护理文书学生课件

护理文书书写规范护理文书书写规范护护理文理文书书书书写写规规范范1内内 容容护理文书的管理制度护理文书的管理制度体温单的记录要求体温单的记录要求医嘱单的记录要求医嘱单的记录要求护理记录的书写要求护理记录的书写要求1234内内 容容护护理文理文书书的管理制度的管理制度1234护理病历护理病历u 护理病理病历是是护理人理人员在在护理活理活动过程形程形成的文字，符号，成的文字，符号，图表等表等资料的料的总和。和。u 主要包括首次主要包括首次护理理记录单，体温，体温单，医，医嘱嘱单，护理理记录单。护护理病理病历历 护护理病理病历历是是护护理人理人员员在在护护理活理活动过动过程形成的文字程形成的文字医疗事故处理条例医疗事故处理条例u第十条：患者有第十条：患者有权复印或者复制其复印或者复制其门诊病病历、住院志、住院志、体温体温单、医嘱、医嘱单、化化验单、医学影像、医学影像检查资料、特殊料、特殊检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单、病理、病理资料、料、护理理记录以及国以及国务院院卫生行政部生行政部门规定的其他病定的其他病历资料料医医疗疗事故事故处处理条例第十条：患者有理条例第十条：患者有权权复印或者复制其复印或者复制其门诊门诊病病历历、住院、住院护理文件的管理制度护理文件的管理制度书写要求写要求管理要求管理要求护护理文件的管理制度理文件的管理制度书书写要求管理要求写要求管理要求护理病历书写的基本规则和要求护理病历书写的基本规则和要求u书写写客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整、完整u护理理记录书写使用写使用蓝黑墨水笔黑墨水笔，体温、脉搏体温、脉搏曲曲线用用蓝色及色及红色色签字笔字笔u使用中文和医学使用中文和医学术语。通用的外文。通用的外文缩写或无正式中文写或无正式中文译名的名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文症状、体征、疾病名称等可以使用外文u文字工整、字迹清晰、表述准确、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通句通顺、标点正确。点正确。书写写过程中出程中出现错字字时，应当用划双当用划双线在在错字上字上（在相（在相对应行内行内签名），名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字护护理病理病历书历书写的基本写的基本规则规则和要求和要求书书写客写客观观、真、真实实、准确、及、准确、及时时、完整、完整护理病历书写的基本规则和要求护理病历书写的基本规则和要求u病例病例书写一律使用阿拉伯数字写一律使用阿拉伯数字书写日期和写日期和时间，采用，采用24小小时制制记录。u按照按照规定的格式和内容定的格式和内容书写，并由相写，并由相应的的护士士签名。名。实习期或期或试用期用期护士士书写的写的护理病理病历，由持有，由持有护士士执业资格格证并注册的并注册的护士士审阅并并签名名.u进修修护士由士由护理部根据其理部根据其胜任本任本专业工作的工作的实际情况做出情况做出认定定后方可后方可书写写护理病理病历。进修修护士士书写的写的护理病理病历必必须由本院由本院执业护士修改并士修改并签名名护护理病理病历书历书写的基本写的基本规则规则和要求病例和要求病例书书写一律使用阿拉伯数字写一律使用阿拉伯数字书书写日写日u上上级护理人理人员有有审查修改下修改下级护理人理人员书写的写的护理病理病历的的责任。修改和任。修改和补充充时用用红笔，修改人笔，修改人员签名并注明修改日期。名并注明修改日期。须保持原保持原记录清晰、可辨清晰、可辨u因因抢救急危重患者，未能及救急危重患者，未能及时书写写护理病理病历，有，有关关护士士应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并，并加以注明加以注明护理病历书写的基本规则和要求护理病历书写的基本规则和要求上上级护级护理人理人员员有有审查审查修改下修改下级护级护理人理人员书员书写的写的护护理病理病历历的的责责任。修改任。修改u建立建立护理理记录质量控制量控制标准，危重病人准，危重病人护理理记录随随时检查，保，保证记录真真实性。性。