患者的ACTH肿瘤细胞对糖皮质激素肿瘤细胞对糖皮质激素的反馈抑制作用保留有一定的反应，的反馈抑制作用保留有一定的反应，服药第服药第2日日尿游离皮质醇或尿尿游离皮质醇或尿17-OHCS可被抑制到基线值可被抑制到基线值的的50%以下。以下。如为肾上腺皮质增生，服药第如为肾上腺皮质增生，服药第2日尿游离皮质醇日尿游离皮质醇或尿或尿17-OHCS应下降到基线值的应下降到基线值的50%以下。以下。如大剂量仍不能抑制，提示肾上腺有自主分泌如大剂量仍不能抑制，提示肾上腺有自主分泌的皮质腺瘤。的皮质腺瘤。异位异位ACTH分泌综合症所致的分泌综合症所致的Cushing综合症亦综合症亦不被抑制。不被抑制。10 标准大剂量地塞米松抑制试验临床意义和分析10 隔夜地塞米松抑制试验隔夜地塞米松抑制试验原理原理利用正常人皮质醇分泌自午夜以后上升的昼夜利用正常人皮质醇分泌自午夜以后上升的昼夜节律特点，在血皮质醇未开始升高前，先服用节律特点，在血皮质醇未开始升高前，先服用外源性糖皮质激素，达到最大抑制外源性糖皮质激素，达到最大抑制ACTH的目的目的。的。正常人的皮质醇自身分泌受抑制。正常人的皮质醇自身分泌受抑制。Cushing综合症病人的下丘脑垂体对血中激综合症病人的下丘脑垂体对血中激素的反馈抑制阈值提高，地塞米松不能抑制垂素的反馈抑制阈值提高，地塞米松不能抑制垂体异常的体异常的ACTH分泌，因而皮质醇的分泌无明分泌，因而皮质醇的分泌无明显下降。显下降。11 隔夜地塞米松抑制试验原理11 隔夜隔夜1 1mgmg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 试验方法试验方法 试验当天试验当天8am采血采血2ml查血皮质醇，查血皮质醇，12pm口服地塞米松口服地塞米松1mg，次晨次晨8am采血查皮质醇。采血查皮质醇。12 隔夜1mg地塞米松抑制试验 试验方法 12 隔夜隔夜1 1mgmg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验正常参考值正常参考值 次晨次晨8 8amam血皮质醇被抑制到血皮质醇被抑制到5050 g/Lg/L以下以下 13 隔夜1mg地塞米松抑制试验正常参考值 13 隔夜隔夜1 1mgmg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验注意事项和影响因素注意事项和影响因素 引起血皮质醇浓度升高的因素有体力活动、精引起血皮质醇浓度升高的因素有体力活动、精神紧张、各种急性病、手术、感染、饥饿、抑神紧张、各种急性病、手术、感染、饥饿、抑郁症、神经性厌食、饮酒、吸烟、过度劳累和郁症、神经性厌食、饮酒、吸烟、过度劳累和慢性肝肾疾病等，灯光和活动可影响皮质醇的慢性肝肾疾病等，灯光和活动可影响皮质醇的节律变化。节律变化。血皮质醇浓度受血皮质醇浓度受CBG的影响的影响使使CBG升高的因素：妊娠、肥胖、甲亢和雌激素治疗升高的因素：妊娠、肥胖、甲亢和雌激素治疗使使CBG降低的因素：甲减、多发性骨髓瘤和先天性降低的因素：甲减、多发性骨髓瘤和先天性CBG缺乏缺乏14 隔夜1mg地塞米松抑制试验注意事项和影响因素 14 隔夜隔夜1 1mgmg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验临床意义和分析临床意义和分析 用于门诊皮质醇增多症的筛查。用于门诊皮质醇增多症的筛查。正常人或单纯性肥胖的病人次晨血皮质醇被抑正常人或单纯性肥胖的病人次晨血皮质醇被抑制到制到50g/L以下或较服药前血皮质醇浓度下降以下或较服药前血皮质醇浓度下降达达50%以上。