小儿重症肺炎课件

精品文档精品文档一、诊断：小儿重症肺炎的界定有小儿重症肺炎的界定有2 2点点:有无有无严重的通、重的通、换气功能障碍气功能障碍;有无重症全身炎症反有无重症全身炎症反应(即出即出现低灌注、休克或多低灌注、休克或多脏器器功能障碍功能障碍)。两点当中符合一点即可两点当中符合一点即可视为重症肺炎。重症肺炎。存在肺炎高危因素者也存在肺炎高危因素者也应按重症肺炎来按重症肺炎来对待。待。如早如早产儿儿低体重低体重先天性心先天性心脏病病先天性畸形先天性畸形营养不良或有养不良或有遗传代代谢病等病等一、诊断：小儿重症肺炎的界定有2点:诊断标准WHO儿童急性呼吸道感染防治儿童急性呼吸道感染防治规划划指出：指出：在肺炎的基在肺炎的基础上出上出现：-激惹或嗜睡激惹或嗜睡-拒食拒食-下胸壁凹陷及下胸壁凹陷及发绀，则可可诊断断为重症肺炎重症肺炎 诊断标准WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出：诊断标准英英国国胸胸科科学学会会（BritishThoracicSociety，BTS）提提出出的的重重症肺炎症肺炎诊断断标准准为：（1）体体温温38.5，全全身身中中毒毒症症状状重重，或或有有超超高高热；（2）呼呼吸吸极极度度困困难，发绀明明显，肺肺部部啰音音密密集集或或有肺有肺实变体征，胸部体征，胸部X线示片状阴影；示片状阴影；（3）有有心心力力衰衰竭竭、呼呼吸吸衰衰竭竭、中中毒毒性性脑病病、微微循循环障碍、休克任一障碍、休克任一项者；者；（4）并并脓胸胸、脓气气胸胸和和（或或）败血血症症、中中毒毒性性肠麻痹者；麻痹者；（5）多器官功能障碍者。）多器官功能障碍者。其其中中（1）、（2）为必必备条条件件，同同时具具备（3）（5）中任一）中任一项即可即可诊断断为重症肺炎。重症肺炎。诊断标准英国胸科学会（BritishThoracicSo诊断标准中中华医医学学会会儿儿科科分分会会呼呼吸吸学学组，结合合我我国国实际情情况况，制制定定的的重度肺炎重度肺炎诊断断标准准为：（1）婴幼儿：幼儿：-腋腋温温 38.5，RR70次次/min（除除外外发热哭哭吵吵等因素影响）；等因素影响）；-胸胸壁壁吸吸气气性性凹凹陷陷，鼻鼻扇扇，紫紫绀，间歇歇性性呼呼吸吸暂停、呼吸呻吟；停、呼吸呻吟；-拒食。拒食。（2）年）年长儿：儿：-腋腋温温 38.5，RR50次次/min（除除外外发热哭哭吵吵等因素影响）；等因素影响）；-鼻扇，紫鼻扇，紫绀，呼吸呻吟；，呼吸呻吟；-有脱水征。有脱水征。诊断标准中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际情况，制定的二、病因和发病机制1.1.病因病因：婴幼儿支气管肺炎的主要病原体幼儿支气管肺炎的主要病原体 细菌菌 病毒病毒 支原体支原体 近近年年来来由由于于抗抗生生素素滥用用问题日日益益严重重，特特别是是许多多新新抗抗生生素素的的广广泛泛使使用用，使使得得耐耐药菌菌株株的的感感染染成成为细菌菌感染的主要原因。感染的主要原因。二、病因和发病机制1.病因：儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的病原学年龄组和病因年龄组和病因显著的临床特征显著的临床特征出生生后出生生后2020天天B族链球菌G-肠道细菌巨细胞病毒肺炎是早发性脓毒症的一部分，双肺弥漫性病灶通常院内感染，在出生1周后才发觉肺炎为全身感染的一部分3 3周周3 3月月沙眼衣原体呼吸道合胞病毒RSV副流感病毒肺炎链球菌金葡菌由母亲的生殖器感染所引起，不发热，进行性亚急性间质性肺炎高峰年龄27月，喘鸣为主与RSV相似为细菌性肺炎最常见的原因引起严重状态败血症休克脓气胸等4 4月月4 4岁岁RSV、副流感病毒、流感病毒腺病毒、鼻病毒肺炎链球菌流感嗜血杆菌属肺炎支原体较低年龄组中患儿最常见致病原因常引起肺叶性或阶段性肺炎疫苗应用后已少见较大年龄组儿童中的肺部感染5 51515岁岁肺炎支原体肺炎衣原体肺炎链球菌主要致病原因，X线胸片变化多端较大年龄患儿的重要病因最多见为肺叶性肺炎儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的病原学年龄组和病因显著的2.