u重重视护理理记录书写写过程程质量控制，量控制，护理理记录重点是重点是专科科观察（疾病察（疾病变化、治化、治疗效果、用效果、用药效果）和效果）和护理行理行为（护理操作、安全措施等）。理操作、安全措施等）。u住院病住院病历是解决医是解决医疗事故争事故争议的重要的重要证据，每个据，每个护士要重士要重视自己的法律自己的法律权利，做好住院病利，做好住院病历的管理。的管理。病病历车加加锁，注意防止，注意防止偷窃、窃、抢夺病病历资料。料。管管 理理 要要 求求建立建立护护理理记录质记录质量控制量控制标标准，危重病人准，危重病人护护理理记录记录随随时检查时检查，保，保证记录证记录u病病历在解决争在解决争议过程中程中负有有举证责任，任，严格病格病历管管理。理。严禁任何人涂改、禁任何人涂改、伪造、造、隐匿、匿、销毁、抢夺、窃取病窃取病历 住院病住院病历：一般由医院管理，病人有：一般由医院管理，病人有权复印其中客复印其中客观部分的部分的资料，主料，主观部分的部分的资料在料在发生争生争议时，共，共同封存同封存 门诊病病历：在医：在医疗机构建成由病机构建成由病历档案的档案的门诊病人，病人，由医由医疗机构保管，未建有病机构保管，未建有病历档案，由病人自己保档案，由病人自己保管管u健全相关健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和料的保存制度，病人和家属知情和选择的的证明材料，明材料，护理差理差错、意外的、意外的报告材料告材料管管 理理 要要 求求病病历历在解决争在解决争议过议过程中程中负负有有举证责举证责任，任，严严格病格病历历管理。管理。严严禁任何人涂禁任何人涂u护理理资料的复印：可复印体温料的复印：可复印体温单、护理理记录单;不可复不可复印印医嘱治医嘱治疗执行行单、交班本等、交班本等u护理理记录必必须按照按照医医疗机构病机构病历管理管理规定定的要求的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真格管理，保持其准确性、完整性、真实性，性，纳入病案入病案资料一并保存料一并保存u治治疗执行行单各病区要妥善保管，各病区要妥善保管，严格格执行行“谁执行行谁签名名”的的规定定，各种，各种执行行单保管保管时间为一年，按照一年，按照时间顺序放置，以利于序放置，以利于查询u各各护理理记录单元可根据元可根据专科特点，提出修改科特点，提出修改护理文件理文件书写格式的要求，写格式的要求，经护理部同意后，方可在理部同意后，方可在临床使用床使用管管 理理 要要 求求护护理理资资料的复印：可复印体温料的复印：可复印体温单单、护护理理记录单记录单;不可复印医嘱治不可复印医嘱治疗执疗执体体 温温 单单体体 温温 单单体体 温温 单单u楣楣栏及日期、日数、及日期、日数、时间的填写要求：的填写要求：u楣楣栏：姓名、年姓名、年龄、性、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入、入院日期、病区、床号、住院号。入院日期的填写格式院日期的填写格式为年年-月月-日，例如日，例如2008-6-6。转科科/床的填写格床的填写格式：在楣式：在楣栏原病区后加箭原病区后加箭头“”并写上并写上转至的病区至的病区/床。例如：床。例如：病人从儿科病人从儿科转到小儿外科，病区：儿科到小儿外科，病区：儿科小儿外科，床号小儿外科，床号1530u日期：日期：每每页第一日填写格式第一日填写格式为年年-月月-日（例如日（例如08-6-6），其余），其余6天，天，只填写日期；如遇到新的月份，只填写日期；如遇到新的月份，应填写月填写月-日；如遇到新的年度，日；如遇到新的年度，应填写年填写年-月月-日日u住院日数：住院日数：从入院当天起填写，入院当天从入院当天起填写，入院当天为第第1天，天，连续写到出写到出院院u手手术或或产后日数（用后日数（用红笔填写）：笔填写）：手手术当日写当日写0，次日开始，次日开始记数，数，连续填写填写10天；如遇第天；如遇第2次手次手术，则停写第停写第1次手次手术日期，改日期，改为-0，依次填写至手，依次填写至手术后第后第10天止天止u时间：体温体温单绘制一般制一般4小小时为一一间隔。如隔。如2-6-10-2-6-10.上午、上午、下午隔开。下午隔开。