外科病人营养代谢PPT文档课件

外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢湘南学院临床系外科基础教研室湘南学院临床系外科基础教研室湘南学院临床系外科基础教研室湘南学院临床系外科基础教研室刘刘刘刘 清清清清 云云云云 副教授副教授副教授副教授 外科病人的营养代谢湘南学院临床系外科基础教研室1 1 本 课 教学要求 1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 3 掌握肠外营养并发症的预防和处理 本 课 教学要求 2 2l 机体的正常代谢和良好的营机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程后的恢复过程。机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动3 3机体营养代谢的几个基本概念l l氨基酸是蛋白质的基本单位。从蛋白质合成的角度，非必需氨基酸与必需氨基酸同等重要。只有在热量保证的情况下，蛋白质才会正常合成。l l体内糖原的储量有限，仅能提供热量900Kcal，是正常日需量的1/2,脂肪是机体储备的主要能源。体内没有储备的蛋白质，一旦被氧化供能，则将随之失去其相应的功能。机体营养代谢的几个基本概念氨基酸是蛋白质的基本单位。从蛋白质4 4机体营养代谢的几个基本概念l l在保证机体能量需求的前提下，供给氨基酸，将在保证机体能量需求的前提下，供给氨基酸，将有利于蛋白质的合成。有利于蛋白质的合成。l l正常机体的能量需求为正常机体的能量需求为25Kcal/kg,d.25Kcal/kg,d.蛋白质的日需蛋白质的日需量量0.8-1.0g/kg.d.0.8-1.0g/kg.d.应急、创伤时增加。应急、创伤时增加。l l常用的营养状况指标有：人体测量、内脏蛋白测常用的营养状况指标有：人体测量、内脏蛋白测定、淋巴细胞计数和氮平衡试验。定、淋巴细胞计数和氮平衡试验。l l应急后的代谢变化：出现不同程度的高代谢、高应急后的代谢变化：出现不同程度的高代谢、高分解状态，但能量需求的增加并不大，初期分解分解状态，但能量需求的增加并不大，初期分解代谢不可避免，存在胰岛素抵抗，葡萄糖利用率代谢不可避免，存在胰岛素抵抗，葡萄糖利用率下降，容易出现高血糖、糖尿。下降，容易出现高血糖、糖尿。机体营养代谢的几个基本概念在保证机体能量需求的前提下，供给氨5 5外科病人营养代谢PPT文档课件6 6谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln）作用）作用 1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 要能源物质，促进细胞增殖。要能源物质，促进细胞增殖。2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率 下降导致脂肪肝下降导致脂肪肝谷氨酰胺（Gln）作用 7 7(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻女性 Kcal=65.水溶性和脂溶性（二）脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1kCal/ml1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺女性 Kcal=65.六 肠外营养的监测(2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d部分量配方 ml kJ(kcal)N(g)应急后的代谢变化：出现不同程度的高代谢、高分解状态，但能量需求的增加并不大，初期分解代谢不可避免，存在胰岛素抵抗，葡萄糖利用率下降，容易出现高血糖、糖尿。二 创伤、感染后的代谢变化减退导致肠道菌群毒素移位;机体营养代谢的几个基本概念胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等2 以蛋白水解产物为主的制剂：(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者从蛋白质合成的角度，非必需氨基酸与必需氨基酸同等重要。精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸 1 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成白质合成白质合成白质合成 2 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合 的细胞的能源的细胞的能源的细胞的能源的细胞的能源 支链氨基酸（支链氨基酸（支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻精氨酸 8 8l l蛋白质合成影响因素：蛋白质合成影响因素：氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等 蛋白质分解影响因素：蛋白质分解影响因素：胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等 蛋白质分解刺激因子：蛋白质分解刺激因子：许多细胞因子如许多细胞因子如IL-1、IL-6、TNF蛋白质合成影响因素：9 9l l正常机体蛋白质参数正常机体蛋白质参数正常机体蛋白质参数正常机体蛋白质参数 总量：总量：总量：总量：70kg 70kg男性男性男性男性10-11kg 10-11kg 转换率：为转换率：为转换率：为转换率：为3%/d3%/d（250250300g/d300g/d）;粪排仅粪排仅粪排仅粪排仅1g/d 1g/d 合成量：约合成量：约合成量：约合成量：约250g/d 250g/d 肌肉蛋白肌肉蛋白肌肉蛋白肌肉蛋白 50g 50g 血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白 