护理诊断医学课件

护理诊断1 1.护理诊断1.思考讨论患者，王某，女，患者，王某，女，患者，王某，女，患者，王某，女，39393939岁，已婚，汉族，广州人，岁，已婚，汉族，广州人，岁，已婚，汉族，广州人，岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿快某公司部门经理，因左乳房无痛性肿快某公司部门经理，因左乳房无痛性肿快某公司部门经理，因左乳房无痛性肿快5 5 5 5月余，月余，月余，月余，于于于于1998199819981998年年年年6 6 6 6月月月月21212121日经门诊入院。日经门诊入院。日经门诊入院。日经门诊入院。患者当年患者当年患者当年患者当年1 1 1 1月初洗澡时无意中发现左乳房有一个月初洗澡时无意中发现左乳房有一个月初洗澡时无意中发现左乳房有一个月初洗澡时无意中发现左乳房有一个蚕豆大小的无痛性肿快，未与重视。肿快进蚕豆大小的无痛性肿快，未与重视。肿快进蚕豆大小的无痛性肿快，未与重视。肿快进蚕豆大小的无痛性肿快，未与重视。肿快进行性增大，至行性增大，至行性增大，至行性增大，至6 6 6 6月时约核桃大小。来我院门诊，月时约核桃大小。来我院门诊，月时约核桃大小。来我院门诊，月时约核桃大小。来我院门诊，拟诊为拟诊为拟诊为拟诊为“左乳癌左乳癌左乳癌左乳癌”收治。收治。收治。收治。2 2.思考讨论患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部第九章 护理诊断（1）第一节第一节 护理诊断概述护理诊断概述n n护理诊断的发展现状简介护理诊断的发展现状简介n n护理诊断的定义、类型护理诊断的定义、类型n n护理诊断的组成护理诊断的组成n n护理诊断的记录（或陈述）护理诊断的记录（或陈述）n n护理诊断的分类护理诊断的分类n n护理诊断的基本方法护理诊断的基本方法3 3.第九章 护理诊断（1）第一节 护理诊断概述3.教学目标1.1.1.1.解解解解释释释释概概概概念念念念：护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断、现现现现存存存存的的的的护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断、危危危危险险险险的的的的护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断、健健健健康康康康的的的的护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断、相相相相关关关关因因因因素素素素、危险因素危险因素危险因素危险因素2.2.2.2.解释分析相关危险因素的方面解释分析相关危险因素的方面解释分析相关危险因素的方面解释分析相关危险因素的方面3.3.3.3.说出护理诊断的组成、陈述方法说出护理诊断的组成、陈述方法说出护理诊断的组成、陈述方法说出护理诊断的组成、陈述方法4.4.4.4.说出功能性健康型态说出功能性健康型态说出功能性健康型态说出功能性健康型态11111111个型态的名称个型态的名称个型态的名称个型态的名称5.5.5.5.初步解释功能性健康型态初步解释功能性健康型态初步解释功能性健康型态初步解释功能性健康型态11111111个型态个型态个型态个型态6.6.6.6.能能能能运运运运用用用用四四四四步步步步骤骤骤骤法法法法对对对对提提提提供供供供病病病病例例例例进进进进行行行行分分分分析析析析并并并并初初初初步步步步提出护理诊断提出护理诊断提出护理诊断提出护理诊断 4 4.教学目标1.解释概念：护理诊断、现存的护理诊断、危险的护理诊 一、护理诊断的发展现状简介NANDA 北美北美护护理理诊诊断断协协会会North American Nursing Diagnosis Association5 5.一、护理诊断的发展现状简介NANDA 5.二、护理诊断的定义、类型n n定义：定义：护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)：是关：是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健于个人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床康问题或生命过程的反应的一种临床判断。判断。6 6.二、护理诊断的定义、类型定义：6.