慢性心力衰竭规范治疗和进展培训ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心衰指南 n n欧洲欧洲欧洲欧洲 ESC 2001 ESC 2001 ESC 2001 ESC 2001年年年年n n美国美国美国美国 ACC/AHA 2001 ACC/AHA 2001 ACC/AHA 2001 ACC/AHA 2001n n中华医学会中华医学会中华医学会中华医学会 2002 2002 2002 2002年年年年1 1 1 1月中华心血管病杂志月中华心血管病杂志月中华心血管病杂志月中华心血管病杂志n n欧洲欧洲欧洲欧洲 ESC 2005 ESC 2005 ESC 2005 ESC 2005 急性心力衰竭指南急性心力衰竭指南急性心力衰竭指南急性心力衰竭指南n n 2005 2005 2005 2005年年年年5 5 5 5月慢性心力衰竭指南月慢性心力衰竭指南月慢性心力衰竭指南月慢性心力衰竭指南n n美国美国美国美国 ACC/AHA 2005 ACC/AHA 2005 ACC/AHA 2005 ACC/AHA 2005年年年年n n慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南 2008 2008n n中华医学会中华医学会中华医学会中华医学会 2008 2008 2008 2008年中华心血管病杂志年中华心血管病杂志年中华心血管病杂志年中华心血管病杂志 心衰指南 欧洲 ESC 2001年1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。每种诊疗措施均标明了推荐类别和每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平的分级证据水平的分级推荐类别：推荐类别：推荐类别：推荐类别：n n 类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。n n类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。点。点。点。a a类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；b b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。n n类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。有害，不推荐使用。有害，不推荐使用。有害，不推荐使用。证据水平的分级：证据水平的分级：证据水平的分级：证据水平的分级：n nA A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，n nB B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，n nC C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。级为专家共识和（或）证据来自小型研究。级为专家共识和（或）证据来自小型研究。级为专家共识和（或）证据来自小型研究。每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平的分级2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心力衰竭分期心力衰竭分期心力衰竭高危期心力衰竭高危期:阶段阶段 A 具有发展成心力衰竭的高度危险具有发展成心力衰竭的高度危险阶段阶段 B 无症状左室功能异常无症状左室功能异常心力衰竭期心力衰竭期:阶段阶段 C 曾经或现有心力衰竭症状曾经或现有心力衰竭症状阶段阶段 D 心力衰竭终末阶段心力衰竭终末阶段心力衰竭分期心力衰竭高危期:3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断1、收缩性心衰的临床表现为 左室增大 左室收缩末期容量增加及LVEF40%有基础心脏病的病史、症状及体征 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水 肿）等。心脏病性质及程度判断1、收缩性心衰的临床表现为4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。详细询问病史级全面体格坚持详细询问病史级全面体格坚持病因线索，如病因线索，如病因线索，如病因线索，如CHDCHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。天性心脏病。天性心脏病。天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。嗜铬细胞瘤等病史。嗜铬细胞瘤等病史。嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。竭。竭。竭。详细询问病史级全面体格坚持5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二维超声心动图（二维超声心动图（2DE）及多普勒超声）及多普勒超声n n诊断心包、心肌或瓣膜疾病。诊断心包、心肌或瓣膜疾病。n n定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEFLVEF，左室舒，左室舒张末期和收缩末期容量（张末期和收缩末期容量（LVEDVLVEDV，LVESVLVESV）。）。n n区别舒张功能不全和收缩功能不全。区别舒张功能不全和收缩功能不全。n n估测肺动脉压。估测肺动脉压。n n为评价治疗效果提供客观指标。为评价治疗效果提供客观指标。n n推荐采用推荐采用2DE2DE的改良的改良SimpsonSimpson法测量左室容量及法测量左室容量及LVEFLVEF二维超声心动图（2DE）及多普勒超声诊断心包、心肌或瓣膜疾6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n3核素心室造影及核素心肌灌注显像n n4X线胸片n n5心电图n n6冠状动脉造影n n7心肌活检3核素心室造影及核素心肌灌注显像7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性心力衰竭规范治疗和进展培训ppt课件8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。呼吸困难和慢性心力衰竭患者呼吸困难和慢性心力衰竭患者呼吸困难和慢性心力衰竭患者呼吸困难和慢性心力衰竭患者BNP水平显著不同水平显著不同Dao and Maisel.J Am Coll Cardiol 2001;37:379-850 0200200400400600600800800100010001200120014001400COPDCOPD(n=56)(n=56)CHFCHF(n=94)(n=94)8686+393910761076+1381380 05005001000100015001500200020002500250030003000轻轻轻轻(n=27)(n=27)中中中中(n=34)(n=34)重重重重(n=36)(n=36)186186+2222791791+16516520132013+266266呼吸困难患者呼吸困难患者呼吸困难患者呼吸困难患者慢性心力衰竭患者慢性心力衰竭患者慢性心力衰竭患者慢性心力衰竭患者呼吸困难和慢性心力衰竭患者BNP水平显著不同Dao and 9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BNPn n有助于心衰诊断和预后判断。n nCHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。n n血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。BNP有助于心衰诊断和预后判断。10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NT-proBNPn n与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。n n在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。n n血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。NT-proBNP与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NYHA 心功能分级心功能分级n n 级，日常活动无心衰症状；级，日常活动无心衰症状；n n 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）n n级，低于日常活动出现心衰症状；级，低于日常活动出现心衰症状；n n级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的的LVEFLVEF与心功能分级症状并非完全一致。与心功能分级症状并非完全一致。n nKillipKillip分级：急性心肌梗死分级：急性心肌梗死n nForestForest分级：血液动力学分级：血液动力学NYHA 心功能分级级，日常活动无心衰症状；12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性心力衰竭病人低钠血症和预后关系Packer M et al Circulation 1986慢性心力衰竭病人低钠血症和预后关系Packer M et a13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预后的评定预后的评定n nLVEFLVEF下降下降下降下降n nNYHANYHA分级恶化分级恶化分级恶化分级恶化n n低钠血症的程度低钠血症的程度低钠血症的程度低钠血症的程度n n运动峰耗氧量减少运动峰耗氧量减少运动峰耗氧量减少运动峰耗氧量减少n n血球压积容积降低血球压积容积降低血球压积容积降低血球压积容积降低n n心电图心电图心电图心电图1212导联导联导联导联QRSQRS增宽增宽增宽增宽n n慢性低血压慢性低血压慢性低血压慢性低血压n n静息心动过速静息心动过速静息心动过速静息心动过速n n肾功能不全（血肌酐升高、肾功能不全（血肌酐升高、肾功能不全（血肌酐升高、肾功能不全（血肌酐升高、eGFReGFR降低）降低）降低）降低）n n不能耐受常规治疗不能耐受常规治疗不能耐受常规治疗不能耐受常规治疗n n以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数预后的评定LVEF下降14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。初诊时临床评价初诊时临床评价n n采集完整的病史和进行全面体格检查：病因或诱因采集完整的病史和进行全面体格检查：病因或诱因n n仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史n n评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力n n所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、1212导联心电图及导联心电图及X X线胸片线胸片n n所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、脏大小、室壁厚度、LVEFLVEF和瓣膜功能和瓣膜功能n n有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（初诊时临床评价15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。去除诱发因素去除诱发因素n n需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。件，特别是感染。n n流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染n n肺梗死、肺梗死、n n心律失常特别是心律失常特别是AFAF并快速心室率并快速心室率n n电解质紊乱和酸碱失衡电解质紊乱和酸碱失衡n n贫血贫血n n肾功能损害肾功能损害去除诱发因素需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。监测体重监测体重n n每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要n n如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。监测体重17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。调整生活方式调整生活方式n n1 1限钠：轻度心衰限钠：轻度心衰2-3g/d2-3g/d，中重度心衰，中重度心衰2 L2 Ld dn n2 2限水：严重低钠血症液体摄入量应限水：严重低钠血症液体摄入量应2 L2 Ld dn n3 3营养和饮食营养支持，包括给予血清白蛋白营养和饮食营养支持，包括给予血清白蛋白n n4 4休息和适度运动：休息和适度运动：NYHANYHA心功能心功能 级患者，级患者，可在专业人员指导下进行运动训练可在专业人员指导下进行运动训练n n心理和精神治疗心理和精神治疗 调整生活方式18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。