多发性骨髓瘤及肾损害课件

多多发性骨髓瘤及性骨髓瘤及肾损害害多发性骨髓瘤及肾损害多发性骨髓瘤及肾损害多发性骨髓瘤及肾损害MM：概述：概述 浆细胞病是指浆细胞或产生免疫球蛋白的浆细胞病是指浆细胞或产生免疫球蛋白的淋巴细胞样浆细胞和淋巴细胞样浆细胞和B B淋巴细胞过度增殖所引淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，以血清或尿液中出现过量的单起的一组疾病，以血清或尿液中出现过量的单克隆免疫球蛋白或多肽链亚单位为临床特征。克隆免疫球蛋白或多肽链亚单位为临床特征。包括：包括：浆细胞瘤（孤立性或多发性骨髓瘤、浆细胞瘤（孤立性或多发性骨髓瘤、髓外浆细胞瘤、浆细胞白血病）；髓外浆细胞瘤、浆细胞白血病）；原发性巨原发性巨球蛋白血症；球蛋白血症；重链病（重链病（、与与）；）；原发原发性淀粉样变性；性淀粉样变性；意义未明的单克隆免疫球蛋意义未明的单克隆免疫球蛋白血症；白血症；反应性单株免疫球蛋白增多症。反应性单株免疫球蛋白增多症。2MM：概述 浆细胞病是指浆细胞或产生免疫球蛋白的淋MM：概述：概述正常情况下浆细胞具有分泌免疫球蛋白的正常情况下浆细胞具有分泌免疫球蛋白的功能。每一个免疫球蛋白分子由两条相同功能。每一个免疫球蛋白分子由两条相同的重链和两条相同的轻链组成。根据重轻的重链和两条相同的轻链组成。根据重轻链氨基酸组成与抗原性不同，将免疫球蛋链氨基酸组成与抗原性不同，将免疫球蛋白分为五类，白分为五类，即即IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM、IgD IgD 和和IgEIgE。轻链分为。轻链分为轻链和轻链和轻链。人体血轻链。人体血清中的免疫球蛋白是五类免疫球蛋白的混清中的免疫球蛋白是五类免疫球蛋白的混合体，而每类免疫球蛋白又是由多种既相合体，而每类免疫球蛋白又是由多种既相同又有着差别的多克隆免疫球蛋白组成。同又有着差别的多克隆免疫球蛋白组成。3MM：概述正常情况下浆细胞具有分泌免疫球蛋白的功能。每一个免MM：概述：概述 浆细胞病表现为单克隆浆细胞系异常增浆细胞病表现为单克隆浆细胞系异常增生并合成和分泌化学结构与免疫特异性完全生并合成和分泌化学结构与免疫特异性完全相同的单克隆免疫球蛋白或其多肽亚链，临相同的单克隆免疫球蛋白或其多肽亚链，临床上称为床上称为“M M”成分或成分或“M M”蛋白。浆细胞病蛋白。浆细胞病与与B B细胞淋巴瘤是本质上相同但属于病变不细胞淋巴瘤是本质上相同但属于病变不同阶段的表现。多发性骨髓瘤是最常见的恶同阶段的表现。多发性骨髓瘤是最常见的恶性浆细胞病，以分泌大量单克隆性浆细胞病，以分泌大量单克隆IgGIgG、IgAIgA和和/或轻链为特征。其它恶性浆细胞病包括原或轻链为特征。其它恶性浆细胞病包括原发性巨球蛋白血症（发性巨球蛋白血症（IgMIgM异常分泌增多），异常分泌增多），重链病和原发性淀粉样变性。重链病和原发性淀粉样变性。4MM：概述 浆细胞病表现为单克隆浆细胞系异常增生MM：概述：概述M蛋白蛋白%M蛋白蛋白%IgG52含含或或轻链的轻链的M蛋白蛋白11IgA21含重链的含重链的M蛋白（蛋白（、）1IgM122类类M蛋白蛋白0.5IgD2血或尿中无血或尿中无M蛋白蛋白 1IgE0.015MM：概述M蛋白%M蛋白%IgG52含或轻链的M蛋白11MM：流行病学：流行病学多发性骨髓瘤属于恶性浆细胞病，约占血液多发性骨髓瘤属于恶性浆细胞病，约占血液系统恶性疾病的系统恶性疾病的10%10%。美国总体人群年发病率为美国总体人群年发病率为4.3/104.3/106 6；黑人约为；黑人约为白人的二倍；年龄愈大发病率愈高，可由白人的二倍；年龄愈大发病率愈高，可由40404949岁年发病率岁年发病率1/101/106 6到到8080岁以上年发岁以上年发病率病率49/1049/106 6。中国年发病率中国年发病率1/101/106 6。多发于。多发于40407070岁的中岁的中老年人，年龄老年人，年龄4040岁以上者占岁以上者占98%98%，男性多，男性多于女性，男女比例为于女性，男女比例为1.51.5：1 1。6MM：流行病学多发性骨髓瘤属于恶性浆细胞病，约占血液系统恶性MM：病因：病因MMMM起源于早期多能造血干细胞恶变，而表现于起源于早期多能造血干细胞恶变，而表现于浆细胞阶段。发病机制可能由于致病因素早浆细胞阶段。发病机制可能由于致病因素早在前在前B B细胞发育阶段就导致了单株细胞发育阶段就导致了单株B B细胞的突细胞的突变，染色体易位引起癌基因的激活如影响编变，染色体易位引起癌基因的激活如影响编码免疫球蛋白位点和码免疫球蛋白位点和mycmyc基因的染色体易位。基因的染色体易位。激活的癌基因蛋白质产物作为生长因子，刺激活的癌基因蛋白质产物作为生长因子，刺激该克隆浆细胞的异常增殖导致本病。已知激该克隆浆细胞的异常增殖导致本病。已知多种淋巴因子或细胞因子如白细胞介素多种淋巴因子或细胞因子如白细胞介素-6-6，白细胞介素白细胞介素-3-3，白细胞介素，白细胞介素-1-1-以与肿瘤坏以与肿瘤坏死因子在多发性骨髓瘤的发病中起重要作用。死因子在多发性骨髓瘤的发病中起重要作用。但多发性骨髓瘤的确切发病机制有待进一步但多发性骨髓瘤的确切发病机制有待进一步研究。研究。7MM：病因MM起源于早期多能造血干细胞恶变，而表现于浆细胞阶MM：病理：病理多发性骨髓瘤的原发病变主要在骨髓。多发性骨髓瘤的原发病变主要在骨髓。骨髓腔内为灰白色瘤组织所填充，骨髓腔内为灰白色瘤组织所填充，正常造血组织减少。骨小梁破坏，正常造血组织减少。骨小梁破坏，病变可侵犯骨皮质，使骨质疏松，病变可侵犯骨皮质，使骨质疏松，骨皮质变薄或被腐蚀，易发生病理骨皮质变薄或被腐蚀，易发生病理性骨折。当癌组织穿破骨皮质，可性骨折。当癌组织穿破骨皮质，可浸润骨膜与周围组织。浸润骨膜与周围组织。8MM：病理多发性骨髓瘤的原发病变主要在骨髓。