慢性病健康管理培训课件

慢性病（高血压、糖尿病）健康管理慢性病（高血压、糖尿病）健康管理慢性病（高血压、糖尿病）健康管理慢性病（高血压、糖尿病）健康管理1慢性病（高血压、糖尿病）健康管理慢性病（高血压、糖尿病）健康管理1n n 一、培训目的22nn了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以与与与与改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；nn熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；nn掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。及控油限盐、规范用药等随访指导管理。及控油限盐、规范用药等随访指导管理。及控油限盐、规范用药等随访指导管理。nn 33二、我国城乡居民主要慢性病与其危险因素流行情况 44城乡居民的生活方式悄然改变城乡居民的生活方式悄然改变5城乡居民的生活方式悄然改变城乡居民的生活方式悄然改变5健康危险因素日积月累 年龄年龄性别性别基因基因吸烟、酗酒吸烟、酗酒不健康饮食不健康饮食身体活动不足身体活动不足心理压力心理压力不可改变的危险因素行为危险因素生物危险因素血压高血压高血糖高血糖高血脂高血脂高超重肥胖超重肥胖健康结局冠心病冠心病脑卒中脑卒中周围血管疾病周围血管疾病肿瘤肿瘤慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病肾功能衰竭肾功能衰竭社会社会 经济经济文化文化 环境环境6健康危险因素健康危险因素日积月累日积月累 年龄吸烟、酗酒不可改变的行为年龄吸烟、酗酒不可改变的行为行为危险因素处于失控状态吸烟和二手烟暴露吸烟和二手烟暴露(亿烟民亿被动吸烟亿烟民亿被动吸烟)；健康饮食（亿人食盐摄入过多亿人油脂摄入过多等）；健康饮食（亿人食盐摄入过多亿人油脂摄入过多等）；缺乏身体活动（城市中以上的人身体活动不足亿成年人超缺乏身体活动（城市中以上的人身体活动不足亿成年人超重或肥胖重或肥胖,城市岁儿童超重；个肥胖儿童中人患高血压城市岁儿童超重；个肥胖儿童中人患高血压）；）；高血压、高血糖、高血脂高血压、高血糖、高血脂(亿成年人患高血压亿人血脂异常亿成年人患高血压亿人血脂异常;万糖尿病患者万空腹血糖受损等万糖尿病患者万空腹血糖受损等)；心理压力过大。心理压力过大。7行为危险因素行为危险因素处于失控状态吸烟和二手烟暴露处于失控状态吸烟和二手烟暴露(亿烟民亿被动吸亿烟民亿被动吸城乡居民慢病危险因素城乡居民慢病危险因素年全国监测数据（岁）年全国监测数据（岁）年全国监测数据（岁）年全国监测数据（岁）年广西城乡居民监测数年广西城乡居民监测数年广西城乡居民监测数年广西城乡居民监测数据（岁）据（岁）据（岁）据（岁）年青秀区居民调查数据年青秀区居民调查数据年青秀区居民调查数据年青秀区居民调查数据（岁）（岁）（岁）（岁）吸烟率，吸烟率，吸烟率，吸烟率，超重率，超重率，超重率，超重率，肥胖率，肥胖率，肥胖率，肥胖率，中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖率，率，率，率，经常锻炼率，经常锻炼率，经常锻炼率，经常锻炼率，静坐时间，静坐时间，静坐时间，静坐时间，高血压患病高血压患病高血压患病高血压患病率，率，率，率，糖尿病患病糖尿病患病糖尿病患病糖尿病患病率，率，率，率，8城乡居民慢病危险因素城乡居民慢病危险因素年全国监测数据（岁）年广西城乡居民监测年全国监测数据（岁）年广西城乡居民监测生活方式相关慢性病快速上升生活方式相关慢性病快速上升9生活方式相关慢性病快速上升生活方式相关慢性病快速上升9 10 10目前危害人类健康的三大疾病 生活方式病：肥胖症、高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病和癌症等 心理障碍性疾病：神经官能症、精神抑郁症、精神分裂症、自杀等 性传播疾病：性病（淋病、梅毒）、艾滋病11目前危害人类健康的三大疾病目前危害人类健康的三大疾病 生活方式病：肥胖症、高血压生活方式病：肥胖症、高血压我国慢性病预防控制策略我国慢性病预防控制策略12我国慢性病预防控制策略我国慢性病预防控制策略12n n目前我国慢性病防控的目前我国慢性病防控的“重心重心”，即，即 个重点疾病、个重点疾病、个重点行为危险因素和个重点生物危险因素。个重点行为危险因素和个重点生物危险因素。n n近年我国慢性病防控的近年我国慢性病防控的“手段手段”,即即n n面向类人群：一般人群、慢病高危人群和患者面向类人群：一般人群、慢病高危人群和患者n n关注个环节：控制危险因素、早诊早治和规范管关注个环节：控制危险因素、早诊早治和规范管理理n n运用种手段：健康促进、健康管理和疾病管理运用种手段：健康促进、健康管理和疾病管理 13目前我国慢性病防控的目前我国慢性病防控的“重心重心”，即，即 个重点疾病、个重点行为危险个重点疾病、个重点行为危险 预防慢性病的关键领域行动因素行动因素行动因素行动因素关键措施关键措施关键措施关键措施血脂升高（高脂血症）、血脂升高（高脂血症）、血脂升高（高脂血症）、血脂升高（高脂血症）、高脂饮食、膳食纤维摄高脂饮食、膳食纤维摄高脂饮食、膳食纤维摄高脂饮食、膳食纤维摄入不足入不足入不足入不足 促进合理营养：限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加促进合理营养：限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加促进合理营养：限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加促进合理营养：限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。