成人上呼吸道培训 医学ppt课件

成人急性呼吸道感染抗菌药物成人急性呼吸道感染抗菌药物指南指南1 1.成人急性呼吸道感染抗菌药物指南1.ARTI包括急性单纯性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒.对ARTI患者不适当的使用抗菌药物不仅会导致耐药，还会给公共卫生带来严重威胁。2 2.ARTI包括急性单纯性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒.急急性性单单纯纯性性支支气气管管炎炎急性单纯性支气管炎是一种大气道（支气管）自限性炎症，伴有咳嗽，可持续6周。咳嗽（可出现或不出现）同时伴有轻微的全身症状。是最常见的门诊成人患者诊断，在美国有70%的患者会使用抗菌药物。急性支气管炎导致的不合理抗菌药物使使用用在在成成人人中中明明显显多多于于其其他他 ARTI 综综合合征征。3 3.急性单纯性支气管炎急性单纯性支气管炎是一种1.判断细菌感染的可能性9 90 0%表表现现为为咳咳嗽嗽的的门门诊诊患患者者是是由由于于病病毒毒感感染染所所致致，其其他他非非病病毒毒病病原原体体如如肺肺炎炎支支原原体体、肺肺炎炎衣衣原原体体可可偶偶尔尔导导致致急急性性支支气气管管炎炎。百百日日咳咳博博德德特特氏氏菌菌如如果果存存在在社社区区流流行行也也应应该该加加以以考考虑虑。出出现现脓脓痰痰或或者者痰痰的的颜颜色色改改变变（如如黄黄色色、绿绿色色）并并不不意意味味着着细细菌菌感感染染。脓脓痰痰的的出出现现是是由由于于炎炎症症细细胞胞或或者者脱脱落落的的粘粘膜膜上上皮皮细细胞胞。对对于于 7 70 0 岁岁以以下下免免疫疫功功能能正正常常的的健健康康成成人人，符符合合下下列列标标准准时时才才需需要要考考虑虑肺肺炎炎：心心动动过过速速（1 10 00 0 次次/分分），呼呼吸吸加加快快（2 24 4 次次/分分）、发发热热（口口温温 3 38 8）及及胸胸部部检检查查的的异异常常（啰啰音音、羊羊鸣鸣音音、触触觉觉语语颤颤）。4 4.1.判断细菌感染的可能性90%表现为咳嗽的门诊患者是由于2.管理策略大大部部分分近近期期指指南南对对于于急急性性单单纯纯性性支支气气管管炎炎都都不不建建议议常常规规使使用用抗抗菌菌药药物物，除除非非是是出出现现了了肺肺炎炎 使使用用对对症症处处理理的的药药物物可可能能会会使使患患者者受受益益，这这些些药药物物包包括括镇镇咳咳药药（右右美美沙沙芬芬、可可待待因因）、祛祛痰痰药药（愈愈创创甘甘油油醚醚）、第第一一代代抗抗组组胺胺药药（苯苯海海拉拉明明）、减减充充血血药药（去去氧氧肾肾上上腺腺素素）、激激动动剂剂（沙沙丁丁胺胺醇醇）等等，但但是是这这些些治治疗疗手手段段的的证证据据资资料料有有限限。5 5.2.管理策略大部分近期指南对于急3.高水平建议除非怀疑存在肺炎，否则不应经验性使用抗菌药物。6 6.3.高水平建议除非怀疑存在肺炎，咽咽 炎炎常呈自限性，通常表现为咽痛，进而表现为吞咽困难，同时合并或不合并全身症状。7 7.咽炎常呈自限性，1.判断菌感染的可能性大部分咽炎源于病毒，常见的有鼻病毒、冠状病毒、腺病大部分咽炎源于病毒，常见的有鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、肠病毒、毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、肠病毒、EBEB病毒、巨病毒、巨细胞病毒、流感病毒。细胞病毒、流感病毒。患者表现为咽痛和其他相关症状，包括咳嗽、鼻塞、结膜患者表现为咽痛和其他相关症状，包括咳嗽、鼻塞、结膜炎、声音嘶哑、腹泻，或咽部病变（溃疡或水泡）。炎、声音嘶哑、腹泻，或咽部病变（溃疡或水泡）。通常不需要进一步的试验通常不需要进一步的试验 但是，应该排除但是，应该排除 AA组链球菌感染，并排除其他严重感染。组链球菌感染，并排除其他严重感染。考虑存在细菌感染症状的患者可以进行考虑存在细菌感染症状的患者可以进行 AA组链球菌快速抗组链球菌快速抗原检测或者咽部标本培养，或者两者同时进行。原检测或者咽部标本培养，或者两者同时进行。可疑的临床表现包括持续性的发热、寒战、盗汗、淋巴结可疑的临床表现包括持续性的发热、寒战、盗汗、淋巴结压痛、咽部扁桃体渗出、猩红热样皮疹、腭部瘀点、扁桃压痛、咽部扁桃体渗出、猩红热样皮疹、腭部瘀点、扁桃体肿大体肿大 8 8.1.判断菌感染的可能性大部分咽炎源于病毒，Centor标准 目目前前广广泛泛使使用用的的评评分分标标准准为为 C Ce en nt to or r 标标准准，但但其其对对于于 A A 组组链链球球菌菌感感染染的的指指示示作作用用较较差差。美美国国感感染染病病学学会会（I ID DS SA A）建建议议该该标标准准仅仅用用于于识识别别 A A 组组链链球球菌菌咽咽炎炎可可能能性性较较低低的的情情况况，通通常常当当患患者者满满足足 C Ce en nt to or r 标标准准少少于于 3 3 条条时时不不需需要要检检测测。患患者者年年龄龄范范围围（3 38 8）是是+1 1 咳咳嗽嗽消消失失?是是+1 19 9.Centor标准目前广泛使用的 出现异常的严重迹象和症状时，如吞咽困难、流口水、颈部压痛或肿出现异常的严重迹象和症状时，如吞咽困难、流口水、颈部压痛或肿胀，应当评估罕见的咽喉感染，比如扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、会胀，应当评估罕见的咽喉感染，比如扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、会咽炎、咽炎、LemierreLemierre综合征。综合征。有证据表明，坏死性梭杆菌与青少年地方性咽炎、有证据表明，坏死性梭杆菌与青少年地方性咽炎、LemierreLemierre综合征相综合征相关，该菌的感染是罕见的、致命的，不建议常规检测该菌，但是对于关，该菌的感染是罕见的、致命的，不建议常规检测该菌，但是对于青少年或年轻成人患者存在严重感染表现时应当加以考虑。青少年或年轻成人患者存在严重感染表现时应当加以考虑。LemierreLemierre综合征是源自感染性栓塞性颈内静脉炎的急性、全身性、化综合征是源自感染性栓塞性颈内静脉炎的急性、全身性、化脓性疾病，坏死梭杆菌是最主要致病菌，最常继发于口咽感染。