绘制原制原则：就近不就：就近不就远体体 温温 单单楣楣栏栏及日期、日数、及日期、日数、时间时间的填写要求：的填写要求：体体 温温 单单u40横横线以上的填写内容（以上的填写内容（用用红笔填写笔填写）：）：u在相在相应的的时间内内，纵向向顶格填写入院、出院、格填写入院、出院、转入、手入、手术、分娩、死亡，除手分娩、死亡，除手术不写不写时间，其他均，其他均应写出相写出相应时间，要求，要求具体到具体到时和分，和分，转入入时间由由转入病区填写。填写死亡入病区填写。填写死亡时间要与要与医生一致。医生一致。竖折号只占一格折号只占一格 入入 手手 出出 分分 转 死死 院院 术 院院 娩娩 入入 亡亡 九九 十十 一一 二二 四四 时 时 时 时 时 十十 十十 十十 十十 五五 分分 分分 分分 分分 分分u患者患者请假或因故离院假或因故离院须经医医师批准，并履行相批准，并履行相应手手续，护士方士方可在体温可在体温单上注明。擅自离院上注明。擅自离院应写在写在护理理记录单上。上。u转科：在楣科：在楣栏病区后加箭号病区后加箭号“”并写上并写上转至的病区。例：如至的病区。例：如病人从消化内科病人从消化内科转入胃入胃肠外科，病区：消化内科外科，病区：消化内科胃胃肠外科外科体体 温温 单单40横横线线以上的填写内容（用以上的填写内容（用红红笔填写）：笔填写）：体体 温温 单单u40横横线以下的内容填写：以下的内容填写：体温体温记录法法 脉搏脉搏记录法法 呼吸呼吸记录法法体体 温温 单单40横横线线以下的内容填写：以下的内容填写：体温记录方法体温记录方法u每小格每小格0.2（摄氏）氏）u蓝签字笔字笔填写，（填写，（）口温，（）口温，（）腋温）腋温,（）肛）肛温温u蓝线相相连，若体温在粗，若体温在粗线上不必上不必连接接u物理降温物理降温30分分钟测得的体温以得的体温以 表示，用表示，用红虚虚线与与降温前温度相降温前温度相连(红线吊灯吊灯笼)u体温低于体温低于35，在，在35以下用以下用蓝笔写笔写“体温不升体温不升”u复复测体温在原体温上方用体温在原体温上方用“v”（verified）表示核）表示核实u 3435之之间间用用蓝蓝笔写笔写“拒拒测测”、“外出外出”、“请假假”，前后两次体温断开不，前后两次体温断开不连接接体温体温记录记录方法每小格方法每小格0.2（摄摄氏）氏）出院病人护理记录内容：5、P:84次/分、如遇到新的月份，应填写月-日；临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等外科手术后,一级护理患者病情不稳定、特殊患者,责任护士应做好病情观察和护理措施,并做好记录6pm T：39、P：96、R:18，予冰敷头部临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。外科手术后,一级护理患者病情不稳定、特殊患者,责任护士应做好病情观察和护理措施,并做好记录2011年6月29日上午9时55分入院住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存在本班内完成，如遇特殊情况不能及时评估时,可在患者入院8小时内完成书写过程中出现错字时，应当用划双线在错字上（在相对应行内签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字如遇到新的月份，应填写月-日；严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历如2-6-10-2-6-10.护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位,并做好记录术后情况：停留人工肛、尿管，2pmT：37、P：88、R:20内容包括:一般资料、护理评估、入院告知、入院处置体温低于35，在35以下用蓝笔写“体温不升”脉搏记录方法脉搏记录方法u每小格表示每小格表示4次次u 