超重和肥胖超重和肥胖超重和肥胖超重和肥胖久坐生活方式久坐生活方式久坐生活方式久坐生活方式 提倡多进行体力活动和锻炼：保持每天至少分钟中等强度的体提倡多进行体力活动和锻炼：保持每天至少分钟中等强度的体提倡多进行体力活动和锻炼：保持每天至少分钟中等强度的体提倡多进行体力活动和锻炼：保持每天至少分钟中等强度的体力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自己力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自己力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自己力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自己的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人的的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人的的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人的的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人的锻炼方式之一。锻炼方式之一。锻炼方式之一。锻炼方式之一。吸烟，包括主动吸烟和吸烟，包括主动吸烟和吸烟，包括主动吸烟和吸烟，包括主动吸烟和被动吸烟被动吸烟被动吸烟被动吸烟 创建无烟环境：主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所创建无烟环境：主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所创建无烟环境：主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所创建无烟环境：主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所吸烟，倡导吸烟，倡导吸烟，倡导吸烟，倡导“公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不抽烟抽烟抽烟抽烟”；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规严禁儿童和青少年接触香烟。严禁儿童和青少年接触香烟。严禁儿童和青少年接触香烟。严禁儿童和青少年接触香烟。过量饮酒过量饮酒过量饮酒过量饮酒劝阻过量饮用酒精饮料劝阻过量饮用酒精饮料劝阻过量饮用酒精饮料劝阻过量饮用酒精饮料高脂血症、高血压、糖高脂血症、高血压、糖高脂血症、高血压、糖高脂血症、高血压、糖尿病尿病尿病尿病健康筛查，早诊早治。健康筛查，早诊早治。健康筛查，早诊早治。健康筛查，早诊早治。心理负担过重心理负担过重心理负担过重心理负担过重心理调适、自我疏导。心理调适、自我疏导。心理调适、自我疏导。心理调适、自我疏导。14 预防慢性病的关键领域行动因素关键措施血脂升高（高脂血症预防慢性病的关键领域行动因素关键措施血脂升高（高脂血症吃动两平衡的科学证据吃动两平衡的科学证据15吃动两平衡的科学证据吃动两平衡的科学证据15吃动两平衡膳食平衡.热能平衡热能平衡 我国年万人群队列研究我国年万人群队列研究:体重正常成人在年内成为超体重正常成人在年内成为超重者重者 的人年增加体重公斤，折的人年增加体重公斤，折算成每天算成每天 平均多摄入热能千卡（男）和平均多摄入热能千卡（男）和 千卡千卡 （女）（女）年来维持正常体重者年来维持正常体重者 的人年增加体重公斤，折算成的人年增加体重公斤，折算成每天平均多每天平均多 摄入热能为千卡（男）和摄入热能为千卡（男）和 千千卡（女）卡（女）翟风英等（):16吃动两平衡膳食平衡吃动两平衡膳食平衡.热能平衡翟风英等热能平衡翟风英等（):16如果每个人每天都少摄入千卡热能估计有的人可维持健康体重少吃一两口，或多动分17如果每个人每天都少摄入千卡热能如果每个人每天都少摄入千卡热能17吃动两平衡膳食平衡.增加谷类，减少油脂膳食结构平衡增加谷类，减少油脂膳食结构平衡 年营养与健康调查的数据：年营养与健康调查的数据：膳食中谷类减少是高血压、高血脂的膳食中谷类减少是高血压、高血脂的危险危险 因素因素 摄入由每天克增至克可降低慢摄入由每天克增至克可降低慢病病 风险风险 高血压高血压 ，高胆固醇血症，高胆固醇血症 ，高甘油三酯血症高甘油三酯血症 膳食脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和膳食脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高高 胆固醇血症的危险因素摄入脂肪热能胆固醇血症的危险因素摄入脂肪热能比由比由 增至可增加风险增至可增加风险 超重肥胖超重肥胖 糖尿病糖尿病 ，高胆固醇血症，高胆固醇血症 18吃动两平衡膳食平衡吃动两平衡膳食平衡.增加谷类，减少油脂膳食结构平衡增加谷类，减少油脂膳食结构平衡18如果略增加谷类食物，减少烹调油高血压、糖尿病、高脂血症的风险可以降低加多少？