对护理诊断概念的理解：个人个人家庭家庭 社区社区对对 现存的现存的 潜在的潜在的 健康问题健康问题 生命过程生命过程 反应的反应的临床判断临床判断 7 7.对护理诊断概念的理解：个人对 现存的 健康问题 反应的7.护理诊断的类型 n n现存的护理诊断现存的护理诊断 是对个人、家庭或社区现有是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。应的描述。一般应具有诊断依据。n危险的护理诊断危险的护理诊断 是对一些易感的个人、家庭或社是对一些易感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述。人类反应的描述。危危险险因因素素：是是一一些些能能加加强强个个体体、家家庭庭或或社社区区的的易易感感性性以以致致不不健健康康的的环环境境因因素素和生理、心理、遗传或化学因素。和生理、心理、遗传或化学因素。8 8.护理诊断的类型 现存的护理诊断 是对个人、家庭或社 是对个人、家庭或社区具有加是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。强更高健康水平潜能的描述。因某些因素存在而因某些因素存在而提出怀疑或有资料支持提出怀疑或有资料支持这一诊断的提出，但目这一诊断的提出，但目前能确诊的资料不充分前能确诊的资料不充分,需进一步收集资料，如需进一步收集资料，如果当时增加资料的收集果当时增加资料的收集不现实或不可能，则诊不现实或不可能，则诊断为可能。断为可能。护理诊断的类型 n现存的护理诊断现存的护理诊断 n危险的护理诊断危险的护理诊断n健康的护理诊断健康的护理诊断n可能的护理诊断可能的护理诊断9 9.是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。n n李某，男，李某，男，5050岁，行胃大部分切除术后岁，行胃大部分切除术后8 8小小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断生理方面的反应生理方面的反应1010.李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，n n李某，男，李某，男，8岁，学生。因诊断岁，学生。因诊断“大叶性肺大叶性肺炎炎”收住院治疗。其父母均在国外，由收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。使外祖母感到力不从心。护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关照顾者需照顾时间长有关对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断家庭方面的反应家庭方面的反应1111.李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母n n张某，男，张某，男，张某，男，张某，男，7070岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第第第第6 6天，被告之天，被告之天，被告之天，被告之2 2天后拆线，病人不时询问亲属及护天后拆线，病人不时询问亲属及护天后拆线，病人不时询问亲属及护天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。痛。痛。痛。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断心理方面的反应心理方面的反应1212.张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之n n罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处于岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关昏迷、大小便失禁、肥胖有关 对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析危险的诊断危险的诊断生理方面的反应生理方面的反应1313.罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便n n静脉输液的病人，因为处在输液状态，病静脉输液的病人，因为处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所不便。