由于脓性疾病，坏死梭杆菌是最主要致病菌，最常继发于口咽感染。由于可累及全身各脏器，临床表现无特异性，极易误诊、漏诊。可累及全身各脏器，临床表现无特异性，极易误诊、漏诊。根据感染性栓塞性颈内静脉炎的症状、体征或影像学检查结果，结合根据感染性栓塞性颈内静脉炎的症状、体征或影像学检查结果，结合血行感染或远处化脓病灶证据，可明确诊断。血行感染或远处化脓病灶证据，可明确诊断。推荐早期、足量、足疗程并且覆盖厌氧菌的联合抗感染治疗。推荐早期、足量、足疗程并且覆盖厌氧菌的联合抗感染治疗。1010.出现异常的严重迹象和症状时，如吞咽困难、流口水、颈部压痛或肿2.管理策略 20122012年年 IDSAIDSA建议仅当患者有链球菌试验的阳性结果时才考虑给予抗建议仅当患者有链球菌试验的阳性结果时才考虑给予抗菌药物。应选择窄谱的抗菌药物，疗程通常菌药物。应选择窄谱的抗菌药物，疗程通常 1010天才能根除天才能根除 尽管大部分咽炎的病因都是病毒，但是超过尽管大部分咽炎的病因都是病毒，但是超过 60%60%的患者给予了抗菌的患者给予了抗菌药物。诊断为药物。诊断为 AA组链球菌感染的患者使用抗菌药物可以缩短咽痛的病组链球菌感染的患者使用抗菌药物可以缩短咽痛的病程，但是获益很有限。程，但是获益很有限。证据表明抗菌药物可以预防证据表明抗菌药物可以预防 AA组链球菌复杂感染，比如急性风湿热、组链球菌复杂感染，比如急性风湿热、扁桃体周围脓肿和扁桃体周围脓肿和 AA组链球菌的进一步传播、爆发。组链球菌的进一步传播、爆发。不建议对于慢性不建议对于慢性 AA组链球菌携带者预防使用抗菌药物。组链球菌携带者预防使用抗菌药物。也不建议行扁桃体切除术来降低发病率。也不建议行扁桃体切除术来降低发病率。成人咽痛患者可以给予对症治疗。阿司匹林、对乙酰氨基酚这些非甾成人咽痛患者可以给予对症治疗。阿司匹林、对乙酰氨基酚这些非甾体抗炎药和咽喉含片可以减轻疼痛。体抗炎药和咽喉含片可以减轻疼痛。盐水、利多卡因胶浆和其他类似混合物的证据不足。盐水、利多卡因胶浆和其他类似混合物的证据不足。咽痛的典型病程通常不超过咽痛的典型病程通常不超过 11周，抗菌药物对于缓解症状获益极少，周，抗菌药物对于缓解症状获益极少，并且有不良效果。并且有不良效果。1111.2.管理策略2012年IDS3.高水平建议存在A组链球菌感染咽炎表现的患者如出现持续性发热、前颈部淋巴结炎、咽部扁桃体渗出或其他可能的合并症状时，应进行快速抗原检测，同时进行或不进行细菌培养。只有存在链球菌感染证据时才给予抗菌药物。1212.3.高水平建议存在A组链球菌感染 急急性性鼻鼻窦窦炎炎急急性性鼻鼻窦窦炎炎是是一一种种自自限限性性疾疾病病，通通常常是是由由病病毒毒感感染染、过过敏敏或或刺刺激激等等导导致致的的鼻鼻窦窦、副副鼻鼻窦窦粘粘膜膜组组织织的的炎炎症症反反应应。临临床床表表现现包包括括鼻鼻充充血血、鼻鼻塞塞、脓脓性性鼻鼻腔腔分分泌泌物物、上上颌颌牙牙痛痛、面面部部疼疼痛痛或或者者压压痛痛、发发热热、乏乏力力、咳咳嗽嗽、嗅嗅觉觉减减退退或或丧丧失失、耳耳压压升升高高或或充充盈盈、头头痛痛、口口臭臭。病病程程持持续续 1 1 到到 3 33 3 天天，大大部部分分症症状状在在一一周周以以内内缓缓解解。门门诊诊常常开开具具大大环环内内酯酯等等抗抗菌菌药药物物，通通常常都都是是不不需需要要的的。1313.急性鼻窦炎急性鼻窦炎是一种自1.判断菌感染的可能性 急性鼻窦炎通常是病毒引起的。急性鼻窦炎通常是病毒引起的。急性细菌性鼻窦炎（急性细菌性鼻窦炎（ABRSABRS）是一种由于病毒性上呼吸道感染（）是一种由于病毒性上呼吸道感染（URIURI）致粘膜清除功能受损，窦口阻塞继发的感染。致粘膜清除功能受损，窦口阻塞继发的感染。2%2%以下的病毒性以下的病毒性 URIsURIs合并合并 ABRSABRS 细菌性鼻窦炎诊断的金标准是穿刺引流出脓性分泌物，但是穿刺很少细菌性鼻窦炎诊断的金标准是穿刺引流出脓性分泌物，但是穿刺很少进行。影像学对于判断细菌性病因并无帮助。因为尽管影像学能够发进行。影像学对于判断细菌性病因并无帮助。因为尽管影像学能够发现如粘膜增厚、液化或者透明度下降等表现，这些表现现如粘膜增厚、液化或者透明度下降等表现，这些表现 90%90%是由细是由细菌感染引起的，但是影像学的特异性只有菌感染引起的，但是影像学的特异性只有 61%61%。对于治疗上并无帮。对于治疗上并无帮助，细菌和病毒感染的影像学表现非常类似助，细菌和病毒感染的影像学表现非常类似 ABRSABRS缺乏简单准确的诊断标准，临床指南建议根据临床表现和症状缺乏简单准确的诊断标准，临床指南建议根据临床表现和症状来区分细菌还是病毒感染。细菌感染的可能症状有来区分细菌还是病毒感染。细菌感染的可能症状有 1010天以上临床症天以上临床症状无缓解、症状严重（发热状无缓解、症状严重（发热 3939、脓性鼻腔分泌物、面部疼痛持续、脓性鼻腔分泌物、面部疼痛持续 33天以上）、初期改善后症状恶化超过天以上）、初期改善后症状恶化超过 33天（恶心感加倍）。天（恶心感加倍）。此外，典型病毒此外，典型病毒 URIURI初期缓解后出现新发的发热、头痛、鼻腔分泌物初期缓解后出现新发的发热、头痛、鼻腔分泌物增加提示细菌性感染的可能性。增加提示细菌性感染的可能性。1414.1.判断菌感染的可能性急性鼻窦炎通常是病毒2.管理策略2012年IDSA临床实践指南建议对于符合ABRS诊断标准的患者应尽早经验性使用抗菌药物。阿莫西林-克拉维酸钾是首选药物，多西环素、呼吸喹诺酮也可用于治疗ABRS。1515.2.管理策略2012年IDS3.高水平建议临床医生应该对使用抗菌药物有保留除非症状持续超过10天、新发严重的发热（39）、脓性鼻腔分泌物、面部疼痛至少3天以上，或者病毒感染初期缓解后加重持续5天。1616.3.高水平建议临床医生应该对使用抗菌 普普通通感感冒冒普普通通感感冒冒是是一一种种温温和和的的自自限限性性疾疾病病，是是最最常常见见的的急急性性疾疾病病。它它是是一一种种轻轻微微的的上上呼呼吸吸道道病病毒毒感感染染，包包括括下下列列表表现现：打打喷喷嚏嚏、流流鼻鼻涕涕、咽咽痛痛、咳咳嗽嗽、低低烧烧、头头痛痛、不不适适。这这些些临临床床表表现现是是由由于于宿宿主主对对于于特特定定病病毒毒感感染染的的炎炎症症应应答答。