宽QRS心动过速心电图鉴别诊断课件

宽QRS心心动过速心速心电图鉴别诊断断(曹振曹振华医生医生)宽QRS心动过速心电图鉴别诊断(曹振华医生)宽QRS心动过速1 宽QRS波心波心动过速的定速的定义宽QRS波心波心动过速速（wide QRS complex tachycardia）是指是指频率大于率大于100bpm，QRS波波时限大于限大于120ms的心的心动过速。速。宽QRS波心动过速的定义 室性心动过速 80 宽QRS波心动过速最常见的原因室上速伴异常心室内传导：1530 a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞 频率依赖性 b.室上速伴预激：c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与窦性心律相同 d.因药物或电解质导致的宽QRS波：药物：Ia、Ic、胺碘酮 电解质：高血钾可引起QRS波增宽心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏 常常见的几种的几种宽QRS波心波心动过速速室性心动过速 80常 宽QRS波心波心动过速的机制速的机制导致致QRS波增波增宽的共同机制：的共同机制：将正常的两将正常的两侧心室同心室同时除极改除极改变为单侧的心室的心室顺序除极序除极 宽QRS波心动过速的机制导致QRS波增宽的共同机制：宽QRS诊断的常断的常见误区区u 就就图论图，忽略病史和体，忽略病史和体检u 了解各种了解各种诊断流程，但断流程，但临床床应用能力差用能力差u 过多多诊断断SVTSVT伴差伴差传 Akhtar Akhtar等等报告告 医医师在在对宽QRSQRS心心动过速作出速作出诊断断时 VTVT的的诊断率断率仅为32%32%VT VT在所有在所有宽QRSQRS心心动过速中占速中占80%80%以上以上 根据血流根据血流动力学情况做出臆力学情况做出臆测诊断断 宽QRS诊断的常见误区 就图论图，忽略病史和体检 病史的价病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速-VT的可能性为98%MI在先，宽QRS心动过速在后-100%VTAAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用）病史愈长（3yrs）-SVT可能性愈大病史的价值作用是提供诊断线索 宽QRS波心波心动过速速ECG的的鉴别要点要点1.室房分离室房分离2.室性融合波、室性融合波、窦性性夺获3.额面面电轴4.QRS波形波形态5.QRS波同向性波同向性6.QRS波波时限限7.RR间期期规则性性宽QRS波心动过速ECG的鉴别要点1.室房分离 是是鉴别VT和和SVT的重要条件的重要条件 室房分离：心室率快于心房率室房分离：心室率快于心房率 50 VT存在室房分离，存在室房分离，30 VT存在存在1：1室房逆室房逆传 20 VT存在室房逆存在室房逆传文氏或文氏或2:1传导 室房分离室房分离诊断断VT的特异性的特异性100%室房分离室房分离是鉴别VT和SVT的重要条件室房分离 阮福祥，女，阮福祥，女，72岁，突，突发心悸心悸24小小时 室房分离阮福祥，女，72岁，突发心悸24小时 室房分离 室房分离室房分离识别室房分离的注意事室房分离的注意事项1.室房分离室房分离时的的P波在波在R波振幅波振幅较低的低的导联最容易最容易识别 风吹草低吹草低见牛羊牛羊室房分离识别室房分离的注意事项 室房分离室房分离aVF导联可可见清晰的清晰的P波，呈波，呈室房分离室房分离室房分离aVF导联可见清晰的P波，呈室房分离 长II导联可见室房分离室房分离长II导联可见室房分离室房分离 识别房室分离的注意事房室分离的注意事项2.体表心体表心电图具有一定的局限性具有一定的局限性 频率快、率快、QRS波波过宽3.食道食道电图有助于有助于识别4.按按压颈动脉脉窦或或应用腺苷用腺苷时室房分离识别房室分离的注意事项2.