慢性心力衰竭诊断治疗指南培训ppt课件

慢性心力衰竭慢性心力衰竭诊断治断治疗指南指南慢性心力衰竭诊断治疗指南1q 是常见的心血管疾病是常见的心血管疾病q 全世界每年约全世界每年约200200万人万人患患 病病，总总人人数数已已达达22402240万人万人q 死亡率高死亡率高充血性心力衰（充血性心力衰（CHFCHF）2慢性心力衰竭诊断治疗指南 是常见的心血管疾病充血性心力衰（CHF）2慢性心力衰竭诊断2定义定义,流行病学流行病学 慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（Chronic Heart Chronic Heart FailureFailure）n由由于于任任何何原原因因的的初初始始心心肌肌损损伤伤(如如心心肌肌梗梗死死、心心肌肌病病、血血流流动动力力学学负负荷荷过过重重、炎炎症症等等)引引起起心心肌肌结结构构和和功功能能的的变变化化，最最后后导导致致心心室室泵泵血血和和(或或)充充盈盈功功能能低下。低下。n主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。n国外患病率约为国外患病率约为1.5-2.01.5-2.0 6565岁以上可达岁以上可达6 6 -10-10 国内患病率为国内患病率为0.9%0.9%女性高于男性女性高于男性3慢性心力衰竭诊断治疗指南定义,流行病学 慢性心力衰竭（Chronic3病理生理机制病理生理机制 心室重构：心室重构：一一系系列列复复杂杂的的分分子子和和细细胞胞机机制制造造成成心心肌肌结结构构、功功能能和和表表型型的变化。的变化。伴伴有有胚胚胎胎基基因因再再表表达达的的病病理理性性心心肌肌细细胞胞肥肥大大，导导致致心心肌肌细细胞收缩力降低，寿命缩短胞收缩力降低，寿命缩短心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加Colucci WSAm J Cardiol，1997,80(11A)：15L-25LBraunwald E，Bristow MR Congestive heart failure：fifty years of progressCirculation，2000，102(20 Suppl 4)：IV14-234慢性心力衰竭诊断治疗指南病理生理机制 心室重构：Colucci WSAm J4初始心肌初始心肌损伤损伤n n心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死n n血液血液血液血液动动力力力力负负荷荷荷荷过过重重重重n n炎症炎症炎症炎症继发继发性介性介导导因素因素n n去甲去甲去甲去甲肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素n n血管血管血管血管紧张紧张素机械素机械素机械素机械应应激激激激n n内皮素内皮素内皮素内皮素n n炎症性炎症性炎症性炎症性细细胞因子胞因子胞因子胞因子n n氧化氧化氧化氧化应应激激激激n n疾病疾病进进展展n n症状症状n n并并发发症症n n死亡死亡n n心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构n n心肌心肌心肌心肌细细胞肥大胞肥大胞肥大胞肥大n n胚胎基因表达胚胎基因表达胚胎基因表达胚胎基因表达n n心肌心肌心肌心肌细细胞凋亡胞凋亡胞凋亡胞凋亡n n细细胞外基胞外基胞外基胞外基质变质变化化化化病理生理机制病理生理机制5慢性心力衰竭诊断治疗指南初始心肌损伤继发性介导因素疾病进展心肌重构病理生理机制5慢性5慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略A：前心衰阶段B：前临床心衰阶段C：临床心衰阶段D：难治性终末期心衰阶段ACCAHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of ChronicHeart Failure in the Adult6慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略A：前心衰阶段ACCAHA 206慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段A A：前心衰阶段：前心衰阶段(pre(preheart failure)heart failure)n心心衰衰的的高高发发危危险险人人群群，但但目目前前尚尚无无心心脏脏的的结结构构或或 功功能能异异常，也无心衰的症状和常，也无心衰的症状和(或或)体征。体征。防治策略防治策略n控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有有多多重重危危险险因因素素者者可可应应用用ACEI(II ACEI(II a a类类，A A级级)、ARB ARB(II a(II a类，类，C C级级)。7慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略阶段A：前心衰阶段(prehea7慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶阶段段B B：前前临临床床心心衰衰阶阶段段(pre(preclinical clinical heart heart failure)failure)患患者者从从无无心心衰衰的的症症状状和和(或或)体体征征，但但已已发发展展成成结结构构性性心心脏脏病病，例例如如：左左室室肥肥厚厚、无无症症状状瓣瓣膜膜性性心心脏脏病病、以以往往有有心心肌肌梗死史等。