骨髓腔内为灰白色MM：病理：病理骨髓活检根据瘤组织多少与分布而分为四类骨髓活检根据瘤组织多少与分布而分为四类间质性间质性 少量瘤细胞散在分布于骨髓间质中；少量瘤细胞散在分布于骨髓间质中；小片性小片性 骨髓腔内瘤组织呈小片状；骨髓腔内瘤组织呈小片状；结节性结节性 瘤细胞分布呈结节状；瘤细胞分布呈结节状；弥漫性弥漫性 骨髓腔内大量瘤细胞充满骨髓腔。骨髓腔内大量瘤细胞充满骨髓腔。间质性最为常见，预后最好，中位存活间质性最为常见，预后最好，中位存活期约三年。其次为结节性与小片性，弥漫性期约三年。其次为结节性与小片性，弥漫性最差。多发性骨髓瘤的瘤细胞是不同分化程最差。多发性骨髓瘤的瘤细胞是不同分化程度的浆细胞，多呈不成熟浆细胞形态。度的浆细胞，多呈不成熟浆细胞形态。9MM：病理骨髓活检根据瘤组织多少与分布而分为四类910101111MM:临床表现临床表现骨疼：特点为负重时加重，骨疼：特点为负重时加重，X X线表现可线表现可有溶骨、骨质疏松、骨折等。有溶骨、骨质疏松、骨折等。骨折：可自发发生，也可活动后诱发。骨折：可自发发生，也可活动后诱发。骨破坏好发部位：头颅骨破坏好发部位：头颅椎体椎体肋骨肋骨骨盆骨盆肢体。肢体。贫血与出血：贫血很常见，多为中度、贫血与出血：贫血很常见，多为中度、后期严重。出血常见于皮肤紫癜，肺部、后期严重。出血常见于皮肤紫癜，肺部、上消化道、阴道等处出血。上消化道、阴道等处出血。12MM:临床表现骨疼：特点为负重时加重，X线表现可有溶骨、骨质MM:临床表现临床表现肾功能不全：原因与轻链蛋白、血粘度高、蛋肾功能不全：原因与轻链蛋白、血粘度高、蛋白尿、感染、瘤细胞浸润、淀粉样变、高血白尿、感染、瘤细胞浸润、淀粉样变、高血钙、高尿酸、肾盂造影等有关。钙、高尿酸、肾盂造影等有关。高血钙：表现为恶心、纳差、呕吐、便秘、烦高血钙：表现为恶心、纳差、呕吐、便秘、烦渴、多尿、表情淡漠、抑郁、乏力、意识模渴、多尿、表情淡漠、抑郁、乏力、意识模糊或昏迷。糊或昏迷。淀粉样变：发生率占淀粉样变：发生率占10%10%25%25%、IgDIgD型多见，型多见，淀粉样物质可能由轻链与蛋白质、多糖类、淀粉样物质可能由轻链与蛋白质、多糖类、脂质等组织成分形成，沉淀于各组织器官，脂质等组织成分形成，沉淀于各组织器官，造成各系统损伤。造成各系统损伤。13MM:临床表现肾功能不全：原因与轻链蛋白、血粘度高、蛋白尿、MM:临床表现临床表现高粘稠度血症：发生率高粘稠度血症：发生率4%4%9%9%、IgAIgA型特别易型特别易发生，异常发生，异常M M球蛋白球蛋白IgAIgA分子易形成多聚体。分子易形成多聚体。表现为血液循环和毛细血管内灌注不佳，引表现为血液循环和毛细血管内灌注不佳，引起头昏、眼花、视力障碍，手足麻木，肾浓起头昏、眼花、视力障碍，手足麻木，肾浓缩、稀释功能不全，昏迷等。缩、稀释功能不全，昏迷等。全身与局部感染：骨髓瘤患者发生细菌和病毒全身与局部感染：骨髓瘤患者发生细菌和病毒感染的相对危险度是正常人的感染的相对危险度是正常人的1515倍。这与病倍。这与病理性理性M M蛋白大量产生，正常免疫球蛋白形成减蛋白大量产生，正常免疫球蛋白形成减少，免疫球蛋白分解代谢增快和中性粒细胞少，免疫球蛋白分解代谢增快和中性粒细胞减少有关。减少有关。14MM:临床表现高粘稠度血症：发生率4%9%、IgA型特别易MMMM：实验室检查：实验室检查 多发性骨髓瘤累与全身多个器官、多发性骨髓瘤累与全身多个器官、系统，涉与的检查也相应较多。系统，涉与的检查也相应较多。1.1.基本实验室检查：基本实验室检查：血、尿、便常规。血、尿、便常规。血生化（包括蛋白水平，血钙水平，肾血生化（包括蛋白水平，血钙水平，肾功能）。功能）。血沉。血沉。心电图等。心电图等。15MM：实验室检查 多发性骨髓瘤累与全身多个器官、系统MMMM：实验室检查：实验室检查 2.2.针对骨髓瘤细胞与骨髓瘤细胞产生针对骨髓瘤细胞与骨髓瘤细胞产生的异常的免疫球蛋白的检查：的异常的免疫球蛋白的检查：骨髓：涂片，活检，流式细胞学骨髓：涂片，活检，流式细胞学血浆免疫球蛋白（血浆免疫球蛋白（IgGIgG、A A、M M、D D、E E）血、尿蛋白电泳血、尿蛋白电泳 16MM：实验室检查 2.针对骨髓瘤细胞与骨髓瘤细MMMM：实验室检查：实验室检查骨髓象骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃，主要特点为出现骨髓增生活跃或明显活跃，主要特点为出现异常浆细胞（骨髓瘤细胞），骨髓瘤细胞占有核异常浆细胞（骨髓瘤细胞），骨髓瘤细胞占有核细胞总数的细胞总数的10101515，多者可高达，多者可高达70%70%95%95%。骨髓瘤细胞呈圆形或卵圆形，体积大小不均，骨髓瘤细胞呈圆形或卵圆形，体积大小不均，直径约直径约151530m30m；核成圆形，可出现凹陷，分叶；核成圆形，可出现凹陷，分叶等畸形，常偏一旁，染色质较正常的浆细胞细致，等畸形，常偏一旁，染色质较正常的浆细胞细致，常不呈车轮状排列，而呈粗网状，可有常不呈车轮状排列，而呈粗网状，可有1 12 2个核个核仁；胞浆丰富，边缘常不整齐，呈深蓝、灰蓝或仁；胞浆丰富，边缘常不整齐，呈深蓝、灰蓝或略带紫色，不透明，可有空泡，偶见少量嗜天青略带紫色，不透明，可有空泡，偶见少量嗜天青颗粒或颗粒或RusselRussel小体，可无核周透明带小体，可无核周透明带。17MM：实验室检查骨髓象 17MMMM：实验室检查：实验室检查18MM：实验室检查18MMMM：实验室检查：实验室检查19MM：实验室检查19MMMM：实验室检查：实验室检查 3.3.了解疾病对肾脏影响的检查：了解疾病对肾脏影响的检查：血血2-MG2-MG（22微球蛋白）微球蛋白）随机尿蛋白随机尿蛋白/肌酐比值肌酐比值2424小时尿蛋白排出量小时尿蛋白排出量 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 20MM：实验室检查 3.了解疾病对肾脏影响的检查：20MMMM：实验室检查：实验室检查21MM：实验室检查21MMMM：影像学检查：影像学检查头颅正侧位片，颈胸、腰椎正侧位片，头颅正侧位片，颈胸、腰椎正侧位片，骨盆正位片，胸部正侧位片，疼痛部位骨盆正位片，胸部正侧位片，疼痛部位的平片等。