体表心电图具有一定的局限性室房分离 心心动过速速发作作时，室房逆室房逆传1:1按按压颈动脉脉窦后后室室房房呈呈文文氏氏传导心心动过速未速未终止止心动过速发作时，按压颈动脉窦后室房呈文氏传导心动过速未终止 食道食道电图显示室房分离：示室房分离：P波波频率率50次次/分分室房分离食道电图显示室房分离：P波频率50次/分室房分离 发生条件：生条件：（1）心室率心室率30ms：VT “丑征丑征”（ugly sign）1990-Moulton提出提出丑征丑征RBBBQRS波形波形态如QRS波呈RBBB 图型：丑征RBBBQRS 波形态 如如QRS波呈波呈RBBB图型：型：V6导联:R/S1,呈呈“qRs、Rs、RS SVT伴差异性伴差异性传导 R/S30ms,s波降支有波降支有顿挫挫 或或QRS 波起始至波起始至“S”的最低点的最低点 60ms VT QRS波形波形态如QRS波呈LBBB图型：QRS波形态 如如QRS波呈波呈LBBB图型：型：V6 导联 起始起始“q”波波应消失消失,形成形成“RR”或或单形性形性R 波波 SVT伴差伴差传 起始有起始有Q 波波(例如例如“QR”、“QS”或或“QrS”)或或“Rr”形形态 VTQRS波形波形态如QRS波呈LBBB图型：QRS波形态 正常正常传导室上速室上速伴差伴差传室速室速QRS波形波形态正常传导室上速室速QRS波形态 QRS波形波形态比比预期期RBBB或或LBBB形形态差差别越大，越大，则越可能是室速。越可能是室速。QRS宽度在心度在心动过速速时，有，有宽有窄，几乎排除有窄，几乎排除VTQRS波形波形态QRS波形态比预期RBBB 或LBBB形态差别越大，则越可能是 患患者者，男男，23岁，阵发性性心心悸悸3年年，此此为心心动过速速发作作时记录的的V1、II导联，可可见呈呈RBBB的的宽QRS波波图形与窄形与窄QRS波交替波交替V1II患者，男，23岁，阵发性心悸3年，此为心动过速发作时记录的V 当患者已有束支阻滞当患者已有束支阻滞时，如果，如果QRS波形波形态同同窦性心律性心律时相同，相同，则可能是室上速。可能是室上速。少少见情况下，如果情况下，如果QRS波在心波在心动过速速时比在比在窦性心律性心律时窄，可能窄，可能为室速。室速。如果心如果心动过速的速的QRS波形与波形与窦律下室早的律下室早的图形一致，形一致，应考考虑诊断室速。断室速。QRS波形波形态 当患者已有束支阻滞时，如果QRS波形态同窦性心律时相同，短短阵室速伴室早室速伴室早短阵室速伴室早 定定义：是指：是指QRS波极向均波极向均为正向或正向或负向向 分分为正向同向性和正向同向性和负向同向性向同向性 胸胸导联同向性和同向性和标准准导联同向性同向性QRS波的同向性波的同向性定义：是指QRS波极向均为正向或负向QRS波的同向性 胸前胸前导联正向同向性：正向同向性：VT：敏感性：敏感性：6070 SVT：A-WPW负向同向性向同向性:VT诊断的特异性和敏感性均断的特异性和敏感性均为100QRS波的同向性波的同向性胸前导联QRS波的同向性 胸前导联负向同向性胸前导联负向同向性 胸前导联正向同向性胸前导联正向同向性 Brugada及其同事及其同事总结了一个室速了一个室速诊断的程序断的程序其敏感性达其敏感性达99%，特异性达，特异性达97%。按照。按照这个程序，如果心室个程序，如果心室图表表现出下述出下述4个室速个室速标准的任何准的任何一个，即可一个，即可诊断室速断室速 1.所有的胸前所有的胸前导联QRS均不呈均不呈现RS型型(负向同向性向同向性)。2.如果任一胸前如果任一胸前导联出出现RS型，其型，其R至至S最低点最低点 大于大于100ms。3.出出现房室分离。房室分离。4.在在V1或或V2和和V6导联出出现VT的形的形态标准。准。