减多少？粮食七八两，油脂减两成19如果略增加谷类食物，减少烹调油如果略增加谷类食物，减少烹调油19吃动两平衡膳食平衡吃动两平衡膳食平衡 .增加蔬菜、豆类和乳类增加蔬菜、豆类和乳类营养素平衡营养素平衡 年营养与健康调查的数据：年营养与健康调查的数据：我国膳食中微量营养素不足我国膳食中微量营养素不足 维生素，族摄入量为推荐的摄入量的维生素，族摄入量为推荐的摄入量的 膳食钙的摄入仅为推荐摄入量的左右；膳膳食钙的摄入仅为推荐摄入量的左右；膳食食 铁和锌由于吸收率低，摄入量远远不足身铁和锌由于吸收率低，摄入量远远不足身体体 需要需要 20吃动两平衡膳食平衡吃动两平衡膳食平衡 20如果增加蔬菜水果，豆类和乳类保证基本健康需要吃多少？蔬菜八两好，奶豆天天有21212222持之以恒做，健康体重得持之以恒做，健康体重得23持之以恒做，健康体重得持之以恒做，健康体重得23身体活动有益的科学证据身体活动有益的科学证据24身体活动有益的科学证据身体活动有益的科学证据24科学证据：中等强度的活动每周天，每天累计千步或分钟以上快走就足以产生保护健康的作用，而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。疾病危险疾病危险疾病危险疾病危险健康效益健康效益健康效益健康效益心脏病死亡风险心脏病死亡风险 中风风险中风风险 糖尿病风险糖尿病风险 结肠癌风险结肠癌风险 骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节帮助构建、支持，帮助构建、支持，改善功能改善功能25科学证据：疾病危险健康效益心脏病死亡风险科学证据：疾病危险健康效益心脏病死亡风险 中风风险中风风险 n n 三、慢性病健康管理工作流程2626n n对目标人群健康筛查、有登记、造册、建档，并将相关健对目标人群健康筛查、有登记、造册、建档，并将相关健康信息录入管理系统；康信息录入管理系统；n n利用慢性病管理信息系统对管理人群进行慢性病风险评估利用慢性病管理信息系统对管理人群进行慢性病风险评估与人群分类，即按标准分为一般人群、高危人群和慢性病与人群分类，即按标准分为一般人群、高危人群和慢性病患者；患者；n n利用慢性病管理信息系统开展全人群慢性病管理，即健康利用慢性病管理信息系统开展全人群慢性病管理，即健康教育与促进、健康管理与疾病管理。教育与促进、健康管理与疾病管理。n n健康管理主要通过体重管理和血压管理，以控制慢性病行健康管理主要通过体重管理和血压管理，以控制慢性病行为危险因素，达到平衡膳食、适量运动，并维持健康体重为危险因素，达到平衡膳食、适量运动，并维持健康体重和控制血压、血糖、血脂达标为预期目的。和控制血压、血糖、血脂达标为预期目的。27对目标人群健康筛查、有登记、造册、建档，并将相关健康信息录入对目标人群健康筛查、有登记、造册、建档，并将相关健康信息录入（一）管理对象（一）管理对象n n本辖区岁与以上常住居民。（全人群）n n通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压和型糖尿病患者。（患者）n n按标准被判定为慢性病高危个体，均需纳入管理。（高危人群）28（一）管理对象（一）管理对象28（一）管理对象（一）管理对象n n若发现有以下情况之一者，均属于需纳入管理的慢性病高危人群，即若发现有以下情况之一者，均属于需纳入管理的慢性病高危人群，即n n超重且中心性肥胖者超重且中心性肥胖者n n （且腰围男性且腰围男性，女性，女性）；）；n n正常高值血压者正常高值血压者n n （：或）；（：或）；n n血脂异常者血脂异常者n n （血总胆固醇边缘升高（血总胆固醇边缘升高()()或血甘油三酯升高或血甘油三酯升高()()）；）；n n空腹血糖受损者空腹血糖受损者n n （空腹血浆葡萄糖范围：或）。（空腹血浆葡萄糖范围：或）。n n正在吸烟者正在吸烟者*29（一）管理对象（一）管理对象29（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理n n健康筛查健康筛查n n重点开展辖区岁与以上居民高血压重点开展辖区岁与以上居民高血压和型糖尿病健康筛查。和型糖尿病健康筛查。n n筛查方式可以通过首诊测血压、诊筛查方式可以通过首诊测血压、诊疗过程测量血压，或健康体检及高危人疗过程测量血压，或健康体检及高危人群筛查测量血压、血糖，或通过社区健群筛查测量血压、血糖，或通过社区健康教育活动、居民建档活动中，居民主康教育活动、居民建档活动中，居民主动测血压、血糖等形式。动测血压、血糖等形式。30（二）提供规范的健康管理健康筛查（二）提供规范的健康管理健康筛查30（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理n n建立慢性病（专病）管理信息系统建立慢性病（专病）管理信息系统n n对已诊断的原发性高血压患者或型糖尿病患者，对已诊断的原发性高血压患者或型糖尿病患者，应登记造册设立专病管理；应登记造册设立专病管理；n n重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等信息，测量身高、体重、腰围尼古丁成瘾性等信息，测量身高、体重、腰围和血压，检测空腹血糖、血总胆固醇、血甘油和血压，检测空腹血糖、血总胆固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等指标；醇等指标；n n通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类管理。管理。