的平片等。全身骨扫描。全身骨扫描。其它影像学检查其它影像学检查 为了了解肿瘤细胞对为了了解肿瘤细胞对机体的侵犯程度，可能还需要检查脑核机体的侵犯程度，可能还需要检查脑核磁、胸部磁、胸部CTCT、浅表淋巴结、浅表淋巴结B B超、腹部超、腹部B B超、超、盆腔盆腔B B超、肾穿刺等。超、肾穿刺等。22MM：影像学检查头颅正侧位片，颈胸、腰椎正侧位片，骨盆正位片MMMM：影像学检查：影像学检查23MM：影像学检查23MMMM：分型：分型根据骨髓瘤细胞产生的免疫球蛋白，可分型为：根据骨髓瘤细胞产生的免疫球蛋白，可分型为：（1 1）IgGIgG型：最为常见，占型：最为常见，占50%-60%50%-60%，一般具有，一般具有典型的典型的“MMMM”症状。易感染，高钙血症和淀症状。易感染，高钙血症和淀粉样变较少见。粉样变较少见。（2 2）IgAIgA型：占型：占20-25%20-25%，特点是可见火焰状瘤，特点是可见火焰状瘤细胞、高脂血症，髓外骨髓瘤相对多见。高细胞、高脂血症，髓外骨髓瘤相对多见。高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常与出血倾向机会较多，预后较差。与出血倾向机会较多，预后较差。24MM：分型根据骨髓瘤细胞产生的免疫球蛋白，可分型为：24MMMM：分型：分型（3）IgDIgD型：很少见，仅占型：很少见，仅占1.5-5%1.5-5%，特点是发，特点是发病年龄较早，多在病年龄较早，多在5050岁以下，瘤细胞分化较岁以下，瘤细胞分化较差，本差，本-周蛋白阳性多见，常合并肾功能不全，周蛋白阳性多见，常合并肾功能不全，骨髓外浸润较常见。易并发浆细胞性白血病，骨髓外浸润较常见。易并发浆细胞性白血病，生存期短。生存期短。（4 4）IgMIgM型：较少见，易发生高粘滞血症或雷型：较少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。诺氏现象。（5 5）IgEIgE型：此型罕见。型：此型罕见。（6 6）双克隆型：甚少见。可以是）双克隆型：甚少见。可以是IgGIgG与与IgAIgA并存，并存，其它其它IgMIgM与与IgGIgG或与或与IgAIgA并存也可见。并存也可见。25MM：分型（3）IgD型：很少见，仅占1.5-5%，特点是发MMMM：分型：分型（7 7）轻链型：占）轻链型：占12-20%12-20%，因瘤细胞仅合成单克隆轻链，因瘤细胞仅合成单克隆轻链，缺乏重链，总的球蛋白下降（正常的多克隆免疫球蛋缺乏重链，总的球蛋白下降（正常的多克隆免疫球蛋白受抑制），血清蛋白电泳不出现白受抑制），血清蛋白电泳不出现M M成分，但用免疫成分，但用免疫固定电泳可检测出大量单克隆轻链，固定电泳可检测出大量单克隆轻链，80%-100%80%-100%有本有本-周氏蛋白尿，常伴有高钙血症，易合并肾功能衰竭和周氏蛋白尿，常伴有高钙血症，易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差。淀粉样变性，预后很差。（8 8）非分泌型：占）非分泌型：占1%1%以下，可有典型以下，可有典型“MMMM”临床表现，临床表现，血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。用荧光抗体法可将此型溶骨改变或弥漫性骨质疏松。用荧光抗体法可将此型分为两个亚型：瘤细胞内无免疫球蛋白或轻链合成；分为两个亚型：瘤细胞内无免疫球蛋白或轻链合成；瘤细胞内虽有免疫球蛋白或轻链合成，但不分泌出来。瘤细胞内虽有免疫球蛋白或轻链合成，但不分泌出来。26MM：分型（7）轻链型：占12-20%，因瘤细胞仅合成单克隆MMMM：诊断：诊断 多发性骨髓瘤的诊断标准是建立在放射、多发性骨髓瘤的诊断标准是建立在放射、临床和病理临床和病理3 3项基础上的。诊断至少需要一个项基础上的。诊断至少需要一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括主要指标和一个次要指标，或者至少包括（1 1）和（）和（2 2）的）的3 3个次要指标。个次要指标。主要指标：主要指标：骨髓中浆细胞明显增多，超过骨髓中浆细胞明显增多，超过3030。组织活检证实为浆细胞瘤。组织活检证实为浆细胞瘤。单克隆免疫球蛋白（单克隆免疫球蛋白（M M）蛋白的出现：）蛋白的出现：IgGIgG35g/L35g/L；IgAIgA20g/L20g/L；24h24h尿中出现大量单克尿中出现大量单克隆轻链隆轻链1.0g1.0g。27MM：诊断 多发性骨髓瘤的诊断标准是建立在放射MMMM：诊断：诊断 次要指标：次要指标：骨髓中浆细胞增多（骨髓中浆细胞增多（10103030）。）。血清中有单克隆免疫球蛋白，但未达到血清中有单克隆免疫球蛋白，但未达到以上标准。以上标准。溶骨性病变。溶骨性病变。正常免疫球蛋白水平降低（正常正常免疫球蛋白水平降低（正常5050），IgGIgG6g/L6g/L；IgAIgA1g/L1g/L；IgMIgM0.5g/L0.5g/L。28MM：诊断 次要指标：28MMMM：诊断：诊断 骨髓瘤的分期标准骨髓瘤的分期标准 I I期：须符合下列所有条件：期：须符合下列所有条件：血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L；血钙正常（血钙正常（12mg/dL12mg/dL）；）；骨骼骨骼X X线正常或呈孤立性溶骨病变；线正常或呈孤立性溶骨病变；M M球蛋白球蛋白IgGIgG50g/L50g/L，IgAIgA30g/L30g/L，尿轻链，尿轻链4g/24h4g/24h。期：各项标准介于期：各项标准介于I I期和期和期之间。期之间。