脉率，脉率，心率，用心率，用红线相相连u脉率与腋温重叠脉率与腋温重叠（）；与肛温重叠；与肛温重叠（）；与口温重叠与口温重叠（）表示表示u脉搏短促患者同脉搏短促患者同时测脉搏、心率，并在体温脉搏、心率，并在体温单上描上描绘结果，以果，以表示心率，表示心率，表示脉搏，表示脉搏，头尾尾用用红线连接接出院病人出院病人护护理理记录记录内容：脉搏内容：脉搏记录记录方法每小格表示方法每小格表示4次次呼吸记录方法呼吸记录方法u护理管理工作指引中呼吸不做常理管理工作指引中呼吸不做常规测量量u呼吸次数用数字表示，用呼吸次数用数字表示，用红笔在呼吸笔在呼吸栏相相应时间内填写，相内填写，相邻两次之两次之间上下上下错开，先上后下开，先上后下u人工人工辅助呼吸的病人用助呼吸的病人用蓝笔在笔在35以下，以下，相相应的的时间格内写上格内写上“辅助呼吸助呼吸”或或“停停辅助呼吸助呼吸”2020202020202020呼吸呼吸记录记录方法方法护护理管理工作指引中呼吸不做常理管理工作指引中呼吸不做常规测规测量量2020202体温单下栏记录方法体温单下栏记录方法u下下栏内容包括：内容包括：总出入液量、大便、血出入液量、大便、血压、体重、体重、皮皮试、其他等，因已注明、其他等，因已注明单位，只填写数字即可位，只填写数字即可u下下栏各各项除皮除皮试阳性填写阳性填写（+）外，其余各外，其余各项均用均用蓝（黑）笔填写（黑）笔填写u总入液量、排出量入液量、排出量记录法：每法：每24小小时统计一次一次总量）量），并将，并将总量填入体温量填入体温单下下栏的的“总入液量入液量”、“排排出量出量”栏内。内。观察、察、测量和量和记录时，保，保证量和量和时间的准确的准确u尿量尿量记录法：法：导尿量以尿量以ml/C”（Catheterization,C）记录之。小便失禁用之。小便失禁用“*”表示表示体温体温单单下下栏记录栏记录方法下方法下栏栏内容包括：内容包括：总总出入液量、大便、血出入液量、大便、血压压、体重、体重体温单大便的记录方法体温单大便的记录方法u大便次数大便次数：24小小时统计1次，次，7am-7am的大便次数，的大便次数，填写在相填写在相应表格内表格内u大便失禁或假肛，大便失禁或假肛，则用用“*”记录u灌灌肠后排便的后排便的记录法：法：“E”1.灌灌肠后排便后排便1次，次，记录为1/E（Enema，E）2.灌灌肠后无大便，后无大便，记录为0/E 3.灌灌肠前有前有1次大便，灌次大便，灌肠后又有大便后又有大便2次，次，记录为1 2/E 4.清清洁灌灌肠后大便多次，后大便多次，记录为：*/Eu服泻服泻药：“/D”2 2E E体温体温单单大便的大便的记录记录方法大便次数：方法大便次数：24小小时统计时统计1次，次，7am-7体温单血压、体重的记录方法体温单血压、体重的记录方法u入院当天入院当天应有血有血压、体重的、体重的记录，血，血压单位位为“mmHg”u入院入院时或住院期或住院期间因病情不能因病情不能测量体重量体重时，用，用“平平车”或或“卧床卧床”表示表示u血血压、体重每周至少、体重每周至少记录一次一次u其他：根据医嘱或病情需要可将其他：根据医嘱或病情需要可将24小小时痰量、呕吐量、身高、腰痰量、呕吐量、身高、腰围、特殊治、特殊治疗等等记入其他入其他栏内内体温体温单单血血压压、体重的、体重的记录记录方法入院当天方法入院当天应应有血有血压压、体重的、体重的记录记录，血，血压压皮试阳性如何记录？皮试阳性如何记录？在体温单、医嘱单、床头卡、在体温单、医嘱单、床头卡、一览表、病历一览表、病历夹作记录夹作记录 例：例：正面：正面：PG-Na（）（）123456 背面：背面：青霉素钠皮试阳性青霉素钠皮试阳性 李李 明明 2010-6-25 9:20皮皮试试阳性如何阳性如何记录记录？在体温？在体温单单、医嘱、医嘱单单、床、床头头卡、卡、一一览览表、病表、病历夹历夹医嘱和医嘱单医嘱和医嘱单医嘱是医医嘱是医师在医在医疗活活动中下达的医学指令中下达的医学指令u医嘱内容及起始、停止医嘱内容及起始、停止时间应当由医当由医师书写写u医嘱内容医嘱内容应当准确、清楚，每当准确、清楚，每项医嘱医嘱应当只包当只包含一个内容，并注明下达含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分当具体到分钟u医嘱不得涂改。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消医嘱需要取消时，应当用当用红笔在医嘱第二个字上重叠笔在医嘱第二个字上重叠书写写“取消取消”字字样并并在空白处签名名u一般情况下，医一般情况下，医师不得下口不得下口头医嘱。因医嘱。因抢救急救急危重患者需要下达口危重患者需要下达口头医嘱医嘱时，护士士应当复当复诵一一遍。遍。