人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所不便。护理诊断：有自理能力缺陷的可能护理诊断：有自理能力缺陷的可能对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析可能的诊断可能的诊断生理方面的反应生理方面的反应1414.静脉输液的病人，因为处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕三、护理诊断的组成n n请看一个完整的护理诊断请看一个完整的护理诊断1515.三、护理诊断的组成请看一个完整的护理诊断15.体温过高体温过高体温过高体温过高【定义】【定义】【定义】【定义】个体体温高于正常范围的状态个体体温高于正常范围的状态个体体温高于正常范围的状态个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】主要依据主要依据主要依据主要依据：口温口温口温口温37.837.837.837.8，或肛温，或肛温，或肛温，或肛温38.8 38.8 38.8 38.8 ；皮肤触之发热；皮肤触之发热；皮肤触之发热；皮肤触之发热。次次次次要要要要依依依依据据据据：皮皮皮皮肤肤肤肤潮潮潮潮红红红红、头头头头痛痛痛痛及及及及全全全全身身身身痛痛痛痛；呼呼呼呼吸吸吸吸过过过过速速速速；食食食食欲欲欲欲不不不不振振振振；躁躁躁躁动动动动不不不不安安安安；发发发发冷冷冷冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】【相关因素】【相关因素】【相关因素】病理生理因素病理生理因素病理生理因素病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等治疗因素治疗因素治疗因素治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关与特定用药引起的出汗能力降低有关与特定用药引起的出汗能力降低有关与特定用药引起的出汗能力降低有关情境因素情境因素情境因素情境因素：（个体的或环境的）（个体的或环境的）（个体的或环境的）（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水成熟因素成熟因素成熟因素成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关与因年龄引起的体温调节无效有关与因年龄引起的体温调节无效有关与因年龄引起的体温调节无效有关1616.体温过高16.1.名称名称 2.定义定义3.诊断依据诊断依据 4.相关因素相关因素 诊断依据诊断依据是作出该诊断是作出该诊断时的临床判断标准，即可时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现关的病史，以及可能出现的危险因素。的危险因素。相关因素相关因素指会造成健康状况指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素改变或引起问题产生的内外因素 三、护理诊断的组成1717.1.名称 诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准 对相关因素的分析病理生理方面的因素：病理生理方面的因素：病理生理方面的因素：病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变。疾病引起的各种改变。疾病引起的各种改变。疾病引起的各种改变。治疗方面的因素：治疗方面的因素：治疗方面的因素：治疗方面的因素：治疗措施引起的改变治疗措施引起的改变治疗措施引起的改变治疗措施引起的改变:如用药、检查、手术等。如用药、检查、手术等。如用药、检查、手术等。如用药、检查、手术等。情境方面的因素情境方面的因素情境方面的因素情境方面的因素 指环境、情境等方面改变指环境、情境等方面改变指环境、情境等方面改变指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、住院如陌生环境、压力、住院如陌生环境、压力、住院如陌生环境、压力、住院等。等。等。等。