31（二）提供规范的健康管理建立慢性病（专病）管理信息系统（二）提供规范的健康管理建立慢性病（专病）管理信息系统31（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理n n高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理n n面对面随访。每年至少次，每次随访要询问病情、面对面随访。每年至少次，每次随访要询问病情、面对面随访。每年至少次，每次随访要询问病情、面对面随访。每年至少次，每次随访要询问病情、体格检查和健康指导（如膳食、身体活动、用药以体格检查和健康指导（如膳食、身体活动、用药以体格检查和健康指导（如膳食、身体活动、用药以体格检查和健康指导（如膳食、身体活动、用药以与心理等）。与心理等）。与心理等）。与心理等）。n n评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危急情况，如出现收缩压急情况，如出现收缩压急情况，如出现收缩压急情况，如出现收缩压 、舒张压、舒张压、舒张压、舒张压 、或血糖明显改、或血糖明显改、或血糖明显改、或血糖明显改变，或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症变，或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症变，或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症变，或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状时，经紧急处理后转诊，周内主动随访转诊情况。状时，经紧急处理后转诊，周内主动随访转诊情况。状时，经紧急处理后转诊，周内主动随访转诊情况。状时，经紧急处理后转诊，周内主动随访转诊情况。32（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者健康管理（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者健康管理32（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理n n高血压、糖尿病患者规范管理高血压、糖尿病患者规范管理n n（）高血压危险分层（）高血压危险分层n n对进入管理的高血压患者按照对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行分级，并进行危高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危个等级。高危个等级。33（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者规范管理（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者规范管理33（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理n n（）监测空腹血糖、血压，并评估是否存在危（）监测空腹血糖、血压，并评估是否存在危急症状急症状n n重点测量患者的血糖、血压，评估患重点测量患者的血糖、血压，评估患者上次就诊到此次就诊期间主要症状和其它情者上次就诊到此次就诊期间主要症状和其它情况，如并存的临床症状、最近一次各项辅助检况，如并存的临床症状、最近一次各项辅助检查结果、足背动脉搏动以与服药情况等。查结果、足背动脉搏动以与服药情况等。34（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理34（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理n n（）生活方式行为干预。考虑到患者的实际情（）生活方式行为干预。考虑到患者的实际情况和特殊情况，应重点关注：况和特殊情况，应重点关注：n n膳食指导原则。膳食指导原则。n n身体活动指导原则。身体活动指导原则。n n戒烟限（或禁）酒指导原则。戒烟限（或禁）酒指导原则。n n缓解精神压力指导原则。缓解精神压力指导原则。35（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理35（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理n n（）药物治疗）药物治疗n n高血压患者按照中国高血压防治指南高血压患者按照中国高血压防治指南（年修订版）与相关临床技术规范执行；（年修订版）与相关临床技术规范执行；n n糖尿病患者按照中国型糖尿病防治指南糖尿病患者按照中国型糖尿病防治指南(年版）及相关临床技术规范执行。年版）及相关临床技术规范执行。