普普通通感感冒冒的的并并发发症症包包括括急急性性细细菌菌性性鼻鼻窦窦炎炎、哮哮喘喘发发作作、中中耳耳炎炎，抗抗菌菌药药物物不不用用于于预预防防这这些些并并发发症症。最最最最有有有有效效效效的的的的传传传传播播播播方方方方式式式式是是是是手手手手接接接接触触触触。因因因因此此此此，降降降降低低低低流流流流行行行行最最最最好好好好的的的的方方方方法法法法是是是是洗洗洗洗手手手手。1717.普通感冒普通感冒是一种温和2.管理策略 临床指南指出对症治疗是恰当的处理原则，不应开具抗菌药物。治疗临床指南指出对症治疗是恰当的处理原则，不应开具抗菌药物。治疗建议是：症状可持续建议是：症状可持续 2 2 周，如果症状加重或者超过预期恢复时间应周，如果症状加重或者超过预期恢复时间应随访。应告知患者抗菌药物是不需要的，且增加不良反应。随访。应告知患者抗菌药物是不需要的，且增加不良反应。对于普通感冒建议对症治疗。单独使用抗组胺药物的副作用可能大于对于普通感冒建议对症治疗。单独使用抗组胺药物的副作用可能大于获益，抗组胺获益，抗组胺 -镇痛镇痛 -减充血剂的复方制剂可以显著改善症状。其减充血剂的复方制剂可以显著改善症状。其他对症处理包括异丙托溴铵吸入、色甘酸钠吸入、镇咳、镇痛。他对症处理包括异丙托溴铵吸入、色甘酸钠吸入、镇咳、镇痛。锌补充剂已被证明在症状出现锌补充剂已被证明在症状出现 24h24h内给予可以减少病程，但是其获益内给予可以减少病程，但是其获益应加以权衡，不良反应包括恶心、味觉差。应加以权衡，不良反应包括恶心、味觉差。没有证据支持使用维生素和草药，比如维生素没有证据支持使用维生素和草药，比如维生素 C C 和紫锥菊。和紫锥菊。不建议对于普通感冒使用抗菌药物。不建议对于普通感冒使用抗菌药物。1818.2.管理策略临床指南指出对症治1919.19.多重耐药菌的治疗策略2020.多重耐药菌的治疗策略20.概念 2 20 01 12 2 年年发发表表的的中中国国鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌感感染染诊诊治治与与防防控控专专家家共共识识参参考考并并综综合合了了国国际际上上对对耐耐药药菌菌名名称称的的各各种种定定义义和和争争论论，以以不不动动杆杆菌菌为为例例对对耐耐药药菌菌常常用用名名称称进进行行了了规规范范的的阐阐述述。多多重重耐耐药药(mmu ul lt ti id dr ru ug g-r re es si is st ta an nt t，MMD DR R)是是指指细细菌菌对对潜潜在在有有抗抗菌菌活活性性的的 3 3 类类及及以以上上抗抗菌菌药药物物耐耐药药；广广泛泛耐耐药药(e ex xt te en ns si iv ve el ly y d dr ru ug g r re es si is st ta an nt t，X XD DR R)是是指指仅仅对对 1 1-2 2 种种潜潜在在对对该该菌菌有有活活性性的的药药物物（主主要要指指替替加加环环素素和和或或多多黏黏菌菌素素）敏敏感感；全全耐耐药药(p pa an n d dr ru ug g r re es si is st ta an nt t，P PD DR R)则则指指对对所所能能获获得得的的潜潜在在有有抗抗菌菌活活性性的的抗抗菌菌药药物物（包包括括多多黏黏菌菌素素、替替加加环环素素）均均耐耐药药。对对于于 P PD DR R，国国内内文文献献偶偶有有翻翻译译为为泛泛耐耐药药。对对于于 X XD DR R 的的称称呼呼，国国外外有有表表述述为为 e ex xt tr re emme el ly y d dr ru ug g r re es si is st ta an nt t，国国内内翻翻译译为为极极端端耐耐药药，定定义义基基本本类类同同于于全全耐耐药药。2121.概念2012年发表的中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共耐药趋势 根根据据中中国国细细菌菌耐耐药药监监测测网网(C CH HI IN NE ET T)2 20 00 05 5-2 20 01 12 2 年年连连续续耐耐药药监监测测结结果果 L L8 8.1 15 5i i，我我国国大大型型教教学学医医院院临临床床分分离离菌菌中中约约 7 70 0%为为革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，稍稍有有上上升升趋趋势势（2 20 00 05 5 年年 6 66 6.9 9%，2 20 01 12 2 年年 7 71 1.9 9%）。在在革革兰兰阴阴性性菌菌中中肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌分分离离比比例例约约 6 60 0%（2 20 00 05 5 年年 5 52 2.4 4%，2 20 01 12 2 年年 6 60 0.1 1%），非非发发酵酵菌菌比比例例约约 4 40 0%（2 20 00 05 5 年年 4 45 5.2 2%，2 20 01 12 2 年年 3 37 7.7 7%)，革革兰兰阴阴性性菌菌中中最最常常见见的的为为大大肠肠埃埃希希菌菌、克克雷雷伯伯菌菌属属、鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌、铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、肠肠杆杆菌菌属属和和嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌、产产 E ES SB BL Ls s 肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌主主要要为为大大肠肠埃埃希希菌菌、克克雷雷伯伯菌菌和和奇奇异异变变形形杆杆菌菌，产产 E ES SB BL Ls s 菌菌株株总总体体呈呈增增加加趋趋势势，2 20 00 05 5 年年分分别别为为 3 38 8.9 9%、3 39 9.1 1%和和 6 6.0 0%，2 20 01 12 2 年年则则分分别别为为 5 55 5.3 3%、3 33 3.9 9%和和 2 20 0.7 7%。2222.