20g 20g 血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白 8g 8g 白细胞白细胞白细胞白细胞 20g 20g 需要量：平常需要量：平常需要量：平常需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d 0.8-1.0g/kg/d（氮（氮（氮（氮 0.15/kg/d)0.15/kg/d)正常机体蛋白质参数1010 二二二二 能量储备及需要能量储备及需要能量储备及需要能量储备及需要 储备储备储备储备:糖原糖原糖原糖原 约约约约3765.6KJ(900KCal),3765.6KJ(900KCal),日需量日需量日需量日需量1/2.d 1/2.d 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 各器官、组织的组成成分各器官、组织的组成成分各器官、组织的组成成分各器官、组织的组成成分,无储备无储备无储备无储备 脂肪脂肪脂肪脂肪 体内最大的能源仓库，约体内最大的能源仓库，约体内最大的能源仓库，约体内最大的能源仓库，约15kg 15kg 基础能量消耗（基础能量消耗（基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）/d/d 公式计算公式计算公式计算公式计算 男性男性男性男性 Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性女性女性女性 Kcal=65.1+9.56W+1.85H-4.68A Kcal=65.1+9.56W+1.85H-4.68A 简易计算简易计算简易计算简易计算 104.6kj(25kcal)/kg 104.6kj(25kcal)/kg体重体重体重体重/d/d 二 能量储备及需要1111三三三三 营养状态的评定营养状态的评定营养状态的评定营养状态的评定l l人体测量人体测量人体测量人体测量 体重低于标准体重的体重低于标准体重的体重低于标准体重的体重低于标准体重的15%15%l l营养不良营养不良营养不良营养不良 三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度(男男男男10mm,10mm,女女女女13mm)13mm)上臂周径上臂周径上臂周径上臂周径(男男男男20.2cm,20.2cm,女女女女18.6cm)18.6cm)后两项后两项后两项后两项 35 28 34 21 27 35 28 34 21 27 21 周围血淋巴细胞计数周围血淋巴细胞计数周围血淋巴细胞计数周围血淋巴细胞计数 反映机体免疫功能反映机体免疫功能反映机体免疫功能反映机体免疫功能,1500,35 28 34 21 27 21蛋白质分解，使组织器官功能重量减轻二二二二 创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化 （一）神经内分泌反应：（一）神经内分泌反应：（一）神经内分泌反应：（一）神经内分泌反应：创伤创伤创伤创伤 丘脑丘脑丘脑丘脑 神经内分泌反应神经内分泌反应神经内分泌反应神经内分泌反应 交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌 胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素 导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用二 创伤、感染后的代谢1717（二）机体代谢变化（二）机体代谢变化（二）机体代谢变化（二）机体代谢变化 1 1 水、电解质及酸碱平衡失调；水、电解质及酸碱平衡失调；水、电解质及酸碱平衡失调；水、电解质及酸碱平衡失调；2 2 高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人，正常成人，正常成人，正常成人 REE REE约约约约为为为为104.6KJ(25-30KCal)Kg104.6KJ(25-30KCal)Kg体重体重体重体重/d/d。创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加202040%40%；大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达5050100%100%；通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在10%10%左右。左右。左右。左右。3 3 创伤时机体：创伤时机体：创伤时机体：创伤时机体：对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，蛋白质分解增加，蛋白质分解增加，蛋白质分解增加，蛋白质分解增加，REE REE时约为时约为时约为时约为1.0-1.5g/Kg,1.0-1.5g/Kg,热氮比为热氮比为热氮比为热氮比为(125-150kcal):1g(125-150kcal):1g。尿氮排出。尿氮排出。尿氮排出。尿氮排出 出现负氮平衡出现负氮平衡出现负氮平衡出现负氮平衡 糖异生过程活跃，脂肪分解明显糖异生过程活跃，脂肪分解明显糖异生过程活跃，脂肪分解明显糖异生过程活跃，脂肪分解明显（二）机体代谢变化 1818第三节第三节 肠外营养肠外营养l l定义：通过消化道以外的途径（主通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质量及全面营养物质.