成熟方面因素成熟方面因素成熟方面因素成熟方面因素 成长过程中的因素成长过程中的因素成长过程中的因素成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、更如同伴的压力、青春期、更如同伴的压力、青春期、更如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等年期、初当父母等年期、初当父母等年期、初当父母等 。1818.对相关因素的分析病理生理方面的因素：18.四、护理诊断的记录（或陈述）1.现存问题的护理诊断现存问题的护理诊断:用三段式陈述，即用三段式陈述，即PES或或PSE表述方法表述方法:诊断名称：症状体征：与诊断名称：症状体征：与有关有关举例举例:语言沟通障碍语言沟通障碍语言沟通障碍语言沟通障碍:不能说话不能说话不能说话不能说话:与气管插管有关。与气管插管有关。与气管插管有关。与气管插管有关。1919.四、护理诊断的记录（或陈述）1.现存问题的护理诊断:19.四、护理诊断的记录（或陈述）2.2.危险的和可能的护理诊断危险的和可能的护理诊断危险的和可能的护理诊断危险的和可能的护理诊断:用二段式陈述，即用二段式陈述，即用二段式陈述，即用二段式陈述，即PE PE 表述方法表述方法表述方法表述方法:危险的护理诊断危险的护理诊断危险的护理诊断危险的护理诊断 有有有有的危险的危险的危险的危险:与与与与有关有关有关有关 可能的护理诊断可能的护理诊断可能的护理诊断可能的护理诊断 有有有有的可能的可能的可能的可能:与与与与有关有关有关有关举例举例举例举例:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关与昏迷、大小便失禁有关与昏迷、大小便失禁有关与昏迷、大小便失禁有关 有自理能力缺陷的可能有自理能力缺陷的可能有自理能力缺陷的可能有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障碍有关与静脉输液引起右臂功能障碍有关与静脉输液引起右臂功能障碍有关与静脉输液引起右臂功能障碍有关 2020.四、护理诊断的记录（或陈述）2.危险的和可能的护理诊断:2四、护理诊断的记录（或陈述）3.健康的护理诊断健康的护理诊断:用一段式陈述，即用一段式陈述，即P。表述方法表述方法:有有增强的潜力增强的潜力举例举例:有母乳喂养增强的潜力有母乳喂养增强的潜力有母乳喂养增强的潜力有母乳喂养增强的潜力 2121.四、护理诊断的记录（或陈述）3.健康的护理诊断:21.五、护理诊断的分类 功能性健康型态分类健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态营养营养-代谢型态代谢型态排泄型态排泄型态活动活动-运动型态运动型态睡眠睡眠-休息型态休息型态认知认知-感知型态感知型态自我感知自我感知-自我概念型态自我概念型态角色角色-关系型态关系型态性性-生殖型态生殖型态应对应对-应激耐受型态应激耐受型态价值价值-信念型态信念型态2222.五、护理诊断的分类 健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态营养营养-代谢型态代谢型态排泄型态排泄型态活动活动-运动型态运动型态睡眠睡眠-休息型态休息型态认知认知-感知型态感知型态自我感知自我感知-自我概念型态自我概念型态角色角色-关系型态关系型态性性-生殖型态生殖型态应对应对-应激耐受型态应激耐受型态价值价值-信念型态信念型态五、护理诊断的分类 功能性健康型态分类2323.健康感知-健康管理型态自我感知-自我概念型态五、护理诊断的分对健康感知/健康管理型态的评估 一、概念一、概念一、概念一、概念n n健健健健康康康康感感感感知知知知：是是是是个个个个体体体体、家家家家庭庭庭庭、社社社社区区区区对对对对健健健健康康康康的的的的认认认认识识识识，如如如如判判判判断断断断和和和和评评评评价价价价个个个个人人人人的的的的健健健健康康康康状状状状况况况况，是是是是否否否否知知知知晓晓晓晓如如如如何何何何达达达达到良好的健康状况，如何维持良好的健康状况等。到良好的健康状况，如何维持良好的健康状况等。到良好的健康状况，如何维持良好的健康状况等。到良好的健康状况，如何维持良好的健康状况等。n n健健健健康康康康管管管管理理理理：可可可可以以以以理理理理解解解解为为为为生生生生活活活活行行行行为为为为方方方方式式式式、如如如如何何何何促促促促进进进进健健健健康康康康（预预预预防防防防疾疾疾疾病病病病与与与与保保保保健健健健）、疾疾疾疾病病病病状状状状态态态态下下下下如如如如何何何何促促促促进进进进康复的行为方式。