耐药趋势根据中国细菌耐药监测国际形势 近近年年来来社社区区获获得得性性感感染染中中的的肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌产产 E ES SB BL Ls s(c co ommmmu un ni it ty y a ac cq qu ui ir re ed d E ES SB BL Ls s，C CA A-E ES SB BL Ls s)成成为为欧欧美美学学者者关关注注的的严严重重公公共共卫卫生生问问题题。我我国国大大陆陆尚尚缺缺少少大大规规模模的的 C CA A-E ES SB BL Ls s 流流行行病病学学资资料料，2 20 00 07 7 年年复复杂杂性性腹腹腔腔感感染染研研究究（S SMMA AR RT T 研研究究）显显示示，社社区区获获得得的的大大肠肠埃埃希希菌菌和和肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌产产 E ES SB BL Ls s 检检出出率率分分别别为为 3 36 6.0 0%和和 1 15 5.2 2%。近近年年碳碳青青霉霉烯烯耐耐药药肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌开开始始出出现现并并呈呈增增加加趋趋势势，2 20 01 12 2 年年肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌对对亚亚胺胺培培南南耐耐药药率率已已达达 5 5.0 0%，克克雷雷伯伯菌菌对对亚亚胺胺培培南南耐耐药药率率则则达达到到了了8 8.9 9%。2323.国际形势近年来社区获得性感染铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌对对临临床床常常用用抗抗菌菌药药物物的的耐耐药药率率高高于于肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌，2 20 01 12 2 年年对对亚亚胺胺培培南南耐耐药药分分别别占占 2 29 9.1 1%、5 56 6.8 8%，2 20 01 11 1 年年仅仅对对多多黏黏菌菌素素敏敏感感的的菌菌株株分分别别占占 1 1.8 8%和和 2 21 1.7 7%。2 20 01 12 2 年年 C CH HI IN NE ET T 资资料料显显示示，铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌对对阿阿米米卡卡星星、头头孢孢哌哌酮酮一一舒舒巴巴坦坦、头头孢孢他他啶啶、环环丙丙沙沙星星和和哌哌拉拉西西林林一一他他唑唑巴巴坦坦的的耐耐药药率率相相对对较较低低，分分别别为为 1 13 3.5 5%、1 19 9.8 8%、1 19 9.6 6%、1 17 7.9 9%和和 1 17 7.5 5%。2424.铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率高于肠杆鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌仅仅对对头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦、多多黏黏菌菌素素 E E 的的耐耐药药率率低低于于 4 40 0%，分分别别为为 3 33 3.0 0%和和 2 2.7 7%。嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌对对碳碳青青霉霉烯烯类类抗抗生生素素天天然然耐耐药药，对对米米诺诺环环素素、左左氧氧氟氟沙沙星星、复复方方磺磺胺胺甲甲嗯嗯唑唑(T TMMP P-S SMMZ Z)、头头孢孢哌哌酮酮一一舒舒巴巴坦坦耐耐药药率率分分别别为为 3 3.8 8%、1 10 0.5 5%、1 10 0.0 0%和和 2 24 4.4 4%。2 20 01 11 1 年年中中国国 1 13 3 家家教教学学医医院院院院内内感感染染常常见见疾疾病病病病原原菌菌耐耐药药性性分分析析显显示示，替替加加环环素素对对肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌敏敏感感率率高高于于 9 90 0%、鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌的的体体外外敏敏感感率率 7 79 9.8 8%。替替加加环环素素对对嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌的的 MMI IC C 值值也也处处于于较较低低水水平平，MMI IC C9 90 0为为1 1-4 4 mmg g/L L。2525.鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮-舒巴坦、多黏菌素E的耐药率感染的确定 对对于于呼呼吸吸道道标标本本分分离离的的细细菌菌尤尤其其需需要要鉴鉴别别污污染染菌菌、定定植植菌菌和和感感染染菌菌，大大体体需需要要综综合合参参考考以以下下几几个个因因素素：（1 1）存存在在细细菌菌感感染染的的炎炎症症反反应应；（2 2）有有符符合合肺肺炎炎的的临临床床症症状状、体体征征和和影影像像学学表表现现；（3 3）宿宿主主因因素素：多多重重耐耐药药革革兰兰阴阴性性菌菌大大多多引引起起医医院院获获得得性性感感染染，常常需需结结合合患患者者情情况况进进行行个个体体化化的的判判断断，包包括括基基础础疾疾病病、免免疫疫状状态态、先先期期抗抗菌菌药药物物使使用用、侵侵入入性性检检查查和和治治疗疗、感感染染发发生生时时所所处处病病房房的的耐耐药药菌菌流流行行病病学学、其其他他与与发发病病相相关关的的危危险险闪闪素素如如机机械械通通气气时时间间等等；（4 4）合合格格的的呼呼吸吸道道标标本本（？）涂涂片片、培培养养结结果果：推推荐荐尽尽可可能能取取得得合合格格的的下下呼呼吸吸道道标标本本进进行行定定量量或或半半定定量量培培养养，反反复复多多次次培培养养。2626.