提高住院糖尿病孕妇血糖监测的依从性PDCA课件

郑燕提高住院糖尿病孕妇血糖监测的依从性PDCA郑燕提高住院糖尿病孕妇血糖监测的依从性PDCA1不同不同时期血糖升高期血糖升高对胎儿影响胎儿影响至畸、流至畸、流产胎儿高胰胎儿高胰岛素血症、素血症、羊水羊水过多、多、妊娠期高血妊娠期高血压、酮症酸中毒症酸中毒产妇、子代代、子代代谢异常异常孕前、早孕孕前、早孕中、晚孕中、晚孕远期期不同时期血糖升高对胎儿影响至畸、流产胎儿高胰岛素血症、产妇、2妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病诊治指南（治指南（版）版）v中中华医学会医学会妇产科学分会学科学分会学组v中中华医学会医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病医学分会妊娠合并糖尿病组v内容：内容：1、PGDM、GDM的的诊断断 2、妊娠期、妊娠期监测 3、咨、咨询与治与治疗 4、特殊情况下的、特殊情况下的处理理 5、GDM产后随后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,49(8):561-9妊娠合并糖尿病诊治指南（版）中华医学会妇产科学分会学3提高糖尿病饮食的完成率郑燕提高住院糖尿病孕妇血糖监测的依从性PDCA8、检查效果 C查找未及时执行医嘱原因医生工作忙，没时间进行业务学习。餐前、夜间及FPG 3.无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，杨慧霞等,中华妇产科杂志,49(8):561-9指南-孕妇血糖监测方法8、检查效果 C每日监测小轮廓和尿常规调查方式:查阅医嘱、化验单、病历、护理病程、血糖记录等活动拟定计划表（甘特图）妊娠期糖尿病的治疗团队本次选题：糖尿病孕妇住院治疗项目开展改进妊娠期糖尿病的妊娠期糖尿病的监测和管理和管理基本基本治疗治疗方案方案糖尿病糖尿病教育教育饮食食治治疗药物物治治疗运运动治治疗提高糖尿病饮食的完成率妊娠期糖尿病的监测和管理糖尿病饮食药物4妊娠期糖尿病的治妊娠期糖尿病的治疗团队GDM助助产师、手、手术室室护士士产科医生科医生糖尿病糖尿病专科医生科医生运运动医医学士学士家人家人和朋友和朋友糖尿病教糖尿病教育育护士士营养养师本次本次选题：糖尿病孕：糖尿病孕妇住院治住院治疗项目开展改目开展改进兵器工业521医院妊娠期糖尿病的治疗团队GDM助产师、手术室护士产科医生糖尿病5主题选定主题选定P主主题评价价项目目上上级政策政策可行性可行性迫切性迫切性顺序序选定定提高住院患者胰提高住院患者胰岛素注射的准素注射的准时率率2431352提高提高临床医生床医生对糖尿病治糖尿病治疗的有效率的有效率2922255提高住院患者血糖提高住院患者血糖监测的依从性的依从性3026371提高糖尿病提高糖尿病饮食的完成率食的完成率3222234提高健康宣教有效率提高健康宣教有效率3027223评价价说明明分数分数可行性可行性迫切性迫切性上上级政策政策1 1不可行不可行普通普通不相关不相关3 3可行可行迫切迫切相关相关5 5极可行极可行极迫切极迫切极相关极相关主题选定P主题评价项目上级政策可行性迫切性顺序选定提高住院患6 活活动时间活活动项目目2015年年7月月2015年年8月月2015年年9月月 2015年年10月月2015年年11月月负责人人1234123412341 2 3 412341、主、主题选定定 P吕 品品2、活、活动计划划拟定定郑 燕燕3、现状状调查强 蔷4、分析原因分析原因刘刘战捷捷5、主要原因的确主要原因的确认成小侠成小侠6、制制订对策策郑 燕燕7、对策策实施施 