避免使用的药物避免使用的药物n n非甾体类抗炎药和非甾体类抗炎药和COXCOX2 2抑制剂，可引起钠抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEIACEI的疗效，的疗效，并增加其毒性并增加其毒性n n 皮质激素皮质激素n n 类抗心律失常药物类抗心律失常药物n n大多数大多数CCBCCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂二氢吡啶类制剂n n“心肌营养心肌营养”药，这类药物包括辅酶药，这类药物包括辅酶Q10Q10、牛磺、牛磺酸、抗氧化剂、激素酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素生长激素、甲状腺素)等疗等疗效不确定且与其他药物可能相互作用，不推荐效不确定且与其他药物可能相互作用，不推荐（类）类）避免使用的药物非甾体类抗炎药和COX2抑制剂，可引起钠潴19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。氧气治疗氧气治疗n n氧气用于治疗急性心衰n n对CHF并无应用指征，无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化n n对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生氧气治疗氧气用于治疗急性心衰20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物治疗药物治疗n n心衰的常规治疗包括联合使用心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，大类药物，即利尿剂、即利尿剂、ACEI（或（或ARB)和和受体阻滞剂。受体阻滞剂。n n为进一步改善症状、控制心率等，地高辛为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第应是第4个联用的药物。个联用的药物。n n醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。者。药物治疗心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、A21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性心力衰竭规范治疗和进展培训ppt课件22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心力衰竭存在多种神经体液激活n n去甲基肾上腺素（去甲基肾上腺素（去甲基肾上腺素（去甲基肾上腺素（NorepinephrineNorepinephrine）n n血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素（Angiotensin IIAngiotensin II）n n醛固酮（醛固酮（醛固酮（醛固酮（AldosteroneAldosterone）n n内皮素（内皮素（内皮素（内皮素（EndothelinEndothelin）n n血管加压素（血管加压素（血管加压素（血管加压素（VasopressinVasopressin）心力衰竭存在多种神经体液激活去甲基肾上腺素（Norepine23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CHF：从血管扩张剂到：从血管扩张剂到ACEI到到BBSENIORS1973;SwedenWaagstein et al.1978-80;Swedberg et al.Lancet;Br Heart JCONSENSUS心得安心得安卡托普利卡托普利19601970198019902000可能的益处可能的益处:血管扩张剂血管扩张剂禁忌症禁忌症:负性肌力作用负性肌力作用认识到神经认识到神经内分泌激活内分泌激活CIBISMDCUSCPMERIT-HFCIBIS IICOPERNICUSCOMETCIBIS IIISOLVDV-HeFT IIHy-CAIRE,TRACESAVE,ISIS-42005ESC2005CHF：从血管扩张剂到ACEI到BBSENIORS1973;24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。“叠加叠加”疗法可以获得哪些益处？疗法可以获得哪些益处？SOLVD结果：结果：-16 to-31%CIBIS IICOPERNICUS-35%ACE-1no B-blockersor ACE-1B-blockersand ACE-1B-受体阻滞剂受体阻滞剂ACE-I 和坎地沙坦和坎地沙坦CRT-DCHARM,Val-HeFTCOMPANION andCARE HF-36%受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEIACE-I非非B-受体阻滞剂受体阻滞剂或或ACE-I死死亡亡率率A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2005 Madrid“叠加”疗法可以获得哪些益处？SOLVD结果：CIBIS I25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。利尿剂 心力衰竭的基本治疗利尿剂 心力衰竭的基本治疗26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。利尿剂在心衰治疗中的地位n n无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据n n但是，但是，利尿剂是其它药物治疗心力衰竭的基础利尿剂是其它药物治疗心力衰竭的基础利尿剂是其它药物治疗心力衰竭的基础利尿剂是其它药物治疗心力衰竭的基础n n襻利尿剂应作为首选襻利尿剂应作为首选襻利尿剂应作为首选襻利尿剂应作为首选n n噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者常的心衰患者常的心衰患者常的心衰患者利尿剂在心衰治疗中的地位27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。利尿剂治疗的适应证n n所所所所有有有有心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者，只只只只要要要要有有有有液液液液体体体体渚渚渚渚留留留留的的的的证证证证据据据据或或或或原原原原先先先先有有有有过过过过液液液液体渚留者，均应给予利尿剂体渚留者，均应给予利尿剂体渚留者，均应给予利尿剂体渚留者，均应给予利尿剂n nNYHANYHA级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂n n利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂一一一一般般般般应应应应和和和和ACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂和和和和 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂（常常常常常常常常加加加加上上上上地地地地高高高高辛）联合应用辛）联合应用辛）联合应用辛）联合应用利尿剂治疗的适应证所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。