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射血分数正常心力衰竭诊治的专家共识第二届中国心力衰竭论坛第二届中国心力衰竭论坛大连大连解读：许其倓解读：许其倓射血分数正常心力衰竭诊治的专家共识第二届中国心力衰竭论坛1 1 近年，和心衰指南均已放弃使用舒张性心力衰竭这一提法，改用 ()。简称 或 即射血分数正常心力衰竭，已区别于射血分数减低心力衰竭（）近年，和心衰指南均已放弃使用舒张性心力2 2提纲l l流行病学流行病学l l临床表现临床表现l l如何定义正常或轻度收缩功能异常如何定义正常或轻度收缩功能异常l l评估舒张功能的指标评估舒张功能的指标l l的诊断的诊断l l治疗治疗提纲流行病学3 3流行病学l l年，国内统计，占住院心衰的；同期国外资料为（平均）。l l最近两个大型试验的资料表明：l l 死亡率在；l l 死亡率在；l l 两组再住院率无显著差异l l 过去年，对的生存率明显提高，而驻步不前流行病学年，国内统计，占住院心衰的；同期国外资料为（平均）。4 4易患疾病和人群l l老年女性老年女性半数女性心衰是半数女性心衰是 ；男性仅（；男性仅（；）l l高血压高血压l l糖尿病糖尿病l l左室肥厚左室肥厚 l l冠心病冠心病l l房颤房颤l l限制型心肌病限制型心肌病易患疾病和人群老年女性半数女性心衰是；男性仅（5 5l l流行病学l l临床表现l l如何定义正常或轻度收缩功能异常l l评估舒张功能的指标l l 的诊断l l治疗流行病学6 6临床表现l l肺淤血、气短 是最早表现，但特异性和阳性预测值低（均）,但出现率低于l l在患者的年龄较大，超重和肥胖者多，出现气短很难判断，应测运动耐量（如，或测运动峰值氧耗量）来判断！临床表现肺淤血、气短 是最早表现，但特异性和阳性预测值低（7 7l l流行病学l l临床表现l l如何定义正常或轻度收缩功能异常l l评估舒张功能的指标l l的诊断l l治疗流行病学8 8如何定义正常或轻度收缩功能异常l l在心衰患者，呈单峰分布，确立正常界值在心衰患者，呈单峰分布，确立正常界值较困难！较困难！l l 采用采用 作为左室收缩功能正常或轻度异常作为左室收缩功能正常或轻度异常的界值；的界值；l l年，美国心超协会和心腔测量推荐意见：年，美国心超协会和心腔测量推荐意见：为轻度异常；为轻度异常；l l年我国指南界定年我国指南界定；l l本共识本共识 采用采用为左室收缩功能正常或轻度异为左室收缩功能正常或轻度异常的界值，但还应补充左室容量常的界值，但还应补充左室容量 指标指标如何定义正常或轻度收缩功能异常在心衰患者，呈单峰分布，确立正9 9l l l l l l 1010l l流行病学l l临床表现l l如何定义正常或轻度收缩功能异常l l评估舒张功能的指标l l的诊断l l治疗流行病学1111评估舒张功能的指标l l有创检查评估：l l ,或；或l l左室舒张期僵硬度：指单位容积变化引起压力的变化（）。如果变化越大说明硬度越大。以左室松弛时间常数 ；或l l舒张期左室硬度指数（）评估舒张功能的指标有创检查评估：1212心衰指南指出l l是心衰最有用的诊断工具！l l能定量回答三个关键问题：l l是否降低？l l左室结构是否异常？l l是否存在能够解释临床表现的其他心脏结构异常？l l要求每个心衰患者在基础状态下均应检查一次；以后应动态评估和作为评定疗效的参照心衰指南指出是心衰最有用的诊断工具！1313l l组织多普勒心超：l l 比值优于血流多普勒比值l l （二尖瓣舒张早期血流速度组织多普勒舒张早期伸长速度）代表左室充盈压增加，可确定；代表正常或降低；组织多普勒心超：1414l l血流多普勒心超过去依在舒张期二尖瓣血流峰和峰比值判断：l l ，提示左室限制型充盈异常；l l ,，假正常化，在中度舒张功能受损时常见。l l 因此，目前不能以此作出正确诊断！