感染的确定对于呼吸道标本分离的细 抗抗菌菌治治疗疗总总体体原原则则（精精准准治治疗疗）（1 1）经经验验性性治治疗疗应应充充分分评评估估患患者者感感染染可可能能的的病病原原菌菌及及其其耐耐药药性性，选选择择敏敏感感率率高高的的药药物物，目目标标治治疗疗应应根根据据药药敏敏结结果果选选择择合合适适的的抗抗菌菌药药物物；（2 2）多多重重耐耐药药革革兰兰阴阴性性菌菌尤尤其其是是非非发发酵酵菌菌感感染染推推荐荐联联合合治治疗疗，足足量量的的药药物物和和充充分分的的疗疗程程，药药物物的的选选择择应应结结合合药药敏敏结结果果和和患患者者病病情情进进行行决决策策；（3 3）根根据据不不同同感感染染部部位位选选择择组组织织浓浓度度高高的的药药物物，结结合合患患者者特特点点，根根据据药药物物代代谢谢动动力力学学药药物物效效应应动动力力学学 (P PK K/P PD D)选选择择合合适适的的给给药药剂剂量量和和用用药药方方式式；（4 4）需需结结合合临临床床给给予予最最佳佳支支持持治治疗疗和和良良好好的的护护理理，并并尽尽可可能能去去除除高高危危因因素素；（5 5）抗抗感感染染治治疗疗的的目目标标应应该该是是临临床床感感染染情情况况的的缓缓解解，不不应应将将耐耐药药细细菌菌的的清清除除作作为为停停用用抗抗菌菌药药物物的的指指征征；（6 6）多多重重耐耐药药菌菌的的治治疗疗需需要要临临床床医医生生、临临床床药药师师和和临临床床微微生生物物医医生生的的沟沟通通和和协协作作，建建议议对对于于抗抗菌菌药药物物选选择择困困难难的的耐耐药药菌菌进进行行联联合合药药敏敏、筛筛选选有有效效的的抗抗菌菌药药物物联联合合治治疗疗方方案案。2727.抗菌治疗总体原则（精准治疗）（1）经验性治疗应鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌感感染染的的抗抗菌菌治治疗疗 常常用用的的对对鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌有有抗抗菌菌活活性性的的药药物物包包括括舒舒巴巴坦坦及及含含舒舒巴巴坦坦的的复复合合制制剂剂（头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦、氨氨苄苄西西林林-舒舒巴巴坦坦）、抗抗假假单单胞胞菌菌碳碳青青霉霉烯烯类类（亚亚胺胺培培南南、美美罗罗培培南南、帕帕尼尼培培南南、比比阿阿培培南南）、抗抗假假单单胞胞菌菌头头孢孢菌菌素素（头头孢孢他他啶啶、头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢吡吡肟肟）、四四环环素素类类（米米诺诺环环素素、多多西西环环素素）、抗抗假假单单胞胞菌菌喹喹诺诺酮酮类类（环环丙丙沙沙星星、左左氧氧氟氟沙沙星星）、氨氨基基糖糖苷苷类类（阿阿米米卡卡星星、庆庆大大霉霉素素、妥妥布布霉霉素素）、多多黏黏菌菌素素及及替替加加环环素素等等。对对于于非非多多重重耐耐药药鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌感感染染，可可根根据据药药敏敏结结果果选选用用 内内酰酰胺胺类类等等抗抗菌菌药药物物。对对于于多多重重耐耐药药鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌感感染染，根根据据药药敏敏选选用用头头孢孢哌哌酮酮一一舒舒巴巴坦坦、氨氨苄苄西西林林一一舒舒巴巴坦坦或或碳碳青青霉霉烯烯类类等等敏敏感感抗抗生生素素，可可联联合合氨氨基基糖糖苷苷类类或或喹喹诺诺酮酮类类等等抗抗菌菌药药物物。对对于于广广泛泛耐耐药药鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌感感染染常常采采用用两两药药联联合合方方案案，甚甚至至三三药药联联合合方方案案。两两药药联联合合用用药药方方案案常常包包括括：以以舒舒巴巴坦坦或或含含舒舒巴巴坦坦的的复复合合制制剂剂为为基基础础的的联联合合、以以替替加加环环素素为为基基础础的的联联合合以以及及以以多多黏黏菌菌素素为为基基础础的的联联合合，三三类类药药物物之之间间常常互互相相组组合合或或分分别别选选择择药药敏敏结结果果证证实实 MMI IC C 值值较较低低的的其其他他药药物物进进行行联联合合。全全耐耐药药鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌感感染染除除可可以以选选择择上上述述联联合合治治疗疗方方案案外外，常常需需通通过过联联合合药药敏敏试试验验筛筛选选有有效效的的抗抗菌菌药药物物联联合合治治疗疗方方案案。2828.鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗常用的对鲍曼不动杆菌有抗菌活性的 上上述述方方案案中中，国国内内目目前前较较多多采采用用以以头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦为为基基础础的的联联合合方方案案 如如头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦+米米诺诺环环素素多多西西环环素素替替加加环环素素多多黏黏菌菌素素 E E，临临床床有有治治疗疗成成功功病病例例，但但需需要要大大规规模模临临床床研研究究进进一一步步证证实实。因因舒舒巴巴坦坦对对不不动动杆杆菌菌属属细细菌菌具具有有抗抗菌菌作作用用，故故含含舒舒巴巴坦坦的的复复合合制制剂剂对对不不动动杆杆菌菌具具良良好好的的抗抗菌菌活活性性，强强调调在在选选用用含含舒舒巴巴坦坦复复合合制制剂剂治治疗疗不不动动杆杆菌菌感感染染时时应应用用足足剂剂量量的的舒舒巴巴坦坦，我我国国推推荐荐每每天天 4 4g g，国国外外推推荐荐对对多多重重耐耐药药鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌可可加加量量至至每每天天 6 6g g 甚甚至至更更高高剂剂量量。头头孢孢哌哌酮酮与与舒舒巴巴坦坦在在体体外外对对不不动动杆杆菌菌存存在在协协同同抗抗菌菌活活性性，敏敏感感性性优优于于氨氨苄苄西西林林-舒舒巴巴坦坦。体体外外研研究究发发现现，替替加加环环素素对对不不动动杆杆菌菌敏敏感感率率高高，可可用用于于广广泛泛耐耐药药不不动动杆杆菌菌的的治治疗疗。