梗死史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHANYHA心功能心功能I I级。级。由由于于心心衰衰是是一一种种进进行行性性的的病病变变，心心肌肌重重构构可可自自身身不不断断地地发发展展，因因此此，这这一一阶阶段段患患者者的的积积极极治治疗疗极极其其重重要要，而而治治疗疗的的关键是阻断或延缓心肌重构。关键是阻断或延缓心肌重构。8慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略阶段B：前临床心衰阶段(prec8慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段B-B-防治策略防治策略包括所有阶段包括所有阶段A A的措施的措施ACEIACEI、受受体体阻阻滞滞剂剂可可用用于于左左室室射射血血分分数数(LVEF)(LVEF)低低下下的的患患者者，不不论论有有无无心心肌肌梗梗死死史史(I(I类类，A A级级)；心心肌肌梗梗死死后后伴伴LVEFLVEF低低，不不能能耐耐受受ACEIACEI时时，可可应应用用ARB(IARB(I类类，B B级级)。冠冠状状动动脉脉血血运运重重建建术术(I(I类类，A A级级)；瓣瓣膜膜置置换换或或修修补补术术(I(I类，类，B B级级)埋埋藏藏式式自自动动复复律律除除颤颤器器（ICDICD）应应用用于于心心肌肌梗梗死死后后、LVEFLVEF3030、NYHA NYHA I I级级心心功功能能、预预计计存存活活时时间间大大于于1 1年者。年者。9慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略阶段B-防治策略9慢性心力衰竭诊9慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段B-B-防治策略防治策略心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(CRT)(CRT)的推荐尚无证据。的推荐尚无证据。不需应用地高辛不需应用地高辛(类，类，C C级级)。不用心肌营养药不用心肌营养药(类，类，C C级级)。有负性肌力作用的钙拮抗剂有负性肌力作用的钙拮抗剂(CCB)(CCB)有害有害(类，类，C C级）。级）。10慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略阶段B-防治策略10慢性心力衰竭10慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段C C：临床心衰阶段：临床心衰阶段患患者者已已有有基基础础的的结结构构性性心心脏脏病病，以以往往或或目目前前有有心心衰衰的的症症状状和和(或或)体体征征；或或目目前前虽虽无无心心衰衰的的症症状状和和(或或)体体征征，但但以以往往曾曾因因此此治治疗疗过过。包包括括NYHANYHA、级级和和部部分分级级心功能患者。心功能患者。11慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略阶段C：临床心衰阶段11慢性心力衰11慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段C C：防治策略：防治策略所有阶段所有阶段A A、B B的措施的措施常规应用利尿剂常规应用利尿剂 (I(I类，类，A A级级)、ACEI(IACEI(I类，类，A A级级)、受受体阻滞剂体阻滞剂 (I(I类，类，A A级级)为改善症状可加用地高辛为改善症状可加用地高辛 (II a(II a类，类，A A级级)。醛固酮受体。醛固酮受体拮抗剂拮抗剂 (I(I类，类，B B级级)、ARB(IARB(I类或类或II aII a类，类，A A级级)等可应等可应用于某些选择性患者。用于某些选择性患者。CRT(ICRT(I类，类，A A级级)、ICD(IICD(I类，类，A A级级)可选择合适病例应用。可选择合适病例应用。12慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略阶段C：防治策略12慢性心力衰竭诊12慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段阶段D D：难治性终末期心衰阶段：难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者 防治策略防治策略所有阶段所有阶段A A、B B、C C的措施的措施心脏移植、左室辅助装置、心脏移植、左室辅助装置、正性肌力正性肌力药、血液透析、血液透析13慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段D：难治性终末期心衰阶段131314慢性心力衰竭诊断治疗指南14慢性心力衰竭诊断治疗指南14心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价其他生理功能评价15慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判断15慢性心力衰竭诊断治15心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断病史及体格检查病史及体格检查二维超声心动图及多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声X