以上。如次晨血皮质醇浓度大于如次晨血皮质醇浓度大于50g/L或血皮质醇浓或血皮质醇浓度抑制不到服药前水平的度抑制不到服药前水平的50%以下，则提示血以下，则提示血皮质醇增多症，需进一步检查。皮质醇增多症，需进一步检查。15 隔夜1mg地塞米松抑制试验临床意义和分析 15 隔夜隔夜8 8mgmg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 试验方法试验方法 试验当天试验当天8am采血采血2ml查血皮质醇，查血皮质醇，12pm口服地塞米松口服地塞米松8mg，次晨次晨8am采血查皮质醇。采血查皮质醇。16 隔夜8mg地塞米松抑制试验 试验方法 16 隔夜隔夜8 8mgmg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验临床意义和分析临床意义和分析 用于鉴别垂体瘤还是由肾上腺肿瘤或异位肿瘤用于鉴别垂体瘤还是由肾上腺肿瘤或异位肿瘤所致的皮质醇增多症。所致的皮质醇增多症。由垂体瘤所致次晨血皮质醇水平可被抑制由垂体瘤所致次晨血皮质醇水平可被抑制50%50%以以上上。如为肾上腺肿瘤或异位肿瘤所致次晨血皮质醇如为肾上腺肿瘤或异位肿瘤所致次晨血皮质醇不受抑制或抑制不到服药前皮质醇水平的不受抑制或抑制不到服药前皮质醇水平的50%50%。17 隔夜8mg地塞米松抑制试验临床意义和分析 17 立卧位试验立卧位试验原理原理 肾素由肾小球旁器产生，作用于血液中的血管肾素由肾小球旁器产生，作用于血液中的血管紧张素原，使其产生血管紧张素紧张素原，使其产生血管紧张素，在肺组织，在肺组织，经转换酶作用，形成血管紧张素经转换酶作用，形成血管紧张素，可刺激醛，可刺激醛固酮的的产生和分泌。固酮的的产生和分泌。促进肾素分泌的主要因素有促进肾素分泌的主要因素有 细胞外液容量降低细胞外液容量降低 肾小管内钠离子浓度降低肾小管内钠离子浓度降低 站立站立原醛症病人血醛固酮水平增高，血浆肾素原醛症病人血醛固酮水平增高，血浆肾素-血管血管紧张素系统受抑制，不受体位及低钠（利尿剂）紧张素系统受抑制，不受体位及低钠（利尿剂）刺激。刺激。18 立卧位试验原理 18 立卧位试验立卧位试验试验方法试验方法 卧位、普食（钠卧位、普食（钠120 mmol/日）、过夜，卧床日）、过夜，卧床8小时以上，于小时以上，于8am采血采血5ml，分别放入有抗凝分别放入有抗凝剂的特殊试管中，查肾素、血管紧张素剂的特殊试管中，查肾素、血管紧张素和醛和醛固酮，尽快分离血浆，或置冰浴中送检。固酮，尽快分离血浆，或置冰浴中送检。卧位采血后，站立卧位采血后，站立24小时后抽血，查上述化小时后抽血，查上述化验。验。19 立卧位试验试验方法 19 立卧位试验立卧位试验注意事项和影响因素注意事项和影响因素 醛固酮的分泌主要是通过肾素血管紧张素的作醛固酮的分泌主要是通过肾素血管紧张素的作用，促肾上腺皮质激素（用，促肾上腺皮质激素（ACTH）和高血钾等可和高血钾等可使醛固酮分泌增加。使醛固酮分泌增加。各种影响血容量、血钾和血钠的因素均可影响各种影响血容量、血钾和血钠的因素均可影响化验结果，降压药物特别是化验结果，降压药物特别是ACEI制剂和利尿剂制剂和利尿剂等会干扰试验结果应尽可能停用等会干扰试验结果应尽可能停用2 24 4周（血压周（血压较高不能完全停用降压药时，其结果要综合分较高不能完全停用降压药时，其结果要综合分析）。析）。在卧立位采血时，为便于分析，应同时采血查在卧立位采血时，为便于分析，应同时采血查皮质醇，用以判别皮质醇，用以判别ACTH或应激对醛固酮的影响。