第三节 肠外营养定义：通过消化道以外的途1919一一一一 、肠外营养的适应症：肠外营养的适应症：肠外营养的适应症：肠外营养的适应症：(Parenteral Nutrition (Parenteral Nutrition PN)PN)1 1 不能经口摄食超过不能经口摄食超过不能经口摄食超过不能经口摄食超过7 7天天天天 2 2 营养不良的术前准备营养不良的术前准备营养不良的术前准备营养不良的术前准备 3 3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠 综合征、大面积烧伤综合征、大面积烧伤综合征、大面积烧伤综合征、大面积烧伤 4 4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术）各种复杂手术后（尤其是腹部手术）各种复杂手术后（尤其是腹部手术）各种复杂手术后（尤其是腹部手术）5 5 肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病 6 6 恶性肿瘤化疗、放疗期恶性肿瘤化疗、放疗期恶性肿瘤化疗、放疗期恶性肿瘤化疗、放疗期外科病人营养代谢PPT文档课件2020相对禁忌证：相对禁忌证：l失失血血性性休休克克、肝肝肾肾功功能能严严重重障障碍碍、脂脂肪肪代代谢谢障碍、内环境严重紊乱。障碍、内环境严重紊乱。相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环2121应激状态下的应用原则l l支持底物包括：碳水化合物，脂肪和氨基酸混合组成。l l减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给。l l蛋白的供给增至2-3g/kg.l l非蛋白热氮比不超过为非蛋白热氮比不超过为100kcal:1g。应激状态下的应用原则支持底物包括：碳水化合物，脂肪和氨基酸混2222二二二二 肠外营养制剂肠外营养制剂肠外营养制剂肠外营养制剂 葡萄糖：肠外营养的主要来源，葡萄糖：肠外营养的主要来源，葡萄糖：肠外营养的主要来源，葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g 4Kcal/g。优点：优点：优点：优点：来源丰富，价格低来源丰富，价格低来源丰富，价格低来源丰富，价格低 监测方便监测方便监测方便监测方便 缺点：缺点：缺点：缺点：高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，机体利用能为机体利用能为机体利用能为机体利用能为5mg(kg/min)5mg(kg/min)，过量、过快输入，过量、过快输入，过量、过快输入，过量、过快输入 可可可可 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪二 肠外营养制剂 2323（二）（二）脂肪乳剂脂肪乳剂 10%脂肪乳剂脂肪乳剂 1kCal/ml 是是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂链和中链甘油三脂(LCT和和MCT）优点：优点：10%为等渗可经周边静脉输入，为等渗可经周边静脉输入，安全、无毒性，安全、无毒性，可应用于肝功能不良等特殊病人可应用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT=1:1)（二）脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1kCal/ml 2424（三）（三）（三）（三）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。1 1 平衡型：含平衡型：含平衡型：含平衡型：含EAA8EAA8种，种，种，种，NEAA8-12NEAA8-12种，适用于大种，适用于大种，适用于大种，适用于大 多数病人。多数病人。多数病人。多数病人。2 2 特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8 8种种种种EAAEAA，含少量，含少量，含少量，含少量NEAA NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽二肽二肽二肽 (甘氨酰甘氨酰甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺)。（三）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）2525(四四)电解质电解质(五五)维生素维生素 水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性(六六)微量元素微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等如锌、铜、锰、铁、铬、碘等(七七)生长激素生长激素 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 贵应用时要掌握指征。贵应用时要掌握指征。(四)电解质 2626三三三三 全营养混合液全营养混合液全营养混合液全营养混合液：将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在3 3升塑料袋内。升塑料袋内。升塑料袋内。升塑料袋内。优点：优点：优点：优点：1 1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 可经周边静脉输注可经周边静脉输注可经周边静脉输注可经周边静脉输注;3 3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应;4 4 减少污染机会减少污染机会减少污染机会减少污染机会;三 全营养混合液：2727全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（60kg)60kg)全量配方全量配方全量配方全量配方 ml ml kJ(kcal)kJ(kcal)N(g)N(g)25%25%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖10001000 4180 4180（10001000）20%20%脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳 250 250 2090 2090（500500）10%10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 500 500 836 836（200200）5%5%糖盐水糖盐水糖盐水糖盐水 500 500 418 418（100100）复方氨基酸复方氨基酸复方氨基酸复方氨基酸10001000 9.4 9.4 全营养混合液的基本组成（60kg)2828全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（60kg)60kg)部分量配方部分量配方部分量配方部分量配方 ml ml kJ(kcal)N(g)kJ(kcal)N(g)25%25%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖500500 2090(500)2090(500)20%20%脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳250250 2090(500)2090(500)5%5%糖盐水糖盐水糖盐水糖盐水10001000 836(200)836(200)复方氨基酸复方氨基酸复方氨基酸复方氨基酸500500 4.7 4.7 2250 2250 5016(1200)4.7 5016(1200)4.7 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同全营养混合液的基本组成（60kg)2929四四四四 肠外营养输注途径肠外营养输注途径肠外营养输注途径肠外营养输注途径：1 1 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 不超过不超过不超过不超过2 2周。周。周。周。2 2 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。常需常需常需常需12-16h12-16h输完，也可输完，也可输完，也可输完，也可24h24h滴注。滴注。滴注。滴注。五五五五 肠外营养的并发症：肠外营养的并发症：肠外营养的并发症：肠外营养的并发症：分技术性、代谢性、感染性三大类。分技术性、代谢性、感染性三大类。分技术性、代谢性、感染性三大类。分技术性、代谢性、感染性三大类。技术性并发症：技术性并发症：技术性并发症：技术性并发症：穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、神、神、神、神 经经经经 及胸导管损伤、空气栓塞等。及胸导管损伤、空气栓塞等。及胸导管损伤、空气栓塞等。及胸导管损伤、空气栓塞等。四 肠外营养输注途径：3030 代谢性并发症：代谢性并发症：代谢性并发症：代谢性并发症：1 1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺 乏乏乏乏(锌锌锌锌 铜铜铜铜)、必须脂肪酸缺乏、必须脂肪酸缺乏、必须脂肪酸缺乏、必须脂肪酸缺乏;2 2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害;3 3 肠外营养本身产生的并发症：肠外营养本身产生的并发症：肠外营养本身产生的并发症：肠外营养本身产生的并发症：胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石(23%)(23%)胆汁淤积、肠屏障功能胆汁淤积、肠屏障功能胆汁淤积、肠屏障功能胆汁淤积、肠屏障功能 减退导致肠道菌群毒素移位减退导致肠道菌群毒素移位减退导致肠道菌群毒素移位减退导致肠道菌群毒素移位;感染性并发症：感染性并发症：感染性并发症：感染性并发症：导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用 及护理有关及护理有关及护理有关及护理有关 代谢性并发症：3131 六六 肠外营养的监测肠外营养的监测 1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;2 电解质、血糖及血气分析电解质、血糖及血气分析:开始每天测开始每天测 定，定，3 天后稳定，视情况每周测天后稳定，视情况每周测1-2次次;3 肝功能能测定肝功能能测定:1次次/1-2周周;4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白 蛋白蛋白、转铁蛋白，每、转铁蛋白，每1-2周周1次。氮平衡测定次。氮平衡测定;六 肠外营养的监测 3232第四节第四节 肠内营养肠内营养l l定义：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施养的最符合生理、最经济的措施.第四节 肠内营养定义：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃3333肠内营养的适应症l l(1)(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者l l(2)(2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；吞咽困难和失去咀嚼能力患者；吞咽困难和失去咀嚼能力患者；吞咽困难和失去咀嚼能力患者；l l(3)(3)上消化管梗阻或手术上消化管梗阻或手术上消化管梗阻或手术上消化管梗阻或手术 l l(4)(4)高代谢状态；高代谢状态；高代谢状态；高代谢状态；l l(5)(5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；l l(6)(6)术前准备和术后营养不良；术前准备和术后营养不良；术前准备和术后营养不良；术前准备和术后营养不良；l l(7)(7)短肠综合征；短肠综合征；短肠综合征；短肠综合征；l l(8)(8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。