36（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理36（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理n n（）定期随访（高血压）（）定期随访（高血压）（）定期随访（高血压）（）定期随访（高血压）n n要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好记录记录记录记录 ；n n若连续次随访血压控制不满意，或连续次随访若连续次随访血压控制不满意，或连续次随访若连续次随访血压控制不满意，或连续次随访若连续次随访血压控制不满意，或连续次随访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现或药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现或药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现或药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现或原有并发症加重者，应建议其转诊，周内主动随原有并发症加重者，应建议其转诊，周内主动随原有并发症加重者，应建议其转诊，周内主动随原有并发症加重者，应建议其转诊，周内主动随访转诊情况。访转诊情况。访转诊情况。访转诊情况。37（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理37（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理n n（）定期随访（糖尿病）（）定期随访（糖尿病）（）定期随访（糖尿病）（）定期随访（糖尿病）n n对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少次。次。次。次。n n随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。n n对连续次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应对连续次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应对连续次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应对连续次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以与出现新的并发症或原有并发症加重难以控制，以与出现新的并发症或原有并发症加重难以控制，以与出现新的并发症或原有并发症加重难以控制，以与出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，周内主动随访转的患者，建议其转诊到上级医院，周内主动随访转的患者，建议其转诊到上级医院，周内主动随访转的患者，建议其转诊到上级医院，周内主动随访转诊情况。诊情况。诊情况。诊情况。38（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理38（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理n n（）健康检查（高血压）（）健康检查（高血压）（）健康检查（高血压）（）健康检查（高血压）n n纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空腹血糖以与一般体格检查和视力、听力、活动能腹血糖以与一般体格检查和视力、听力、活动能腹血糖以与一般体格检查和视力、听力、活动能腹血糖以与一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查；力的一般检查；力的一般检查；力的一般检查；n n建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐、建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐、建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐、建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐、眼底、心电图等检查。眼底、心电图等检查。眼底、心电图等检查。眼底、心电图等检查。n n将检查结果录入慢性病管理信息系统。将检查结果录入慢性病管理信息系统。将检查结果录入慢性病管理信息系统。将检查结果录入慢性病管理信息系统。39（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理39（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理n n（）健康检查（糖尿病）（）健康检查（糖尿病）（）健康检查（糖尿病）（）健康检查（糖尿病）n n纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查，纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查，纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查，纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查；和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查；和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查；和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查；n n建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图等检查。