小儿呼吸道感染病原学课件

小儿呼吸道感染病原学与小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用抗生素的合理应用1小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用1呼吸道感染与抗生素呼吸道感染与抗生素l呼吸道感染是最常见的疾病呼吸道感染是最常见的疾病l目目前前对对呼呼吸吸道道感感染染的的抗抗生生素素治治疗疗仍仍停停留留于于经经验验性使用性使用l合合理理应应用用抗抗生生素素有有赖赖于于对对呼呼吸吸道道感感染染病病因因学学知知识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握2呼吸道感染与抗生素呼吸道感染是最常见的疾病2主要内容主要内容l儿童儿童RI病原谱病原谱l儿童儿童RI病原学诊断病原学诊断l抗生素的合理应用抗生素的合理应用3主要内容儿童RI病原谱3ARI的常见病原的常见病原l细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等感嗜血杆菌、葡萄球菌等l病毒：病毒：RSV、流感、副流感、腺病毒、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等鼻病毒等l非典型菌：支原体、衣原体、军团菌非典型菌：支原体、衣原体、军团菌l其它：真菌其它：真菌4ARI的常见病原细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌ARI病原学病原学l感染部位感染部位l感染来源感染来源l宿主因素宿主因素(年龄、免疫状态）年龄、免疫状态）l季节季节l地区差异地区差异5ARI病原学感染部位5RI病原与感染部位病原与感染部位l急急性性鼻鼻咽咽炎炎 90%以以上上由由病病毒毒引引起起，少少数数病病例例可可由由细细菌菌、支支原原体体引引起起。病病毒毒感感染染者者如如病程超过病程超过35天大多合并细菌感染。天大多合并细菌感染。l急急性性咽咽炎炎 细细菌菌或或病病毒毒、支支原原体体。咽咽结结膜膜热热-腺腺病病毒毒；链链球球菌菌咽咽炎炎；咽咽后后壁壁脓脓肿肿 以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。6RI病原与感染部位急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少数病RI病原与感染部位病原与感染部位l急急性性鼻鼻窦窦炎炎 主主要要由由流流感感杆杆菌菌和和肺肺炎炎球球菌菌引引起起，其其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。l急急性性中中耳耳炎炎 主主要要病病原原为为肺肺炎炎球球菌菌、流流感感杆杆菌菌和和卡卡他莫拉氏菌。他莫拉氏菌。l急急性性会会厌厌炎炎 以以流流感感杆杆菌菌引引起起者者最最多多见见，其其次次为为肺肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。炎球菌、链球菌和葡萄球菌。l急急性性喉喉炎炎 可可由由细细菌菌和和病病毒毒感感染染引引起起，但但后后者者常常伴伴有细菌继发感染。有细菌继发感染。7RI病原与感染部位急性鼻窦炎 主要由流感杆菌和肺炎球菌引RI病原与感染部位病原与感染部位-支气管炎支气管炎l初始病原以病毒为主初始病原以病毒为主(RSV,流感、副流感、腺流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）病毒、鼻病毒等）l有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，病程小婴儿，病程7d，细菌病原可能性大增加；，细菌病原可能性大增加；l百日咳杆菌百日咳杆菌(尤其是尤其是7岁者岁者)l非典型微生物非典型微生物8RI病原与感染部位-支气管炎初始病原以病毒为主(RSV,RI病原与感染部位病原与感染部位-毛细支气管炎毛细支气管炎l90%病原为病毒，病原为病毒，RSV首位；首位；l非典型微生物非典型微生物(肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体)引引起；起；l细菌不是主要病原细菌不是主要病原;l混合感染可能性存在。混合感染可能性存在。9RI病原与感染部位-毛细支气管炎90%病原为病毒，RSVRI病原与感染部位病原与感染部位-肺炎肺炎l细菌与病毒是主要病原细菌与病毒是主要病原l四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌l病毒病原病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段l非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。衣原体、嗜肺军团菌。10RI病原与感染部位-肺炎细菌与病毒是主要病原10RI病原与患儿年龄病原与患儿年龄出生出生-20天天4月月-4岁岁B群链球菌群链球菌RSV、IFV、PIV等等革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌巨细胞病毒巨细胞病毒 流感流感嗜血杆菌嗜血杆菌单核李斯特单核李斯特肺炎肺炎支原体支原体3周周-3月月结核分支杆菌结核分支杆菌沙眼衣原体沙眼衣原体5岁岁-15岁岁呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒肺炎支原体肺炎支原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎肺炎衣原体衣原体Bordetella pertussis肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌结核分支杆菌结核分支杆菌N Engl J Med,2002,346:42911RI病原与患儿年龄出生-20天4月-4岁N Engl J RI病原与患儿年龄病原与患儿年龄l肺炎链球菌是各年龄期肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。