X线胸片线胸片心电图心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影冠状动脉造影心肌活检心肌活检16慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判断16慢性心力衰竭诊断治16心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估超声心动图超声心动图17慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估超声心动图17慢性心力衰竭诊断治疗指南17心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估超声心动图超声心动图E：经二尖瓣舒张早期血流速度A：舒张晚期血流速度 18慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估超声心动图E：经二尖瓣舒张早期血流速度1818心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估心功能不全的程度心功能不全的程度NYHANYHA心功能分级心功能分级 I I级：日常活动无心衰症状级：日常活动无心衰症状 IIII级：日常活动出现心衰症状级：日常活动出现心衰症状 IIIIII级：低于日常活动出现心衰症状级：低于日常活动出现心衰症状 IVIV级：在休息时出现心衰症状级：在休息时出现心衰症状19慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心功能不全的程度19慢性心力衰竭诊断治疗指19心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估心功能不全的程度心功能不全的程度 6 6分钟步行试验分钟步行试验 重度心衰：重度心衰：150 m450 m450 m20慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心功能不全的程度20慢性心力衰竭诊断治疗指20心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿有无肺部罗音、肝脏肿大大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等21慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估液体潴留及其严重程度判断21慢性心力衰竭诊21心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估血浆脑利钠肽（血浆脑利钠肽（BNPBNP）鉴别心原性和肺原性呼吸困难，鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNPBNP正常的呼吸困难正常的呼吸困难基本可除外心原性。基本可除外心原性。血浆高水平血浆高水平BNPBNP预示严重心血管事件，包括死亡的发预示严重心血管事件，包括死亡的发生。生。心衰经治疗，血浆心衰经治疗，血浆BNPBNP水平下降提示预后改善。水平下降提示预后改善。Maisel A.B-type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognosticin congestive heart failure：what s next?Circulation，2002105(20)：2328-233122慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估血浆脑利钠肽（BNP）Maisel A.B22心衰的药物治疗心衰的药物治疗23慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰的药物治疗23慢性心力衰竭诊断治疗指南23心衰药物治疗心衰药物治疗利尿剂利尿剂利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂者，均应给予利尿剂(I(I类，类，A A级级)。阶段。阶段B B患者因从无液患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而小时或数天内即可发挥作用，而ACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂则需数周或数月。则需数周或数月。利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用(I(I类，类，C C级级)。24慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗利尿剂24慢性心力衰竭诊断治疗指南24心衰药物治疗心衰药物治疗利尿剂利尿剂襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者血压和肾功能正常的心衰患者(I(I类，类，B B级级)。