发病机理病病原原体体直直接接侵侵袭，机机体体反反应性性改改变，免免疫疫机机制制参与，三者共同作用。参与，三者共同作用。病原体直接侵袭病原体直接侵袭免疫机制参与免疫机制参与机体反应性改变机体反应性改变2.发病机理病原体直接侵袭，机体反应性改变，免疫机制参与三、小儿重症肺炎的诊治思路首先确立肺炎首先确立肺炎:1 1、症状、症状2 2、体征：、体征：-呼呼吸吸频率率:呼呼吸吸急急促促:2:2个个月月呼呼吸吸6060次次,2,21212月月呼吸呼吸5050次次,1,15 5岁呼吸呼吸4040次。次。-有无紫有无紫绀-肺部肺部罗音音3 3、辅助助检查：胸部影像、气道分泌物培养、血清学：胸部影像、气道分泌物培养、血清学4 4、全面、全面评估并估并发症：症：三、小儿重症肺炎的诊治思路首先确立肺炎:四、小儿重症肺炎并发症肺肺炎炎本本是是一一种种局局部部的的感感染染炎炎症症,若若炎炎症症控控制制仅局局限限在在肺部肺部较小范小范围,则病情病情较轻,恢复恢复顺利。利。若若感感染染未未得得到到控控制制,肺肺部部受受累累面面积较大大,可可导致致低低氧氧血血症及高碳酸血症。症及高碳酸血症。全全身身炎炎症症反反应综合合征征(),),导致致其其他他器器官官损害害并并产生相生相应症状。症状。常常见的的并并发症症：呼呼吸吸衰衰竭竭、心心力力衰衰竭竭、中中毒毒性性脑病病、微循微循环障碍、休克、多障碍、休克、多脏器功能衰竭等。器功能衰竭等。四、小儿重症肺炎并发症肺炎本是一种局部的感染炎症,若炎症控制急性呼吸衰竭（一）按病（一）按病变部位可分部位可分为：11中枢性呼吸衰竭，主要中枢性呼吸衰竭，主要为通气障碍。通气障碍。2.2.周周围性性呼呼吸吸衰衰竭竭，可可同同时存存在在通通气气和和换气气障障碍。碍。（二二）按按呼呼吸吸功功能能障障碍碍的的性性质分分为：通通气气功功能能衰竭和衰竭和换气功能衰竭。气功能衰竭。急性呼吸衰竭（一）按病变部位可分为：（三）按血气分析结果分为：I型型呼呼吸吸衰衰竭竭 即即单纯低低氧氧血血症症型型（PaO2 50mmHg)PaCO2 50mmHg)。（三）按血气分析结果分为：（四）按呼吸泵功能和肺功能分型 1 1、呼呼吸吸泵衰衰竭竭：将将驱动或或调节呼呼吸吸运运动的的中中枢枢神神经、周周围神神经、呼呼吸吸肌肌、胸胸廓廓等等统称称为呼呼吸吸泵。主主要表要表现为PaCOPaCO2 2进行性升高。行性升高。2 2、肺肺衰衰竭竭：肺肺实质、间质病病变和和肺肺循循环障障碍碍所所致致的的呼呼吸吸衰衰竭竭属属肺肺衰衰竭竭。急急性性肺肺损伤（ALIALI）和和急急性性呼呼吸吸窘迫窘迫综合征（合征（ARDSARDS）即是典型的肺衰竭。即是典型的肺衰竭。（四）按呼吸泵功能和肺功能分型1、呼吸泵衰竭：将驱动或调急性呼吸衰竭中枢性呼衰中枢性呼衰按呼吸功能障按呼吸功能障碍的性质碍的性质按病变部位按病变部位按血气改变按血气改变按呼吸泵功按呼吸泵功能和肺功能能和肺功能低氧伴高碳酸低氧伴高碳酸血症型血症型换气功能衰竭换气功能衰竭周围性呼衰周围性呼衰低氧血症型低氧血症型呼吸泵衰竭呼吸泵衰竭通气功能衰竭通气功能衰竭肺衰竭肺衰竭急性呼吸衰竭中枢性呼衰按呼吸功能障碍的性质按病变部位按血气改（五）潜在性呼吸衰竭或称临界呼吸衰竭指指呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹，或或气气道道分分泌泌物物多多、呼呼吸吸肌肌疲疲劳等等重重症患儿的症患儿的临界呼吸衰竭状界呼吸衰竭状态。在在适适宜宜的的体体位位、气气道道通通畅和和吸吸氧氧情情况况下下，无无明明显呼呼吸困吸困难，血气，血气值基本正常。基本正常。一一旦旦稍稍有有气气道道分分泌泌物物潴潴留留或或在在急急诊室室和和病病房房进行行治治疗操操作作，如如穿穿刺刺、影影像像学学检查、体体位位改改变等等，就就可可发生完全呼吸衰竭生完全呼吸衰竭（五）潜在性呼吸衰竭或称临界呼吸衰竭指呼吸肌麻痹，或气道分急性呼吸衰竭的发病机制呼呼吸吸衰衰竭竭的的基基本本病病理理生生理理改改变：通通气气不不足足和和换气障碍所致的低氧血症和二氧化碳潴留气障碍所致的低氧血症和二氧化碳潴留近年来近年来对急性呼衰急性呼衰发生机制的深入研究主要在以下几方面生机制的深入研究主要在以下几方面-气道高反气道高反应性性-表面活性物表面活性物质量和量和质的改的改变。-呼吸肌疲呼吸肌疲劳。