29MM：诊断 骨髓瘤的分期标准29MMMM：诊断：诊断 IIIIII期：符合下列至少一项：期：符合下列至少一项：血红蛋白血红蛋白85g85gL L；血清钙血清钙12mg/dL12mg/dL；X X线见多处进行性溶骨性损害；线见多处进行性溶骨性损害；M M蛋白阻蛋白阻IgGIgG70g/L70g/L，IgAIgA50 g/L50 g/L，尿轻链蛋，尿轻链蛋白白12g12g24h24h。以上每期根据肾功能变化又分为以上每期根据肾功能变化又分为A A、B B两种亚型：两种亚型：A A：肾功能正常，血肌酐：肾功能正常，血肌酐1761768mol/L8mol/L，尿素氮，尿素氮10107mmol/L7mmol/L。B B：肾功能损害，血肌酐：肾功能损害，血肌酐1761768mol/L8mol/L，尿素氮，尿素氮10107mmol/L7mmol/L。30MM：诊断 III期：符合下列至少一项：30MMMM：诊断：诊断 几种特殊类型骨髓瘤的诊断几种特殊类型骨髓瘤的诊断（1 1）冒烟性骨髓瘤（无症状骨髓瘤）冒烟性骨髓瘤（无症状骨髓瘤）该型一该型一般数年内病程无进展。般数年内病程无进展。符合多发性骨髓瘤符合多发性骨髓瘤诊断标准诊断标准M M蛋白蛋白30g/L30g/L，浆细胞，浆细胞10%10%。无无贫血、高钙血症与肾功能不全，无骨骼破坏。贫血、高钙血症与肾功能不全，无骨骼破坏。（2 2）无分泌型骨髓瘤：有多发性骨髓瘤的细胞）无分泌型骨髓瘤：有多发性骨髓瘤的细胞学依据与放射学改变，但血与尿中检测不到学依据与放射学改变，但血与尿中检测不到M M蛋白。特点：蛋白。特点：肾功能损害发生少；肾功能损害发生少；治疗治疗与其他类型的与其他类型的MMMM相同；相同；治疗反应和生存期治疗反应和生存期与血清或尿中出现与血清或尿中出现M M蛋白的相似。蛋白的相似。31MM：诊断 几种特殊类型骨髓瘤的诊断31MMMM：诊断：诊断（3 3）孤立性骨髓瘤：占浆细胞骨髓瘤的）孤立性骨髓瘤：占浆细胞骨髓瘤的3%-5%3%-5%，发病年，发病年龄低，最常见症状是骨骼损害部位疼痛。龄低，最常见症状是骨骼损害部位疼痛。特点：特点：骨髓中浆细胞病变为局灶性，诊断靠病变部位的组织骨髓中浆细胞病变为局灶性，诊断靠病变部位的组织学证据，浆细胞学证据，浆细胞5%5%。多数的孤立性骨髓瘤患者免疫球蛋白正常水平。多数的孤立性骨髓瘤患者免疫球蛋白正常水平。没有贫血、高钙血症、肾功能不全。没有贫血、高钙血症、肾功能不全。诊断时不仅要作有关骨骼的常规诊断时不仅要作有关骨骼的常规X X线检查，而且需要线检查，而且需要作磁共振检查以确定为孤立性损害。作磁共振检查以确定为孤立性损害。治疗采用放疗。治疗采用放疗。50%50%的患者经的患者经3-43-4年可发展为多发性骨年可发展为多发性骨髓瘤。髓瘤。32MM：诊断（3）孤立性骨髓瘤：占浆细胞骨髓瘤的3%-5%，发MMMM：诊断：诊断（4 4）髓外浆细胞瘤：发生在骨髓以外的浆细胞）髓外浆细胞瘤：发生在骨髓以外的浆细胞肿瘤，可发生在几乎所有的器官组织，以上肿瘤，可发生在几乎所有的器官组织，以上呼吸道最常见，通过活检可确诊，多为呼吸道最常见，通过活检可确诊，多为IgAIgA型。型。这类病例骨骼这类病例骨骼X X线检查正常，骨髓涂片中浆细线检查正常，骨髓涂片中浆细胞胞5%5%，一般不伴异常免疫球蛋白增多。治，一般不伴异常免疫球蛋白增多。治疗用疗用40-50Gy40-50Gy的放疗，有的放疗，有15%15%的患者进展为有的患者进展为有症状的症状的MMMM。（5 5）浆细胞白血病：外周血浆细胞的绝对值）浆细胞白血病：外周血浆细胞的绝对值2.0109/L2.0109/L，浆细胞占外周血白细胞分类的，浆细胞占外周血白细胞分类的20%20%，浆细胞白血病可分为原发（占，浆细胞白血病可分为原发（占60%60%）和）和继发，原发性浆细胞白血病通常较年轻，肝继发，原发性浆细胞白血病通常较年轻，肝脾淋巴结肿大常见，较少有骨骼破坏。脾淋巴结肿大常见，较少有骨骼破坏。33MM：诊断（4）髓外浆细胞瘤：发生在骨髓以外的浆细胞肿瘤，可MMMM：诊断要点：诊断要点中老年人有骨痛或病理性骨折、贫血、蛋白尿中老年人有骨痛或病理性骨折、贫血、蛋白尿或并发肾功能不全、反复发热、球蛋白增高或并发肾功能不全、反复发热、球蛋白增高与血沉快者应予详查。与血沉快者应予详查。全身全身X X线骨片有无溶线骨片有无溶骨与骨质疏松；骨与骨质疏松；骨髓检查有无异常浆细胞骨髓检查有无异常浆细胞增高，增高，10%10%；尿本周蛋白是否阳性；尿本周蛋白是否阳性；免免疫球蛋白测定与血浆蛋白电泳明确有无疫球蛋白测定与血浆蛋白电泳明确有无M M成分，成分，异常克隆免疫球蛋白增高而正常免疫球蛋白异常克隆免疫球蛋白增高而正常免疫球蛋白受抑；受抑；血片可示红细胞呈缗钱状排列。血片可示红细胞呈缗钱状排列。凡骨髓检查异常浆细胞凡骨髓检查异常浆细胞10%10%，伴血清或尿出，伴血清或尿出现单克隆免疫球蛋白或其碎片，正常免疫球现单克隆免疫球蛋白或其碎片，正常免疫球蛋白降低，可见骨骼有溶骨改变，具有上述蛋白降低，可见骨骼有溶骨改变，具有上述条件者即可确诊。条件者即可确诊。34MM：诊断要点中老年人有骨痛或病理性骨折、贫血、蛋白尿或并发MMMM：鉴别诊断：鉴别诊断转移癌转移癌 腺癌易转移至骨，发生溶骨改变，腺癌易转移至骨，发生溶骨改变，但血清中无但血清中无M M蛋白，血清碱性磷酸酶常增高，蛋白，血清碱性磷酸酶常增高，骨髓中可找到转移癌细胞，有原发癌的存在。骨髓中可找到转移癌细胞，有原发癌的存在。甲状旁腺机能亢进甲状旁腺机能亢进 本病可有骨与肾功能障本病可有骨与肾功能障碍，但血中无碍，但血中无M M成分，血清碱性磷酸酶增高，成分，血清碱性磷酸酶增高，骨髓中无异常浆细胞，尿本周蛋白阴性。本骨髓中无异常浆细胞，尿本周蛋白阴性。本病尚有高血钙与低血磷，甲状旁腺激素病尚有高血钙与低血磷，甲状旁腺激素（PTHPTH）水平增高。）水平增高。35MM：鉴别诊断转移癌 腺癌易转移至骨，发生溶骨改变，但血清中MMMM：鉴别诊断：鉴别诊断原发性巨球蛋白血症原发性巨球蛋白血症 本病本病M M成分为成分为IgMIgM，IgMIgM多多101030g/L30g/L，骨髓中淋巴样，骨髓中淋巴样浆细胞增多，常伴肥大细胞增多，无浆细胞增多，常伴肥大细胞增多，无骨损害。