利尿剂通常从小剂量开始利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪氢氯噻嗪25 mg/d25 mg/d，呋塞米，呋塞米20 mg/d20 mg/d，托塞米，托塞米10 mg/d),10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg100 mgd d已达最大已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在在长长期期维维持持期期间间，仍仍应应根根据据液液体体潴潴留留情情况况随随时时调调整整剂剂量量。每每日日体体重重变变化化是是最最可可靠靠检检测测利利尿尿剂剂效效果果和和调调整整利利尿尿剂剂剂剂量量的的指指标。标。25慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗利尿剂25慢性心力衰竭诊断治疗指南25心衰药物治疗心衰药物治疗利尿剂利尿剂长长期期服服用用利利尿尿剂剂特特别别在在服服用用剂剂量量大大和和联联合合用用药药时时，应应严严密密观观察察不不良良反反应应(如如电电解解质质紊紊乱乱、症症状状性性低低血血压压以以及及肾肾功能不全功能不全)的出现。的出现。出出现现利利尿尿剂剂抵抵抗抗时时(常常伴伴有有心心衰衰症症状状恶恶化化)的的处处理理对对策策：呋呋塞塞米米静静脉脉注注射射40mg40mg，继继以以持持续续静静脉脉滴滴注注(10(1040mg/h)40mg/h)；可可2 2种种或或2 2种种以以上上利利尿尿剂剂联联合合使使用用；或或短短期期应应用用小小剂剂量量的增加肾血流的药物的增加肾血流的药物(如多巴胺如多巴胺100100250 ug/min)250 ug/min)。26慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗利尿剂26慢性心力衰竭诊断治疗指南26心衰药物治疗心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂全部慢性心衰患者必须应用全部慢性心衰患者必须应用ACEIACEI，包括阶段，包括阶段B B无症状性心无症状性心衰和衰和LVEF40LVEF265.2umol/L(3mg/d1)265.2umol/L(3mg/d1)高血钾症高血钾症(5.5mmol/l)(5.5mmol/l)低血压低血压(收缩压收缩压90 mmHg)90 mmHg)，经处理待血流动力学，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用稳定后再决定是否应用ACEIACEI。左室流出道梗阻左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病心肌病)。28慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂28慢性心力衰竭诊断治疗指28心衰药物治疗心衰药物治疗 血管紧张素转换酶抑血管紧张素转换酶抑 制剂制剂采采用用临临床床试试验验所所规规定定的的目目标标剂剂量量，如如不不能能耐耐受受，可可应应用用中中等等剂剂量量或或患患者者能能够够耐耐受受的的最大剂量。最大剂量。从从极极小小剂剂量量开开始始，如如能能耐耐受受则则每每隔隔1 12 2周周剂剂量量加加倍倍，一一旦旦达达到到最最大大耐耐受受量量即即可可长长期期维持应用。维持应用。29慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗 血管紧张素转换酶抑29慢性心力衰竭诊断治疗指29心衰药物治疗心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂起起始始治治疗疗后后1 12 2周周内内应应监监测测血血压压、血血钾钾和和肾肾功功能能，以以后后定定期期复复查查。肌肌酐酐增增高高303030 一一5050为为异异常常反反应应，ACEIACEI应减量或停用。应减量或停用。应应用用ACEIACEI不不应应同同时时加加用用钾钾盐盐或或保保钾钾利利尿尿剂剂。合合用用醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂时时，ACEIACEI应应减减量量，并并立立即即应应用用襻襻利利尿尿剂剂。如如血钾血钾5.5mmol/l5.5mmol/l，应停用，应停用ACEIACEI。30慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂30慢性心力衰竭诊断治疗指30心衰药物治疗心衰药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂所所有有慢慢性性收收缩缩性性心心衰衰、NYHA NYHA IIII一一级级、病病情情稳稳定定以以及及阶阶段段B B、无无症症状状性性心心衰衰或或NYHA NYHA I I级级的的患患者者(LVEF40(LVEF2 2 kgkg。立立即即加加大大利利尿尿剂剂用用量量。如如病病情情恶恶化化，可可将将受受体体阻阻滞滞剂剂暂暂时时减减量量或或停停用用。但但应应避避免免突突然然撤撤药药。减减量量过过程程也也应应缓缓慢慢，每每2-42-4天天减减一一次次量量。2 2周周内内减减完完。病病情情稳稳定定后后，必必须须再再加量或继续应用加量或继续应用受体阻滞剂，否则将增加死亡率。受体阻滞剂，否则将增加死亡率。