小儿气管异物取出术的麻醉处理课件

小儿气管异物取出术的麻醉处理小儿气管异物取出小儿气管异物取出术术的麻醉的麻醉处处理理1背背 景景l小儿气管异物是临床常见的急小儿气管异物是临床常见的急诊手术诊手术,病情变化快病情变化快,危险性大。危险性大。由于异物对气道的阻塞、黏膜由于异物对气道的阻塞、黏膜刺激、呛咳、水肿、呼吸困难、刺激、呛咳、水肿、呼吸困难、恐惧等使患儿有不同程度的缺恐惧等使患儿有不同程度的缺氧与二氧化碳蓄积氧与二氧化碳蓄积,而小儿的呼而小儿的呼吸吸,循环代偿能力较差循环代偿能力较差,对缺氧对缺氧的耐受性差的耐受性差,手术麻醉的风险相手术麻醉的风险相对较大。对较大。背背 景小儿气管异物是临床常见的急诊手术景小儿气管异物是临床常见的急诊手术,病情变化快病情变化快,危险危险2 2 吸入的异物估计嵌顿在肺的各级支气管吸入的异物估计嵌顿在肺的各级支气管,造造成阻塞部位以下的肺叶或肺段不张或炎症。成阻塞部位以下的肺叶或肺段不张或炎症。吸入的异物估计嵌顿在肺的各级支气管吸入的异物估计嵌顿在肺的各级支气管,造成阻塞部位以下的肺造成阻塞部位以下的肺3 3 硬支气管镜至今仍作为钳取气道异物的首选方法。硬支气管镜至今仍作为钳取气道异物的首选方法。硬支气管镜至今仍作为钳取气道异物的首选方法。硬支气管镜至今仍作为钳取气道异物的首选方法。硬支气管镜至今仍作为钳取气道异物的首选方法。硬支气管镜至今仍作为钳取气道异物的首选方法。4 4 共享气道的处理共享气道的处理,要做到控要做到控制气道、减少气道反射、制气道、减少气道反射、防止误吸、镇静遗忘、交防止误吸、镇静遗忘、交感反射小、手术视野清楚感反射小、手术视野清楚且无气道阻塞。且无气道阻塞。麻醉方案关键麻醉方案关键具体采纳的麻醉方式主要具体采纳的麻醉方式主要取决于麻醉医师的临床经取决于麻醉医师的临床经验及患儿气道梗阻情况。验及患儿气道梗阻情况。共享气道的处理共享气道的处理,要做到控制气道、减少气道反射、防止误吸要做到控制气道、减少气道反射、防止误吸5 5既既往往麻麻醉醉方方法法l所谓的所谓的“按麻按麻”!l静脉麻醉静脉麻醉 1 1、咪唑安定、咪唑安定,氯胺酮、氯胺酮、r-r-羟丁酸钠为主的静脉麻羟丁酸钠为主的静脉麻醉。醉。2 2、异丙酚与芬太尼为主的静脉麻醉。、异丙酚与芬太尼为主的静脉麻醉。l吸入麻醉吸入麻醉 七氟醚等七氟醚等 既往麻醉方法所谓的既往麻醉方法所谓的“按麻按麻”!6 6按按 麻麻 特点特点:1、貌似安全,但估计造成极严重的心 血管反应。2、对小孩心理的创伤是无法估计的。按按 麻麻 特点特点:7 7咪唑安定咪唑安定 氯胺酮氯胺酮 -羟基丁酸钠羟基丁酸钠l优优点点:可保留患者自主呼吸,且患儿下颌松弛,手术者易于置入气管镜。氯胺酮使患儿快速镇静,且缓解支气管痉挛。-羟丁酸钠、氯胺酮麻醉具有下颌松弛、呼吸干扰小,等优点。咪唑安定咪唑安定 氯胺酮氯胺酮-羟基丁酸钠优点羟基丁酸钠优点:8 8咪唑安定咪唑安定 氯胺酮氯胺酮 -羟基丁酸钠羟基丁酸钠l缺缺点点:具有起效慢、苏醒延迟、咽喉反射恢复迟等缺点1。而且氯胺酮、-羟基丁酸钠麻醉不能消除气道保护性反射,气道分泌物较多,对异物取出难度大、手术时间长,特别是并发呼吸道炎症的患儿,氯胺酮麻醉后出现支气管痉挛的病例不在少数2。咪唑安定咪唑安定 氯胺酮氯胺酮-羟基丁酸钠缺点羟基丁酸钠缺点:9 9病病例例分分享享 患者术前常规肌注阿托品0、02mg/kg,常规面罩吸氧同时坚持各项生命体征,待患儿血氧饱与度监测升高后,静注1-2mg/kg,地米2-5mg。患儿入睡后,肩部垫高头后仰,再静注-羟基丁酸钠80-100mg/kg,吸氧后待呼吸均匀血氧稳定后,再静注氯胺酮2mg/kg,开始置入气管镜,而后经气管镜侧孔接高频喷射呼吸机,驱动压0、4-0、6kg/cm2,频率60-80次/min,吸呼比1:1、5-1:2。