康复的行为方式。康复的行为方式。康复的行为方式。2424.对健康感知/健康管理型态的评估 一、概念24.对健康感知/健康管理型态的评估 1.平时健康状况的评价：很好、好、中或差平时健康状况的评价：很好、好、中或差平时健康状况的评价：很好、好、中或差平时健康状况的评价：很好、好、中或差2.2.对现在健康状况的态度：疾病目前的状况、对现在健康状况的态度：疾病目前的状况、对现在健康状况的态度：疾病目前的状况、对现在健康状况的态度：疾病目前的状况、对对对对疾病的认识、对治疗护理的要求，遵医行为情况。疾病的认识、对治疗护理的要求，遵医行为情况。疾病的认识、对治疗护理的要求，遵医行为情况。疾病的认识、对治疗护理的要求，遵医行为情况。3.3.身心发展状况：身体发育、心理社会发展等身心发展状况：身体发育、心理社会发展等身心发展状况：身体发育、心理社会发展等身心发展状况：身体发育、心理社会发展等4.4.有否不健康的心理、行为表现：如个人卫生差、有否不健康的心理、行为表现：如个人卫生差、有否不健康的心理、行为表现：如个人卫生差、有否不健康的心理、行为表现：如个人卫生差、适应能力差等。适应能力差等。适应能力差等。适应能力差等。二、评估内容二、评估内容健康感知方面健康感知方面：2525.对健康感知/健康管理型态的评估 1.平时健康状况的评价：很好对健康感知/健康管理型态的评估 二、评估内容二、评估内容健康感知方面健康感知方面：1.日日常常保保健健措措施施是是否否恰恰当当：饮饮食食、口口腔腔保保健、锻炼、休闲方式健、锻炼、休闲方式2.嗜嗜好好方方面面：烟烟、酒酒、用用药药习习惯惯、饮饮食食嗜嗜好等好等3.预预防防保保健健方方面面：预预防防接接种种、定定期期检检查查、锻锻炼炼、控控制制体体重重、应应对对应应激激等等方方面面的的技技能能技巧，也可评估该方面的知识。技巧，也可评估该方面的知识。2626.对健康感知/健康管理型态的评估 二、评估内容健康感知方面：三、评估方法三、评估方法主要是采用观察和会谈的方法。主要是采用观察和会谈的方法。对健康感知/健康管理型态的评估 2727.对健康感知/健康管理型态的评估 27.n n 患患患患者者者者，王王王王某某某某，女女女女，3939岁岁岁岁，已已已已婚婚婚婚，汉汉汉汉族族族族，广广广广州州州州人人人人，某某某某公公公公司司司司部部部部门门门门经经经经理理理理，因因因因左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块5 5月余，于月余，于月余，于月余，于19981998年年年年6 6月月月月2121日经门诊入院。日经门诊入院。日经门诊入院。日经门诊入院。患患患患者者者者今今今今年年年年1 1月月月月初初初初在在在在洗洗洗洗澡澡澡澡时时时时无无无无意意意意中中中中发发发发现现现现左左左左乳乳乳乳房房房房有有有有一一一一蚕蚕蚕蚕豆豆豆豆大大大大的的的的无无无无痛痛痛痛性性性性肿肿肿肿块块块块，未未未未予予予予重重重重视视视视。肿肿肿肿块块块块进进进进行行行行性性性性增增增增大大大大，至至至至今今今今年年年年6 6月月月月约约约约核核核核桃桃桃桃大大大大小小小小。来来来来我我我我院院院院门门门门诊诊诊诊，拟拟拟拟诊诊诊诊为为为为“左乳癌左乳癌左乳癌左乳癌”收治。收治。收治。收治。平平平平素素素素身身身身体体体体健健健健康康康康。否否否否认认认认肝肝肝肝炎炎炎炎、肺肺肺肺结结结结核核核核、血血血血吸吸吸吸虫虫虫虫病病病病等等等等病病病病史史史史，无无无无药药药药物物物物过过过过敏敏敏敏史史史史。无外伤及手术史。无外伤及手术史。无外伤及手术史。无外伤及手术史。出出出出生生生生于于于于原原原原籍籍籍籍，无无无无疫疫疫疫水水水水接接接接触触触触史史史史。无无无无烟烟烟烟酒酒酒酒嗜嗜嗜嗜好好好好。月月月月经经经经15.4-5/28-3015.4-5/28-30。2525岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。体体体体格格格格检检检检查查查查：体体体体温温温温36.7C36.7C，脉脉脉脉搏搏搏搏7878次次次次/分分分分左左左左右右右右，呼呼呼呼吸吸吸吸2020次次次次/分分分分，血血血血压压压压21.3/12.6kpa21.3/12.6kpa，发发发发育育育育正正正正常常常常，营营营营养养养养中中中中等等等等，神神神神志志志志清清清清楚楚楚楚，体体体体检检检检合合合合作作作作。其其其其它它它它系系系系统统统统检查未见异常。检查未见异常。检查未见异常。检查未见异常。