小儿急性呼吸窘迫综合征培训ppt课件

小儿急性呼吸窘迫综合征小儿急性呼吸窘迫综合征1ARDS的概念的变迁柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。1967199420052011AECC提出ARDS的诊断标准并被广泛接受2005年Delphi标准首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义2015PARDS标准2小儿急性呼吸窘迫综合征ARDS的概念的变迁柏林关于ARDS的定义1967199422ARDS介绍3小儿急性呼吸窘迫综合征ARDS介绍3小儿急性呼吸窘迫综合征31988年Murray标准根据胸片、低氧血症(PaO2/FiO2)、呼吸系统顺应性及PEEP进行评分。0分无肺损伤，0.1-2.5为急性肺损伤；2.5为ARDS.ARDS诊断标准4小儿急性呼吸窘迫综合征1988年Murray标准ARDS诊断标准4小儿急性呼吸窘4改良急性肺损伤评分（改良急性肺损伤评分（改良急性肺损伤评分（改良急性肺损伤评分（Newth,et al 1997Newth,et al 1997Newth,et al 1997Newth,et al 1997）胸片（胸片（胸片（胸片（实变实变影）影）影）影）无无无无 0 0 1/41/4肺肺肺肺 1 1 2/42/4肺肺肺肺 2 2 3/43/4肺肺肺肺 3 3 全肺全肺全肺全肺 4 4低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症(PaO2/FiO2PaO2/FiO2)300 300 0 0 225-299 225-299 1 1 175-224 175-224 2 2 100-174 100-174 3 3 100 100 4 4呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统顺应统顺应性性性性(机械通气时机械通气时机械通气时机械通气时)()(ml/cmHml/cmH2 2O/kg)O/kg)0.85 0.85 0 0 0.75-0.85 0.75-0.85 1 1 0.55-0.74 0.55-0.74 2 2 0.30-0.54 0.30-0.54 3 3 0.30 0.30 4 4PEEP PEEP(机械通气时机械通气时机械通气时机械通气时)()(ml/cmHml/cmH2 2O)O)4 4 0 0 5-6 5-6 1 1 7-8 7-8 2 2 9-11 9-11 3 3 12 12 4 4 5小儿急性呼吸窘迫综合征改良急性肺损伤评分（Newth,etal1997）5AcuteLungInjury:双侧肺浸润无左房高压PaO2/FiO2300ALI 和 ARDS定义ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300Bernard GR,Am Rev Respir Dis.1988,138:720-723.6小儿急性呼吸窘迫综合征AcuteLungInjury:ALI和ARDS定义6急性起病双肺渗出性病变肺动脉楔压18mmHg或无左房压增高的证据Classification(不管PEEP水平)ALI急性肺损伤-PaO2:F1O2300ARDS-PaO2:F1O2200ARDS诊断标准 1994 American-European Consensus Conference7小儿急性呼吸窘迫综合征ARDS诊断标准1994American-Europe7AECC诊断标准的局限 AECC标准 AECC局限性病程病程急性起病无具体时间ALIALI PaO2/FiO2300mmHg误解201-300 mmHg为ALI氧合指数氧合指数PaO2/FiO2200 mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWPPAWP18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危危险因素因素无未考虑8小儿急性呼吸窘迫综合征AECC诊断标准的局限AECC标准8ARDS需要新的诊断标准！需要新的诊断标准！1994诊断准确性不高！敏感性为84%，而特异性仅为51%9小儿急性呼吸窘迫综合征ARDS需要新的诊断标准！1994诊断准确性敏感性为84%，91.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素2.急性起病：发病时间急性起病：发病时间 2个区间；个区间；5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据无心源性因素：无充血性心衰的临床证据 （可通过肺动脉导管或超声判断）（可通过肺动脉导管或超声判断）6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O （镇静状态，（镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O）缺点：不利于早期发现缺点：不利于早期发现P/F 200-300的的ALI患者患者2005年Delphi标准10小儿急性呼吸窘迫综合征1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素2005年Delph10柏林诊断标准-ARDS发病病时间已有的已有的临床床伤害或新害或新发或原有呼吸系或原有呼吸系统症状加重出症状加重出现在在1 1周内周内胸部影像学胸部影像学X X线或或CTCT扫描示双肺致密影，不能用描示双肺致密影，不能用积液液、大大叶叶/肺不肺不张或或结节不能不能完全解完全解释肺水肺水肿起因起因不能完全由心力衰竭或容量不能完全由心力衰竭或容量过负荷解荷解释的呼吸衰竭的呼吸衰竭;如果没有如果没有ARDSARDS的危的危险因素因素时可行超声心可行超声心动图等等检查排除静水排除静水压性肺水性肺水肿氧合指数氧合指数轻度度200 