抢救救结束后，医束后，医师应当即刻据当即刻据实补记医嘱医嘱医嘱和医嘱医嘱和医嘱单单医嘱是医医嘱是医师师在医在医疗疗活活动动中下达的医学指令中下达的医学指令医嘱和医嘱单医嘱和医嘱单医嘱医嘱单分分长期医嘱期医嘱单和和临时医嘱医嘱单u长期医嘱期医嘱单内容包括患者姓名、科内容包括患者姓名、科别、住院病、住院病历号、号、页码、起始日期和、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期期医嘱内容、停止日期和和时间、医、医师签名、名、护士士签名名u长期医嘱内容的期医嘱内容的顺序序为：护理常理常规，护理理级别，病，病危或病重，隔离种危或病重，隔离种类，饮食种食种类，体位，各种，体位，各种检查和治和治疗，药物名称、物名称、剂量和用法量和用法u临时医嘱医嘱单包括医嘱包括医嘱时间、临时医嘱内容、医医嘱内容、医师签名、名、执行行时间、护士士签名等名等u临时医嘱是医医嘱是医师根据病情随根据病情随时决定的一次性治决定的一次性治疗或或抢救医嘱，包括出院救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只医嘱只执行一次，行一次，包括内服包括内服药、注射、注射剂、术前用前用药、特殊治、特殊治疗、检查和皮和皮试等。等。医嘱和医嘱医嘱和医嘱单单医嘱医嘱单单分分长长期医嘱期医嘱单单和和临时临时医嘱医嘱单单医嘱和医嘱单医嘱和医嘱单医嘱的种医嘱的种类：u长期医嘱：有效期医嘱：有效时间在在24小小时以上，以上，医生注明停止时间后即失效。u临时医嘱：有效医嘱：有效时间在在24小小时以内，以内，应在短在短时间内内执行，有的需要立即行，有的需要立即执行，一般只行，一般只执行一次。行一次。u备用医嘱：根据病情需要分用医嘱：根据病情需要分为长期期备用医嘱用医嘱和和临时备用医嘱两种。用医嘱两种。长期期备用医嘱有效用医嘱有效时间在在24小小时以上，以上，须由注明停止由注明停止时间医嘱和医嘱医嘱和医嘱单单医嘱的种医嘱的种类类：医嘱单书写要求医嘱单书写要求u医嘱医嘱应当当紧靠日期靠日期线书写，不得空格；同一患者若写，不得空格；同一患者若有数条医嘱，且有数条医嘱，且时间相同，相同，只需第一行和最后一行写明时间余余项用直用直线连接接u时间相同的多条医嘱，相同的多条医嘱，签名者名者只需第一行和最后一行采用封头、封尾签名，余，余项用直用直线连接；接；u临时医嘱注明医嘱注明执行行时间、执行者行者签名名u重整医嘱在重整医嘱在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以，表示以前医嘱一律作前医嘱一律作废；线下正中用用蓝黑墨水笔黑墨水笔标明明“手手术后医嘱后医嘱”、“转科医嘱科医嘱”、“整理医嘱整理医嘱”u重整医嘱重整医嘱应抄抄录有效的有效的长期医嘱及原医嘱起始日期期医嘱及原医嘱起始日期和和时间，医，医师签名名医嘱医嘱单书单书写要求医嘱写要求医嘱应应当当紧紧靠日期靠日期线书线书写，不得空格；同一患者若有写，不得空格；同一患者若有术前准备情况（备皮、配血、药物过敏试验）如遇到新的年度，应填写年-月-日长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法病程护理记录重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名2010-6-25 9:201 P:90/104 R:20如2-6-10-2-6-10.建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。7月1日行术前准备：普鲁卡因皮试阴性、青霉素钠阳性脉搏短促患者同时测脉搏、心率，并在体温单上描绘结果，以表示心率，表示脉搏，头尾用红线连接表格式的护理记录单融合了“一般护理记录”和“危重患者护理记录”，因此同一病人不用转换第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料灌肠后排便的记录法：“E”4，11pmT：38，P：90、R：16长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱40横线以上的填写内容（用红笔填写）：临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。术术前准前准备备情况（情况（备备皮、配血、皮、配血、药药物物过过敏敏试验试验）护护理文理文书书学生学生课课件件护理记录护理记录 护理理记录是是护士士对住院病人在整个住院期住院病人在整个住院期间的病的病情情观察、采取的察、采取的护理措施以及理措施以及护理效果的真理效果的真实、客客观、实时的的记录。