阳阳阳阳性性性性体体体体征征征征：左左左左乳乳乳乳房房房房外外外外上上上上象象象象限限限限隆隆隆隆起起起起，该该该该处处处处皮皮皮皮肤肤肤肤有有有有轻轻轻轻度度度度“橘橘橘橘皮皮皮皮样样样样”改改改改变变变变，未未未未见见见见明明明明显显显显凹凹凹凹陷陷陷陷。外外外外上上上上象象象象限限限限可可可可触触触触及及及及544cm544cm之之之之肿肿肿肿块块块块，质质质质硬硬硬硬，无无无无触触触触痛痛痛痛，与与与与皮皮皮皮肤肤肤肤轻轻轻轻度度度度粘粘粘粘连连连连，边边边边界界界界不不不不清清清清，表表表表面面面面欠欠欠欠光光光光滑滑滑滑，活活活活动动动动欠欠欠欠佳佳佳佳。左左左左腋腋腋腋下下下下可可可可触触触触及及及及三三三三枚枚枚枚增增增增大大大大之之之之淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结，最最最最大大大大者者者者约约约约1.511cm1.511cm，质质质质硬硬硬硬，无无无无触触触触痛痛痛痛，无无无无粘粘粘粘连连连连，边边边边界界界界清清清清，表表表表面面面面欠光滑，可活动。欠光滑，可活动。欠光滑，可活动。欠光滑，可活动。钼靶片及钼靶片及钼靶片及钼靶片及BB超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。n n诊断：左乳癌诊断：左乳癌诊断：左乳癌诊断：左乳癌 2828.患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公 病例分析1.1.健康感知健康管理型态：健康感知健康管理型态：健康感知健康管理型态：健康感知健康管理型态：患患患患者者者者平平平平时时时时的的的的自自自自我我我我保保保保健健健健意意意意识识识识、知知知知识识识识如如如如何何何何？“无无无无意意意意中中中中发发发发现现现现左左左左乳乳乳乳房房房房有有有有一一一一蚕蚕蚕蚕豆豆豆豆大大大大的的的的无无无无痛痛痛痛性性性性肿肿肿肿块块块块，未未未未予予予予重重重重视视视视”、“6“6“6“6月月月月后后后后约约约约核核核核桃桃桃桃大大大大小小小小”可可可可以以以以说说说说明明明明有有有有关关关关的的的的保保保保健健健健知知知知识识识识缺乏缺乏缺乏缺乏.2.2.营养代谢：营养代谢：营养代谢：营养代谢：目前尚无问题。目前尚无问题。目前尚无问题。目前尚无问题。“体温正常，发育正常，营养中等体温正常，发育正常，营养中等体温正常，发育正常，营养中等体温正常，发育正常，营养中等”3 3.排泄型态：排泄型态：排泄型态：排泄型态：“各系统检查正常各系统检查正常各系统检查正常各系统检查正常”说明无问题。说明无问题。说明无问题。说明无问题。2929.病例分析1.健康感知健康管理型态：29.病例分析 4.活动活动-运动型态：运动型态：“各系统检查正常各系统检查正常各系统检查正常各系统检查正常”说明无说明无说明无说明无问题。问题。5.睡眠睡眠-休息型态：休息型态：资资资资料料料料缺缺缺缺乏乏乏乏。患患患患者者者者以以以以往往往往的的的的睡睡睡睡眠眠眠眠状状状状况况况况、睡睡睡睡眠眠眠眠习习习习惯惯惯惯等等等等需需需需要要要要进进进进行焦点性评估。行焦点性评估。行焦点性评估。行焦点性评估。6.认知认知-感知型态：感知型态：感感感感觉觉觉觉无无无无异异异异常常常常，但但但但认认认认知知知知部部部部分分分分缺缺缺缺乏乏乏乏资资资资料料料料，患患患患者者者者对对对对手手手手术术术术或或或或非非非非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？3030.病例分析 4.活动-运动型态：30.病例分析7.7.自我感知自我感知自我感知自我感知-自我概念型态：自我概念型态：自我概念型态：自我概念型态：缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？8.8.角色角色角色角色-关系型态：关系型态：关系型态：关系型态：资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何？与病人角色的关系？夫妻关系如何？与病人角色的关系？夫妻关系如何？与病人角色的关系？夫妻关系如何？9.9.性性性性-生殖型态：生殖型态：生殖型态：生殖型态：生殖无问题。生殖无问题。生殖无问题。生殖无问题。3131.病例分析7.自我感知-自我概念型态：31.病例分析10.10.应对应对应对应对-应激耐受型态：应激耐受型态：应激耐受型态：应激耐受型态：缺乏资料。