导管相关的血流感染课件

导管相关的血流感染导管相关的血流感染导管相关的血流感染1 1 诊断为诊断为CRBSICRBSI 肺炎克雷伯菌？继发性肺炎克雷伯菌？继发性CRBSI?CRBSI?什么情况下怀疑什么情况下怀疑CRBSI?CRBSI?什么情况下拔管？什么情况下拔管？拔管后是否不需使用抗生素？拔管后是否不需使用抗生素？诊断为CRBSI2 2CRBSI的相关定义 导管定植导管定植 出口感染出口感染 隧道感染隧道感染 导管相关的血行感染导管相关的血行感染CRBSICRBSI（Cather-related Bloodsteam Cather-related Bloodsteam InfectionInfection）导管相关的细菌血症或真菌血症。至少一次外周血培养阳性，导管相关的细菌血症或真菌血症。至少一次外周血培养阳性，并且有感染的临床表现以及除导管外无其他明显的血行感并且有感染的临床表现以及除导管外无其他明显的血行感染源。染源。CRBSI的相关定义导管定植3 3CRBSl的判断标准 参照美国感染病协会参照美国感染病协会(IDSA)(IDSA)、疾病控制中心、疾病控制中心(CDC(CDC发布的发布的血管内导管相关感染处理指南：血管内导管相关感染处理指南：(1)(1)具有血管内导管的患者具有血管内导管的患者;(2)(2)具有明确的临床感染表现，如发热、寒战；具有明确的临床感染表现，如发热、寒战；(3)(3)不具有其他明确的感染灶；不具有其他明确的感染灶；(4)(4)外周血细菌或真菌培养至少外周血细菌或真菌培养至少1 1次次(+)(+)；CRBSl的判断标准 参照美国感染病协会(IDSA)4 4CRBSl的判断标准(5)(5)从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物，包括以从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物，包括以下几种情况之一：下几种情况之一：导管远端部分半定量培养导管远端部分半定量培养1515个菌落或定量培个菌落或定量培10100 0菌落；菌落；从中心静脉导管得到血标本细菌定量从中心静脉导管得到血标本细菌定量 外周静脉血标本外周静脉血标本5 5倍；倍；从中心静脉导管得到血标本定性培养呈从中心静脉导管得到血标本定性培养呈(+)(+)时间较外周静脉时间较外周静脉血标本早血标本早2 h2 h以上。以上。CRBSl的判断标准(5)从导管片段和外周血标本分离出同一病5 5CRBSI的鉴定方法及评价（1）导管可拔出导管可拔出 培养方法：培养方法：两个部位采集外周静脉血各一套两个部位采集外周静脉血各一套 导管尖端进行培养导管尖端进行培养CRBSI的鉴定方法及评价（1）导管可拔出6 6CRBSI的鉴定方法及评价a.a.导管导管makimaki半定量半定量 判断标准判断标准15CFU15CFUb.b.超声洗脱法和震荡法，导管长度超声洗脱法和震荡法，导管长度5cm5cm，加入无菌生理盐水，加入无菌生理盐水10ml10ml，洗脱后接种，洗脱后接种0.1ml0.1ml，次日生长出来的细菌菌落数，次日生长出来的细菌菌落数100100即为计数结果。判断标准即为计数结果。判断标准100CFU100CFU判断为判断为CRBSI CRBSI c.c.将导管无菌杯中，抽吸将导管无菌杯中，抽吸1ml1ml无菌盐水反复冲洗无菌盐水反复冲洗,吸出吸出0.1ml0.1ml涂涂布接种，次日菌落数布接种，次日菌落数1010即为计数结果。即为计数结果。CRBSI的鉴定方法及评价导管maki半定量 判断7 7 半定量半定量MakiMaki培养法：用无菌镊子将培养法：用无菌镊子将5cm5cm导管在血琼脂平板上导管在血琼脂平板上来回滚动来回滚动,然后在二氧化碳孵箱然后在二氧化碳孵箱3535 c c过夜培养后如血琼脂平过夜培养后如血琼脂平皿上生长皿上生长 1515个菌落，提示有潜在导管相关性感染。个菌落，提示有潜在导管相关性感染。This technique is also called the roll plate method,as the catheter This technique is also called the roll plate method,as the catheter tip is rolled tip is rolled back and forth on an agar plate for culture.on an agar plate for culture.