小儿热性惊厥诊断思路与鉴别诊断课件

小儿小儿热性惊厥性惊厥诊断思断思路与路与鉴别诊断断小儿小儿热热性惊厥性惊厥诊诊断思路与断思路与鉴别诊鉴别诊断小儿断小儿热热性惊厥性惊厥诊诊断思路与断思路与鉴别诊鉴别诊断断1一、概述n定定义-是指大是指大脑皮皮层运运动神神经元突然、大量的异常放元突然、大量的异常放电，导致全身或局部骨骼肌群突然不自主的致全身或局部骨骼肌群突然不自主的强直或直或阵挛性抽性抽动。可。可以由多种原因引起，是以由多种原因引起，是脑功能功能暂时性紊乱的一种表性紊乱的一种表现，常伴，常伴有意有意识障碍。障碍。特点：特点：.惊厥是儿科常惊厥是儿科常见的急症，的急症，发生率高。生率高。2.易易频繁繁发作或呈惊厥持作或呈惊厥持续状状态。3.新生儿，小新生儿，小婴儿常呈不典型儿常呈不典型发作。作。一、一、概述定概述定义义-是指大是指大脑脑皮皮层层运运动动神神经经元突然、大量的异常元突然、大量的异常为什么惊厥易发生在小儿？为什么惊厥易发生在小儿？6岁惊厥发生率是成人的岁惊厥发生率是成人的1015倍倍，尤以，尤以3岁多见。岁多见。原因：1.婴幼儿大脑发育未成熟：皮层神经细胞分化不全，因而其鉴别及抑制功能较差;神经元树突发育不全，轴突的神经髓鞘形成未完全，兴奋性冲动易泛化。2.婴幼儿脑组织的化学成分与成熟脑组织不同，耗氧高，兴奋与抑制性神经介质动态平衡也不稳定。3.小儿血脑屏障功能差，毒素易进入。4.小儿免疫机能低下，易患急性及CNS感染。一、概述为为什么惊厥易什么惊厥易发发生在小儿？生在小儿？38.8C，常见于上感；不包括颅内感染及颅脑病变。n惊厥呈全身性强直阵挛，次数少，时间短，恢复快。n无异常神经征，一般预后好。n热退后2周EEG正常。n3050%患儿以后发热时亦易惊厥，6岁不再发生。高高热惊厥惊厥FebrileSeizure：是小儿惊厥最常：是小儿惊厥最常见的原因的原因单纯性惊厥特点：性惊厥特点：三 临床表现2.颅颅外感染性惊厥多外感染性惊厥多见见于于6月月3岁岁，6岁岁后罕后罕见见；高；高热热惊厥惊厥 F三 临床表现三三临临床表床表现现三 临床表现三三临临床表床表现现3、急性中毒性脑病、急性中毒性脑病n 非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒，人体对病毒的过敏反响，缺氧，脑充血水肿，脑局部缺血坏死等有关。n特点：任何年龄.各种体质均可发病。n 多见于毒痢、败血症、肺炎等极期。n 惊厥可呈局限性、次数多、时间长，常有意识障碍及神经系体征，预后较差。CSF正常或仅压力增高。三 临床表现3、急性中毒性、急性中毒性脑脑病病非病原体直接侵入非病原体直接侵入脑组织脑组织，而可能与感染中毒，而可能与感染中毒4 4、癫痫、癫痫EpilepsyEpilepsyn定义由多种病因引起的脑功能障碍综合征，脑细胞群异常的超同步放电而引起的发作性的、突然的、暂时的脑功能紊乱。n分析三步曲：是不是癫痫。n 发作形式。n 病因原发或继发。三 临床表现4、癫痫癫痫 Epilepsy 定定义义由多种病因引起的由多种病因引起的脑脑功能障碍功能障碍是不是癫痫？反复反复发作。作。形式形式类似。似。持持续短短暂。突突发突止。突止。可自行可自行缓解。解。无无热惊厥。惊厥。三 临床表现是不是是不是癫痫癫痫？反复反复发发作。三作。三临临床表床表现现发作形式？包括疾病、综合征分类n依据依据发作作时临床表床表现及及发作期及作期及发作作间期期脑电图，按，按癫痫发作作分分类为：n全身性全身性发作作n局部性局部性发作作三 临床表现发发作形式？作形式？包括疾病、包括疾病、综综合征分合征分类类 依据依据发发作作时临时临床表床表现现及及发发作期作期全身性发作(广泛性)强强直直发发作作强强直直-阵挛发阵挛发作作肌肌阵挛发阵挛发作作 似触似触电电,持持续续0.2秒秒 阵挛发阵挛发作作(屈的快屈的快,伸的慢伸的慢,不同于寒不同于寒战战均匀均匀)失神失神发发作作(不倒地不倒地)失失张张力力发发作作(一定是一定是发发生在站或坐生在站或坐时时)不能分不能分类类的的发发作作三 临床表现发作分作分类：全身性全身性发发作作(广泛性广泛性)强强直直发发作作三三临临床表床表现发现发作分作分类类：局部性发作(局灶或限局性)指指发发作最初的作最初的临临床表床表现现及及脑电图脑电图改改变说变说明明:初始的神初始的神经经原异常放原异常放电电限于一限于一侧侧半球的某一局部，因此，半球的某一局部，因此，没有意没有意识识的的突然突然丧丧失，但可以有意失，但可以有意识识障碍。