D程菊英程菊英8、检查效果效果 C吕 品品9、标准化准化 A郑 燕燕10、总结及今后及今后打算打算郑 燕燕活动拟定计划表（甘特图）活动拟定计划表（甘特图）P 活动时间2015年7月27患者住院患者住院诊断明确断明确医生医生谈话沟通住院沟通住院时血糖血糖监测的意的意义、开具医嘱、开具医嘱健康宣教、健康宣教、饮食指食指导告知告知测血糖血糖时间监测血糖血糖记录饮食情况食情况医生分析数据医生分析数据及及时处理理开开 始始结 束束 与主与主题相关的工作流程相关的工作流程图护士接收、核士接收、核对、处理医嘱理医嘱患者住院诊断明确医生谈话沟通住院时血糖监测的意义、开具医嘱健8现状调查现状调查调查时间调查时间:年年0707月月0808日日0808月月 08 08日日调查地点调查地点:产一科病区产一科病区调查方式调查方式:查阅医嘱、化验单、病历、护理病程、血糖记录等查阅医嘱、化验单、病历、护理病程、血糖记录等 调查对象调查对象:妊娠期糖尿病患者妊娠期糖尿病患者监测血糖总人次监测血糖总人次:103:103次次缺陷人次缺陷人次:19:19次次缺陷率缺陷率:18%:18%P现状调查调查时间:年07月08日08月 089指南指南-妊娠期血糖控制目标GDMPGDM餐前餐前 5.3 mmol/L(95mg/dl)餐前、夜餐前、夜间及及FPG 3.35.6 mmol/L(6099 mg/dl)餐后餐后2h 6.7 mmol/L(120mg/dl)特殊情况下可特殊情况下可测餐后餐后1h 7.8 mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰餐后血糖峰值 5.67.1 mmol/L(100129 mg/dl)夜夜间 3.3 mmol/L(60mg/dl)HbA1c 6.0%HbA1c 5.5%妊娠早期勿妊娠早期勿过于于严格，避免低血糖格，避免低血糖P无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。杨慧霞等,中华妇产科杂志,49(8):561-9指南-妊娠期血糖控制目标GDMPGDM餐前 5.3 10GDMGDM的血糖控制目标并不过低的血糖控制目标并不过低8910121314161820212224246GDM血糖控制目血糖控制目标标正常孕正常孕妇孕孕28周周正常孕正常孕妇孕孕38周周Parretti E,et al.Diabetes Care.2001;24(8):1319-23.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.年第2版,人民卫生出版社.P196-7血糖（血糖（mmol/L）时间时间GDM的血糖控制目标并不过低891012131416182011正常孕妇与非妊娠期妇女血糖对比空腹血糖偏低进食后血糖迅速升高，餐后血糖恢复延迟Phelps RL,et al.Am J Obstet Gynecol.1981;140:730-6时间时间正常孕妇与非妊娠期妇女血糖对比空腹血糖偏低Phelps RL12妊娠期妊娠期监测孕孕妇血糖血糖监测血糖血糖监测血糖控制目血糖控制目标HbA1cHbA1c尿尿酮体体尿糖尿糖孕孕妇并并发症症监测胎儿胎儿监测杨慧霞等,中华妇产科杂志,49(8):561-9妊娠期监测孕妇血糖监测杨慧霞等,中华妇产科杂志,413指南指南-孕妇血糖监测方法孕妇血糖监测方法P1、高血糖孕、高血糖孕妇、血糖控制不良和不、血糖控制不良和不稳定的孕定的孕妇、妊娠期使用胰、妊娠期使用胰岛素的素的孕孕妇：每日每日监测大大轮廓廓,监测7天天 （三餐前（三餐前30分分钟、三餐后、三餐后2小小时和夜和夜间，共，共7次）次）2、血糖、血糖稳定的患者：定的患者：每周至少每周至少监测一次大一次大轮廓廓3、不需要胰、不需要胰岛素治素治疗的孕的孕妇：每周至少每周至少监测一次小一次小轮廓廓 （三餐后（三餐后2小小时和夜和夜间，共，共4次）次）指南-孕妇血糖监测方法P1、高血糖孕妇、血糖控制不良和不稳14指南指南-产程中或剖宫产中血糖监测方法产程中或剖宫产中血糖监测方法P1 1、产程中或剖程中或剖宫产中中:每每1-21-2小小时监测血糖血糖 血糖血糖值维持在持在4.4-6.7 mmol/L4.4-6.7 mmol/L 血糖升高降低立即血糖升高降低立即监测尿尿酮体体 2 2、剖、剖宫产当日当日:2-4 2-4小小时监测一次血糖一次血糖 3 3、产后和剖后和剖宫产后后 :每日每日监测小小轮廓和尿常廓和尿常规 4 4、产后后FPGFPG大于大于7.0 mmol/L:7.0 mmol/L:监测餐后血糖餐后血糖 指南-产程中或剖宫产中血糖监测方法P1、产程中或剖宫产中:15现状调查现状调查P缺陷缺陷项目目缺陷次数缺陷次数 百分率百分率 累累积百分比百分比 患者拒患者拒绝测血糖血糖1053%53%患者患者躲避避测血糖血糖421%74%未及未及时按医嘱按医嘱执行行316%90%医生未及医生未及时下医嘱下医嘱210%100%现状调查P缺陷项目缺陷次数 百分率 累积百分比 患者拒绝测血16每日监测大轮廓,监测7天活动时间调查方式:查阅医嘱、化验单、病历、护理病程、血糖记录等每次学习后当场进行讨论。8、检查效果 C学习形式过于单一，效果差。8 mmol/L(140mg/dl)2015年10月调查方式:查阅医嘱、化验单、病历、护理病程、血糖记录等（三餐后2小时和夜间，共4次）杨慧霞等,中华妇产科杂志,49(8):561-91、产程中或剖宫产中:杨慧霞等,中华妇产科杂志,49(8):561-97、对策实施 D学习形式过于单一，效果差。=75、GDM产后随访3 mmol/L(60mg/dl)效果确认：P柏拉图柏拉图每日监测大轮廓,监测7天P柏拉图17目标值目标值=现况值现况值-改善值改善值 =现况值现况值-(-(现况值现况值改善重点改善重点改善能力改善能力)目标值目标值=18-(1890%70%)=18-(1890%70%)=7 =7改善目标改善目标改善幅度改善幅度为11%目标示意图目标示意图P目标值=现况值-改善值改善目标改善幅度为11%目标示意图P18 鱼鱼 骨骨 图图对疾病认识不足对疾病认识不足吃饭不定时吃饭不定时患者因素患者因素管理因素管理因素安全管理效果差安全管理效果差交接班执行不力交接班执行不力医护因素医护因素知识应用不熟练知识应用不熟练医护主动意识差医护主动意识差流程不实用流程不实用工作量大工作量大其他因素其他因素提醒标识利用不当提醒标识利用不当医嘱未按时执行医嘱未按时执行住院患者血糖住院患者血糖监测依从性差监测依从性差P对患者监督不及时对患者监督不及时侥幸心理侥幸心理怕疼，拒绝监测怕疼，拒绝监测工作责任心不足工作责任心不足宣教不到位宣教不到位考核制度不完善考核制度不完善 鱼 骨 图对疾病认识不足吃饭不定时患者因素19对策策拟定定主要因素主要因素对策方案策方案提案人提案人实施施时间责任者任者协助者助者医医护知知识应用不熟用不熟练全科每周固定全科每周固定时间进行相关知行相关知识业务学学习要要请内分泌内分泌专家指家指导，传授授经验到内分泌科学到内分泌科学习严亚利利8.15-10.15郑燕燕全全体体医医护医嘱医嘱未按未按时执行行查找未及找未及时执行医嘱原因行医嘱原因执行行奖惩制度制度成成小小侠侠成成小小侠侠宣教宣教不到位不到位制作糖尿病宣教制作糖尿病宣教单每日主管医生及每日主管医生及护士士对患者患者进行健康宣教行健康宣教刘刘战捷捷强蔷医医护工作工作责任心不足任心不足提高医提高医护工作人工作人员对疾病的疾病的认识加加强医德医医德医风教育教育每月每月质控会控会议工作工作总结，对工作工作积极、极、责任心任心强的的医医护行行奖励，反之励，反之进行相行相应处罚晏晏春春妮妮吕品品D对策拟定主要因素对策方案提案人实施时间责任者协助者医护知识全20对策一策一对策名称策名称提高医生提高医生专业知知识水平水平主因分析主因分析医生医生对糖尿病相关知糖尿病相关知识掌握不全面掌握不全面改善前：改善前：1.