病例分享病例分享 患者术前常规肌注阿托品患者术前常规肌注阿托品0、02mg/kg,常规常规1010 若置入气管镜操作中有憋气、体动时追加氯胺酮1mg/kg;如异物过深,气管镜操作时间缩短,时刻保持血氧平稳;及时吸引气道分泌物,成功取出异物后,可送ICU接着监护治疗。若置入气管镜操作中有憋气、体动时追加氯胺酮若置入气管镜操作中有憋气、体动时追加氯胺酮1mg/kg1111异异丙丙酚酚与与芬芬太太尼尼 l异丙酚能有效地抑制咽喉反射,声带外展固定、呛咳发生率低,咽喉、气管反射特别快恢复。但其循环抑制重,尤其是呼吸抑制的程度更为严重,增加了麻醉中呼吸管理的难度及危险。芬太尼可明显减少异丙酚用量,但婴幼儿使用芬太尼本身也有呼吸抑制发生的估计。异丙酚与芬太尼异丙酚与芬太尼 异丙酚能有效地抑制咽喉反射异丙酚能有效地抑制咽喉反射,声带外展固定、呛声带外展固定、呛1212吸吸入入麻麻醉醉l吸入麻醉是一种比较传统的麻醉方法,麻醉诱导迅速平稳、诱导时间短,适当的麻醉深度可使下颌松弛,咽喉反射易消失3。然而,由于此属于开放麻醉,麻醉医师与手术医师会同时吸入大量麻醉剂,关于手术时间较长的麻醉,后果不容乐观。吸入麻醉吸入麻醉1313病病例例分分享享 术前30min肌注阿托品0、02mg/kg。咽喉镜暴露声门以2%盐酸利多卡因注射液进行充分的表面麻醉,患儿取头后仰位,紧扣面罩吸入氧及七氟醚混合气体(氧流量6-8L/min,七氟醚浓度8%)进行麻醉诱导,吸至下颌及四肢肌肉松弛后,用橡皮软管连接支气管镜侧孔与麻醉剂呼吸回路持续吸入七氟醚浓度(氧流量1-2L/min,七氟醚浓度1%),麻醉过程中监测各项生命体征。术毕面罩吸氧,地米3-5mg静注,如必要可送ICU接着监护治疗。L/minL/min病例分享病例分享 术前术前30min肌注阿托品肌注阿托品0、02mg/kg。咽。咽1414平衡麻醉平衡麻醉在复杂小儿气管异物取出在复杂小儿气管异物取出术中的应用术中的应用 平衡麻醉在复杂小儿气管异物取出术中的应用平衡麻醉在复杂小儿气管异物取出术中的应用 1515一一般般资资料料 l纳入患儿56例,男32例,女24例;l年龄:6月10岁;l异物存留时间:数小时14天;l患儿不同程度伴肺炎、肺不张等并发症;l入室前呼吸困难、发绀的危重病例18例;l手术时间约30-80分钟。一般资料一般资料 纳入患儿纳入患儿56例例,男男32例例,女女24例例;1616麻醉方法麻醉方法麻醉方法麻醉方法1717入室常规肌注东莨菪碱入室常规肌注东莨菪碱0 0、0101mg/kg,若患若患儿儿哭闹不合作可肌注氯胺酮哭闹不合作可肌注氯胺酮4-84-8mg/kg或或面罩吸入面罩吸入6-8%七氟烷七氟烷,开放静脉通道开放静脉通道 面罩吸氧面罩吸氧监测血压、心率、监测血压、心率、呼吸及血氧饱与度呼吸及血氧饱与度开放外周静脉并给予地塞开放外周静脉并给予地塞米松米松0、5mg/kg入室常规肌注东莨菪碱入室常规肌注东莨菪碱0、01mg/kg,若患儿哭闹不合作可肌若患儿哭闹不合作可肌1818静脉通道给予静脉通道给予静脉通道给予静脉通道给予:利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因0 0、5mg/kg5mg/kg咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑0 0、1mg/kg1mg/kg氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮0 0、5-1mg/kg5-1mg/kg丙泊酚缓慢丙泊酚缓慢丙泊酚缓慢丙泊酚缓慢1mg/kg1mg/kg芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼1 