利尿剂监测n n每日称量体重每日称量体重每日称量体重每日称量体重n n每日体重下降每日体重下降每日体重下降每日体重下降0.5-1 kg0.5-1 kg0.5-1 kg0.5-1 kg较合适较合适较合适较合适n n每每每每3 3 3 3日体重增加日体重增加日体重增加日体重增加2 kg2 kg2 kg2 kg以上应增加利尿剂以上应增加利尿剂以上应增加利尿剂以上应增加利尿剂n n使用使用使用使用ACEACEACEACE抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰）抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰）抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰）抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰）n n合用合用合用合用受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留）受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留）受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留）受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留）n n逐渐加量使体重控制在干体重逐渐加量使体重控制在干体重逐渐加量使体重控制在干体重逐渐加量使体重控制在干体重n n利尿剂抵抗利尿剂抵抗利尿剂抵抗利尿剂抵抗利尿剂监测每日称量体重29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。利尿剂的不良反应：利尿剂的不良反应：电解质失衡n n利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。n n心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl3.8-5.3 mmol/dl。n n不稳定期：每隔不稳定期：每隔不稳定期：每隔不稳定期：每隔5-75-7天检测血清肌酐和血钾天检测血清肌酐和血钾天检测血清肌酐和血钾天检测血清肌酐和血钾n n稳定期：每隔稳定期：每隔稳定期：每隔稳定期：每隔3-63-6个月检测一次个月检测一次个月检测一次个月检测一次n n缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠n n稀释性低钠血症：尿比重低，按利尿剂抵抗处理稀释性低钠血症：尿比重低，按利尿剂抵抗处理稀释性低钠血症：尿比重低，按利尿剂抵抗处理稀释性低钠血症：尿比重低，按利尿剂抵抗处理利尿剂的不良反应：电解质失衡利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。利尿剂（口服）：剂量和副作用利尿剂（口服）：剂量和副作用n n n n 起始起始起始起始剂剂量量量量(mg)(mg)(mg)(mg)最大推荐最大推荐最大推荐最大推荐剂剂量量量量(mg/(mg/(mg/(mg/日日日日)主要副作用主要副作用主要副作用主要副作用n n n n 袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂n n 呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米 20-40 250-500 20-40 250-500 20-40 250-500 20-40 250-500 低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠n n 布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼 0.5-1.0 5-10 0.5-1.0 5-10 0.5-1.0 5-10 0.5-1.0 5-10 高尿酸、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常n n 托拉噻米托拉噻米托拉噻米托拉噻米 5-10 100-200 5-10 100-200 5-10 100-200 5-10 100-200 酸酸酸酸-碱失衡碱失衡碱失衡碱失衡n n 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂n n 羟氯噻嗪羟氯噻嗪羟氯噻嗪羟氯噻嗪 25 50-75 25 50-75 25 50-75 25 50-75 低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠n n 美托拉宗美托拉宗美托拉宗美托拉宗 2.5 10 2.5 10 2.5 10 2.5 10 高尿酸、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常n n 吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 酸酸酸酸-碱失衡碱失衡碱失衡碱失衡n n 保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂 +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI +ACEI -ACEIn n 阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利 2.5 5 20 40 2.5 5 20 40 2.5 5 20 40 2.5 5 20 40 高钾、皮疹高钾、皮疹高钾、皮疹高钾、皮疹n n 氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶 25 50 100 200 25 50 100 200 25 50 100 200 25 50 100 200 高钾高钾高钾高钾n n 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 25 50 50 100-200 25 50 50 100-200 25 50 50 100-200 25 50 50 100-200 高钾、男性乳房发育高钾、男性乳房发育高钾、男性乳房发育高钾、男性乳房发育n n 利尿剂（口服）：剂量和副作用 31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。利尿剂抵抗方法克服利尿剂抵抗方法克服n n静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）；n n2种或2种以上利尿剂联合使用；n n应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100250g/min。