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,2009,4:885888 IF 13.3 半定量Maki培养法：用无菌镊子将5cm导管在血琼脂8 8导管相关的血流感染课件9 9培养方法培养方法导管外表面导管外表面导管腔内导管腔内MakisMakis半定量半定量+超声或震荡定量超声或震荡定量+半定量与定量培养效果比较培养方法导管外表面导管腔内Makis半定量+超声或震1010 In this study,we demonstrated that the use of the quantitative In this study,we demonstrated that the use of the quantitative sonication technique to detect catheter tip colonization in patients sonication technique to detect catheter tip colonization in patients with long-term tunnelled CVCs had with long-term tunnelled CVCs had no surplus value compared with the semiquantitative roll plate pared with the semiquantitative roll plate method.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Apr.2009,p.885888 IF 13.3 In this study,we demonstr1111CRBSI的鉴定方法及评价血培养血培养 导管导管MakiMaki法法 培养培养 菌落数菌落数是否是否CRBSICRBSI？注注 解解1 1或或2 2 套阳性套阳性需需 1515是是1 1或或2 2 套阳性套阳性否否金葡、念珠菌金葡、念珠菌时不能否认时不能否认2 2套阴性套阴性不论多不论多少少否否导管定置菌导管定置菌2 2套阴性套阴性否否结果及分析结果及分析CRBSI的鉴定方法及评价 导管Maki法是否CRBSI？1212病例 刘某某 ICU6 6月月2929号号 导管尖端培养（导管尖端培养（-）血培养血培养 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 WBC14.63 N90.4 WBC14.63 N90.47 7月月7 7号号 WBC8.29 N78.4 WBC8.29 N78.4 病例 刘某某 ICU6月29号 导管尖端培养（-）1313CRBSI的鉴定方法及评价（2）导管仍可留置导管仍可留置培养方法：培养方法：导管处采血导管处采血 外周静脉采血外周静脉采血CRBSI的鉴定方法及评价（2）导管仍可留置1414CRBSI的鉴定方法及评价导管血导管血外周血外周血报警时间报警时间结论结论备注备注+2h2hCRBSICRBSI同种菌同种菌;无其他感无其他感染染+2h1515CRBSI的诊断原则导管内相关感染的处理指南导管内相关感染的处理指南A.血管内导管血管内导管1.1.当怀疑当怀疑CRBSICRBSI而移除导管时应进行导管培养；但不需常规留而移除导管时应进行导管培养；但不需常规留取导管作培养；取导管作培养；2.2.不推荐导管尖端定性肉汤培养；不推荐导管尖端定性肉汤培养；3.3.对于对于 CVC CVC 应作导管尖端培养，而非皮下节段培养。应作导管尖端培养，而非皮下节段培养。CRBSI的诊断原则导管内相关感染的处理指南1616CRBSI的诊断原则4.4.对抗感染导管尖端的培养对抗感染导管尖端的培养,需使用含抑制剂的特殊培养基。需使用含抑制剂的特殊培养基。5.5.导管尖端导管尖端5 cm 5 cm 节段半定量培养细菌计数节段半定量培养细菌计数15 CFU,15 CFU,或导管或导管尖端肉汤定量培养细菌计数尖端肉汤定量培养细菌计数 102CFU/102CFU/平皿可排除定植。平皿可排除定植。6.6.当怀疑导管相关感染当怀疑导管相关感染,并且导管出口处有渗液者并且导管出口处有渗液者,应用拭子应用拭子擦拭渗出物作培养和革兰染色。擦拭渗出物作培养和革兰染色。CRBSI的诊断原则4.对抗感染导管尖端的培养,需使用含1717CRBSI的诊断原则短程导管短程导管(置管置管 14 d),14 d)14 d)9.9.导管插入部位和导管中央培养出相同细菌的半定量细菌培导管插入部位和导管中央培养出相同细菌的半定量细菌培养菌落计数养菌落计数 15 CFU/15 CFU/平皿平皿,高度提示导管不是血流感染高度提示导管不是血流感染的来源。的来源。CRBSI的诊断原则短程导管(置管 14 d),包括动1818导管相关的血流感染课件1919CRBSI的诊断原则10.10.如因怀疑如因怀疑 CRBSI CRBSI 移除皮下埋置式静脉输液港移除皮下埋置式静脉输液港(venous(venous access subcutaneous port),access subcutaneous port),将该输液港内容物及导管尖端将该输液港内容物及导管尖端做定量培养。做定量培养。B.血培养血培养C.C.11.11.在开始抗生素治疗前留取血标本作培养在开始抗生素治疗前留取血标本作培养D.D.12.12.无菌操作留取外周血和导管血无菌操作留取外周血和导管血CRBSI的诊断原则10.如因怀疑 CRBSI 移除皮下埋2020 诊断为诊断为CRBSICRBSI 肺炎克雷伯菌？继发性肺炎克雷伯菌？继发性CRBSI?CRBSI?