始终的是各种呼吸道病毒。l流感嗜血杆菌（主要是流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特型）肺炎有年龄分布特征，好发于征，好发于3个月至个月至5岁组；岁组；l肠杆菌、肠杆菌、CT主要发生在主要发生在3个月以内的小婴儿；个月以内的小婴儿；lMP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于多见于5岁以上。岁以上。l 12RI病原与患儿年龄肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随RI病原与免疫功能病原与免疫功能 免疫缺损患儿易感染卡氏肺囊虫、CMV、RSV、军团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等。13RI病原与免疫功能 免疫缺损患儿易感染卡氏肺囊虫、CMRI病原与感染来源病原与感染来源-医院获得性肺炎医院获得性肺炎（HAP）除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MP外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、MRSA、MRSE、厌氧菌、真菌、疱疹、厌氧菌、真菌、疱疹类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、CMV）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等14RI病原与感染来源-医院获得性肺炎（HAP）除肺 汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，2005200520052005；26262626：588588588588RI病原与季节病原与季节-RSV感染的季节性差异感染的季节性差异15 汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，200RI病原与地区差异病原与地区差异-小儿小儿CAP病原的地区差异病原的地区差异l发达国家与地区以病毒为主发达国家与地区以病毒为主l发展中国家与地区以细菌感染为主发展中国家与地区以细菌感染为主？16RI病原与地区差异-小儿CAP病原的地区差异发达国家与地RI病原与地区差异病原与地区差异-小儿小儿CAP病原的地区差异病原的地区差异 1999-2000年，154名住院下呼吸道感染儿童，年龄2月17岁，病原检出率79%细菌 60%病毒 45%肺炎支原体 14%肺炎衣原体 9%Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.17RI病原与地区差异-小儿CAP病原的地区差异 199主要内容主要内容l儿童儿童RI病原谱病原谱l儿童细菌性儿童细菌性RI病原学诊断病原学诊断l 流行病学资料流行病学资料l 临床特点临床特点l 实验室检查实验室检查l抗生素的合理应用抗生素的合理应用18主要内容儿童RI病原谱18RI病原学判断病原学判断流行病学资料流行病学资料-年龄因素年龄因素l肺炎链球菌是各年龄期肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。始终的是各种呼吸道病毒。l流感嗜血杆菌（主要是流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特型）肺炎有年龄分布特征，好发于征，好发于3个月至个月至5岁组；岁组；l肠杆菌、肠杆菌、CT主要发生在主要发生在3个月以内的小婴儿；个月以内的小婴儿；lMP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于多见于5岁以上。岁以上。l 19RI病原学判断流行病学资料-年龄因素肺炎链球菌是各年龄期RI病原学判断病原学判断临床特点临床特点l没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染l病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细菌感染的可能性越大菌感染的可能性越大l不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特点些特点20RI病原学判断临床特点没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染RI病原学诊断病原学诊断-非特异性实验室检查非特异性实验室检查l非特异性诊断指标对判断细菌或支原体可能非特异性诊断指标对判断细菌或支原体可能有一定的参考价值有一定的参考价值l如血白细胞总数和分类计数如血白细胞总数和分类计数lCRP、PCT、AKP、NBTlCGA21RI病原学诊断-非特异性实验室检查非特异性诊断指标对判RI病原学诊断病原学诊断-病原特异性检测病原特异性检测l病毒、支原体感染的诊断相对较容易病毒、支原体感染的诊断相对较容易l细菌性肺炎的确诊较为困难细菌性肺炎的确诊较为困难22RI病原学诊断-病原特异性检测病毒、支原体感染的诊断病毒病原学：确诊 标本 方法 NPA或痰 病毒分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上)NPA:鼻咽吸出物（脱落细胞）23病毒病原学：确诊 标本 病毒病原学：快速诊断标本标本 方法方法NPA 