医生工作忙，没医生工作忙，没时间进行行业务学学习。2.学学习形式形式过于于单一，效果差。一，效果差。3.医生医生对专业知知识的学的学习思想重思想重视不足。不足。对策内容：策内容：1.全科全科进行相关知行相关知识业务学学习。2.每次学每次学习后当后当场进行行讨论。3.要要请内分泌内分泌专家指家指导，传授授经验。到内分泌科学。到内分泌科学习对策策实施：施：负责人：人：郑燕、燕、严亚利利实施施时间：8.15-10.15 实施地点：施地点：产一科一科对策策处置：置：D对策一对策名称提高医生专业知识水平主因分析医生对糖尿病相关知21对策二策二对策名称策名称加加强医嘱的医嘱的执行力度行力度主因分析主因分析对医嘱医嘱执行力度不到位行力度不到位改善前：改善前：1.病人多，病人多，护士工作忙；士工作忙；2.个个别护士思想重士思想重视不不够；3.医医护之之间缺乏沟通，缺乏沟通，护士之士之间相互推相互推诿工作。工作。对策内容：策内容：1.查找原因找原因2.加加强学学习，人人掌握糖尿病管理相关知，人人掌握糖尿病管理相关知识，用，用知知识指指导行行为。3.加加强医医护沟通能力，沟通能力，对模糊医嘱医生模糊医嘱医生应与与护士士沟通。沟通。对策策实施：施：负责人：人：强蔷、成小侠、成小侠实施施时间：8.15-10.15 实施地点：施地点：产一科一科对策策处置：置：效果确效果确认：D对策二对策名称加强医嘱的执行力度主因分析对医嘱执行力度不到位22对策三策三对策名称策名称加加强健康宣教健康宣教主因分析主因分析健康宣教不到位健康宣教不到位改善前：改善前：1.宣教材料不完善；宣教材料不完善；2.宣教方式宣教方式单一；一；3.宣教宣教时间灵活性差。灵活性差。对策内容：策内容：1.完善宣教完善宣教资料；料；2.加加强重重点点时间的的宣宣教教，如如患患者者入入院院时、进餐前、外出餐前、外出检查前、前、护士巡士巡视病房病房时。3.每每月月为患患者者及及家家属属举办12次次糖糖尿尿病病知知识讲座。座。对策策实施：施：负责人：人：强蔷、吕品品实施施时间：8.15-10.15 实施地点：施地点：产一科一科对策策处置：置：效果确效果确认：D对策三对策名称加强健康宣教主因分析健康宣教不到位改善前：对策23对策四策四对策名称策名称加加强医医护工作工作责任心任心主因分析主因分析医医护工作工作责任心不足任心不足改善前：改善前：1.主主动观察意察意识差差2.巡巡视患者的主患者的主动性差性差对策内容：策内容：1、提高医、提高医护工作人工作人员对疾病的疾病的认识2、加、加强医德医医德医风教育教育3、每月、每月质控会控会议工作工作总结，对工作工作积极、极、责任心任心强的医的医护行行奖励，反之励，反之进行相行相应处罚对策策实施：施：负责人：人：郑燕燕实施施时间：8.15-10.15 实施地点：施地点：产一科一科对策策处置：置：效果确效果确认：D对策四对策名称加强医护工作责任心主因分析医护工作责任心不足改24Thank You!DPACDPACDPAC现在水平目标水平更高水平Thank You!DPACDPACDPAC 现在水平目标水25提高住院糖尿病孕妇血糖监测的依从性PDCA课件26