包括：。包括：首次首次护理理记录 表格式表格式 病程病程护理理记录 文字式文字式护护理理记录记录 护护理理记录记录是是护护士士对对住院病人在整个住院期住院病人在整个住院期间间的病情的病情首次护理记录单首次护理记录单 首次首次护理理记录单是是责任任护士士对新入院患新入院患者者进行的首次全面行的首次全面评估的估的护理理记录单u内容包括内容包括:一般一般资料、料、护理理评估、入院告知、估、入院告知、入院入院处置置u在本班内完成，如遇特殊情况不能及在本班内完成，如遇特殊情况不能及时评估估时,可在患者入院可在患者入院8小小时内完成内完成u完成后完成后须经上上级护士士审阅、修改、修改、补充并充并签名名u采取采取选项打打“”的方式填写，要求填写无漏的方式填写，要求填写无漏项、准确、准确首次首次护护理理记录单记录单 首次首次护护理理记录单记录单是是责责任任护护士士对对新入院患者新入院患者进进首次护理记录单首次护理记录单 通用版首次通用版首次护理理记录单 首次首次护护理理记录单记录单 通用版首次通用版首次护护理理记录单记录单 表格式护理记录单表格式护理记录单通用版通用版护理理记录单表格式表格式护护理理记录单记录单通用版通用版护护理理记录单记录单病程护理记录单病程护理记录单 病程病程护理理记录是指是指对病人住院期病人住院期间的的护理理过程的程的经常性、常性、连续性的性的记录u由由责任任护士或当班士或当班护士士书写写u首首次次护理理记录单和和护理理记录单页码按按住住院院时间顺序序连续编置置u表表格格式式的的护理理记录单融融合合了了“一一般般护理理记录”和和“危重患者危重患者护理理记录”，因此同一病人不用，因此同一病人不用转换病程病程护护理理记录单记录单 病程病程护护理理记录记录是指是指对对病人住院期病人住院期间间的的护护理理过过表格式护理记录单表格式护理记录单u内容按真内容按真实情况填写情况填写u日期按照日期按照“年年-月月-日日”模式填写，首行日期分上模式填写，首行日期分上下下书写，上写，上为年份，下年份，下为月月-日日,如如 2011 6-7 相同年份只需在每月的起始相同年份只需在每月的起始书写，后写，后续的日期只的日期只需需书写写“月月-日日”u多多时间点点记录时，除首次，除首次书写日期外，后写日期外，后续记录只需只需书写写时间，必，必须具体到分具体到分钟（采用（采用24小小时制）制），如，如“23:10”表格式表格式护护理理记录单记录单内容按真内容按真实实情况填写情况填写表格式护理记录单表格式护理记录单u常常规部分：部分：生命体征：在相生命体征：在相应格内写数据，不格内写数据，不须写写单位，位，如血如血压栏内填内填120/80。出入量：在相出入量：在相应栏内内记录名称、量、性名称、量、性质。如腹腔引流淡如腹腔引流淡红色液体色液体100ml,在在“出出”的的栏内内记录“腹腔引流腹腔引流”，性状，性状栏内内记录“淡淡红色色”，“量量”栏内内记录100即可即可u特殊情况部分：根据医嘱和病情特殊情况部分：根据医嘱和病情变化、指化、指标或或护理措施等，可在理措施等，可在“特殊情况特殊情况”栏内作内作补充充说明明表格式表格式护护理理记录单记录单常常规规部分：部分：表格式护理记录单表格式护理记录单u专科部分：科部分：表格中未列出的表格中未列出的项目，可在空格目，可在空格栏处添加。添加。责任任护士士应该根据根据专科特点和科特点和实际患者的需要提患者的需要提出出观察病情的重点察病情的重点项目，并在空白目，并在空白处添加，以添加，以指指导其他各班的其他各班的责任任护士士观察和关注患者的重察和关注患者的重点点问题，保，保证护理工作的理工作的连续性。性。表格式表格式护护理理记录单专记录单专科部分：科部分：住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存首次护理记录单是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估的护理记录单治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询40横线以下的内容填写：由责任护士或当班护士书写抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“平车”或“卧床”表示7月2日10am行手术，2pm返病房背面：青霉素钠皮试阳性临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存特殊情况部分：根据医嘱和病情变化、指标或护理措施等，可在“特殊情况”栏内作补充说明脉率与腋温重叠（）；临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。