往往有先兆，可泛化障碍。往往有先兆，可泛化为为全全身性身性发发作。作。进进一步依据有无意一步依据有无意识识障碍分障碍分为为：简单简单局部性局部性发发作作复复杂杂局部性局部性发发作作三 临床表现局部性局部性发发作作(局灶或限局性局灶或限局性)指指发发作最初的作最初的临临简单局部性发作运运动动性性 感感觉觉性性植物神植物神经经性性 精神病症性精神病症性三 临床表现复杂局部性发作 开场即出现意识障碍，或简单局部性发作继之以意识障碍，常有自动症。简单简单局部性局部性发发作作运运动动性性三三临临床表床表现现复复杂杂局部性局部性发发作作5、非感染性惊厥、非感染性惊厥其他颅内病因其他颅内病因颅脑损伤新生儿产伤、缺氧颅内出血，HIE婴幼儿、年长儿意外事故。颅内肿瘤 发病顶峰5-8岁,最小4月。多为神经胶质瘤。脑血管畸形大脑大静脉及半球静脉畸形破裂、出血。小头畸形、神经皮肤综合征等三 临床表现5、非感染性惊厥、非感染性惊厥其他其他颅颅内病因内病因颅脑损伤颅脑损伤三三临临床表床表现现6、非感染性惊厥、非感染性惊厥颅外病因颅外病因n代谢性维生素缺乏症，水、电解质紊乱，氨基酸代谢异常。n心源性先心病、心衰n肾源性尿毒症、肾炎的高血压脑病n中毒性CO、药物、鼠药等n其他 三 临床表现6、非感染性惊厥、非感染性惊厥颅颅外病因代外病因代谢谢性性维维生素缺乏症，水、生素缺乏症，水、电电解解质质7、惊厥持续状态、惊厥持续状态Statusepilepticus定定义义：一次性惊厥持：一次性惊厥持续续30分分钟钟以上，或以上，或连续连续屡次屡次发发作，作，发发作作间间期意期意识识不恢复超不恢复超过过30分分钟钟者。者。病因：热性惊厥癫痫病症性病生：神经元不可逆性损伤，加重脑损伤，引起后遗症三 临床表现7、惊厥持、惊厥持续续状状态态 Statusepilepticus 四 必要的辅助检查1.三大常规2.血生化检查3.CSF检查4.其他：根据需要做如眼底检查，EEG，脑B超，脑CT，头颅MRI。四四必要的必要的辅辅助助检查检查1.三大常三大常规规五 诊断及鉴别诊断当我当我们遇到一个小儿惊厥的病遇到一个小儿惊厥的病历,分析其病因分析其病因时：首先根据有无发热等感染中毒表现，分析惊厥是感染或非感染性；然后考虑原发病在颅内或颅外；最后有针对的选择必要的检查和化验以确诊。在病因诊断时，必须结合年龄、季节、病史、体检全面分析。五五诊诊断及断及鉴别诊鉴别诊断断当我当我们们遇到一个小儿惊厥的病遇到一个小儿惊厥的病历历,分分1、根据年、根据年龄诊断及断及鉴别：不同年龄发生惊厥常见原因不一，新生儿期：缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅脑畸形、低血糖等；婴儿期：高热惊厥、低血钙、脑炎等；幼儿期：高热惊厥、颅内感染、中毒性脑病、中毒、外伤；学龄前及学龄期：癫痫、中毒、中毒性脑病等。五 诊断及鉴别诊断1、根据年、根据年龄诊龄诊断及断及鉴别鉴别：五：五诊诊断及断及鉴别诊鉴别诊断断2、季、季节：冬春：流脑、呼吸道疾病、低血钙；夏秋：急性菌痢、肠病毒感染、乙脑。五 诊断及鉴别诊断3、病史：、病史：有无有无发热发热；有无呕吐、有无呕吐、头头痛等痛等颅颅内内压压增高病症；增高病症；既往有无既往有无类类似似发发作史；作史；家族中有无家族中有无类类似似发发作者。作者。2、季、季节节：五五诊诊断及断及鉴别诊鉴别诊断断3、病史：、病史：4、体、体检：抽搐状态：全身性或局限性；生命征及神经反射：包括体温、脉搏、呼吸、血压、脑膜刺激征、病理反射等，婴幼儿注意查前囟门、佝偻病体征及局部感染灶。五 诊断及鉴别诊断4、体、体检检：五：五诊诊断及断及鉴别诊鉴别诊断断 原那么：防止窒息、原那么：防止窒息、镇镇静止惊、病因治静止惊、病因治疗疗。急急症症处处理理的的目目的的是是防防止止脑脑损损伤伤，减减少少后后遗遗症症，减减少少以以后后的的严严重重癫癫痫痫发发作作和和偏偏瘫瘫，解解除除长长时时间间惊惊厥厥引引起起的的颅颅内内高高压压、代、代谢谢性和生理性紊乱。性和生理性紊乱。六 治疗原那么：防止窒息、原那么：防止窒息、镇镇静止惊、病因治静止惊、病因治疗疗。六。