缺乏资料。缺乏资料。缺乏资料。11.11.价值价值价值价值-信念型态：信念型态：信念型态：信念型态：缺乏资料。缺乏资料。缺乏资料。缺乏资料。3232.病例分析10.应对-应激耐受型态：32.六、护理诊断的基本方法 四步骤法 1.分析资料：分析资料：1）复习资料，补齐空缺）复习资料，补齐空缺 2）分析资料，找出有改变的部分）分析资料，找出有改变的部分 2.提出护理诊断的问题部分提出护理诊断的问题部分3.确定相关确定相关/危险因素危险因素4.书写完整的护理诊断书写完整的护理诊断3333.六、护理诊断的基本方法 护理诊断练习1 江某，男，江某，男，5050岁，行胃大部分切除岁，行胃大部分切除术后术后8 8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关3434.护理诊断练习1 江某，男，50岁，行胃大部分切除术后护理诊断练习2肖某，女，肖某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。处于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：护理诊断：1.1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.2.排便失禁：与麻醉意外有关排便失禁：与麻醉意外有关 3.3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关完全性尿失禁：与麻醉意外有关4.4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关便失禁、肥胖有关 3535.护理诊断练习2肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状小 结3636.小 结36.第一节 护理诊断概述n n护理诊断的发展现状简介护理诊断的发展现状简介n n护理诊断的定义、类型护理诊断的定义、类型n n护理诊断的组成护理诊断的组成n n护理诊断的记录（或陈述）护理诊断的记录（或陈述）n n护理诊断的分类护理诊断的分类n n护理诊断的基本方法护理诊断的基本方法3737.第一节 护理诊断概述37.形成性练习3838.形成性练习38.1.护理诊断的组成部分有（）BCDEA.健康问题健康问题B.相关因素相关因素C.诊断依据诊断依据D.定义定义E.名称名称3939.1.护理诊断的组成部分有（）BCDEA.健2.请指出下列护理诊断在陈述上的错误，并加以改正 1.营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量:因为长期因为长期进食不足进食不足 2.可能发生褥疮可能发生褥疮:与高位截瘫有关与高位截瘫有关 4040.2.请指出下列护理诊断在陈述上的错误，并加以改正 1.营养失3.判断下列病例的护理诊断及类型？李某，女，李某，女，李某，女，李某，女，3232岁，因甲亢住院行非手术治岁，因甲亢住院行非手术治岁，因甲亢住院行非手术治岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。改善这种状况。改善这种状况。改善这种状况。压力性尿失禁压力性尿失禁:与产后尿道松弛有关与产后尿道松弛有关现存的护理诊断现存的护理诊断4141.3.判断下列病例的护理诊断及类型？4.下列病例的护理诊断及类型?患者张某，女，患者张某，女，患者张某，女，患者张某，女，4040岁，因发热，头痛，岁，因发热，头痛，岁，因发热，头痛，岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温体温体温体温39.739.7，白细胞及分类均不高，白细胞及分类均不高，白细胞及分类均不高，白细胞及分类均不高。诊断：。诊断：。诊断：。诊断：高热待查。高热待查。高热待查。高热待查。现存的护理诊断现存的护理诊断体温过高体温过高4242.4.下列病例的护理诊断及类型?患者1）请你解释）请你解释PES公式中公式中“E”的含义。的含义。2）请说出）请说出11个功能性健康型态的名称。个功能性健康型态的名称。3）请解释健康感知健康管理型态主要反映）请解释健康感知健康管理型态主要反映哪些问题。哪些问题。4）请解释自我感知自我概念型态主要反应）请解释自我感知自我概念型态主要反应哪些问题。哪些问题。5.简答题：简答题：4343.1）请你解释PES公式中“E”的含义。5.简答题：43.