或痰或痰 病毒抗原检测病毒抗原检测 (ELISA,CIE,COA,LA,RIA)病毒核酸测定病毒核酸测定 (PCR,RT-PCR,Gene probe)血血 血特异血特异IgM (IgM capture,IFA)24病毒病原学：快速诊断标本 肺炎支原体：确诊 标本 方法 NPS或痰 支原体分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上)NPS:鼻咽分泌物25肺炎支原体：确诊 标本 肺炎支原体：快速诊断标本标本 方法方法NPS 或痰或痰 支原体抗原检测支原体抗原检测 (ELISA,CIE,COA,LA,RIA)支原体核酸测定支原体核酸测定 (PCR,Gene probe)血血 血特异血特异IgM (IgM capture,IFA)26肺炎支原体：快速诊断标本 细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断l细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；l肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。儿和医生均不易接受。l咽拭子意义不大；咽拭子意义不大；l痰取材困难，且易受咽部细菌污染痰取材困难，且易受咽部细菌污染27细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；27鼻咽分泌物细菌培养鼻咽分泌物细菌培养l北京地区北京地区156名学龄前儿童鼻咽分泌物细菌培名学龄前儿童鼻咽分泌物细菌培养养l培养阳性率培养阳性率100l肺炎球菌肺炎球菌35.9l副流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌24.4l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌17.3l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌12.8l l 中华儿科中华儿科杂志杂志1999；37(8):50228鼻咽分泌物细菌培养北京地区156名学龄前儿童鼻咽分泌物细菌培细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断痰培养痰培养l接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞视野鳞状上皮细胞25个，或鳞个，或鳞状上皮细胞：白细胞状上皮细胞：白细胞=107cfu/ml，如，如=105cfu/ml（半定量培养（半定量培养+）lBALF标本标本=104cfu/ml（半定量培养（半定量培养+）l防污染毛刷样本（防污染毛刷样本（PSB）或防污染）或防污染BAL标本标本=103cfu/ml（半定量培养（半定量培养+）30培养结果诊断意义:确定痰定量培养培养到病原菌=107cf培养结果诊断意义培养结果诊断意义:有意义有意义l合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（=+）；）；l合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；l入院入院3 天内多次培养到相同细菌。天内多次培养到相同细菌。31培养结果诊断意义:有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（培养结果诊断意义培养结果诊断意义:无意义无意义l痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；白喉杆菌等）；l痰培养为多种病原菌少量生长（痰培养为多种病原菌少量生长（40mg/L）、PCT升高升高 提示细菌提示细菌l临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、X线实线实变或胸腔积液高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多。变或胸腔积液高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多。Current Opinion in Pediatrics,2003,15:12141儿童RI：病毒 or 细菌?困难：Current Opini混合感染并不少见混合感染并不少见l混合感染混合感染l婴幼儿混合感染多为病毒细菌婴幼儿混合感染多为病毒细菌l年长儿混合感染多为细菌非典型微生物年长儿混合感染多为细菌非典型微生物42混合感染并不少见混合感染42小儿小儿CAP与混合感染与混合感染l肺炎链球菌肺炎链球菌 15/85 (17.7%)l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 18/85 (21.1%)l肺炎支原体肺炎支原体 6/85 (7.1%)l肺炎衣原体肺炎衣原体 3/85 (3.5%)l混合感染混合感染 22/85 (25.9%)l Liu G,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2005,52(1):7-1443小儿CAP与混合感染肺炎链球菌 CAPCAP多病原学研究多病原学研究混合感染混合感染 1999-2000年，年，154名住院下呼吸道感染儿名住院下呼吸道感染儿童，年龄童，年龄2月月17岁，病原检出率岁，病原检出率79%n 细菌细菌 60%n 病毒病毒 45%n 肺炎支原体肺炎支原体 14%n 肺炎衣原体肺炎衣原体 9%n 混合感染混合感染 23%Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.44CAP多病原学研究混合感染 1999-2000年，1