骨损害。反应性浆细胞增多症反应性浆细胞增多症 有原发病，骨髓有原发病，骨髓中浆细胞多中浆细胞多10%10%，且为成熟型，无骨，且为成熟型，无骨损害。损害。36MM：鉴别诊断原发性巨球蛋白血症 本病M成分为IgM，IgMMMMM：化学治疗：化学治疗MPMP方案方案 苯丙氨酸氮芥（苯丙氨酸氮芥（melphalanmelphalan）6 68mg/d8mg/d，应用，应用5 57 7天；强的松天；强的松7575100mg/d100mg/d，应用应用5 57 7天。每天。每4 46 6周重复周重复1 1次，应坚持用药次，应坚持用药1 1年以上，反应率为年以上，反应率为50%50%。M2 M2 方案方案 环磷酰胺环磷酰胺 400400600mg600mg静注，第静注，第1 1日；日；卡氮芥卡氮芥0.50.51mg/kg1mg/kg静注，第静注，第1 1日；苯丙氨酸日；苯丙氨酸氮芥氮芥6 68mg/d8mg/d，口服，口服5 57 7天；强的松天；强的松1mg/1mg/（kgkgd d），），7 7天后渐减量至天后渐减量至2121天停服；天停服；长春新碱长春新碱2mg2mg静注，第静注，第2121日。休息两周后再开日。休息两周后再开始下一疗程。始下一疗程。IFN IFN 初治有效率仅约初治有效率仅约10%10%20%20%，国内多用于，国内多用于维持治疗，维持治疗，3106 U3106 U皮下注射，每周皮下注射，每周3 3次。次。37MM：化学治疗MP方案 苯丙氨酸氮芥（melphalan）6MMMM：化学治疗：化学治疗 耐药、难治复发性骨髓瘤的化疗耐药、难治复发性骨髓瘤的化疗 A.VADA.VAD方案方案 长春新碱长春新碱0.5mg/d0.5mg/d，阿霉素，阿霉素 10mg/d10mg/d，均静，均静脉滴注，脉滴注，地塞米松地塞米松 20mg/d20mg/d，三药均连用，三药均连用4 4天，休息天，休息4 4天为天为1 1个周期，个周期，3 3个周期为一疗程，有效率可达个周期为一疗程，有效率可达75%75%。如遇一般情况差、白细胞低者，长春新碱与阿霉素仅如遇一般情况差、白细胞低者，长春新碱与阿霉素仅用第用第1 14 4日，第日，第2 23 3周期停用，而地塞米松不变。本周期停用，而地塞米松不变。本方案易致感染，治疗前或治疗中应预防感染。方案易致感染，治疗前或治疗中应预防感染。B.DCEPB.DCEP方案方案 环磷酰胺环磷酰胺750mg/d750mg/d静注，第静注，第1 14 4日；鬼臼日；鬼臼乙叉苷乙叉苷 75mg/d75mg/d静注，第静注，第1 14 4日；顺铂日；顺铂 25mg/d25mg/d静注，静注，第第1 14 4日；地塞米松日；地塞米松 40mg/d40mg/d口服，第口服，第1 14 4日；日；G-G-CSFCSF 300g 300g皮下注射，每日皮下注射，每日1 1次直至粒细胞恢复次直至粒细胞恢复（停药（停药24h24h后开始）。此方案可致严重骨髓抑制，最后开始）。此方案可致严重骨髓抑制，最好将患者置简易层流床内预防感染。好将患者置简易层流床内预防感染。38MM：化学治疗 耐药、难治复发性骨髓瘤的化疗 38MMMM：支持治疗：支持治疗高钙血症高钙血症 应补足水分，使尿量每日在应补足水分，使尿量每日在1500ml1500ml以上，强的松以上，强的松60mg60mg，每日，每日2 2次，或地塞米松次，或地塞米松10mg10mg静注，每日静注，每日2 2次。次。肾功能不全肾功能不全 主要应用化疗控制本病。予以碱主要应用化疗控制本病。予以碱性药物，使尿液碱化，别嘌呤醇性药物，使尿液碱化，别嘌呤醇100mg100mg，每日，每日3 3次，预防尿酸性肾病。次，预防尿酸性肾病。骨痛骨痛 主要应用全身化疗，如不能奏效采用局主要应用全身化疗，如不能奏效采用局部放射治疗，可迅速减轻局部疼痛。部放射治疗，可迅速减轻局部疼痛。感染感染 可应用广谱抗生素，选取病变部位分泌可应用广谱抗生素，选取病变部位分泌物培养后对致病菌有效的药物，因本病可致物培养后对致病菌有效的药物，因本病可致肾损害，对氨基甙类抗生素要慎用。肾损害，对氨基甙类抗生素要慎用。39MM：支持治疗高钙血症 应补足水分，使尿量每日在1500mlMMMM：治疗：治疗 自身干细胞移植自身干细胞移植 如患者年龄如患者年龄5050岁，一般情况好，岁，一般情况好，可考虑应用大剂量苯丙氨酸氮芥可考虑应用大剂量苯丙氨酸氮芥140mg/m140mg/m2 2 ，收集外周血干细胞，行，收集外周血干细胞，行自体外周血干细胞移植等。自体外周血干细胞移植等。40MM：治疗 自身干细胞移植40MMMM：治疗展望：治疗展望多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MMMM）的化疗始于上世纪）的化疗始于上世纪6060年代，此后年代，此后3030年中，苯丙氨酸氮芥联年中，苯丙氨酸氮芥联合泼尼松（合泼尼松（MPMP）一直是）一直是MMMM的标准治疗方的标准治疗方案。近案。近5 5年来，年来，MMMM的治疗由于新药的出的治疗由于新药的出现发生了划时代变化。沙利度胺、硼替现发生了划时代变化。沙利度胺、硼替佐米（万珂）、佐米（万珂）、lenalidomidelenalidomide陆续被批陆续被批准用于治疗准用于治疗MM.MM.41MM：治疗展望多发性骨髓瘤（MM）的化疗始于上世纪60年代，MMMM：治疗展望：治疗展望沙利度胺较常见的不良反应包括周围神经病变（经常沙利度胺较常见的不良反应包括周围神经病变（经常不可逆）、深静脉血栓、肺栓塞、胃肠道毒性和致畸不可逆）、深静脉血栓、肺栓塞、胃肠道毒性和致畸等。等。lenalidomidelenalidomide的周围神经病变不常见，但仍然有深静的周围神经病变不常见，但仍然有深静脉血栓、肺栓塞和胃肠道毒性等不良反应，是否致畸脉血栓、肺栓塞和胃肠道毒性等不良反应，是否致畸尚未有定论。