mmHg PaO200 mmHg PaO2 2/FiO/FiO2 2300 mmHg with PEEP300 mmHg with PEEP或或CPAPCPAP 5 cmH5 cmH2 2O O中度中度100 mmHg PaO100 mmHg PaO2 2/FiO/FiO2 2200 mmHg with PEEP5 cmH200 mmHg with PEEP5 cmH2 2O O重度重度PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2100 mmHg with PEEP 10 cmH100 mmHg with PEEP 10 cmH2 2O O 11小儿急性呼吸窘迫综合征柏林诊断标准-ARDS发病时间已有的临床伤害或新发或原有呼吸11氧指数（氧指数（OI）=（FiO2平均气道压（平均气道压（Paw）100/PaO2）氧饱和度指数（氧饱和度指数（OSI）=（FiO2平均气道压（平均气道压（Paw）100/SpO2）4OI8轻度8OI16中度OI16重度5OSI7.5轻度7.5OSI12.3中度OSI12.3重度PediatricAcuteRespiratoryDisstressSydrome：ConsensusRecommendationsFromthePediatricAcuteLungInjuryConsensusConference20152015PediatricAcuteRespiratoryDisstressSydrome12小儿急性呼吸窘迫综合征氧指数（OI）=（FiO2平均气道压（Paw）10012排除有围产期相关肺部疾病的患儿发生在7d以内的已知临床表现。不能完全用心功能衰竭或液体超负荷来解释的呼吸衰竭。胸部影像学出现新的渗出性改变与急性器质性肺损伤的表现一致。在无创机械通气时，面罩BiPAP或CPAP5cmH2O，满足P/F300或S/F264，可诊断PARDS。在有创机械通气时，满足4氧指数8或5OSI7.5，可诊断轻度PARDS；8氧指数16或7.5OSI10days)ARDS病理分期20小儿急性呼吸窘迫综合征急性期炎症渗出期ARDS病理分期20小儿急性呼吸窘迫20Phases of ARDS21小儿急性呼吸窘迫综合征PhasesofARDS21小儿急性呼吸窘迫综合征2122小儿急性呼吸窘迫综合征22小儿急性呼吸窘迫综合征22ALI 和和 ARDS 放射线特点放射线特点PneumoniaSARSTrauma23小儿急性呼吸窘迫综合征ALI和ARDS放射线特点PneumoniaSARST23ARDS的治疗ALIARDS原发病治疗呼吸支持治疗液体通气ECMO药物治疗24小儿急性呼吸窘迫综合征ARDS的治疗ALIARDS原发病呼吸支持液体通气药物治疗224常规治疗常规治疗抗治感染疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持ARDS的治疗研究进展研究进展抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤中医药全氟化物和表面活性物质全氟化物和表面活性物质25小儿急性呼吸窘迫综合征常规治疗ARDS的治疗研究进展25小儿急性呼吸窘迫综合征25原发病治疗积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALIARDS的必要措施26小儿急性呼吸窘迫综合征原发病治疗积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施26呼吸支持治疗27小儿急性呼吸窘迫综合征呼吸支持治疗氧疗无创有创27氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段28小儿急性呼吸窘迫综合征氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段28小儿急28足够的气体交换避免继发肺损伤ARDS辅助通气原则29小儿急性呼吸窘迫综合征足够的气体交换ARDS辅助通气原则29小儿急性呼吸窘迫29不适当不适当的的 VT急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤在通气前在通气前在通气前在通气前过多的过多的VT 或或 PEEP不适当不适当TNFTNFIL-6IL-6结果结果:肺不张肺不张 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症结果结果:V/Q 失调失调 肺泡肺泡-毛细血管损伤毛细血管损伤 炎症炎症 肺动脉高压肺动脉高压 “气压伤气压伤”30小儿急性呼吸窘迫综合征不适当急性肺损伤TNF结果:结果:30小儿急性呼吸窘迫综合征30顺应性 肺内分流 Fi O2吸入氧浓度 WOB 呼吸做功炎症反应肺不张的危害31小儿急性呼吸窘迫综合征顺应性肺不张的危害31小儿急性呼吸窘迫综合征31小潮气量通气最佳PEEP防止肺泡塌陷允许性高碳酸血症 高频振荡通气 俯卧位通气ARDS的机械通气治疗32小儿急性呼吸窘迫综合征小潮气量通气ARDS的机械通气治疗32小儿急性呼吸窘32小潮气量治疗ARDS*p .001ARDS Network,NEJM,342:200010%decrease33小儿急性呼吸窘迫综合征小潮气量治疗ARDS*p.001ARDSNe33小潮气量(generally 6 mL/kg)PEEP略高于静态P-V曲线低位转折点压力（+2）气道峰压 40 cm H20，气道平台压 30-35 cm H20尽可能降低吸入氧浓度60%，维持SpO2 88-95%ARDS保护性通气策略的实施34小儿急性呼吸窘迫综合征小潮气量(generally6mL/kg)ARDS保34定义:由于ARDS肺容积减少，实施肺保护性通气策略时，为限制气道平台压不得不将潮气量降低，允许PaCO2高于正常。