或应激对醛固酮的影响。20 立卧位试验注意事项和影响因素 20 立卧位试验立卧位试验临床意义和分析临床意义和分析 用于原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断和用于原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断和病因分析病因分析 原醛症的特征：低肾素高醛固酮原醛症的特征：低肾素高醛固酮 卧位测定值用于确定有无原醛症卧位测定值用于确定有无原醛症 站位测定值主要用于原醛症的病因诊断站位测定值主要用于原醛症的病因诊断 21 立卧位试验临床意义和分析 21 立卧位试验立卧位试验临床意义和分析临床意义和分析正常人正常人8Am卧床至中午卧床至中午12Am，血醛固酮水平下血醛固酮水平下 降，与降，与ACTH按昼夜节律下降有关，如取立位，按昼夜节律下降有关，如取立位，血醛固酮水平上升，体位作用大于血醛固酮水平上升，体位作用大于ACTH的作用的作用醛固酮瘤病人卧位基础血浆醛固酮明显升高，醛固酮瘤病人卧位基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显上升或反而下降，这与肾素取立位后无明显上升或反而下降，这与肾素血管紧张素系统被强烈抑制且不受兴奋有关血管紧张素系统被强烈抑制且不受兴奋有关特醛症（特醛症（双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生）卧位基础血浆醛固）卧位基础血浆醛固酮轻度升高，立位后明显升高，至少超过基础酮轻度升高，立位后明显升高，至少超过基础值的值的33%。22 立卧位试验临床意义和分析22 立卧位试验立卧位试验临床意义和分析临床意义和分析用于继发性醛固酮增多症的诊断用于继发性醛固酮增多症的诊断 特点：高肾素高醛固酮特点：高肾素高醛固酮 如在心衰、肝硬化、肾动脉狭窄、利尿剂、肾素瘤、如在心衰、肝硬化、肾动脉狭窄、利尿剂、肾素瘤、妊娠和使用避孕药物妊娠和使用避孕药物 23 立卧位试验临床意义和分析23 禁水加压素试验禁水加压素试验原理原理正常人禁水后血浆渗透压逐渐升高，循环血量正常人禁水后血浆渗透压逐渐升高，循环血量减少，刺激抗利尿激素（减少，刺激抗利尿激素（AVP）的分泌，结果的分泌，结果尿量减少，尿渗透压升高，血渗透压保持基本尿量减少，尿渗透压升高，血渗透压保持基本不变不变 中枢性尿崩症因缺乏中枢性尿崩症因缺乏AVP和肾性尿崩症对和肾性尿崩症对AVP不不反应，禁水后仍排出大量低渗尿，血渗透压升反应，禁水后仍排出大量低渗尿，血渗透压升高。高。补充外源性垂体后叶素后可根据尿量减少、尿补充外源性垂体后叶素后可根据尿量减少、尿渗透压上升的程度评估肾对渗透压上升的程度评估肾对AVP的反应性。的反应性。24 禁水加压素试验原理24 禁水加压素试验禁水加压素试验试验方法试验方法 禁水前测体重、血压、血渗透压和尿渗透压，禁水前测体重、血压、血渗透压和尿渗透压，禁水后每小时查体重、血压、尿渗透压和记尿禁水后每小时查体重、血压、尿渗透压和记尿量量 当两次尿渗透压差当两次尿渗透压差30 mOsm/(kgH2O)时（平时（平台期台期），），显示内源性显示内源性AVP分泌已达最大值，查分泌已达最大值，查血渗透压（可同时查血渗透压（可同时查ADH），），皮下注射垂体后皮下注射垂体后叶素叶素5单位，单位，2小时后查血、尿渗透压和记尿量小时后查血、尿渗透压和记尿量 25 禁水加压素试验试验方法 25 禁水加压素试验禁水加压素试验注意事项和影响因素注意事项和影响因素 