什么情况下怀疑什么情况下怀疑CRBSI?CRBSI?什么情况下拔管？什么情况下拔管？拔管后是否不需使用抗生素？拔管后是否不需使用抗生素？诊断为CRBSI2121CRBSI的常见致病菌常见致病菌 凝固酶阴性的表皮葡萄球菌凝固酶阴性的表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 念珠菌念珠菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌肠杆菌CRBSI的常见致病菌常见致病菌2222引发CRBSI的诱因诱因诱因 皮肤插管部位皮肤插管部位 短期留置导管短期留置导管 细菌定植和感染细菌定植和感染 导管接头导管接头 长期留置导管长期留置导管 导管腔内或接头污染导管腔内或接头污染 其他感染灶的血行性传播其他感染灶的血行性传播 静脉输液的污染静脉输液的污染引发CRBSI的诱因诱因2323导管相关的血流感染课件2424CRBSI的分类原发性：病原菌经由穿刺点原发性：病原菌经由穿刺点(腔外途径腔外途径)导管接头导管接头(腔内途腔内途径径)侵入血流；侵入血流；继发性：病原菌从其他感染灶入血或因肠道微生物失衡、细继发性：病原菌从其他感染灶入血或因肠道微生物失衡、细菌易位后入血随血流黏附在导管头上形成不断释放病原菌菌易位后入血随血流黏附在导管头上形成不断释放病原菌入血的继发感染灶。入血的继发感染灶。CRBSI的分类原发性：病原菌经由穿刺点(腔外途径)导管接25252011年我院CRBSI常见致病菌分析 CRBSICRBSI的相关培养还不够规范的相关培养还不够规范 导管尖端的培养量少导管尖端的培养量少(基本上留置导管无局部炎症反应基本上留置导管无局部炎症反应)，且，且多为消极培养，即在万不得已的情况下才选送培养。多为消极培养，即在万不得已的情况下才选送培养。多采用普通导管且放置时间为多采用普通导管且放置时间为1212月月 我院我院CRBSICRBSI多为继发性感染多为继发性感染2011年我院CRBSI常见致病菌分析CRBSI的相关培养还2626现有其他部位的感染临床表现更换抗生素或加大药物剂量导管穿刺点无局部感染现象继发性CRBSI继发性CRBSI现有其他部位的感染临床表现更换抗生素或加大药物剂量导管穿刺点2727 因此导管即使穿刺点及导管接头无感染，不发生原因此导管即使穿刺点及导管接头无感染，不发生原发性的发性的CRBSICRBSI，也可因其他感染灶引发血流感染而发生继，也可因其他感染灶引发血流感染而发生继发性的发性的CRBSICRBSI，在抗感染导管普通应用、置管技术及无菌，在抗感染导管普通应用、置管技术及无菌操作已十分完善和规范的今天，操作已十分完善和规范的今天，CRBSICRBSI的发生往往不是原的发生往往不是原发的，而是继发的更为常见。发的，而是继发的更为常见。因此导管即使穿刺点及导管接头无感染，不2828 在使用在使用CVCCVC者中多是危重症患者，这种患者机体免者中多是危重症患者，这种患者机体免疫功能紊乱，肠源性菌血症的发病率增加，同时伴有其疫功能紊乱，肠源性菌血症的发病率增加，同时伴有其他感染灶他感染灶(如肺部感染、泌尿系统感染等如肺部感染、泌尿系统感染等)的病原菌入血，的病原菌入血，都容易引起继发性的都容易引起继发性的CRBSICRBSI。在使用CVC者中多是危重症患者，这种患2929 诊断为诊断为CRBSICRBSI 肺炎克雷伯菌？继发性肺炎克雷伯菌？继发性CRBSI?CRBSI?什么情况下怀疑什么情况下怀疑CRBSI?CRBSI?什么情况下拔管？什么情况下拔管？拔管后是否不需使用抗生素？拔管后是否不需使用抗生素？诊断为CRBSI3030a.具有中心静脉插管的病人具有中心静脉插管的病人b.临床表现为寒战、高热，白细胞总数升高或中临床表现为寒战、高热，白细胞总数升高或中性粒细胞增高性粒细胞增高c.抗生素治疗效果不理想抗生素治疗效果不理想d.无其他明确的感染无其他明确的感染e.穿刺点出现红肿热痛，需拔管做细菌培养穿刺点出现红肿热痛，需拔管做细菌培养导管相关的血流感染课件3131诊断为诊断为CRBSICRBSI肺炎克雷伯菌？继发性肺炎克雷伯菌？继发性CRBSI?CRBSI?什么情况下怀疑什么情况下怀疑CRBSI?CRBSI?什么情况下拔管？什么情况下拔管？拔管后是否不需使用抗生素？拔管后是否不需使用抗生素？诊断为CRBSI3232a.a.仅有发热的病人仅有发热的病人(如血流动力学稳定、无持续血行感染如血流动力学稳定、无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时的证据、无导管局部或迁徙感染灶时)可不常规拔除导可不常规拔除导管管,但应及时判断导管与感染表现的相关性但应及时判断导管与感染表现的相关性,同时送检导同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养管内血与周围血两份标本进行培养(推荐级别推荐级别:B):B)b.b.