脂、眼底、心电图等检查。脂、眼底、心电图等检查。脂、眼底、心电图等检查。n n将检查结果录入慢性病管理信息系统。将检查结果录入慢性病管理信息系统。将检查结果录入慢性病管理信息系统。将检查结果录入慢性病管理信息系统。40（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理（二）提供规范的健康管理高血压、糖尿病患者的规范管理404141高血压分级管理内容高血压分级管理内容 项项目目目目一一一一级级管理管理管理管理二二二二级级管理管理管理管理三三三三级级管理管理管理管理管理管理对对象象低危患者低危患者中危患者中危患者高危和很高危患者高危和很高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非非药药物治物治疗疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药药物治物治疗疗（初（初诊诊者）者）可随可随访观访观察个月后仍察个月后仍 即即开始开始可随可随访观访观察个月后仍察个月后仍 即即开始开始立即开始作立即开始作为为主要治主要治疗疗手段手段常常规监测规监测血血压压个月一次个月一次个月一次个月一次至少个月一次至少个月一次测测 、腰、腰围围年一次年一次月一次月一次月一次月一次检测检测血脂血脂年一次年一次年一次年一次根据病情需要根据病情需要检测检测血糖血糖年一次年一次年一次年一次根据病情需要根据病情需要检测检测尿常尿常规规年一次年一次年一次年一次根据病情需要根据病情需要检测肾检测肾功能功能年一次年一次年一次年一次根据病情需要根据病情需要心心电图检查电图检查年一次年一次年一次年一次根据病情需要根据病情需要眼底眼底检查检查选选做做选选做做选选做做超声心超声心动图检查动图检查选选做做选选做做选选做做转诊转诊为为排除排除继发继发性高血性高血压压；必要必要时时必要必要时时必要必要时时42高血压分级管理内容高血压分级管理内容 项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危434344444545464647474848（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理n n慢性病高危人群管理慢性病高危人群管理体重管理体重管理n n管理对象：在管理人群中，将超重且中心性肥胖管理对象：在管理人群中，将超重且中心性肥胖者（者（且腰围男性且腰围男性，女性，女性）作为体重管理对象。）作为体重管理对象。n n管理主要内容：管理主要内容：n n身体活动指导身体活动指导n n平衡膳食指导平衡膳食指导 n n随访管理随访管理应对其体重、腰围进行测量，应对其体重、腰围进行测量，判断体重的变化情况。体重管理的随访的间隔时判断体重的变化情况。体重管理的随访的间隔时间原则上不要超过周。间原则上不要超过周。n n原则上慢病高危人群的随访每半年至少次。原则上慢病高危人群的随访每半年至少次。49（二）提供规范的健康管理慢性病高危人群管理（二）提供规范的健康管理慢性病高危人群管理体重管理体重管理49信息采集（身高、体重、腰围）信息采集（身高、体重、腰围）筛查表筛查表新的一周膳食指导、新的一周膳食指导、身体活动指导身体活动指导随访管理随访管理调整指导方案调整指导方案体重正常人群体重正常人群超重肥胖人群超重肥胖人群体重分类体重分类“体重管理体重管理”个人体重评估报告个人体重评估报告维持维持“健康体重健康体重”体重管理报告体重管理报告（膳食、体力活动指导方案）（膳食、体力活动指导方案）个人信息管理个人信息管理 （膳食、身体（膳食、身体活动情况）活动情况）身体活动评估报告身体活动评估报告膳食评估报告膳食评估报告体重监测记录表体重监测记录表 体重管理流程图体重管理流程图50信息采集（身高、体重、腰围）信息采集（身高、体重、腰围）筛查表新的一周膳食指导、身体活筛查表新的一周膳食指导、身体活体重正常体重正常平衡膳食平衡膳食积极参加各种身体活动积极参加各种身体活动监测体重监测体重健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）定期检查与肥胖定期检查与肥胖有关疾病的危险有关疾病的危险指标指标尽早发现高血压、尽早发现高血压、血脂异常、冠心血脂异常、冠心病和糖尿病等隐病和糖尿病等隐患患腰围超标？腰围超标？是否存在危险因素？是否存在危险因素？腰围不超标无危险因素 腰围超标有肥胖倾向者肥胖家族史、有肥胖相关疾病、肥胖家族史、有肥胖相关疾病、膳食不合理、体力活动少等膳食不合理、体力活动少等腰围超标腰围超标管理流程管理流程51体重正常平衡膳食定期检查与肥胖有关疾病的危险指标腰围超标？体重正常平衡膳食定期检查与肥胖有关疾病的危险指标腰围超标？n n 四、督查考核5252（一）组织与管理（一）组织与管理n n各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目标考核重各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目标考核重点项目，纳入基层医疗机构的绩效考核内容。考核结果与各点项目，纳入基层医疗机构的绩效考核内容。考核结果与各单位年度考核评优和基本公共卫生服务补助资金拔付额度直单位年度考核评优和基本公共卫生服务补助资金拔付额度直接挂钩，并实行奖惩制度。接挂钩，并实行奖惩制度。n n督查考核具体由各市、县（区）级卫生行政部门组织，各级督查考核具体由各市、县（区）级卫生行政部门组织，各级疾病预防控制机构、妇幼保健机构、公立医院等积极配合。