-心肺功能互相影响（心肺功能互相影响（Cardio-pulmonaryinteraction）：）：胸内胸内压变化化对左右心室功能的不同影响。左右心室功能的不同影响。肺容量、肺功能残气量肺容量、肺功能残气量对心血管功能的影响。心血管功能的影响。心功能不全心功能不全对肺循肺循环的影响。的影响。-细胞因子和炎症介胞因子和炎症介质。急性呼吸衰竭的发病机制呼吸衰竭的基本病理生理改变：通气不足肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,国内学者存有争议,但大多数人倾向于重症肺炎可以有心衰,并且有大量的临床及动物实验数据支持肺炎合并心衰的观点,并制定出了肺炎合并心衰的诊断标准,数年来一直参照这个标准用于临床。肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,国内学者存有争议,但大多数人倾中毒性脑病重症肺炎患儿出现惊厥及不同程度的意识障碍甚至肢体活动障碍、失语等中枢神经系统症状和体征,脑脊液检查除压力增高或蛋白轻度增高外,余均正常。肺炎时中毒性脑病主要是炎症介质、低氧及高碳酸血症、酸中毒等所致脑水肿、颅高压。中毒性脑病重症肺炎患儿出现惊厥及不同程度的意识障碍甚至肢体活微循环障碍与休克重症肺炎患儿可出现颜面苍白或青灰、口周发绀、四肢凉、舌质紫暗、指趾甲或足跟毛细血管再充盈时间延长等微循环障碍表现。现在从的观点来看,所谓微循环障碍实际就是重症的脏器低灌注的一种表现形式,进一步发展可导致休克、多脏器功能障碍甚至衰竭,是病情危重的一个信号。微循环障碍与休克重症肺炎患儿可出现颜面苍白或青灰、口周发绀重症肺炎并发常常出现在微循环障碍或休克、多脏器功能障碍后；临床有易出血或出血不易止的倾向,皮肤瘀斑、出血点,针刺或采血后出血不止、消化道出血、呕血便血；化验血小板明显下降、纤维蛋白原减少、(+)、(+),凝血酶原时间延长及延长。重症肺炎并发常常出现在微循环障碍或休克、多脏器功能障胃肠功能衰竭胃肠、肝功能衰竭患儿出现腹胀、呕吐、呕血、便血、肠鸣音减弱或消失,提示出现胃肠功能衰竭。重要性：一方面提示病情危重,另一方面可能成为二次感染的发源地,加重感染,要高度重视。胃肠功能衰竭胃肠、肝功能衰竭患儿出现腹胀、呕吐、呕血、便血五、婴儿重症肺炎三种临床状态及发展趋势重重症症肺肺炎炎患患儿儿临床床上上存存在在着着不不同同的的病病因因和和病情病情发展展过程。我程。我们归纳为以下三种状以下三种状态：-急急诊状状态 -危重状危重状态 -亚急性和慢性疾病状急性和慢性疾病状态。有有时以以某某种种为主主，也也可可互互相相交交叉叉、重重叠叠发生，在危重症病例多生，在危重症病例多为同同时存在。存在。五、婴儿重症肺炎三种临床状态及发展趋势重症肺炎患儿临床上存1 1、急诊状态肺炎患儿突然出现以下情况常使病情恶化，包括气道高反应性、气道梗阻、分泌物潴留、呼吸暂停、抽搐、呛奶、胃食道反流、呼吸肌疲劳等。此时处于潜在呼吸衰竭（impending respiratoryfailure）或 临 界 呼 吸 衰 竭（critical respiratoryfailure）状态，严重者立即出现呼吸衰竭，甚至呼吸心跳骤停。以急诊状态收入PICU患儿占2/3。1、急诊状态肺炎患儿突然出现以下情况常使病情恶化，包括气道病因：病因：RSV感染感染 先心病肺充血先心病肺充血 有早有早产史患儿史患儿 新生儿期新生儿期遗留慢性肺疾患留慢性肺疾患 胃食道反流胃食道反流 气气道道对各各种种物物理理化化学学刺刺激激敏敏感感，如如吸吸入入气气体体过冷冷、过热，湿湿度度过大大或或不不足足、体体位位不不适适，吸吸痰痰过度度刺刺激激，甚甚至至疼疼痛痛哭哭闹等等均均可可诱发。1 1、急诊状态病因：RSV感染1、急诊状态临床表现为发作性呼吸困难、喘憋、三凹征、紫绀。很多婴儿重症肺炎（以病毒性多见）可发生气道梗阻的急诊状态。严重者可发展为闭锁性毛细支气管炎（bronchiolitisobliterans）。1 1、急诊状态临床表现为发作性呼吸困难、喘憋、三凹征、紫绀。1、急诊状态2 2、危重状态：即急性肺损伤（ALIALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）重重症症肺肺炎炎可可发展展为ALIALI和和ARDSARDS。