六治治疗疗1、一般治一般治疗疗：保持安静，制止一切不必要的刺激；保持安静，制止一切不必要的刺激；保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅：侧侧卧卧位位，松松解解颈颈部部衣衣扣扣，放放置置开开口口器器牙牙垫垫，防防止止牙牙伤伤及及舌舌后后坠坠，及及时时去去除除口口、鼻鼻腔内分泌物；腔内分泌物；严严重者吸氧，减少缺氧性重者吸氧，减少缺氧性脑损伤脑损伤。六 治疗1、一般治一般治疗疗：六：六治治疗疗2 2、止惊治疗：、止惊治疗：首选安定静注，首选安定静注，5 5分钟起效，分钟起效，1515分钟后可重复使用。分钟后可重复使用。新生儿惊厥首选：苯巴比妥；新生儿惊厥首选：苯巴比妥；其他其他 ：副醛，：副醛，10%10%水合氯醛水合氯醛05ml/kg PO 05ml/kg PO 或灌肠。或灌肠。EP EP持续状态：氯硝安定，安定，苯妥英钠。持续状态：氯硝安定，安定，苯妥英钠。用药过程中不可连续使用几种止痉药，防止呼吸用药过程中不可连续使用几种止痉药，防止呼吸道抑道抑 制等副作用。制等副作用。六 治疗2、止惊治、止惊治疗疗：六：六治治疗疗3、病因治、病因治疗疗：高高热热惊厥：退惊厥：退热热 美林，泰美林，泰诺诺林林、抗感染等；、抗感染等；低低钙钙惊厥：惊厥：补补充充钙剂钙剂；癫痫癫痫：抗：抗癫痫癫痫治治疗疗；颅颅内内压压增高或感染：降增高或感染：降颅压颅压，抗感染等。，抗感染等。4、对症治症治疗：n降温：擦浴，冷盐水灌肠，予退烧药；必要时脱水防治脑水肿。六 治疗3、病因治、病因治疗疗：4、对对症治症治疗疗：六：六治治疗疗问题问题1 1：苯二氮革类：苯二氮革类(地西泮等地西泮等)还是苯巴比妥还是苯巴比妥?n当前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗(院前或者急诊室)，推荐的首选药物都是苯二氮革类，包括地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑(咪唑安定)。n由于脂溶性特点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止惊治疗，所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注射n首剂一O.5 mgkg，最大不超过10 mg，速度l5 mgmin。七七 急症处理第一步急症处理第一步问题问题1：苯二氮革：苯二氮革类类(地西泮等地西泮等)还还是苯巴比妥是苯巴比妥?七七急症急症处处理理 七七 急症处理第一步急症处理第一步问题问题2 2：为什么不首选苯巴比妥：为什么不首选苯巴比妥?n苯巴比妥起效较苯二氮革类慢，尤其是肌肉注射，而且即使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，大约需要2060 min脑组织药物才可达峰浓度；n由于苯巴比妥半衰期很长，婴幼儿平均50 h，因此先用苯巴比妥再用苯二氮革类容易合并长时间呼吸抑制；反过来，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短；n大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑制。n七七急症急症处处理理 第一步第一步 问题问题2：为为什么不首什么不首选选苯巴比妥苯巴比妥?七七 急症处理第一步急症处理第一步问问3 3：在不能或者难以马上建立静脉通道怎么办？：在不能或者难以马上建立静脉通道怎么办？n在不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果；n由于操作简便、快速，有报道比静脉注射地西泮止惊效果更快，推荐剂量是首剂一O.3 mgkg，最大不超过lO mg；n10水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，剂量为O.5 ml/kg(50 mgkg)，稀释至3灌肠七七急症急症处处理理 第一步第一步 问问3：在不能或者：在不能或者难难以以马马上建立静脉通道上建立静脉通道小结高高热热惊厥惊厥 单纯单纯性与复性与复杂杂性性 临临床特点床特点惊厥惊厥处处理原那么理原那么小小结结谢谢谢谢欣欣欣欣赏赏谢谢谢谢欣欣赏赏37