疾病预防控制机构、妇幼保健机构、公立医院等积极配合。n n县（市、区）级每年考核不少于次，自治区、市级每年不少县（市、区）级每年考核不少于次，自治区、市级每年不少于次。于次。53（一）组织与管理各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目（一）组织与管理各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目（二）考核方式（二）考核方式n n听取汇报（控制在分钟内）听取汇报（控制在分钟内）n n现场考核（包括查阅健康档案电子与纸质资料）现场考核（包括查阅健康档案电子与纸质资料）n n座谈或访谈（分开进行，访谈人）座谈或访谈（分开进行，访谈人）n n电话核实（个人，掌握项目工作真实性、满意度等）电话核实（个人，掌握项目工作真实性、满意度等）n n督查结果反馈（控制在分钟内）督查结果反馈（控制在分钟内）n n54（二）考核方式听取汇报（控制在分钟内）（二）考核方式听取汇报（控制在分钟内）54（三）考核主要内容（三）考核主要内容n n项目实施计划制定、组织管理项目实施计划制定、组织管理n n人员培训、经费使用与管理人员培训、经费使用与管理n n服务数量、服务质量服务数量、服务质量n n信息化管理、管理效果信息化管理、管理效果n n居民满意度居民满意度55（三）考核主要内容项目实施计划制定、组织管理（三）考核主要内容项目实施计划制定、组织管理55（四）考核指标（四）考核指标n n工作指标工作指标n n明确慢性病项目管理的组织保障、技术保障和经明确慢性病项目管理的组织保障、技术保障和经费保障，制订有年度工作计划、工作总结以与月费保障，制订有年度工作计划、工作总结以与月报、季报、年报制度；报、季报、年报制度；n n落实慢性病项目管理工作制度，安排专职管理人落实慢性病项目管理工作制度，安排专职管理人员负责，并明确人员的分工及职责；员负责，并明确人员的分工及职责；n n开展相关人员技术培训，人员培训合格率开展相关人员技术培训，人员培训合格率；n n慢性病患者健康信息电子化管理及其运行情况慢性病患者健康信息电子化管理及其运行情况56（四）考核指标工作指标（四）考核指标工作指标56（四）考核指标（四）考核指标n n技术指标技术指标n n、健康筛查。、健康筛查。n n指标要求：高血压筛查指标要求：高血压筛查 人万居民人万居民.年，糖尿病年，糖尿病筛查筛查 人万居民人万居民.年。年。n n、高血压患者健康管理率。指年内已管理的高血压、高血压患者健康管理率。指年内已管理的高血压患者人数年内辖区内岁与以上高血压患者总人数患者人数年内辖区内岁与以上高血压患者总人数n n指标要求：高血压患者健康管理率应指标要求：高血压患者健康管理率应 n n注：年内辖区内岁及以上高血压患者总人数可注：年内辖区内岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖区总人口数按年末本辖区总人口数估算（这里为广西年城估算（这里为广西年城乡岁及以上的常住居民人口构成比例，为城乡岁及乡岁及以上的常住居民人口构成比例，为城乡岁及以上居民高血压患病率）以上居民高血压患病率）57（四）考核指标技术指标（四）考核指标技术指标57（四）考核指标（四）考核指标n n技术指标技术指标n n、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管管理的人数年内纳入管理的高血压患者人数理的人数年内纳入管理的高血压患者人数n n指标要求：高血压患者规范管理率应指标要求：高血压患者规范管理率应 n n、糖尿病患者健康管理率。指年内已管理的型糖尿病患者、糖尿病患者健康管理率。指年内已管理的型糖尿病患者人数年内辖区内岁与以上糖尿病患者总人数人数年内辖区内岁与以上糖尿病患者总人数n n指标要求：糖尿病患者健康管理率应指标要求：糖尿病患者健康管理率应 n n注：年内辖区内岁及以上型糖尿病患者总人数可按年注：年内辖区内岁及以上型糖尿病患者总人数可按年末本辖区总人口数末本辖区总人口数估算（这里为广西年城乡岁及以上估算（这里为广西年城乡岁及以上的常住居民人口构成比例，为城乡岁及以上常住居民糖尿的常住居民人口构成比例，为城乡岁及以上常住居民糖尿病患病率）病患病率）58（四）考核指标技术指标（四）考核指标技术指标58（四）考核指标（四）考核指标n n技术指标技术指标n n、糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范、糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范管理的人数年内纳入管理的糖尿病患者人数管理的人数年内纳入管理的糖尿病患者人数n n指标要求：糖尿病患者规范管理率应指标要求：糖尿病患者规范管理率应 n n、血压控制率。指在随机抽查的份已规范管理的高血压患、血压控制率。指在随机抽查的份已规范管理的高血压患者档案中，最近一次随访血压达标人数者档案中，最近一次随访血压达标人数n n指标要求：血压控制率应指标要求：血压控制率应 n n、血糖控制率。指在随机抽查的份已规范管理的型糖尿病、血糖控制率。