甚甚至至继续发展展为休休克克和和多多脏器器功功能能障障碍碍综合合症症（MODSMODS），约占占PICUPICU婴儿儿重重症症肺肺炎炎1/31/3，病病程程中中也也可可发生生上上述述气气道道高高反反应性性等急等急诊事件。事件。发生生ALIALI或或ARDSARDS时，肺肺部部感感染染启启动异异常常全全身身炎炎症症反反应，使使肺肺部部病病变迅迅速速加加重重，表表现严重重低低氧氧血血症症，普普通通给氧氧 不不 能能 缓 解解，需需 要要 在在 ICUICU内内 给 予予 呼呼 气气 末末 正正 压（PEEPPEEP）为主的机械通气。主的机械通气。同同时患患儿儿可可合合并并脑水水肿、DICDIC、中中毒毒性性心心肌肌炎炎、脓胸胸和胸腔和胸腔积液、肺大疱等并液、肺大疱等并发症。死亡率症。死亡率较高。高。2、危重状态：即急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（A婴儿儿ALI的特点的特点为：-常常存存在在肺肺瘀瘀血血，肺肺水水肿，肺肺出出血血和和气气道道高高反反应性等混合性致病因素；性等混合性致病因素；-临床症状、体征和胸片呈床症状、体征和胸片呈现多种表多种表现。2 2、危重状态：即急性肺损伤（ALIALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）婴儿ALI的特点为：2、危重状态：即急性肺损伤（ALI）和急导致致ARDS的原因多的原因多见于：于：（1 1）重重症症肺肺炎炎病病原原体体致致病病力力较强，如如金金葡葡菌菌、肺肺炎炎克雷白菌、腺病毒、克雷白菌、腺病毒、EB病毒等。病毒等。（2 2）恶性性病病和和慢慢性性病病患患儿儿存存在在免免疫疫功功能能低低下下和和肺肺部部间质病病变，进而而继发细菌菌、病病毒毒、真真菌菌和和卡卡氏氏肺肺囊囊虫等感染。虫等感染。（3 3）在肺炎早期即出）在肺炎早期即出现败血症。血症。（4 4）MODS时，肺肺成成为首首先先受受累累的的器器官官，即即ALI或或ARDS常是常是MODS动态发展展过程中最先表程中最先表现的状的状态。2 2、危重状态：即急性肺损伤（ALIALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）导致ARDS的原因多见于：2、危重状态：即急性肺损伤（ALI3 3、亚急性、慢性疾病状态：反复发生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭肺肺炎炎伴伴随随各各种种先先天天性性、慢慢性性疾疾病病，如如先先心心病病、先先天天性性喉喉气气管管软化化症症、新新生生儿儿期期遗留留慢慢性性肺肺疾疾患患、脑病病后后遗症症、先先天天性性神神经肌肌肉肉疾疾病病、慢慢性性腹腹泻泻、营养养不不良良、先先天天性性代代谢病病等等，其其中先心病最中先心病最为常常见。发生生原原因因：存存在在肺肺血血多多和和肺肺高高压的的特特殊殊发病病机制，更易机制，更易发展成呼吸衰竭和心力衰竭。展成呼吸衰竭和心力衰竭。3、亚急性、慢性疾病状态：反复发生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭六、小儿重症肺炎的治疗策略抗感染抗感染脏器支持器支持呼吸支持呼吸支持 心功能支持心功能支持胃胃肠功能支持功能支持治治疗休克治休克治疗肾功能保功能保护营养支持养支持脑保保护免疫免疫调控控六、小儿重症肺炎的治疗策略抗感染治疗-控制感染反复做病原学反复做病原学检查血培养：双瓶、两次血培养：双瓶、两次痰培养：痰培养：连续3次，合格痰次，合格痰标本；本；痰涂片痰涂片血血清清学学检测：病病毒毒抗抗体体、支支原原体体抗抗体体、军团菌菌抗抗体体、真菌真菌重重锤猛猛击，降，降阶梯治梯治疗：治疗-控制感染反复做病原学检查HAPHAP抗菌治疗策略抗菌治疗策略起始经验性治疗起始经验性治疗起始经验性治疗起始经验性治疗12定向窄谱治疗定向窄谱治疗根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生耐药的发生根据微生物培养结根据微生物培养结果及临床治疗反应果及临床治疗反应调整起始治疗方案调整起始治疗方案经