利尿剂抵抗方法克服静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 m32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)n nACEI是是RAAS抑制剂中研究得最多、最深抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。糖尿病等具有多种有益的机制。n nACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。药物。血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)ACEI是RAAS抑33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。适应证适应证n n（1)所有慢性收缩性心衰患者，包括所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和各个阶段人群和NYHA、心心功能各级患者功能各级患者(LVEF40%)，都必须使用，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受或不能耐受(类，类，A级级)。n n（2)阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰适应证34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACE抑制剂的禁忌证n n绝对禁用：绝对禁用：绝对禁用：绝对禁用：n n血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠n n慎用慎用慎用慎用ACE ACE ACE ACE 抑制剂的情况：抑制剂的情况：抑制剂的情况：抑制剂的情况：n n双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；n n血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl3mg/dl3mg/dl）；）；）；）；n n高血钾症（高血钾症（高血钾症（高血钾症（5.5mmol/dl5.5mmol/dl5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；）；）；）；n n血压较低，收缩压血压较低，收缩压血压较低，收缩压血压较低，收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHgn n心心心心源源源源性性性性休休休休克克克克边边边边缘缘缘缘的的的的低低低低血血血血压压压压病病病病人人人人需需需需经经经经其其其其它它它它处处处处理理理理，待待待待血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用ACEACEACEACE抑制剂。抑制剂。抑制剂。抑制剂。ACE抑制剂的禁忌证绝对禁用：35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACE抑制剂的不良反应n n与与与与AAAA抑制有关的副作用抑制有关的副作用抑制有关的副作用抑制有关的副作用:低血压、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留n n激肽积聚有关的副作用激肽积聚有关的副作用激肽积聚有关的副作用激肽积聚有关的副作用:咳嗽和血管性水肿。咳嗽和血管性水肿。咳嗽和血管性水肿。咳嗽和血管性水肿。n n其它副作用：其它副作用：其它副作用：其它副作用：皮疹和味觉障碍皮疹和味觉障碍皮疹和味觉障碍皮疹和味觉障碍 ACE抑制剂的不良反应与A抑制有关的副作用:36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。表1 治疗慢性心衰的ACEI及其剂量 起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量n n卡托普利卡托普利6.25 mg,tid6.25 mg,tid50 mg,tid50 mg,tidn n依那普利依那普利2.5 mg,bid2.5 mg,bid101020 mg,bid20 mg,bidn n福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利5 510 mg/d 10 mg/d 40 mg/d40 mg/dn n赖诺普利赖诺普利2.52.55 mg/d 5 mg/d 303035 mg/d35 mg/dn n培哚普利培哚普利2 mg/d2 mg/d 4 48 mg/d8 mg/dn n喹那普利喹那普利5 mg5 mg，bidbid20 mg20 mg，bidbidn n雷米普利雷米普利2.5 mg/d2.5 mg/d5 mg5 mg，bid bid 或或10 mg/d10 mg/dn n西拉普利西拉普利0.5 mg/d0.5 mg/d1 12.5 mg/d2.5 mg/dn n苯那普利苯那普利2.5 mg/d2.5 mg/d5 510 mg10 mg，bidbid表1 治疗慢性心衰的ACEI及其剂量37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2004年年ESC共识共识-阻滞剂治疗慢性心力阻滞剂治疗慢性心力衰竭衰竭有症状、稳定、有症状、稳定、LVEFLVEF降低降低 NYHA IIIV(NYHA IIIV(改善生存率改善生存率)I)I A A 无症状，有心梗史、左室收缩功能不良无症状，有心梗史、左室收缩功能不良 I A I A 无症状，无心梗史、左室收缩功能不良无症状，无心梗史、左室收缩功能不良 I B I B CHF CHF 收缩功能尚好收缩功能尚好 （降低心率（降低心率)IIa C)IIa C AMIAMI后，急性，代偿性心力衰竭后，急性，代偿性心力衰竭 IIa B IIa B CHFCHF急性失代偿后病情稳定急性失代偿后病情稳定 I A I A Expert consensus document on Expert consensus document on-adrenergic receptor blockers.-adrenergic receptor blockers.European Heart Journal(2004)European Heart Journal(2004)2525,13411362,134113622004年ESC共识-阻滞剂治疗慢性心力衰竭Expe38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。受体阻滞剂适应证受体阻滞剂适应证n n（1）所有慢性收缩性心衰n nNYHA、级病情稳定患者n n以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHA级的患者(LVEF40%)n n均必需应用受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。n nNYHA 级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。