血流多普勒心超过去依在舒张期二尖瓣血流峰和峰比值判断：1515l l血流多普勒心超仅当 在，或升高者采用：l l可测 岁）伴；l l或 （左心房收缩期逆向肺静脉血流持续时间与二尖瓣波血流时间的差值）血流多普勒心超仅当 在，或升高者采用：1616l l左房容积和内径测量：l l反映左室充盈压和舒张功能不全，不受负荷的影响；，可诊断；如作为 的替代指标左房容积和内径测量：1717l l左室室壁重量指数（）：当上述标准异常时，()、()，可佐证左室室壁重量指数（）：当上述标准异常时，()、1818l l脑钠肽：当，或,可以排除；诊断分界值：,或。但需结合其他无创指标诊断。l l房颤：者有发生脑钠肽：当，或,可以排除；诊断分界值：,或。但1919年中国心衰指南指出l l大多数心衰伴有呼吸困难患者，血 ；如 ；敏感性，特异性l l如 ；如2020l l流行病学l l临床表现l l如何定义正常或轻度收缩功能异常l l评估舒张功能的指标l l的诊断l l治疗流行病学2121诊断流程三步法（参照超声分会标准）l l第一步：明确有症状和体征，排除心瓣膜病和心包病，以及其他非心脏病引起；l l第二步：心超检查：l l ；或；或 值；或值 第三步：查找舒张功能不全的依据：2323确诊标准l l符合诊断流程中第一、二步证据；符合诊断流程中第一、二步证据；l l有左室舒张功能异常，即左室充盈压升高证据：有左室舒张功能异常，即左室充盈压升高证据：l l ；或；或l l ，伴或升高超过界值；或，伴或升高超过界值；或l l ，伴，伴 ；或伴；或伴 ；或伴；或伴 或或 l l有创检查：有创检查：或或 或或 或或 确诊标准符合诊断流程中第一、二步证据；2424可能诊断（）适用于无和测 条件单位l l有第一、二条；l l具备以下一条标准可作出可能诊断：l l岁者，；l l；l l；l l,男 ,女；可能诊断（）适用于无和测 条件单位有第一、二条；2525排除的标准l l无心衰症状和体征；l l有心瓣膜病 或心包病；l l血或分别或l l；l l；l l 无；l l男；女；l l 排除的标准无心衰症状和体征；2626l l流行病学l l临床表现l l如何定义正常或轻度收缩功能异常l l评估舒张功能的指标l l的诊断l l治疗流行病学2727心脏解剖生理基础l l胚胎第一生心区左心室、心房；l l胚胎第二生心区右心室、流出道、主动脉和肺动脉；l l阻力区别：左心动脉、毛细血管、静脉；右心动脉、毛细血管、静脉；l l做功区别：右心重量是左心的，后负荷为体循环的，仅占总心脏做功的心脏解剖生理基础胚胎第一生心区左心室、心房；2828压力泵左心l l左室壁厚，表达为主。，收缩力强，但可扩性能差，容量耐受性差，当快速容量增加，明显增加；而阻力增加一倍时，左心仍能耐受！l l左心功能不全的处理重点降低前负荷压力泵左心左室壁厚，表达为主。，收缩力强，但可扩性能2929容量泵右心l l室壁薄，肌球蛋白重链室壁薄，肌球蛋白重链 表达为主。可扩性大，收表达为主。可扩性大，收缩力弱；室间隔反向运动成为右室功能的重要部缩力弱；室间隔反向运动成为右室功能的重要部分！分！l l对前负荷的耐受性好对前负荷的耐受性好 ；l l对后负荷耐受性差，肺阻力仅占全身阻力的！对后负荷耐受性差，肺阻力仅占全身阻力的！l l右心功能不全时，重点是降低肺阻力！右心功能不全时，重点是降低肺阻力！l l 如：提高氧分压、降低如：提高氧分压、降低 、及时改善肺内分流、及时改善肺内分流、控制肺部感染，等控制肺部感染，等容量泵右心室壁薄，肌球蛋白重链 表达为主。可扩性大，收缩3030治疗l l积极控制和纠治基本病因和促发的因素；l l积极控压，使 （）l l控制房颤：慢性房颤以控率为主，优选（，）l l 房颤转律而维持窦性，可能有益（，)治疗积极控制和纠治基本病因和促发的因素；3131l l利尿剂应用减轻郁血症状，注意前负荷和血压勿过低（，）l l冠心病者，争取血运重建治疗（）l l使用，起控压作用，对缓解症状可能有助（，)l l不推荐使用洋地黄缓解心衰症状（，)利尿剂应用减轻郁血症状，注意前负荷和血压勿过低（，）3232 谢谢听课谢谢听课 谢谢听课3333
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