7月1日行术前准备：普鲁卡因皮试阴性、青霉素钠阳性如遇到新的年度，应填写年-月-日临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并在空白处签名临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。护理记录范围护理记录范围u患者病情不患者病情不稳定定,病情随病情随时发生生变化化,护士士应密切密切观察做好察做好记录u外科手外科手术后后,一一级护理患者病情不理患者病情不稳定、特殊患定、特殊患者者,责任任护士士应做好病情做好病情观察和察和护理措施理措施,并做好并做好记录u进行特殊浸入性的行特殊浸入性的护理技理技术,操作者操作者对评估、告估、告知及效果知及效果应准确准确记录u护士士对患者患者进行特殊行特殊检查后后观察和察和护理措施到理措施到位位,并做好并做好记录u医嘱需要或医嘱需要或护理理组长以上人以上人员认为需要需要记录的的情况情况住院病住院病历历：一般由医院管理，病人有：一般由医院管理，病人有权权复印其中客复印其中客观观部分的部分的资资料，料，护理记录的书写要求护理记录的书写要求u原原则：客客观、真真实、及及时、准准 确确、完完 整整日日间、夜、夜间均用均用蓝黑墨水笔黑墨水笔记录书写写时间：特：特别强调“实时性性”及及时依依时间顺序序记录：病情：病情变化、所采取的化、所采取的护理措施及效果理措施及效果病程病程记录应当反映当反映护理工作的理工作的连续性性护士必士必须签全名（全名（由老由老师审阅并并签名：名：学生学生/老老师）？）？还是老是老师/学生学生时间采用采用2424小小时制，具体到分制，具体到分钟2424小小时出入量出入量总结：夜班：夜班护士早上士早上7 7时记录使用医学使用医学术语护护理理记录记录的的书书写要求原写要求原则则：客：客观观、真、真实实、及、及时时、准确、完整、准确、完整护理理记录单必必须使用医学使用医学术语拉肚子拉肚子 腹泻腹泻拉水拉水 黄色水黄色水样便便脚脚肿 下肢水下肢水肿 口口语语医医 学学 术术 语语护护理理记录单记录单必必须须使用医学使用医学术语术语拉肚子拉肚子 几种情况的记录格式和内容几种情况的记录格式和内容术前前护理理记录内容内容：u 术前一天前一天应了解病人了解病人诊断，断，观察并察并记录生命体征、病情和心理状生命体征、病情和心理状态u术前准前准备情况（情况（备皮、配血、皮、配血、药物物过敏敏试验）u术前健康教育前健康教育执行情况行情况u术前用前用药和病情和病情变化（化（发热、月、月经）几种情况的几种情况的记录记录格式和内容格式和内容术术前前护护理理记录记录内容：内容：术后后护理理记录内容：内容：u重点重点记录麻醉方式、手麻醉方式、手术名称、返回病室名称、返回病室时间、麻醉清醒状麻醉清醒状态、生命体征、生命体征、伤口情况、口情况、术后体后体位、引流情况位、引流情况u术后医嘱后医嘱执行情况行情况u术后病情后病情变化、康复指化、康复指导、病人情、病人情绪变化、化、对护理的需求等理的需求等？术后回室：应记录回室时病人的情况，？术后回室：应记录回室时病人的情况，不需记录手术过程的相关内容，不需记录手术过程的相关内容，如：麻醉方式、手术名称等如：麻醉方式、手术名称等术术后后护护理理记录记录内容：内容：灌肠后排便的记录法：“E”表格式的护理记录单融合了“一般护理记录”和“危重患者护理记录”，因此同一病人不用转换外科手术后,一级护理患者病情不稳定、特殊患者,责任护士应做好病情观察和护理措施,并做好记录人工辅助呼吸的病人用蓝笔在35以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料2011年6月29日上午9时55分入院7月5日11am20分转ICU治疗健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料脉率与腋温重叠（）；住院日数：从入院当天起填写，入院当天为第1天，连续写到出院下栏内容包括：总出入液量、大便、血压、体重、皮试、其他等，因已注明单位，只填写数字即可第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料首次护理记录单和护理记录单页码按住院时间顺序连续编置如遇到新的月份，应填写月-日；须保持原记录清晰、可辨一般资料：综合科、10床、张宁，男、50岁，住院号：432780住院日数：从入院当天起填写，入院当天为第1天，连续写到出院十 十 十 十 五护士必须签全名（由老师审阅并签名：学生/老师）？