替替加加环环素素的的临临床床疗疗效效与与 MMI IC C 值值相相关关，对对于于 MMI IC C 值值 1 1mmg g/L L 的的不不动动杆杆菌菌感感染染应应该该加加量量（首首剂剂 2 20 00 0 mmg g，以以后后每每 1 12 2 小小时时 1 10 00 0mmg g）或或者者联联合合治治疗疗，加加量量治治疗疗可可能能增增加加患患者者消消化化道道不不良良反反应应，联联合合治治疗疗宜宜根根据据体体外外药药敏敏选选用用 MMI IC C 值值较较低低的的药药物物。2929.上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮-舒巴坦为基础的联对对于于广广泛泛耐耐药药或或全全耐耐药药不不动动杆杆菌菌感感染染，多多黏黏菌菌素素联联合合-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素或或替替加加环环素素是是可可供供选选择择的的方方案案，但但尚尚缺缺少少大大规规模模临临床床研研究究的的证证据据。对对于于广广泛泛耐耐药药或或全全耐耐药药不不动动杆杆菌菌感感染染也也可可结结合合抗抗菌菌药药物物 P PK K/P PD D 参参数数要要求求，尝尝试试通通过过增增加加给给药药剂剂量量、增增加加给给药药次次数数、延延长长给给药药时时间间等等方方法法设设计计给给药药方方案案。3030.对于广泛耐药或全耐药不动杆菌感染，多黏菌素联合-内酰胺类铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染的的抗抗菌菌治治疗疗 具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的药药物物包包括括抗抗假假单单胞胞菌菌青青霉霉素素及及其其与与-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂复复合合制制剂剂（替替卡卡西西林林、羧羧苄苄西西林林、哌哌拉拉西西林林、美美洛洛西西林林、阿阿洛洛西西林林、哌哌拉拉西西林林一一他他唑唑巴巴坦坦、替替卡卡西西林林、克克拉拉维维酸酸）、抗抗假假单单胞胞菌菌头头孢孢菌菌素素及及其其与与-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂复复合合制制剂剂（头头孢孢他他啶啶、头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢吡吡肟肟、头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦）、抗抗假假单单胞胞菌菌碳碳青青霉霉烯烯类类、氨氨曲曲南南、抗抗假假单单胞胞菌菌喹喹诺诺酮酮、氨氨基基糖糖苷苷类类、磷磷霉霉素素及及多多黏黏菌菌素素等等。对对于于非非多多重重耐耐药药铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染或或病病情情较较轻轻的的患患者者可可采采取取具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性抗抗菌菌药药物物的的单单药药治治疗疗，通通常常采采用用-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素，如如酶酶抑抑制制剂剂复复合合制制剂剂（哌哌拉拉西西林林-他他唑唑巴巴坦坦、头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦）、头头孢孢菌菌素素类类（头头孢孢他他啶啶、头头孢孢吡吡肟肟）或或碳碳青青霉霉烯烯类类（美美罗罗培培南南、亚亚胺胺培培南南）。氟氟喹喹诺诺酮酮类类和和氨氨基基糖糖苷苷类类可可在在-内内酰酰胺胺类类过过敏敏或或其其他他原原因因不不能能使使用用时时采采用用，或或作作为为联联合合治治疗疗用用药药。对对多多重重耐耐药药铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染或或重重症症患患者者常常需需要要以以敏敏感感的的-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素为为基基础础的的联联合合治治疗疗，并并尽尽可可能能避避免免患患者者近近期期使使用用过过的的抗抗菌菌药药物物。-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素与与氨氨基基糖糖苷苷类类或或氟氟喹喹诺诺酮酮类类抗抗菌菌药药物物联联合合可可提提高高对对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌的的抗抗菌菌活活性性，荟荟萃萃分分析析结结果果显显示示，联联合合用用药药组组病病死死率率均均低低于于单单药药治治疗疗组组。3131.铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗具有抗假单胞菌活性的药物包括抗假推荐铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌肺肺炎炎治治疗疗的的国国内内外外指指南南常常推推荐荐联联合合用用药药，包包括括抗抗假假单单胞胞菌菌-内内酰酰胺胺类类+氨氨基基糖糖苷苷类类，或或抗抗假假单单胞胞菌菌-内内酰酰胺胺类类+抗抗假假单单胞胞菌菌喹喹诺诺酮酮类类，或或抗抗假假单单胞胞菌菌喹喹诺诺酮酮类类+氨氨基基糖糖苷苷类类；也也可可采采用用双双-内内酰酰胺胺类类联联合合治治疗疗。而而对对碳碳青青霉霉烯烯类类耐耐药药尤尤其其是是广广泛泛耐耐药药或或全全耐耐药药铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌的的肺肺部部感感染染，国国外外推推荐荐上上述述联联合合的的基基础础上上再再加加多多黏黏菌菌素素的的治治疗疗。3232.推荐铜绿假单胞菌肺炎注意事项 抗抗假假单单胞胞菌菌青青霉霉素素类类和和头头孢孢菌菌素素类类及及其其与与酶酶抑抑制制剂剂复复合合制制剂剂均均属属于于时时间间依依赖赖性性抗抗生生素素，血血清清药药物物浓浓度度高高于于 MMI IC C 的的时时间间%(T T MMI IC C%)与与临临床床疗疗效效密密切切相相关关。