心心动动过过缓缓和和房房室室传传导导阻阻滞滞：如如心心率率5545)，左心腔大小正常；，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型肌病或限制型(浸润性浸润性)心肌病等心肌病等42慢性心力衰竭诊断治疗指南舒张性心衰诊断42慢性心力衰竭诊断治疗指南42舒张性心衰舒张性心衰治疗治疗积极控制血压（积极控制血压（I类，类，A级）级）控制房颤心率和心律（控制房颤心率和心律（IIb类，类，C级）级）应用利尿剂（应用利尿剂（I类，类，C级）级）ACEI、ARB、受体阻滞剂等（受体阻滞剂等（IIb类，类，C级）级）地高辛不推荐应用（地高辛不推荐应用（IIb类，类，C级）级）43慢性心力衰竭诊断治疗指南舒张性心衰治疗43慢性心力衰竭诊断治疗指南43慢性心力衰竭诊断治疗指南培训ppt课件44心衰合并心律失常心衰合并心律失常合并室性心律失常合并室性心律失常受受体体阻阻滞滞剂剂用用于于心心衰衰可可降降低低心心脏脏性性猝猝死死率率（I类类，A级级），可用于持续或非持续性室性心律失常（可用于持续或非持续性室性心律失常（IIa类，类，C级）级）抗抗心心律律失失常常药药物物仅仅适适用用于于严严重重、症症状状性性室室速速，胺胺碘碘酮酮可可作为首选（作为首选（IIb类，类，B级）级）无无症症状状、非非持持续续性性室室性性心心律律失失常常不不建建议议常常规规或或预预防防性性使使用除用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药物受体阻滞剂以外的抗心律失常药物（类，类，A级）级）I类抗心律失常药应避免使用（类抗心律失常药应避免使用（类，类，B级）级）45慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰合并心律失常合并室性心律失常45慢性心力衰竭诊断治疗指南45心衰合并心律失常心衰合并心律失常合并房颤合并房颤治治疗疗的的主主要要目目标标是是控控制制心心室室率率及及预预防防血血栓栓栓栓塞塞合合并并症症（I类，类，C级）级）受受体体阻阻滞滞剂剂、洋洋地地黄黄制制剂剂或或二二者者联联合合可可用用于于心心衰衰合合并并房颤患者的心室率控制（房颤患者的心室率控制（I类，类，A级）级）胺胺碘碘酮酮可可用用于于复复律律后后维维持持窦窦律律的的治治疗疗，不不建建议议使使用用其其他抗心律失常药物（他抗心律失常药物（I类，类，C级）级）华法林抗凝治疗（华法林抗凝治疗（I类，类，A级）级）46慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰合并心律失常合并房颤46慢性心力衰竭诊断治疗指南46慢性心衰急性加重期慢性心衰急性加重期治疗治疗积极控制心衰恶化的原因积极控制心衰恶化的原因氧疗与通气支持氧疗与通气支持,维持氧饱和度在维持氧饱和度在95%-98%95%-98%的水平的水平加强利尿剂的应用加强利尿剂的应用给予适当静脉药物给予适当静脉药物,硝酸酯累硝酸酯累可缓解肺淤血而不可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量，应予首选（增加心肌耗氧量，应予首选（I BI B）硝普钠硝普钠适用于重度心衰伴高血压危象者（适用于重度心衰伴高血压危象者（I CI C）47慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰急性加重期治疗47慢性心力衰竭诊断治疗指南47慢性心衰急性加重期慢性心衰急性加重期 收缩压收缩压 肺淤血肺淤血 静脉用静脉用药药 100 +100 +呋塞米呋塞米 血管扩张剂血管扩张剂 8585100 +100 +血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药正性肌力药 85 85 快速扩容快速扩容 85 +85 +血流动血流动力学监测下补充血容力学监测下补充血容 量，量，正性肌力药或去甲肾正性肌力药或去甲肾48慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰急性加重期 收缩压 肺淤血 48心衰非药物治疗心衰非药物治疗心室再同步化治疗（CRT）埋藏式心律转复除颤器（ICD）心脏移植49慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰非药物治疗心室再同步化治疗（CRT）49慢性心力衰竭诊断49I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIICD ICD 一类治疗建议一类治疗建议 (一级预防一级预防)心肌梗死后40天，纽约心功能在 II 级或 III 级，LVEF 35%EF值 35%,纽约心功能在 II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 LVEF 30%,纽约心功能 I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者（原为 II a 类，现为 I 类）陈旧性心梗，LVEF 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 MADIT-IIMUSTTSCD-HeFTMADIT II+SCD-HeFT50慢性心力衰竭诊断治疗指南IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII50诊断为诊断为CHFCHF患者心脏骤停的发生率是患者心脏骤停的发生率是普通人群的普通人群的6-9 6-9 倍倍WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡.在 Framingham 心脏研究39年的随访中,无论在男性还是女性中CHF 的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.11 Kannel WB,Wilson PWF,DAgostino RB,Cobb J.Sudden coronary death in women.Am Heart J 1998 Aug;136:205-21251慢性心力衰竭诊断治疗指南诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9 倍Wom51SCA SCA 危险性和心力衰竭的严重程度危险性和心力衰竭的严重程度1 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHA II26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHA III56%11%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHA IV死亡类型死亡类型1Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA52慢性心力衰竭诊断治疗指南SCA 危险性和心力衰竭的严重程度1 MERIT-HF St52CRT改善左右心室改善左右心室改善左右心室改善左右心室室间同步性室间同步性室间同步性室间同步性改善改善改善改善房室同步性房室同步性房室同步性房室同步性改善左心室改善左心室改善左心室改善左心室室内同步性室内同步性室内同步性室内同步性Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead53慢性心力衰竭诊断治疗指南CRT改善左右心室改善改善左心室Yu C-M,Chau E5320082008年年ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 指南指南nI I类适应证类适应证(证据水平：证据水平：A)A)n充分的药物治疗下充分的药物治疗下NYHANYHA心功能心功能IIIIII级或级或IVIV级的心衰级的心衰nLVEF35%LVEF35%nQRSQRS时限时限120ms120msn窦性心律者窦性心律者n可考虑植入有可考虑植入有/无无ICDICD功能的功能的CRTCRT54慢性心力衰竭诊断治疗指南2008年ACC/AHA/HRS 指南I类适应证(证据水平：5420082008年年ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 指南指南nIIa IIa 类适应证类适应证(证据水平：证据水平：B)B)n充分的药物治疗基础上充分的药物治疗基础上NYHANYHA心功能心功能IIIIII级或级或IVIV级级的心力衰竭患者，的心力衰竭患者，n符合符合LVEF35%LVEF35%、nQRSQRS时限时限120ms120msn心房颤动节律者心房颤动节律者n可考虑植入有可考虑植入有/无无ICDICD功能的功能的CRTCRT对于符合于符合CRT植入其他植入其他标准准,尽管尽管为房房颤心律心律,也也应考考虑再同步治再同步治疗。55慢性心力衰竭诊断治疗指南2008年ACC/AHA/HRS 指南IIa 类适应证(证据55左室静脉分支解剖与导线位置选择左室静脉分支解剖与导线位置选择 1.侧支侧支(边缘支边缘支)2.心大静脉心大静脉3.后侧支后侧支4.后支后支5.中间支中间支1345256慢性心力衰竭诊断治疗指南左室静脉分支解剖与导线位置选择 1.侧支(边缘支)156瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病心力衰竭n瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。因而因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是外科治疗修复瓣膜损害治疗瓣膜性心脏病的关键就是外科治疗修复瓣膜损害n应用神经内分泌拮抗剂治疗慢性收缩性心衰的长期临床试应用神经内分泌拮抗剂治疗慢性收缩性心衰的长期临床试验，验，均未将瓣膜性心脏病心衰患者入选在内，均未将瓣膜性心脏病心衰患者入选在内，因此，没有因此，没有证据表明：证据表明：上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的自然史或提高上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的自然史或提高存活率，存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗57慢性心力衰竭诊断治疗指南瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机57中国和国际指南中国和国际指南n所有瓣膜性心脏病心力衰竭（所有瓣膜性心脏病心力衰竭（NYHA IINYHA II级以上）有症状的重级以上）有症状的重度瓣膜病变患者：如主动脉瓣狭窄伴有晕厥、心绞痛者均度瓣膜病变患者：如主动脉瓣狭窄伴有晕厥、心绞痛者均必需进行手术置换或修补瓣膜必需进行手术置换或修补瓣膜n因为有充分证据表明：因为有充分证据表明：n手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率n最新的中国和国际指南更将手术治疗扩展应用于无症状的最新的中国和国际指南更将手术治疗扩展应用于无症状的重度瓣膜性心脏病患者重度瓣膜性心脏病患者。58慢性心力衰竭诊断治疗指南中国和国际指南所有瓣膜性心脏病心力衰竭（NYHA II级以上58