尚未有定论。万珂安全性好，并且和多种化疗药物联合具有疗效叠万珂安全性好，并且和多种化疗药物联合具有疗效叠加和协同效应，故而万珂的联合方案日益受到重视。加和协同效应，故而万珂的联合方案日益受到重视。有关万珂的联合方案有多个有关万珂的联合方案有多个期临床试验研究正在进期临床试验研究正在进行之中，联合用药包括地塞米松、苯丙氨酸氮芥、沙行之中，联合用药包括地塞米松、苯丙氨酸氮芥、沙利度胺、环磷酰胺等。利度胺、环磷酰胺等。42MM：治疗展望沙利度胺较常见的不良反应包括周围神经病变（经常MMMM：预后：预后MMMM的预后不良因素：高的预后不良因素：高22微球蛋白水平、高浆微球蛋白水平、高浆细胞标志指数、乳酸脱氢酶增高、细胞标志指数、乳酸脱氢酶增高、C-C-反应蛋反应蛋白增高、原浆细胞形态、低白蛋白血症、高白增高、原浆细胞形态、低白蛋白血症、高龄、高血肌酐浓度、亚二倍体性，浆细胞内龄、高血肌酐浓度、亚二倍体性，浆细胞内RNARNA含量少，贫血、高钙血症、血小板减少，含量少，贫血、高钙血症、血小板减少，原发耐药和疾病进展，对治疗反应快。另外，原发耐药和疾病进展，对治疗反应快。另外，细胞遗传和分子学特征作为判断预后的决定细胞遗传和分子学特征作为判断预后的决定性因素的重要性不断得到重视。但临床不是性因素的重要性不断得到重视。但临床不是经常应用。经常应用。43MM：预后MM的预后不良因素：高2微球蛋白水平、高浆细胞标MKMK：概述：概述 多发性骨髓瘤肾损害多发性骨髓瘤肾损害(The Renal(The Renal Lesions Associated with Multiple Lesions Associated with Multiple Myeloma)Myeloma)亦称之为骨髓瘤肾亦称之为骨髓瘤肾(Myeloma(Myeloma Kidney,MK)Kidney,MK)，是多发性骨髓瘤的重要，是多发性骨髓瘤的重要表现之一。临床表现为肾功能不全和蛋表现之一。临床表现为肾功能不全和蛋白尿，亦可表现为肾小管功能障碍，包白尿，亦可表现为肾小管功能障碍，包括肾小管酸化功能障碍和浓缩功能异常，括肾小管酸化功能障碍和浓缩功能异常，偶见范可尼综合征。偶见范可尼综合征。44MK：概述 多发性骨髓瘤肾损害(The Renal LeMKMK：概述：概述 多发性骨髓瘤患者肾脏病变的构成谱包括多发性骨髓瘤患者肾脏病变的构成谱包括“骨髓瘤肾骨髓瘤肾”，即管型肾病；轻链淀粉样变，即管型肾病；轻链淀粉样变性；单克隆免疫球蛋白沉积病；较少见的冷性；单克隆免疫球蛋白沉积病；较少见的冷球蛋白血症肾小球肾炎和增生性肾小球肾炎。球蛋白血症肾小球肾炎和增生性肾小球肾炎。MKMK患者自然肾活检研究结果示管型肾病患者自然肾活检研究结果示管型肾病40%40%63%63%，轻链沉积病，轻链沉积病16%16%26%26%，淀粉样变性，淀粉样变性7%7%30%30%，冷球蛋白血症肾脏病不到，冷球蛋白血症肾脏病不到1%1%。由于不同。由于不同的肾脏损害治疗方法不同，预后也迥然有异，的肾脏损害治疗方法不同，预后也迥然有异，在评估骨髓瘤患者时基于肾活检的诊断非常在评估骨髓瘤患者时基于肾活检的诊断非常重要。重要。45MK：概述 多发性骨髓瘤患者肾脏病变的构成谱MKMK：发病机制：发病机制 管型肾病、单克隆免疫球蛋白沉积病和淀管型肾病、单克隆免疫球蛋白沉积病和淀粉样变性的肾脏病理改变不同，但在各自情粉样变性的肾脏病理改变不同，但在各自情况下初始发病步骤是肿瘤性浆细胞克隆在骨况下初始发病步骤是肿瘤性浆细胞克隆在骨髓内生成异常免疫球蛋白片段（通常是免疫髓内生成异常免疫球蛋白片段（通常是免疫球蛋白轻链）。在正常和肿瘤性免疫球蛋白球蛋白轻链）。在正常和肿瘤性免疫球蛋白合成时浆细胞生成过量的轻链释放到循环中。合成时浆细胞生成过量的轻链释放到循环中。正常轻链由肾小球滤过并由小管胞呑与代谢，正常轻链由肾小球滤过并由小管胞呑与代谢，既不沉积在肾组织内也不引起病理变化。正既不沉积在肾组织内也不引起病理变化。正常情况下生成的轻链与肿瘤性浆细胞生成的常情况下生成的轻链与肿瘤性浆细胞生成的轻链的二歧行为提示免疫球蛋白分子突变是轻链的二歧行为提示免疫球蛋白分子突变是多发性骨髓瘤所见有别的病理损害的基础。多发性骨髓瘤所见有别的病理损害的基础。46MK：发病机制 管型肾病、单克隆免疫球蛋白沉积管型肾病：临床表现管型肾病：临床表现 管型肾病患者表现为肾功能不全，有时肾管型肾病患者表现为肾功能不全，有时肾功能不全甚至很严重（如血清肌酐超过功能不全甚至很严重（如血清肌酐超过700mol/L700mol/L）。高达）。高达50%50%的患者肾功能衰竭为的患者肾功能衰竭为急性，常因脱水、感染、高钙血症，应用造急性，常因脱水、感染、高钙血症，应用造影剂或非甾体类等促成因素而引起。蛋白尿影剂或非甾体类等促成因素而引起。蛋白尿虽为管型肾病患者的临床特征，但只有虽为管型肾病患者的临床特征，但只有10%10%的的患者为肾病综合征。与无肾衰竭的骨髓瘤患患者为肾病综合征。与无肾衰竭的骨髓瘤患者比较，管型肾病患者高钙血症、严重贫血、者比较，管型肾病患者高钙血症、严重贫血、晚期骨髓瘤和轻链骨髓瘤更多见。肾衰竭的晚期骨髓瘤和轻链骨髓瘤更多见。肾衰竭的危险性与轻链排出水平相关。危险性与轻链排出水平相关。47管型肾病：临床表现 管型肾病患者表现为肾功能不管型肾病：病理管型肾病：病理 多发性骨髓瘤并发肾功能不全患者肾多发性骨髓瘤并发肾功能不全患者肾脏病理变化呈多样性，但以管型肾病最脏病理变化呈多样性，但以管型肾病最多见。管型肾病的诊断依据为远端肾单多见。管型肾病的诊断依据为远端肾单位内可见由轻链构成的管型形成，管型位内可见由轻链构成的管型形成，管型中轻链与血清和尿液中轻链一致；免疫中轻链与血清和尿液中轻链一致；免疫荧光染色仅限于一种轻链。管型中含有荧光染色仅限于一种轻链。管型中含有一种轻链、免疫球蛋白、血清其它蛋白一种轻链、免疫球蛋白、血清其它蛋白和和Tamm-HorsfallTamm-Horsfall蛋白。蛋白。