还是老师/学生 出院病人出院病人护理理记录内容：内容：u出院病人不出院病人不须写出院小写出院小结，只在，只在护理理记录上写上写“患者已患者已办理出院手理出院手续，予出院，予出院指指导”字字样即可即可灌灌肠肠后排便的后排便的记录记录法：法：“E”出院病人出院病人护护理理记录记录内容：内容：手术专科护理单手术专科护理单u术前准前准备单u手手术安全核安全核对单u手手术护理理记录单手手术专术专科科护护理理单术单术前准前准备单备单专科护理记录单专科护理记录单专专科科护护理理记录单记录单专科护理记录单专科护理记录单专专科科护护理理记录单记录单专科护理记录单专科护理记录单专专科科护护理理记录单记录单临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次。护理记录书写使用蓝黑墨水笔，体温、脉搏曲线用蓝色及红色签字笔由责任护士或当班护士书写临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法入院时情况：BP:120/60mmHg、T:36.表格式的护理记录单融合了“一般护理记录”和“危重患者护理记录”，因此同一病人不用转换因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存40横线以下的内容填写：医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟123456入院日期的填写格式为年-月-日，例如2008-6-6。外科手术后,一级护理患者病情不稳定、特殊患者,责任护士应做好病情观察和护理措施,并做好记录11am T:36.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历2010-6-25 9:20住院日数：从入院当天起填写，入院当天为第1天，连续写到出院实习期或试用期护士书写的护理病历，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历u例：表格式例：表格式护理理记录临时临时医嘱：有效医嘱：有效时间时间在在24小小时时以内，以内，应应在短在短时间时间内内执执行，有的需要行，有的需要手术专科护理单手术专科护理单手手术专术专科科护护理理单单专科护理单专科护理单专专科科护护理理单单一般资料：综合科、一般资料：综合科、10床、张宁，男、床、张宁，男、50岁，住院号：岁，住院号：432780 2011年年6月月29日上午日上午9时时55分入院分入院入院时情况：入院时情况：BP:120/60mmHg、T:36.5、P:84次次/分、分、R:18次次/分、体重：分、体重：50公斤公斤6月月30日请假日请假7月月1日行术前准备：普鲁卡因皮试阴性、青霉素钠阳性日行术前准备：普鲁卡因皮试阴性、青霉素钠阳性 1pm T：37、P：80、R：167月月2日日10am行手术，行手术，2pm返病房返病房 术后情况：停留人工肛、尿管，术后情况：停留人工肛、尿管，2pmT：37、P：88、R:20 6pm T：39、P：96、R:18，予冰敷头部予冰敷头部 6:30pm T：38.4，11pmT：38，P：90、R：167月月2日尿量共日尿量共2000ml7月月3日出现脉搏短拙：日出现脉搏短拙：7am T:37 P:86/100 R:20 11am T:36.8 P:90/102 R:22 2pm T:37.2 P:84/106 R:24 6pm T:37 P:90/102 R:22 10pm T:37.1 P:90/104 R:207月月4日日9am又行第二次手术；又行第二次手术；7月月5日日11am20分转分转ICU治疗治疗 课后后测验一般一般资资料：料：综综合科、合科、10床、床、张张宁，男、宁，男、50岁岁，住院号：，住院号：432谢谢谢谢大家！大家！51