这这类类药药物物需需日日剂剂量量分分 3 3-4 4 次次给给药药，以以加加强强杀杀菌菌作作用用和和提提高高临临床床疗疗效效。碳碳青青霉霉烯烯类类可可通通过过延延长长滴滴注注时时间间提提高高对对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌严严重重感感染染或或耐耐药药菌菌感感染染的的疗疗效效，如如美美罗罗培培南南可可缓缓慢慢持持续续静静脉脉输输注注 2 2-3 3 h h。氨氨基基糖糖苷苷类类药药物物是是浓浓度度依依赖赖性性抗抗生生素素，临临床床实实施施氨氨基基糖糖苷苷类类药药物物日日剂剂量量单单次次给给药药方方案案来来控控制制感感染染性性疾疾病病。环环丙丙沙沙星星和和左左氧氧氟氟沙沙星星均均为为浓浓度度依依赖赖性性抗抗菌菌药药物物，左左氧氧氟氟沙沙星星日日剂剂量量单单次次给给药药，环环丙丙沙沙星星日日剂剂量量分分 2 2-3 3 次次给给药药。3333.注意事项抗假单胞菌青霉素类嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌感感染染的的抗抗菌菌治治疗疗常常用用治治疗疗选选用用药药物物有有 S SMMZ Z-T TMMP P、内内酰酰胺胺类类-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂合合剂剂（头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦、替替卡卡西西林林-克克拉拉维维酸酸）、氟氟喹喹诺诺酮酮类类（环环丙丙沙沙星星、左左氧氧氟氟沙沙星星、莫莫西西沙沙星星）、四四环环素素类类（米米诺诺环环素素、多多西西环环素素）、替替加加环环素素和和多多黏黏菌菌素素。头头孢孢菌菌素素耐耐药药率率高高，且且应应用用过过程程中中可可诱诱导导耐耐药药；碳碳青青霉霉烯烯类类抗抗生生素素天天然然耐耐药药；氨氨基基糖糖苷苷类类耐耐药药率率高高，单单药药不不推推荐荐。3434.嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗常用治疗选用药物有SMZ-许许多多抗抗菌菌药药物物对对嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌体体外外具具有有协协同同作作用用，但但并并未未得得到到临临床床研研究究证证实实，临临床床支支持持联联合合治治疗疗的的资资料料很很有有限限。联联合合治治疗疗适适用用于于严严重重脓脓毒毒症症、中中性性粒粒细细胞胞缺缺乏乏、混混合合感感染染患患者者，或或无无法法应应用用或或不不能能耐耐受受 S SMMZ Z-T TMMP P 的的患患者者，亦亦可可用用于于广广泛泛耐耐药药或或全全耐耐药药嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌感感染染的的治治疗疗。临临床床应应用用的的联联合合治治疗疗方方案案通通常常以以 S SMMZ Z-T TMMP P 为为基基础础，联联合合其其他他抗抗菌菌药药物物如如 内内酰酰胺胺类类-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂合合剂剂（国国内内多多用用头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦，国国外外多多用用替替卡卡西西林林-克克拉拉维维酸酸）、氟氟喹喹诺诺酮酮、氨氨曲曲南南。亦亦可可选选用用喹喹诺诺酮酮类类联联合合 内内酰酰胺胺类类-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂合合剂剂。无无法法应应用用或或不不能能耐耐受受 S SMMZ Z-T TMMP P 的的患患者者，最最常常用用的的联联合合用用药药包包括括氟氟喹喹诺诺酮酮类类、内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂复复合合制制剂剂。替替加加环环素素对对嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌敏敏感感性性良良好好，是是广广泛泛耐耐药药株株感感染染治治疗疗的的选选择择，必必要要时时可可与与其其他他抗抗菌菌药药物物联联合合治治疗疗。3535.许多抗菌药物对嗜麦芽窄食单胞菌体外具有协同作用，但并未得到临产产 ESBLs 肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌感感染染的的抗抗菌菌治治疗疗（1 1）碳碳青青霉霉烯烯类类：对对产产 E ES SB BL Ls s 菌菌株株具具有有高高度度抗抗菌菌活活性性，是是重重症症感感染染（重重症症脓脓毒毒症症或或脓脓毒毒性性休休克克）患患者者的的首首选选。（2 2）内内酰酰胺胺类类-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂合合剂剂：目目前前对对产产 E ES SB BL Ls s 菌菌株株感感染染治治疗疗有有较较好好临临床床疗疗效效的的是是头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦和和哌哌拉拉西西林林-他他唑唑巴巴坦坦，可可用用于于轻轻中中度度感感染染患患者者的的主主要要选选择择，常常需需适适当当增增加加给给药药剂剂量量和和次次数数。对对于于敏敏感感菌菌株株所所致致下下尿尿路路感感染染，部部分分患患者者可可口口服服阿阿莫莫西西林林-克克拉拉维维酸酸。（3 3）头头霉霉素素类类和和氧氧头头孢孢烯烯类类：可可用用于于产产 E ES SB BL Ls s 敏敏感感菌菌株株所所致致的的轻轻中中度度感感染染的的选选择择或或用用于于降降阶阶梯梯治治疗疗。（4 4）氟氟喹喹诺诺酮酮类类和和氨氨基基糖糖苷苷类类：不不适适用用于于产产 E ES SB BL Ls s 菌菌株株的的经经验验性性治治疗疗，可可作作为为重重症症感感染染的的联联合合用用药药。体体外外敏敏感感时时，喹喹诺诺酮酮类类可可用用于于尿尿路路感感染染的的治治疗疗。