48管型肾病：病理 多发性骨髓瘤并发肾功能不全患者肾脏管型肾病：病理管型肾病：病理图示骨髓瘤图示骨髓瘤肾病轻链局肾病轻链局限于管型中。限于管型中。免疫球蛋白免疫球蛋白轻链染色轻链染色强阳性，而强阳性，而同一管型免同一管型免疫球蛋白疫球蛋白染色阴性。染色阴性。49管型肾病：病理图示骨髓瘤肾病轻链局限于管型中。免疫球蛋白轻管型肾病：病理管型肾病：病理 苏木素苏木素-伊红染色管型呈强嗜曙红性，伊红染色管型呈强嗜曙红性，因管型呈板层性并易碎裂而看上去似乎因管型呈板层性并易碎裂而看上去似乎“很脆弱很脆弱”。管型周围可见巨噬细胞和。管型周围可见巨噬细胞和巨大细胞。管型与小管破裂相关，小管巨大细胞。管型与小管破裂相关，小管破裂后可引起间质性肾炎。管型形成范破裂后可引起间质性肾炎。管型形成范围与间质纤维化与小管萎缩程度并不一围与间质纤维化与小管萎缩程度并不一致。尽管在小管间质病变发病机制中管致。尽管在小管间质病变发病机制中管型起一定作用，但肾功能与间质纤维化型起一定作用，但肾功能与间质纤维化和小管萎缩相关，而与管型形成无关。和小管萎缩相关，而与管型形成无关。50管型肾病：病理 苏木素-伊红染色管型呈强嗜曙红性管型肾病：病理管型肾病：病理骨髓瘤管型肾病，骨髓瘤管型肾病，嗜曙红管型破裂嗜曙红管型破裂为片状碎片，提为片状碎片，提示管型很脆弱。示管型很脆弱。小管萎缩与扁平小管萎缩与扁平上皮，间质纤维上皮，间质纤维化并点灶状淋巴化并点灶状淋巴细胞浸润。细胞浸润。51管型肾病：病理骨髓瘤管型肾病，嗜曙红管型破裂为片状碎片，提示管型肾病：病理管型肾病：病理 Tamm-HorsfallTamm-Horsfall蛋白是髓襻升支粗段产蛋白是髓襻升支粗段产生的糖蛋白，滤过的轻链与生的糖蛋白，滤过的轻链与Tamm-Tamm-HorsfallHorsfall蛋白碳水化合物部分共聚合可蛋白碳水化合物部分共聚合可引起远端肾单位肾内梗阻。管型肾病时引起远端肾单位肾内梗阻。管型肾病时导致管型形成的因素包括：凝溶蛋白浓导致管型形成的因素包括：凝溶蛋白浓度、钙浓度、度、钙浓度、pHpH、氯化钠浓度、小管流、氯化钠浓度、小管流速、脱水、高钙血症、呋塞米、速、脱水、高钙血症、呋塞米、NSAIDNSAID与静脉给予造影剂。与静脉给予造影剂。52管型肾病：病理 Tamm-Horsfall蛋白是管型肾病：治疗管型肾病：治疗 初始治疗应针对导致初始治疗应针对导致GFRGFR下降和管型沉积的下降和管型沉积的可逆因素，包括补充容量、碱化尿液、停用可逆因素，包括补充容量、碱化尿液、停用非甾体类解热镇痛剂、避免静脉给予含碘造非甾体类解热镇痛剂、避免静脉给予含碘造影剂等。双磷酸盐虽然对治疗高钙血症有用，影剂等。双磷酸盐虽然对治疗高钙血症有用，但可诱发急性肾衰竭，应慎重使用。经初始但可诱发急性肾衰竭，应慎重使用。经初始治疗与化疗联合治疗后约治疗与化疗联合治疗后约50%50%的患者在一月内的患者在一月内肾功能恢复正常，其寿命与无肾衰竭的骨髓肾功能恢复正常，其寿命与无肾衰竭的骨髓瘤患者相同。治疗后预示肾功能恢复的因素瘤患者相同。治疗后预示肾功能恢复的因素包括以前肾功能正常或轻度肾功能不全，存包括以前肾功能正常或轻度肾功能不全，存在可逆因素（如容量不足、非甾体类解热镇在可逆因素（如容量不足、非甾体类解热镇痛剂、高钙血症等）与早期强化治疗。痛剂、高钙血症等）与早期强化治疗。53管型肾病：治疗 初始治疗应针对导致GFR下降和管型肾病：治疗管型肾病：治疗 骨髓瘤的主要治疗目标是通过单纯化疗或骨髓瘤的主要治疗目标是通过单纯化疗或化疗后自体干细胞移植诱导潜在恶性疾病缓化疗后自体干细胞移植诱导潜在恶性疾病缓解，降低轻链形成水平。应保留泼尼松和苯解，降低轻链形成水平。应保留泼尼松和苯丙氨酸氮芥疗法用于因高龄（丙氨酸氮芥疗法用于因高龄（70707575岁）岁）或明显患有多种疾病共存状态而不适合自身或明显患有多种疾病共存状态而不适合自身干细胞移植的患者。新诊断的骨髓瘤患者首干细胞移植的患者。新诊断的骨髓瘤患者首选诱导治疗，可单独应用地塞米松或联合应选诱导治疗，可单独应用地塞米松或联合应用地塞米松与沙利度胺或长春新碱、环磷酰用地塞米松与沙利度胺或长春新碱、环磷酰胺、多柔比星等，继之自身干细胞移植。苯胺、多柔比星等，继之自身干细胞移植。苯丙氨酸氮芥因可干扰干细胞动员而应避免应丙氨酸氮芥因可干扰干细胞动员而应避免应用。自身干细胞移植应答率高达用。自身干细胞移植应答率高达85%85%。54管型肾病：治疗 骨髓瘤的主要治疗目标是通过单纯管型肾病：治疗管型肾病：治疗 血浆置换疗法曾被用于快速降低肾功血浆置换疗法曾被用于快速降低肾功能不全的多发性骨髓瘤患者血浆轻链浓能不全的多发性骨髓瘤患者血浆轻链浓度。两个小型前瞻性研究表明血浆置换度。两个小型前瞻性研究表明血浆置换疗法可改善患者肾功能和生存时间，而疗法可改善患者肾功能和生存时间，而推荐用于治疗多发性骨髓瘤时肾衰竭。推荐用于治疗多发性骨髓瘤时肾衰竭。但近期大样本前瞻性随机对照研究结果但近期大样本前瞻性随机对照研究结果未能证明需要透析的多发性骨髓瘤患者未能证明需要透析的多发性骨髓瘤患者血浆置换疗法的优势。血浆置换疗法的优势。55管型肾病：治疗 血浆置换疗法曾被用于快速降低肾管型肾病：透析与肾移植管型肾病：透析与肾移植 即使给予强化治疗，仍有即使给予强化治疗，仍有65%65%的管型的管型肾病患者在作出诊断后肾病患者在作出诊断后3 3个月内进展至个月内进展至终末期肾脏病。表现为严重或进展性肾终末期肾脏病。表现为严重或进展性肾衰竭的患者多数似乎不可逆转，衰竭的患者多数似乎不可逆转，80%80%以以上就诊时需要透析，仅上就诊时需要透析，仅15%15%肾功能有所肾功能有所恢复。因多发性骨髓瘤预后不良，肾移恢复。因多发性骨髓瘤预后不良，肾移植不作为可供选择的治疗方法之一。植不作为可供选择的治疗方法之一。56管型肾病：透析与肾移植 即使给予强化治疗，仍有管型肾病：预后管型肾病：预后 肾脏疾病如肾功能不全对疾病预后有重要肾脏疾病如肾功能不全对疾病预后有重要意义，特别是多发性骨髓瘤，原因在于发病意义，特别是多发性骨髓瘤，原因在于发病率和病死率显著增加。