试验前注意病人是否存在未控制的糖尿病、高试验前注意病人是否存在未控制的糖尿病、高血钙、肾血钙、肾功能不全，这些可影响试验结果功能不全，这些可影响试验结果试验过程中病人不能饮水和进食，试验中注意试验过程中病人不能饮水和进食，试验中注意密切观察病人的一般情况，特别是血压，以防密切观察病人的一般情况，特别是血压，以防出现严重的低血容量休克或严重高渗等情况，出现严重的低血容量休克或严重高渗等情况，必要时终止试验，如在体重下降必要时终止试验，如在体重下降35%时时试验结束后嘱病人不要大量快速饮水，应少量试验结束后嘱病人不要大量快速饮水，应少量间断饮水，以防出现血渗透压快速下降导致脑间断饮水，以防出现血渗透压快速下降导致脑水肿水肿 26 禁水加压素试验注意事项和影响因素 26 禁水加压素试验禁水加压素试验 1.0 1.0禁水加压素试验禁水加压素试验禁水后尿渗禁水后尿渗/血渗血渗注射注射AVP后尿渗后尿渗透压升高程度透压升高程度注射注射AVP后尿渗后尿渗透压升高程度透压升高程度9%9%9%45%9%50%正常或精正常或精神性多饮神性多饮部分性中枢部分性中枢性尿崩症性尿崩症可能为中枢可能为中枢性尿崩症性尿崩症部分性中枢部分性中枢性尿崩症性尿崩症肾性尿崩症肾性尿崩症测血浆测血浆AVP低低高高中枢性尿崩症中枢性尿崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症27 禁水加压素试验 1.0 1.0禁水加压素试验禁水后尿渗禁水加压素试验禁水加压素试验临床意义和分析临床意义和分析 用于鉴别精神性多饮与尿崩症用于鉴别精神性多饮与尿崩症区别尿崩症为完全性还是部分性，中枢性还是区别尿崩症为完全性还是部分性，中枢性还是肾性。肾性。28 禁水加压素试验临床意义和分析 28 禁水加压素试验禁水加压素试验中枢性尿崩症，肾性尿崩症与精神性多饮的鉴别中枢性尿崩症，肾性尿崩症与精神性多饮的鉴别中枢性尿崩症，肾性尿崩症与精神性多饮的鉴别中枢性尿崩症，肾性尿崩症与精神性多饮的鉴别中枢性尿崩症中枢性尿崩症肾性尿崩症肾性尿崩症精神性多饮精神性多饮禁禁水水前前血浆渗透压血浆渗透压轻度升高轻度升高或正常或正常轻度升高轻度升高或正常或正常低低尿渗透压尿渗透压低低低低低低禁禁水水后后血浆渗透压血浆渗透压增高增高增高增高正常或轻正常或轻度升高度升高尿渗透压尿渗透压低低低低增高增高 对对AVP反应反应好好无反应无反应不好，有时不好，有时症状加重症状加重29 禁水加压素试验中枢性尿崩症，肾性尿崩症与精神性多饮的鉴别中枢禁水加压素试验禁水加压素试验完全性尿崩症与部分性尿崩症的鉴别完全性尿崩症与部分性尿崩症的鉴别 完全性尿崩症完全性尿崩症部分性尿崩症部分性尿崩症症状严重程度症状严重程度较重较重较轻较轻每日尿量每日尿量多为多为5L以上以上多为多为2.55L禁水后反应禁水后反应尿量无明显减少，尿量无明显减少，最大尿渗透压不超过最大尿渗透压不超过血渗透压血渗透压尿量可减少尿量可减少最大尿渗透压可超最大尿渗透压可超过血渗透压，尿渗过血渗透压，尿渗透压透压/血渗透压大于血渗透压大于1，但小于，但小于1.5注射加压素后注射加压素后反应反应尿量显著减少尿量显著减少尿渗透压增高尿渗透压增高50%以以上上尿量进一步减少尿量进一步减少尿渗透压可增高尿渗透压可增高9%50%，少数达，少数达60%30 禁水加压素试验完全性尿崩症与部分性尿崩症的鉴别完全性尿崩症部p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写31Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You32