怀疑中心静脉导管导致的发热怀疑中心静脉导管导致的发热,同时合并严重疾病状态、同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时穿刺部位的脓肿时,应当立即拔除导管应当立即拔除导管(推荐级别推荐级别:A):A)导管相关的血流感染课件3333c.c.中心静脉导管合并金葡菌感染时应该立即拔除导管中心静脉导管合并金葡菌感染时应该立即拔除导管,并需并需明确是否并发感染性心内膜炎明确是否并发感染性心内膜炎(推荐级别推荐级别:B):B)d.d.对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症,建议拔除中心建议拔除中心静脉导管静脉导管(推荐级别推荐级别:D):D)e.e.念珠菌导致的导管相关菌血症时念珠菌导致的导管相关菌血症时,建议拔除中心静脉导管建议拔除中心静脉导管(推荐级别推荐级别:A):A)。中心静脉导管合并金葡菌感染时应该立即拔除导管,并需明确是否并3434CVC引发CRBSI的防治措施 立即拔管立即拔管是最有效的治疗措施。立即拔管就能使是最有效的治疗措施。立即拔管就能使一部分感染治愈，其余病例在拔管后使用的抗菌药物恰当一部分感染治愈，其余病例在拔管后使用的抗菌药物恰当,则感染也可得到有效控制。换部位重新置管只能作为不得则感染也可得到有效控制。换部位重新置管只能作为不得已情况下的权宜之计。因为血流中的病原容易挂在新插入已情况下的权宜之计。因为血流中的病原容易挂在新插入的管头上，并在纤维蛋白鞘的保护下逃避机体免疫系统及的管头上，并在纤维蛋白鞘的保护下逃避机体免疫系统及抗菌药物的攻击，经过一段时间的生长繁殖就不断向血流抗菌药物的攻击，经过一段时间的生长繁殖就不断向血流中释放病菌，成为新的感染源。中释放病菌，成为新的感染源。CVC引发CRBSI的防治措施 立即拔管是3535参考文献 杨铁城杨铁城,李春盛李春盛.导管相关性血行感染诊治进展导管相关性血行感染诊治进展.第十一次全国急诊医第十一次全国急诊医学学术会议暨中华医学会急诊医学分会成立二十周年庆典论文汇编学学术会议暨中华医学会急诊医学分会成立二十周年庆典论文汇编.2006,270-273.2006,270-273.Lennert Slobbe,Abdelilah el Barzouhi,Eric Boersma,and Bart J.A.Rijnders.Lennert Slobbe,Abdelilah el Barzouhi,Eric Boersma,and Bart J.A.Rijnders.Comparison of the Roll Plate Method to the Sonication Method TDiagnose Comparison of the Roll Plate Method to the Sonication Method TDiagnose Catheter Colonization and Bacteremia in Patients withLong-Term Tunnelled Catheter Colonization and Bacteremia in Patients withLong-Term Tunnelled Catheters:a Randomized Prospective Study.JOURNAL OF CLINICAL Catheters:a Randomized Prospective Study.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2009,4:885888.MICROBIOLOGY.2009,4:885888.周翠云周翠云,高青高青,陈惠清陈惠清,王世英王世英.中心静脉导管相关血流感染的诊疗及防治中心静脉导管相关血流感染的诊疗及防治对策对策.国际外科学杂志国际外科学杂志.2011,38(1):33-36.2011,38(1):33-36.参考文献杨铁城,李春盛.导管相关性血行感染诊治进展.第3636 徐雅萍徐雅萍,周光周光,钟延法钟延法,王应芳王应芳,张秀菊张秀菊.导管相关性血行感染的病原菌分析导管相关性血行感染的病原菌分析.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2006,16(9):12-15.2006,16(9):12-15.孙立英孙立英,张红鹰张红鹰,刘坤刘坤,杜晓玲杜晓玲.血管内导管相关血流感染的临床分析血管内导管相关血流感染的临床分析.中中华医院感染学杂志华医院感染学杂志 2007,17(6):83-85.2007,17(6):83-85.张京利张京利,王力红王力红,马文晖马文晖,赵赵 霞霞,王桂珍王桂珍.中心静脉导管相关血流感染中心静脉导管相关血流感染的诊治及预防的诊治及预防.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 2008,18(7):34-38.2008,18(7):34-38.徐雅萍,周光,钟延法,王应芳,张秀菊.导管相关性血行感染的病3737Thanks for your attention!3838