允许性高酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标允许性高酸血症Hickling,Int Care Med,199035小儿急性呼吸窘迫综合征定义:由于ARDS肺容积减少，实施肺保护性通气策略时，为限制35呼吸:改善氧合缺氧区域肺血管收缩并减少肺内分流氧离曲线右移心血管:血流动力学的影响K交感兴奋心输出量增加 增加 HR and SV,SVR降低L 可逆性心肌细胞内酸中毒L高 PEEP 明显降低前负荷并抑制心血管功能 高碳酸血症36小儿急性呼吸窘迫综合征呼吸:改善氧合高碳酸血症36小儿急性呼吸窘迫综合征36是纠正低氧和保证PEEP效应的重要手段 目的是防止呼吸机相关肺损伤肺复张手法（RM）:在可接受的气道峰压范围内，间歇性给予较高复张压，以促使塌陷的部分或大部分肺泡复张而改善氧合。一项随机对照研究：RM+小潮气量与常规潮气量比较，病死率显著降低。RM的并发症：血流动力学波动和气压伤ARDS肺复张策略37小儿急性呼吸窘迫综合征是纠正低氧和保证PEEP效应的重要手段ARDS肺复张策略3737快频率 低潮气量 保持肺开放 容量变化小高频通气38小儿急性呼吸窘迫综合征快频率高频通气38小儿急性呼吸窘迫综合征38CMVandHFOV的区别39小儿急性呼吸窘迫综合征CMVandHFOV的区别39小儿急性呼吸窘迫综合征39严重气漏Neonatal:HMD(*)肺透明膜病Pneumonia肺炎Meconium aspiration 胎粪吸入 Lung hypoplasia 肺发育不良 ARDSHFOV适应症40小儿急性呼吸窘迫综合征严重气漏HFOV适应症40小儿急性呼吸窘迫综合征4041小儿急性呼吸窘迫综合征IsturningtheARDSpatient“p4142小儿急性呼吸窘迫综合征42小儿急性呼吸窘迫综合征42小儿急性呼吸窘迫综合征培训ppt课件43液体管理限制性液体管理（限制液体、利尿，液体负平衡）非限制性液体管理（液体正平衡）在保证组织器官灌注前提下，实施限制性的液体管理，改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤44小儿急性呼吸窘迫综合征液体管理限制性液体管理非限制性液体管理在保证组织器官灌注44晶体液胶体液输液种类 存在低蛋白血症的ARDS患者，通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。45小儿急性呼吸窘迫综合征晶体液胶体液输液种类存在低蛋白血症的ARDS患者，通过补45Surfactant 肺表面活性物质iNO吸入Steroids糖皮质激素Partial Liquid Ventilation部分液体通气ARDS药物治疗46小儿急性呼吸窘迫综合征Surfactant肺表面活性物质ARDS药物治疗4646ARDS:表面活性物质缺乏表面活性物质生成障碍表面活性物质替代疗法改善肺功能SurfactantinARDS47小儿急性呼吸窘迫综合征ARDS:SurfactantinARDS47小儿急性呼47理论上抗炎和预防纤维化作用一项随机研究结果：Acute use(1st 5 days)No benefitIncreased 2 infectionSteroidsinARDS激素，用激素，用还是不用？是不用？48小儿急性呼吸窘迫综合征理论上抗炎和预防纤维化作用SteroidsinARDS激48SteroidsinARDS*p.01*49小儿急性呼吸窘迫综合征SteroidsinARDS*p.01*49小儿49新生儿对PPHN的足月新生儿有效减少 ECMO的使用成人/儿童好处 降低肺动脉压,改善气体交换 随机试验:死亡率和机械通气时间无差异iNO治疗呼吸衰竭50小儿急性呼吸窘迫综合征新生儿iNO治疗呼吸衰竭50小儿急性呼吸窘迫综合征50ECMOimprovessurvivalinneonateswithPPHN(UKstudy)iNOdecreasesneedforECMOinneonateswithPPHN:64%vs38%ECMOandNOinNeonatesClark et al,NEJM,2000Clark et al,NEJM,200051小儿急性呼吸窘迫综合征ECMOimprovessurvivalinneon51液体（高氟碳化合物）为携氧介质 开放肺泡 肺泡灌洗，降低表面张力 血流重新分布 抗炎作用 部分液体通气的机制52小儿急性呼吸窘迫综合征部分液体通气的机制52小儿急性呼吸窘迫综合征5253小儿急性呼吸窘迫综合征IfyouthinkaboutECMO,iti53柏林2012-ARDS的治疗流程30025020015010050重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2 氧合指数氧合指数54小儿急性呼吸窘迫综合征柏林2012-ARDS的治疗流程30054查体：T38;P160,RR60,BP100/56mmHg.神志清，端坐呼吸，鼻扇，三凹征（+）面罩吸氧（FL8L/min）SPO280%.双肺未闻及罗音。心音有力。腹软，肝脾不大。四肢末梢暖。血常规：WBC12.5G/L,N70%,LY30%,HGB,PLT正常BG:PH7.35,PaO245mmHg,PaCO250mmHg,BE-3mmol/L病例：男，病例：男，10岁，发热、咳嗽岁，发热、咳嗽2天，气促半天。天，气促半天。55小儿急性呼吸窘迫综合征查体：T38;P160,RR60,BP10055床边胸正位片56小儿急性呼吸窘迫综合征床边胸正位片56小儿急性呼吸窘迫综合征5657小儿急性呼吸窘迫综合征谢谢57小儿急性呼吸窘迫综合征57