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌重症感染患者，迅速、广谱治疗，早期适当的经验性广谱治疗重症感染患者，迅速、广谱治疗，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善患者预后能降低患者治疗失败率，改善患者预后TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318324HAP抗菌治疗策略起始经验性治疗起始经验性治疗12定向窄谱初始恰当治疗原则l初始恰当治初始恰当治疗应遵循遵循“不延不延迟、广覆盖、广覆盖”原原则。一旦一旦诊断断细菌性菌性HAPVAP时，即使呼吸道分泌物未，即使呼吸道分泌物未发现细菌，也需要立即菌，也需要立即给予广予广谱抗菌抗菌药物；物；始始经验选择的抗菌的抗菌药物物应覆盖覆盖临床可能的常床可能的常见细菌；菌；治治疗72小小时应进行行疗效效评估，根据治估，根据治疗反反应而判断是否而判断是否应续用或更用或更换；一旦明确病原菌就一旦明确病原菌就应立即改用敏感的、立即改用敏感的、针对性性强的窄的窄谱抗抗菌菌药物。物。初始恰当治疗原则初始恰当治疗应遵循“不延迟、广覆盖”原则。合理的个体化治疗原则l对常常见病病原原体体要要全全面面考考虑，充充分分评估估该患患儿儿可可能能的的病病原原体体，未未确确定定病原微生物前需予初始病原微生物前需予初始经验治治疗；l根据根据PKPD理理论制定抗菌制定抗菌药物正确使用方法的可行性；物正确使用方法的可行性；l根根据据药敏敏结果果选择敏敏感感的的抗抗菌菌药物物，同同时要要充充分分考考虑CAP、HAPVAP病病原原菌菌耐耐药现状状，特特别是是本本地地区区、本本医医院院细菌菌耐耐药的的流流行行病病学学资料；料；l结合合患患儿儿的的年年龄、生生理理及及疾疾病病特特点点，对药物物的的安安全全性性、有有效效性性、影影响响因因素素等等作作充充分分考考虑，动态观察察并并及及时调整整给药方方式式、剂量量和和疗程程等。等。合理的个体化治疗原则对常见病原体要全面考虑，充分评估该患儿可初始恰当治疗的重要性不恰当的初始治不恰当的初始治疗-是是指指抗抗菌菌药物物未未能能覆覆盖盖目目标病病原原体体，或或目目标病病原原体体对所用抗菌所用抗菌药物耐物耐药；-影影响响HAP病病死死率率最最重重要要的的独独立立因因素素是是不不恰恰当当的的初初始始经验治治疗和抗菌和抗菌药物物应用的延用的延迟。初始恰当治疗的重要性不恰当的初始治疗治疗-脏器支持呼吸支持呼吸支持抗休克抗休克心功能支持心功能支持DIC治治疗胃胃肠功能的支持功能的支持脑水水肿的治的治疗营养支持养支持治疗-脏器支持呼吸支持快速心肺功能评价体格检查-气道气道清洁气道可维持气道不能维持且无气管插管快速心肺功能评价体格检查-气道气道清洁快速心肺功能评价体格检查-呼吸呼吸频率呼吸费力程度/呼吸力学气体进入情况皮肤颜色和温度快速心肺功能评价体格检查-呼吸呼吸频率呼吸支持NCPAP机械通气机械通气普通吸氧普通吸氧呼吸支持NCPAP机械通气普通吸氧NCPAP早早期期应用用:减减少少呼呼吸吸功功;维持持适适当当的的功功能能残残气气量量;减减少少肺内分流肺内分流;改善改善V/Q失衡失衡拔管后支持拔管后支持:减少减少带机机时间,减少感染减少感染插管前插管前NCPAP1小小时,拔管后拔管后NCPAP3天天NCPAP早期应用:减少呼吸功;维持适当的功能残气量;减少肺抗休克去除休克的病因去除休克的病因-积极抗感染极抗感染及及时的液体复的液体复苏，纠酸，恢复内酸，恢复内环境平衡境平衡血管活性血管活性药物的物的应用用强心和保心和保护心功能心功能呼吸支持呼吸支持免疫免疫调节，肾上腺皮上腺皮质激素激素DIC治治疗抗休克去除休克的病因-积极抗感染液体复苏首批快速首批快速输液：液：20ml/kgNS1h入入继续输液液：80ml/kg,6-8h,-2/3张，每每批批10-20ml/kg,胶体液：血胶体液：血浆200ml,晶晶:胶胶=4:1再再评估估-6小小时后后,RCT1ml/kg/h，肢端暖肢端暖,休克基本休克基本纠正。正。