1、5ug/kg5ug/kg喉镜喉镜喉镜喉镜于于于于声门声门声门声门上下上下上下上下2 2%盐盐盐盐酸利多卡因注射液充酸利多卡因注射液充酸利多卡因注射液充酸利多卡因注射液充分表面麻醉分表面麻醉分表面麻醉分表面麻醉接着接着接着接着面罩面罩面罩面罩吸氧吸氧吸氧吸氧3 3-5 5分钟分钟分钟分钟待待待待呼吸平稳后开始手术呼吸平稳后开始手术呼吸平稳后开始手术呼吸平稳后开始手术静脉通道给予静脉通道给予:喉镜于声门上下喉镜于声门上下2%盐酸利多卡因注射液充分表面盐酸利多卡因注射液充分表面1919l术中术中硬支硬支气管镜侧管高气管镜侧管高流量给氧流量给氧;l紧密观察紧密观察患儿患儿呼吸运动呼吸运动及幅度及幅度,维持血氧饱与度维持血氧饱与度90%90%以上以上,并并保证手术操保证手术操作顺利进行作顺利进行;l术中视患儿情况术中视患儿情况,手术手术操作操作每间隔每间隔1515分钟分钟应应给给予面罩吸氧予面罩吸氧3 3分钟。分钟。术中硬支气管镜侧管高流量给氧术中硬支气管镜侧管高流量给氧;2020l丙泊酚泵注2-4mg/kg/h;l手术操作中如有呛咳、体动等可交替交替追加氯胺酮1mg/kg,芬太尼1ug/kg;丙泊酚泵注丙泊酚泵注2-4mg/kg/h;2121结结 果果 l麻醉后喉部对气管镜刺激反应降低麻醉后喉部对气管镜刺激反应降低,置入气管镜置入气管镜基本顺利基本顺利,并能维持患儿自主呼吸并能维持患儿自主呼吸,术中术中及及术后术后无喉痉挛无喉痉挛;l1111例手术时间较长例手术时间较长(大于大于1 1小时小时),),气管镜退出后气管镜退出后呼吸困难者呼吸困难者,气管插管辅助通气气管插管辅助通气,激素治疗激素治疗,送入送入SICUSICU监护监护治疗后治疗后好转好转;l其余其余患儿患儿20-4020-40分钟内苏醒分钟内苏醒安返安返病房病房;l本组术中无死亡本组术中无死亡,术后亦无其他麻醉并发症。术后亦无其他麻醉并发症。结结 果果 麻醉后喉部对气管镜刺激反应降低麻醉后喉部对气管镜刺激反应降低,置入气管镜基本顺置入气管镜基本顺2222讨讨 论论l本方法为多种药物小剂量多种药物小剂量联合应用,各药物之间有麻醉的协同作用,也未引起严重的呼吸抑制;l患儿因异物刺激、紧张及氯胺酮的交感神经兴奋所引起的心率增快,与利多卡因的延长室内传导速度与芬太尼的拟迷走N作用相抵消。讨讨 论本方法为多种药物小剂量联合应用论本方法为多种药物小剂量联合应用,各药物之间有麻醉各药物之间有麻醉2323l氯胺酮可减轻诱导期的丙泊酚心血管抑制作用,丙泊酚可有效控制氯胺酮维持期的心血管兴奋与苏醒期的精神症状4,并减少苏醒期的呕吐发生率。氯胺酮与丙泊酚并用,能起到稳定血流动力学的作用5;l小剂量氯胺酮、芬太尼可明显减少丙泊酚的用量;l利多卡因可预防丙泊酚的注射痛。氯胺酮可减轻诱导期的丙泊酚心血管抑制作用氯胺酮可减轻诱导期的丙泊酚心血管抑制作用,丙泊酚可有效控制氯丙泊酚可有效控制氯2424l研究观察显示小儿静脉注射丙泊酚2mg/kg,氯胺酮1、52mg/kg,芬太尼35ug/kg,即有估计出现呼吸抑制,其中芬太尼的呼吸抑制时间较长。l本组各药物的绝对剂量都较少(为以上剂量的1/2至1/3),未引起严重的呼吸抑制,术后无明显的苏醒延迟。研究观察显示小儿静脉注射丙泊酚研究观察显示小儿静脉注射丙泊酚2mg/kg,氯胺酮氯胺酮1、522525l目前一般疆内多数地县级市麻醉科都无高频喷射通气麻醉机。在此条件下,术中保留患儿自主呼吸,关于时间较长的此类手术至关重要。本方法不失为一有效的解决方法。但用药复杂,各药物之间的相互作用还有待探讨。目前一般疆内多数地县级市麻醉科都无高频喷射通气麻醉机。在此条目前一般疆内多数地县级市麻醉科都无高频喷射通气麻醉机。在此条2626感谢您的聆听！感感谢谢您的聆听！您的聆听！27