（5 5）多多黏黏菌菌素素和和替替加加环环素素：主主要要用用于于碳碳青青霉霉烯烯类类抗抗生生素素耐耐药药菌菌株株所所致致感感染染的的治治疗疗，或或用用于于-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素过过敏敏患患者者产产 F FS SB BL Ls s 肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌感感染染的的治治疗疗。（6 6）磷磷霉霉素素和和呋呋喃喃妥妥因因：磷磷霉霉素素可可作作为为非非复复杂杂性性尿尿路路感感染染的的治治疗疗药药物物，对对于于其其他他系系统统的的感感染染不不作作为为首首选选。呋呋喃喃妥妥因因可可用用于于轻轻症症尿尿路路感感染染或或尿尿路路感感染染的的序序贯贯治治疗疗或或维维持持治治疗疗，也也用用于于反反复复发发作作性性尿尿路路感感染染的的预预防防用用药药，但但耐耐受受性性欠欠佳佳。（7 7）头头孢孢菌菌素素类类：只只有有显显示示高高度度敏敏感感(MMI IC C 2 2 mmg g/L L)时时才才使使用用相相应应头头孢孢菌菌素素，并并不不应应使使用用头头孢孢菌菌素素治治疗疗产产 E ES SB BL Ls s 细细菌菌引引起起的的严严重重感感染染。3636.产ESBLs肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗（1）碳青霉烯类碳碳青青霉霉烯烯在在产产 E ES SB BL Ls s 肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌所所致致重重症症感感染染中中具具有有最最重重要要的的地地位位。但但有有研研究究表表明明，酶酶抑抑制制剂剂复复合合制制剂剂也也发发挥挥一一定定的的作作用用，为为产产 E ES SB BL Ls s 肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌的的目目标标性性和和经经验验性性治治疗疗提提供供了了选选择择的的多多样样性性。国国外外多多项项产产 E ES SB BL Ls s 大大肠肠埃埃希希菌菌和和肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌所所致致血血流流感感染染、尿尿路路感感染染的的治治疗疗中中，当当哌哌拉拉西西林林-他他唑唑巴巴坦坦体体外外敏敏感感时时能能够够取取得得良良好好的的临临床床疗疗效效，证证明明哌哌拉拉两两林林一一他他唑唑巴巴坦坦治治疗疗产产 E ES SB BL Ls s 肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌感感染染是是可可靠靠的的。国国内内细细菌菌耐耐药药性性监监测测表表明明，头头孢孢哌哌酮酮一一舒舒巴巴坦坦对对肠肠杆杆菌菌科科体体外外抗抗菌菌活活性性与与哌哌拉拉两两林林一一他他唑唑巴巴坦坦相相近近。3737.碳青霉烯在产ESBLs肠杆菌科细菌所致重症感染中具有最重我国专家共识推荐根据参照我国专家共识推荐根据参照 20122012年国际脓毒症指南进行年国际脓毒症指南进行感染患者病情严重程度的评估感染患者病情严重程度的评估对于产对于产 ESBLsESBLs肠杆菌科细菌所致感染，应根据感染的严重肠杆菌科细菌所致感染，应根据感染的严重程度选用抗菌药物：程度选用抗菌药物：对于重症感染的患者（主要指感染继发重症脓毒症或脓毒对于重症感染的患者（主要指感染继发重症脓毒症或脓毒性休克）宜选用碳青霉烯类抗生素；性休克）宜选用碳青霉烯类抗生素；轻中度感染（包括尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、轻中度感染（包括尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染）可结合药敏结果选用头孢哌医院获得性肺炎等局部感染）可结合药敏结果选用头孢哌酮酮-舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、头霉素类等，疗效不他唑巴坦、头霉素类等，疗效不佳时可改为碳青霉烯类抗生素。佳时可改为碳青霉烯类抗生素。仅少数严重感染患者尤其存在合并非发酵菌感染危险因素仅少数严重感染患者尤其存在合并非发酵菌感染危险因素者可联合用药如碳青霉烯类、头孢哌酮者可联合用药如碳青霉烯类、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西舒巴坦、哌拉西林一他唑巴坦联合喹诺酮或氨基糖苷等抗菌药物。林一他唑巴坦联合喹诺酮或氨基糖苷等抗菌药物。3838.我国专家共识推荐根据参照2012年国际脓毒症指南进行感染总结 1 1感感染染的的诊诊断断：在在使使用用抗抗菌菌药药物物前前应应该该先先明明确确细细菌菌感感染染的的存存在在，因因为为临临床床表表现现的的非非特特异异性性，细细菌菌感感染染的的诊诊断断需需要要鉴鉴别别一一系系列列非非细细菌菌感感染染性性疾疾病病，并并明明确确感感染染的的部部位位和和感感染染的的严严重重程程度度。2 2感感染染病病原原学学和和耐耐药药性性的的判判断断：需需要要根根据据患患者者的的各各种种信信息息判判断断引引起起感感染染的的可可能能病病原原体体，并并结结合合高高危危因因素素、抗抗生生素素暴暴露露史史和和当当地地耐耐药药监监测测结结果果评评估估可可能能病病原原体体的的耐耐药药性性；尽尽可可能能获获得得合合格格的的标标本本、合合理理解解读读培培养养结结果果，努努力力区区分分污污染染、定定植植和和感感染染的的病病原原菌菌。3 3选选择择合合适适的的抗抗菌菌治治疗疗方方案案：结结合合病病原原菌菌及及耐耐药药性性、患患者者个个体体情情况况、病病情情严严重重程程度度等等选选择择抗抗菌菌药药物物并并设设计计合合理理的的给给药药方方案案，保保证证在在感感染染部部位位能能够够达达到到符符合合 P PK K/P PD D 要要求求的的药药物物浓浓度度和和作作用用时时间间。4 4监监测测抗抗感感染染疗疗效效和和药药物物不不良良反反应应，必必要要时时监监测测血血药药浓浓度度。抗抗菌菌药药物物疗疗程程应应合合适适，避避免免过过长长时时间间使使用用抗抗菌菌药药物物。5 5.（泰泰能能+舒舒普普深深）+氨氨基基糖糖苷苷+（氟氟喹喹诺诺酮酮）6 6.替替加加环环素素+利利奈奈唑唑胺胺+卡卡伯伯芬芬净净（新新万万能能）3939.总结1感染的诊断：谢谢！4040.谢谢！40.