骨髓瘤患者中位存活率和病死率显著增加。骨髓瘤患者中位存活时间约时间约3636月，月，5 5年存活率约年存活率约18%18%27%27%。肾衰竭。肾衰竭是骨髓瘤患者仅次于感染的最常见的死亡原是骨髓瘤患者仅次于感染的最常见的死亡原因之一。初诊时血清肌酐因之一。初诊时血清肌酐124mol/L124mol/L的患的患者中位存活时间为者中位存活时间为4444月，血清肌酐月，血清肌酐124mol/L124mol/L177mol/L177mol/L的患者中位存活时的患者中位存活时间为间为1818月，血清肌酐月，血清肌酐177mol/L177mol/L的患者中的患者中位存活时间为位存活时间为4 4月。月。57管型肾病：预后 肾脏疾病如肾功能不全对疾病预后有重要意MIDD：概述：概述 在肾功能不全的多发性骨髓瘤患者中约有在肾功能不全的多发性骨髓瘤患者中约有1/41/4为为MIDDMIDD，其中，其中70%70%肾活检诊断早于异常球肾活检诊断早于异常球蛋白血症诊断。蛋白血症诊断。MIDDMIDD以轻链沉积病最多见，以轻链沉积病最多见，约占约占70%70%；而轻链沉积病中；而轻链沉积病中70%70%以上为以上为轻链。轻链。由单型重链沉积引起的重链沉积病约占由单型重链沉积引起的重链沉积病约占20%20%，单克隆轻链和重链沉积引起的单克隆轻链和重链沉积引起的MIDDMIDD约占约占10%10%。与异常球蛋白血症相关的多种病变可共在于与异常球蛋白血症相关的多种病变可共在于同一活检组织并具有重要预后意义，同一活检组织并具有重要预后意义，MIDDMIDD中中管型肾病高达管型肾病高达21%21%，淀粉样变较少见。，淀粉样变较少见。58MIDD：概述 在肾功能不全的多发性骨髓瘤患者中约有1MIDD：临床表现：临床表现 MIDDMIDD多见于老年人，平均发病年龄多见于老年人，平均发病年龄5858岁岁（28289494岁）。岁）。96%96%的患者就诊时血肌酐的患者就诊时血肌酐133mol/L133mol/L，其中，其中52%52%被视为急性，被视为急性，44%44%被视被视为慢性。为慢性。84%84%的患者尿蛋白的患者尿蛋白1g/d1g/d，40%40%为肾为肾病水平蛋白尿。免疫固定试验证实病水平蛋白尿。免疫固定试验证实94%94%的的MIDDMIDD患者血清或尿液中存在单克隆蛋白，其中患者血清或尿液中存在单克隆蛋白，其中65%65%为多发性骨髓瘤。与无骨髓瘤的患者比较，为多发性骨髓瘤。与无骨髓瘤的患者比较，多发性骨髓瘤的多发性骨髓瘤的MIDDMIDD患者更易发生急性肾衰患者更易发生急性肾衰竭（竭（18%vs 67%18%vs 67%，P P0.00010.0001），血清肌酐水），血清肌酐水平更高（平更高（229mol/L vs 415mol/L229mol/L vs 415mol/L）。）。59MIDD：临床表现 MIDD多见于老年人，平均MIDD：临床表现：临床表现 与淀粉样变相似，与淀粉样变相似，MIDDMIDD肾外表现多见，肾外表现多见，心脏和肝脏受累可达心脏和肝脏受累可达80%80%。心血管可有。心血管可有充血性心力衰竭、心脏肥大和心律失常。充血性心力衰竭、心脏肥大和心律失常。肝脏表现有肝脏肿大、肝功能不全等。肝脏表现有肝脏肿大、肝功能不全等。胃肠道和神经系统症状较少。胃肠道和神经系统症状较少。60MIDD：临床表现 与淀粉样变相似，MIDD肾外表现多MIDD：病理：病理 可见肾脏和其它内脏基底膜单克隆免可见肾脏和其它内脏基底膜单克隆免疫球蛋白轻链、重链、轻链和重链沉积，疫球蛋白轻链、重链、轻链和重链沉积，沉积物刚果红染色阴性，电镜下观察无沉积物刚果红染色阴性，电镜下观察无原纤维形成。约原纤维形成。约1/31/3的患者可见的患者可见MIDDMIDD与与骨髓瘤管型肾病共存状态，此类患者预骨髓瘤管型肾病共存状态，此类患者预后不良。此外有部分患者后不良。此外有部分患者MIDDMIDD仅累与小仅累与小管，而肾小球内无沉积，亦无结节性肾管，而肾小球内无沉积，亦无结节性肾小球硬化或管型肾病。小球硬化或管型肾病。61MIDD：病理 可见肾脏和其它内脏基底膜单克隆免疫球蛋MIDD：病理：病理 各种类型的各种类型的MIDDMIDD组织学和超微病理变组织学和超微病理变化相似。约化相似。约60%60%的的MIDDMIDD患者有类似糖尿患者有类似糖尿病肾病的结节性肾小球硬化。肾小球内病肾病的结节性肾小球硬化。肾小球内有多个有多个PASPAS染色阳性，银染和刚果红染染色阳性，银染和刚果红染色阴性的无细胞性结节，结节可压迫毛色阴性的无细胞性结节，结节可压迫毛细血管，毛细血管壁亦可增厚。电镜下细血管，毛细血管壁亦可增厚。电镜下可见内皮下不连续的颗粒状电子致密物可见内皮下不连续的颗粒状电子致密物沉积，并弥漫性浸润至基底层。虽然肾沉积，并弥漫性浸润至基底层。虽然肾小球常含有单型免疫球蛋白线状沉积，小球常含有单型免疫球蛋白线状沉积，但这种情况反复无常。但这种情况反复无常。62MIDD：病理 各种类型的MIDD组织学和超微病理变化MIDD：病理：病理图示单克隆免疫球蛋白沉积病弥图示单克隆免疫球蛋白沉积病弥漫性结节性肾小球硬化漫性结节性肾小球硬化63MIDD：病理图示单克隆免疫球蛋白沉积病弥漫性结节性肾小球硬MIDD：病理：病理 肾小管可见明亮、可缩进、肾小管可见明亮、可缩进、PASPAS染色染色阳性，刚果红染色阴性的基底膜带状增阳性，刚果红染色阴性的基底膜带状增厚，以髓质最为明显。相似变化亦可见厚，以髓质最为明显。相似变化亦可见于直小血管周围，髓质间质无此改变。于直小血管周围，髓质间质无此改变。罕见补体沉积，无淀粉样蛋白罕见补体沉积，无淀粉样蛋白P P成分。成分。电镜下可见肾小管基底膜外侧（间质侧）电镜下可见肾小管基底膜外侧（间质侧）点状电子致密物沉积，而无原纤维形成点状电子致密物沉积，而无原纤维形成依据。依据。64MIDD：病理 肾小管可见明亮、可缩进、PAS染色阳性MIDD：病理：病理图示免疫荧光检查