指在随机抽查的份已规范管理的型糖尿病患者档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数患者档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数n n指标要求：血糖控制率应指标要求：血糖控制率应 59（四）考核指标技术指标（四）考核指标技术指标59 高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）考核指标考核指标考核内容考核内容考核方法考核方法得得 分分 备备 注注组织管理组织管理有无明确项目组织保障、技术保障、经费有无明确项目组织保障、技术保障、经费保障；保障；有无制定年度工作计划、工作总结；有无制定年度工作计划、工作总结；有无执行项目管理工作制度、规范；有无执行项目管理工作制度、规范；有无落实项目工作月报、季报、年报制度有无落实项目工作月报、季报、年报制度查阅资料查阅资料项目人员及项目人员及培训培训有无安排专职人员，并明确分工及职责；有无安排专职人员，并明确分工及职责；有无开开展专项培训，培训合格率有无开开展专项培训，培训合格率 查阅资料查阅资料高血压患者高血压患者健康管理率健康管理率本辖区岁及以上常住居民人口数；本辖区岁及以上常住居民人口数；本辖区居民有无健康筛查、专病建档；本辖区居民有无健康筛查、专病建档；相关部门提供相关部门提供查阅档案查阅档案每年高血压筛每年高血压筛查查 人万居民人万居民已确诊的原发性高血压患者人数；已确诊的原发性高血压患者人数；已纳入健康管理的高血压患者人数；已纳入健康管理的高血压患者人数；高血压患者健康管理率（）；高血压患者健康管理率（）；已进行电子化管理的高血压患者人数；已进行电子化管理的高血压患者人数；查阅记录查阅记录查阅档案查阅档案查阅信息系统查阅信息系统高血压患者健高血压患者健康管理率应康管理率应 高血压患者高血压患者规范管理率规范管理率本年度进行体检的高血压患者人数；本年度进行体检的高血压患者人数；高血压患者规范管理率（）；高血压患者规范管理率（）；查阅资料查阅资料抽查份抽查份高血压患者规高血压患者规范管理率应范管理率应 血压控制率血压控制率在随机抽查档案中，最近一次随访血压达在随机抽查档案中，最近一次随访血压达标人数标人数抽查份抽查份血压控制率应血压控制率应 60 高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）考核指高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）考核指 糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）考核指标考核指标考核内容考核内容考核方法考核方法得得 分分 备备 注注组织管理组织管理有无明确项目组织保障、技术保障、经费有无明确项目组织保障、技术保障、经费保障；保障；有无制定项目年度工作计划、工作总结；有无制定项目年度工作计划、工作总结；有无执行项目管理工作制度、规范；有无执行项目管理工作制度、规范；有无落实项目工作月报、季报、年报制度有无落实项目工作月报、季报、年报制度查阅资料查阅资料项目人员及项目人员及培训培训有无安排专职人员，并明确分工及职责；有无安排专职人员，并明确分工及职责；有无开展专项培训，培训合格率有无开展专项培训，培训合格率 查阅资料查阅资料糖尿病患者糖尿病患者健康管理率健康管理率本辖区岁及以上常住居民人口数；本辖区岁及以上常住居民人口数；本辖区居民有无健康筛查、专病建档；本辖区居民有无健康筛查、专病建档；相关部门提供相关部门提供查阅档案查阅档案每年糖尿病筛每年糖尿病筛查查 人万居民人万居民已确诊的型糖尿病患者人数；已确诊的型糖尿病患者人数；已纳入健康管理的糖尿病患者人数；已纳入健康管理的糖尿病患者人数；糖尿病患者健康管理率（）；糖尿病患者健康管理率（）；已进行电子化管理的糖尿病患者人数；已进行电子化管理的糖尿病患者人数；查阅记录查阅记录查阅档案查阅档案查阅信息系统查阅信息系统糖尿病患者健糖尿病患者健康管理率应康管理率应 糖尿病患者糖尿病患者规范管理率规范管理率本年度进行体检的糖尿病患者人数；本年度进行体检的糖尿病患者人数；糖尿病患者规范管理率（）；糖尿病患者规范管理率（）；查阅资料查阅资料抽查份抽查份糖尿病患者规糖尿病患者规范管理率应范管理率应 血糖控制率血糖控制率在随机抽查的档案中，最近一次随访空腹在随机抽查的档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数血糖达标人数抽查份抽查份血糖控制率应血糖控制率应 61 糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）考核指糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）考核指 五、参考资料五、参考资料6262卫生部（卫妇社发卫生部（卫妇社发号）国家基本公共卫生服号）国家基本公共卫生服务规范（年版）务规范（年版）自治区卫生厅、财政厅、计生委联合发文（桂卫自治区卫生厅、财政厅、计生委联合发文（桂卫办办号）关于印发广西壮族自治区年基本公共号）关于印发广西壮族自治区年基本公共卫生服务项目实施方案的通知卫生服务项目实施方案的通知慢病管理业务信息技术规范（年版）慢病管理业务信息技术规范（年版）中国居民膳食指南（年）中国居民膳食指南（年）中国高血压防治指南（年修订版）中国高血压防治指南（年修订版）中国型糖尿病防治指南（年）中国型糖尿病防治指南（年）中国成人超重与肥胖预防控制指南中国成人超重与肥胖预防控制指南中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南慢性病综合干预医生工作指南慢性病综合干预医生工作指南63卫生部（卫妇社发卫生部（卫妇社发号）国家基本公共卫生服务规范（年版）号）国家基本公共卫生服务规范（年版）6464