受体阻滞剂适应证（1）所有慢性收缩性心衰39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。受体阻滞剂适应证受体阻滞剂适应证n n（2 2）应尽早开始应用）应尽早开始应用 受体阻滞剂，不要等到其受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而死亡，而 受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。死亡。n n（3 3）应告知患者：）应告知患者：症状改善常在治疗症状改善常在治疗2 23 3个个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；进展；不良反应常发生在治疗早期，但一般不不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。妨碍长期用药。n n （4 4）一般应在利尿剂和）一般应在利尿剂和ACEIACEI的基础上加用的基础上加用 受受体阻滞剂体阻滞剂 。受体阻滞剂适应证（2）应尽早开始应用受体阻滞剂，不要等到40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。禁忌证禁忌证n n支气管痉挛性疾病n n心动过缓（心率60次/分）n n度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）n n心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。禁忌证支气管痉挛性疾病41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。推荐治疗心力衰竭的 受体阻滞剂“小量开始小量开始,缓慢加量缓慢加量”n n卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 3.125mg,bid,2 3.125mg,bid,2周周周周 -每每每每2 2周剂量加倍直至周剂量加倍直至周剂量加倍直至周剂量加倍直至 25mg/bid 25mg/bid 比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 1.25mg qd,2 1.25mg qd,2周周周周 -每每每每2 2周剂量加倍直至周剂量加倍直至周剂量加倍直至周剂量加倍直至 10mg 10mg 美托洛尔琥珀酸盐缓释剂美托洛尔琥珀酸盐缓释剂美托洛尔琥珀酸盐缓释剂美托洛尔琥珀酸盐缓释剂 12.5mg bid,212.5mg bid,2周周周周 -每每每每2 2周剂量加倍直至周剂量加倍直至周剂量加倍直至周剂量加倍直至100mg/bid100mg/bidn nNebivololNebivolol推荐治疗心力衰竭的 受体阻滞剂“小量开始,缓慢加量”42洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价地高辛地高辛洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价地高辛43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。洋地黄治疗心衰的适应症n n房颤：降低心室率房颤：降低心室率房颤：降低心室率房颤：降低心室率n n有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状n n尚不推荐用于尚不推荐用于尚不推荐用于尚不推荐用于NYHA INYHA INYHA INYHA I级级级级n n联合使用地高辛和联合使用地高辛和联合使用地高辛和联合使用地高辛和 受体阻滞剂优于两种药物的单用受体阻滞剂优于两种药物的单用受体阻滞剂优于两种药物的单用受体阻滞剂优于两种药物的单用洋地黄治疗心衰的适应症房颤：降低心室率44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。洋地黄的使用剂量n n维持量疗法：起始和维持剂量为每日维持量疗法：起始和维持剂量为每日维持量疗法：起始和维持剂量为每日维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg0.125-0.25mg0.125-0.25mg0.125-0.25mgn n70707070岁、肾功能受损者、瘦小：岁、肾功能受损者、瘦小：岁、肾功能受损者、瘦小：岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd0.125mg Qd0.125mg Qd0.125mg Qd或或或或QodQodQodQodn n控制房颤心室率控制房颤心室率控制房颤心室率控制房颤心室率:0.375:0.375:0.375:0.375 0.50mg/d0.50mg/d0.50mg/d0.50mg/d洋地黄的使用剂量维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。地高辛临床应用地高辛临床应用n n急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。地高辛临床应用46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。地高辛的主要副作用n n胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）n n心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）n n神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。地高辛的主要副作用胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。螺内酯螺内酯在在重度重度心力衰竭治疗中的作用心力衰竭治疗中的作用 螺内酯48文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性心力衰竭规范治疗和进展培训ppt课件49文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。螺内酯的不良反应n n高血钾高血钾高血钾高血钾:易患因素：易患因素：易患因素：易患因素：n n 血清肌酐大于血清肌酐大于血清肌酐大于血清肌酐大于1.6 mg/dL 1.6 mg/dL n n 血钾血钾血钾血钾4.2 mEq/L 4.2 mEq/L n n 大剂量大剂量大剂量大剂量ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂n n乳腺增生症（男性）乳腺增生症（男性）乳腺增生症（男性）乳腺增生症（男性）10%-10%-依普利酮（依普利酮（依普利酮（依普利酮（eplerenoneeplerenone）无此副作用）无此副作用）无此副作用）无此副作用 螺内酯的不良反应高血钾:易患因素：50文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。