QRS波的同向性波的同向性 Brugada及其同事总结了一个室速诊断的程序QRS波的 正常正常QRS波波时限成人：限成人：80110ms通通过间隔的隔的时间:4050msQRSQRS波波时限限正常QRS波时限成人：通过间隔的时间:QRS波时限 QRS波波时限限140ms：室上速伴差异性室上速伴差异性传导 左室特左室特发性室速：性室速：QRSQRS波波时限限 140ms140ms 室速室速 心肌内心肌内传导障碍障碍 的室上速的室上速QRS波波时限限宽QRS波呈波呈RBBB图形形时QRS波时限140ms：QRS波时限宽QRS波呈RBBB 图 QRS波波时限限120160ms之之间 室上速伴差异性室上速伴差异性传 特特发性室速：性室速：RVOT当当QRS波波时限限160ms,见于于 室速室速 室上速伴心肌室上速伴心肌严重重 的室内的室内传导障碍障碍QRS波波时限限宽QRS波呈波呈LBBB图形形时QRS波时限120160ms之间QRS波时限宽QRS波呈L Akhtar提出具体提出具体诊断断VT的的标准：准：右束支阻滞：右束支阻滞：QRS140ms 左束支阻滞：左束支阻滞：QRS160ms QRS波波时限大于限大于200ms，绝大多数大多数为VT 特特发性室速性室速QRS波波时限：限：120140msQRS波时限Akhtar提出具体诊断VT的标准：QRS波时限 左室特左室特发性室速性室速QRS波时限左室特左室特发性室速性室速时QRS波波时限可以小于限可以小于140ms左室特发性室速QRS波时限左室特发性室速时QRS波时限可以小 RR间期的期的规则性性RR间期期绝对规则，相差小于，相差小于10ms：室上速：室上速RR间期基本期基本规则，相差小于，相差小于40ms：室速：室速RR间期期绝对不等，相差大于不等，相差大于40ms：预激激综合征合征 并并发房房颤RR间期规则性RR间期的规则性RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速R RR间期期规则性性当当QRS波形波形态和和RR间期均不期均不规则 多形性室速多形性室速 RR间期规则性当QRS波形态和RR间期均不规则 RR间期期规则性性RR间期规则性 图例例1女，26岁，阵发性心悸1年，突发突止图例1女，26岁，阵发性心悸1年，突发突止 图例例2男，41岁，前壁心肌梗死史4天，突发心悸 图例2男，41岁，前壁心肌梗死史4天，突发心悸 图例3患者，男，72岁，心梗病史40年，心悸史2年图例3患者，男，72岁，心梗病史40年，心悸史2年 图例例3前图患者的另一次发作，记录的食道电图图例3前图患者的另一次发作，记录的食道电图 其他其他 上述心上述心电图标准，可以准，可以诊断近断近90%的的宽QRS波心波心动过速，但有两种情况速，但有两种情况不适合不适合 1.室上速伴室上速伴预激与起源于基底部的室速激与起源于基底部的室速难以以鉴别 2.束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以以鉴别其他 上述心电图标准，可以诊断近90%的宽QRS波心动过速 室上速伴室上速伴预激与起源基底部室速激与起源基底部室速1.注意注意窦律律时有无有无预激激图形；有无室早，以及室早的形形；有无室早，以及室早的形态；2.LBBB伴伴电轴左偏，注意左偏，注意Mahaim束参与的房室折返性心束参与的房室折返性心动过速速3.发作作时，静脉，静脉给予腺苷予腺苷,腺苷能腺苷能够终止止则提示提示为室上伴室上伴预激激4.发作作时,记录食道食道电图，窦律律时S1S1递增性刺激增性刺激观察察QRS波形波形态的的变化化其他室上速伴预激与起源基底部室速1.注意窦律时有无预激图形；有 束支折返性室速：常束支折返性室速：常见于有器于有器质性心性心脏病史患者病史患者 由右束支由右束支传出，表出，表现LBBB，类 SVT伴差伴差传束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速其他束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者束支折返性室速与伴 小小 结宽QRS波心波心动过速的速的鉴别，要重，要重视病史，重病史，重视对药物治物治疗的反的反应食道食道电图有助于有助于临床床诊断断重重视心心电图的几的几项100效效应 房室分离：房室分离：100室速室速 无人区无人区电轴：100室速室速 胸前胸前导联负向同向性：向同向性：100室速室速小 结宽QRS波心动过速的鉴别，要重视病史，重视对药物治疗谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语59