液体复苏首批快速输液：20ml/kgNS1h入强心、护心强心：多巴酚丁胺，米力心：多巴酚丁胺，米力农，洋地黄，洋地黄类；保保护心心肌肌：大大剂量量维生生素素C、其其他他改改善善心心肌肌代代谢的的药物；物；中中药：黄芪等；：黄芪等；强心、护心强心：多巴酚丁胺，米力农，洋地黄类；感染性休克患DIC治疗积极治极治疗原原发病病监测凝血五凝血五项：PT,APTT,FIB,D-dimer,ATIII肝素：肝素：10ug/kg/h新新鲜冰冰冻血血浆:缺缺什什么么补什什么么：凝凝血血因因子子、纤维蛋蛋白白原原，血血小小板板、ATIII等。等。DIC治疗积极治疗原发病免疫调控IVIG:1g/kg/d2d，200-400mg/kg.d3200-400mg/kg.d3-5d-5d注射用胸腺注射用胸腺肽1:0.9mg/m2m2，qd4d,qod6次次激素激素:剂量、量、疗程程免疫调控IVIG:1g/kg/d2d，200-400mg激素应用免疫免疫调节：抑制：抑制NF-B活化活化减少血管渗透性减少血管渗透性稳定定细胞膜和溶胞膜和溶酶体膜体膜非特异性抗炎作用非特异性抗炎作用增加心肌收增加心肌收缩力，和血管壁力，和血管壁对血管活性血管活性药反反应激素应用免疫调节：抑制NF-B活化营养支持感染感染:高分解代高分解代谢早期胃早期胃肠外外营养养尽早尽早肠内内营养养营养支持感染:高分解代谢MODS的治疗均衡各均衡各脏器功能支持之器功能支持之间的关系的关系正确正确处理理MODS治治疗中出中出现的各种矛盾的各种矛盾有效循有效循环血量不足血量不足-扩容容肺水肺水肿、心衰、心衰、脑水水肿、肾衰衰-限液限液高分解代高分解代谢-营养支持养支持肝、肝、肾功能衰竭功能衰竭-高氮高氮质血症血症呼吸衰竭呼吸衰竭-机械通气机械通气 气气管管插插管管、机机械械通通气气-VAP-VAP、心心功功能能抑抑制制控制感染控制感染-广广谱抗生素抗生素抗生素抗生素-肝肝肾损害、菌群紊乱害、菌群紊乱MODS的治疗均衡各脏器功能支持之间的关系其他针对病因的用药 急急性性呼呼衰衰时发生生的的酸酸中中毒毒，原原则上上必必须通通过积极极改改善善通通气气来来纠正正，pH7.20pH7.207.257.25的的代代谢性性或或混混合合性酸中毒性酸中毒应使用碱性使用碱性药物。物。其他针对病因的用药急性呼衰时发生的酸中毒，原则上必须通过积重症肺炎治疗中需要关注的问题肺炎是一个肺炎是一个临床床综合征，注意非感染因素的存在；合征，注意非感染因素的存在；及及时、准确的、准确的评估氧合及呼吸支持；估氧合及呼吸支持；内内环境平衡与境平衡与稳定；定；感染与免疫：免疫感染与免疫：免疫损伤、免疫重建；、免疫重建；呼吸道管理；呼吸道管理；恢复粘液恢复粘液纤毛清除系毛清除系统功能；功能；肠道微生道微生态平衡；平衡；营养支持；等等养支持；等等重症肺炎治疗中需要关注的问题肺炎是一个临床综合征，注意非感染历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用小儿重症肺炎课件小儿重症肺炎课件小儿重症肺炎课件自读教材自读教材填要点填要点一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路1地位地位铁路是铁路是建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。2出现出现1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平自读教材填要点一、铁路，更多的铁路交通运输开平3发展发展(1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人修路成为中国人的强烈愿望。的强烈愿望。(2)成果：成果：1909年年建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。4制约因素制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路3发展修筑权救亡图存京张铁路二、水运与航空二、水运与航空1水运水运(1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。2航空航空(1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制。