醛固酮受体拮抗剂在心衰应用要点醛固酮受体拮抗剂在心衰应用要点n n 适用于中、重度心衰，适用于中、重度心衰，适用于中、重度心衰，适用于中、重度心衰，NYHA NYHA 或或或或级患者，级患者，级患者，级患者，AMIAMI后并后并后并后并发心衰，且发心衰，且发心衰，且发心衰，且LVEFLVEF40%40%的患者亦可应用。的患者亦可应用。的患者亦可应用。的患者亦可应用。n n 应用方法为螺内酯起始量应用方法为螺内酯起始量应用方法为螺内酯起始量应用方法为螺内酯起始量10 mg/d,10 mg/d,最大剂量为最大剂量为最大剂量为最大剂量为20 mg/d,20 mg/d,酌酌酌酌情亦可隔日给予。情亦可隔日给予。情亦可隔日给予。情亦可隔日给予。n n 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在者的血肌酐浓度应在者的血肌酐浓度应在者的血肌酐浓度应在176.8(176.8(女性女性女性女性)221.0(221.0(男性男性男性男性)mol/L(2.0)mol/L(2.02.5mg/dl)2.5mg/dl)以下，血钾低于以下，血钾低于以下，血钾低于以下，血钾低于5.0 mmol/L5.0 mmol/L。n n 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，停用钾盐，停用钾盐，停用钾盐，ACEIACEI减量。减量。减量。减量。醛固酮受体拮抗剂在心衰应用要点51文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。近年近年ARBs在心衰治在心衰治疗方面的研究方面的研究 1997199719981998199919992000200020012001200220022003200320042004200520052006200620072007ELITE IIVal-HeFTCHARM替代组替代组 合用组合用组 保持组保持组ARCH-JI-PRESERVERESOLVDVALIANT近年ARBs在心衰治疗方面的研究 199719981999252文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ARB在在HF临床应用的要点临床应用的要点n nARBARB可用于可用于A A阶段患者，以预防心衰的发生；亦阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于可用于B B、C C和和D D阶段患者，对于不能耐受阶段患者，对于不能耐受ACEIACEI者，者，可替代可替代ACEIACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；症发生率；对于常规治疗（包括对于常规治疗（包括ACEIACEI）后心衰症）后心衰症状持续存在，且状持续存在，且LVEFLVEF低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用ARBARB。n nARBARB的各种药物均可考虑使用的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙坦和缬其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。明确。n nARBARB应用中需注意的事项同应用中需注意的事项同ACEIACEI，如要监测低血，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。压、肾功能不全和高血钾等。ARB在HF临床应用的要点53文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的ARB及其剂量及其剂量 起始剂量 推荐剂量n n坎地沙坦 48 mg/d32 mg/dn n缬沙坦 2040 mg/d160 mg，bidn n氯沙坦 2550 mg/d50100 mg/dn n厄贝沙坦150 mg/d 300 mg/dn n替米沙坦40 mg/d80 mg/dn n奥美沙坦1020 mg/d2040 mg/d治疗慢性心衰的ARB及其剂量 54文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEI加用加用ARB：n n现有临床试验的结论并不一致。n nESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为a类和b类推荐，B级证据3,15。n n根据根据VALIANT试验，试验，AMI后并发心衰的患后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。者，不宜联合使用这两类药物。ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。55文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三与醛固酮受体拮抗剂三药合用药合用n n肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(类，C级)。n nACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用肯定会进一步增加肾56文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。收缩性心力衰竭的药物合用NYHA IVNYHA IIINYHA IINYHA I减量减量/停用利尿剂停用利尿剂+/-利尿剂利尿剂 视液体潴留视液体潴留情况而定情况而定+利尿剂利尿剂 +洋地黄洋地黄 如果仍然有症状如果仍然有症状+利尿剂利尿剂 +洋地黄洋地黄+考虑短期内用强心剂考虑短期内用强心剂ACEI 或或 ARB(ACEI不耐受不耐受)+受体阻滞剂受体阻滞剂(AMI)+螺内酯螺内酯(AMI)生存率生存率/死亡率死亡率ACEI 或或 ARB(ACEI不耐受不耐受)+受体阻滞剂受体阻滞剂+螺内酯螺内酯(AMI)ACEI 或或+ARB,或或ARB(ACEI不耐受不耐受)+受体阻滞剂受体阻滞剂+螺内酯螺内酯ACEI 或或+ARB,或或ARB+-受体阻滞剂受体阻滞剂+螺内酯螺内酯 症状症状症状症状收缩性心力衰竭的药物合用NYHA IVNYHA IIINYH57文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。0.60.60.6病死率病死率病死率病死率0 0 0安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=273)n=273)n=273)哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪(n=183)(n=183)(n=183)肼苯达嗪肼苯达嗪+5 5单硝单硝(n=186)(n=186)月月月月0.70.70.70.50.50.50.30.30.30.40.40.40.20.20.20.10.10.1