(2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政1邮政邮政(1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设，邮传正式脱离海关。，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会2电讯电讯(1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩2电讯台湾出行方式多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知电视剧闯关东讲述了济南章丘依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。串点成面串点成面握全局握全局串点成面握全局小儿重症肺炎课件一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响1原因原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响2特点特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。3影响影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2特点1李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有错误。答案：答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2清朝黄遵宪曾作诗曰：清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写()A电话电话B汽车汽车C电报电报D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推断为火车。答案：答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽小儿重症肺炎课件典题例析典题例析例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车江南制造总局的汽车B洋人发明的火车洋人发明的火车C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船D福州船政局的军舰福州船政局的军舰典题例析例1上海世博会曾吸引了大批海内外人解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案答案C解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输公路运输B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。项。答案：答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2.右图是右图是1909年年民呼日报民呼日报上登载的上登载的一幅漫画，其要表达的主题是一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年民呼日报上登载的解析：解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。权益。B项说法错误，项说法错误，C项不能反映漫画的主题，项不能反映漫画的主题，D项时项时间上不一致。间上不一致。答案：答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的小儿重症肺炎课件典题例析典题例析例例2(2010福建高考福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销上海是近代中国茶叶的一个外销中心。中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业电报业B大众报业大众报业C铁路交通业铁路交通业D轮船航运业轮船航运业解析解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案答案A典题例析例2(2010福建高考)上海是近题组冲关题组冲关3假如某爱国实业家在假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解乘坐飞机赴各地了解B通过无线电报输送讯息通过无线电报输送讯息C通过互联网通过互联网D乘坐火车赴各地了解乘坐火车赴各地了解解析：解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息息“20世纪初世纪初”“最快捷的方式最快捷的方式”，因此应选，因此应选B，火车速度，火车速度远不及电报快。远不及电报快。20世纪世纪30年代民航飞机才在中国出现，年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在互联网出现在20世纪世纪90年代。年代。答案：答案：B题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活影响着人们的社会生活解析：解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：答案：C4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()小儿重症肺炎课件关关键词交通和通交通和通讯不断不断进步、辛亥革命和国民大革命步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)近代交通由近代交通由传统传统的人力工具逐的人力工具逐渐渐演演变为变为机械机械动动力力牵牵引的新式交通工具，火引的新式交通工具，火车车、汽汽车车、电车电车、轮轮船、船、飞飞机先后出机先后出现现。(2)通通讯讯工具由工具由传统传统的的邮邮政通信政通信发发展展为为先先进进的的电讯电讯工具，有工具，有线电报线电报、电话电话、无、无线电线电报报先后先后发发明。明。(3)近代以来，交通、通近代以来，交通、通讯讯工具的工具的进进步，推步，推动动了了经济经济与社会的与社会的发发展。展。关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历关关键词交交通通和和通通讯不不断断进步步、辛辛亥亥革革命命和和国国民民大大革革命命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)1911年，革命党人年，革命党人发动发动武昌起武昌起义义，辛亥革，辛亥革命命爆爆发发，随后建立了中，随后建立了中华华民国，民国，颁颁布了布了中中华华民国民国临时约临时约法法；辛亥革命是中国近代化；辛亥革命是中国近代化进进程的里程碑。程的里程碑。(2)1924年国民党年国民党“一大一大”召开，召开，标标志着第志着第一一次次国共国共合作正式合作正式实现实现，国民大革命，国民大革命兴兴起。起。(3)1926年国民革命年国民革命军军出出师师北伐，北伐，连连克武昌、克武昌、九九江，直江，直捣捣南京、上海，取得巨大成功。南京、上海，取得巨大成功。关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说关关键词交通和通交通和通讯不断不断进步、辛亥革命和国民大革命步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)20世世纪纪初，初，孙孙中山提出中山提出“民族、民民族、民权权、民生民生”三民主三民主义义，成，成为为以后辛亥革命以后辛亥革命的的指指导导思想。思想。(2)三民主三民主义义没有明确提出反帝要求，也没有明确提出反帝要求，也没没有提出有提出废废除封建土地制度，是一个不除封建土地制度，是一个不彻彻底的底的资产阶级资产阶级革命革命纲领纲领。(3)1924年，年，孙孙中山将三民主中山将三民主义发义发展展为为新新三三民主民主义义，明确提出了反帝要求，它成，明确提出了反帝要求，它成为为第一次国共合作的政治基第一次国共合作的政治基础础和国民大和国民大革革命的旗命的旗帜帜。关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说