腺功能不全者。腺功能不全者。腺功能不全者。肠内营养的适应症(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者3434肠内营养的禁忌症(1)(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染(2)(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻阻阻阻(3)(3)短肠综合征早期短肠综合征早期短肠综合征早期短肠综合征早期(4)(4)高流量空肠瘘高流量空肠瘘高流量空肠瘘高流量空肠瘘(5)(5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎肠炎肠炎肠炎(6)(6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况(7)(7)急性胰腺炎初期急性胰腺炎初期急性胰腺炎初期急性胰腺炎初期肠内营养的禁忌症(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔3535 凡胃凡胃凡胃凡胃肠肠功能正常或存在部分功能者功能正常或存在部分功能者功能正常或存在部分功能者功能正常或存在部分功能者,能吸收所提供的各种能吸收所提供的各种能吸收所提供的各种能吸收所提供的各种营营养素；养素；养素；养素；肠肠道能耐受道能耐受道能耐受道能耐受肠肠内内内内营营养制养制养制养制剂剂，就尽可能，就尽可能，就尽可能，就尽可能应应用用用用肠肠内内内内营营养。养。养。养。首首首首选肠选肠内内内内营营养养养养 肠内营养的优点：肠内营养的优点：l l改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用有防止肠道细菌移位的作用有防止肠道细菌移位的作用有防止肠道细菌移位的作用l l营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白l l在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用ENEN营养支持的病人体重增加和保留营养支持的病人体重增加和保留营养支持的病人体重增加和保留营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养均优于全静脉营养均优于全静脉营养均优于全静脉营养l l技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一l l刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症l l促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复 3636二二二二肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂 有粉剂和溶液两种，浓度有粉剂和溶液两种，浓度有粉剂和溶液两种，浓度有粉剂和溶液两种，浓度24%24%，能量，能量，能量，能量1kCal/ml 1kCal/ml 根据病情需要肠内营养制剂分二类：根据病情需要肠内营养制剂分二类：根据病情需要肠内营养制剂分二类：根据病情需要肠内营养制剂分二类：1 1 以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂：蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；脂肪源为：玉米油可大豆油；脂肪源为：玉米油可大豆油；脂肪源为：玉米油可大豆油；脂肪源为：玉米油可大豆油；溶液的渗透压约溶液的渗透压约溶液的渗透压约溶液的渗透压约320mmol/L320mmol/L。适用于胃肠功能。适用于胃肠功能。适用于胃肠功能。适用于胃肠功能 正常者。正常者。正常者。正常者。肠内营养制剂 37372 2 以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸 碳水化合物源为低聚糖、糊精；碳水化合物源为低聚糖、糊精；碳水化合物源为低聚糖、糊精；碳水化合物源为低聚糖、糊精；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；渗透压为渗透压为渗透压为渗透压为470-850mmol/L470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者，适于胃肠道功能不良者，适于胃肠道功能不良者，适于胃肠道功能不良者 三三三三 肠内营养的实施肠内营养的实施肠内营养的实施肠内营养的实施 途径：基本上经导管输入；途径：基本上经导管输入；途径：基本上经导管输入；途径：基本上经导管输入；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；2 以蛋白水解产物为主的制剂：3838应用方法及要求：应用方法及要求：1 初期用初期用12%浓度浓度50ml/h，q8-12h;以后逐以后逐渐增加渐增加 浓度和速度，浓度和速度，3-4天后达到全量即天后达到全量即24%浓度浓度100ml/h、全天总量、全天总量2000ml.2 2输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹 3 3 泻。常用泻。常用 输液泵控制速度；输液泵控制速度；3 适当加温适当加温应用方法及要求：3939四四四四 并发症防治并发症防治并发症防治并发症防治 1 1 误吸误吸误吸误吸 预防：输注时取半卧位；预防：输注时取半卧位；预防：输注时取半卧位；预防：输注时取半卧位；输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。2 2 腹胀腹泻：发生率约腹胀腹泻：发生率约腹胀腹泻：发生率约腹胀腹泻：发生率约3-5%3-5%。预防：输注时注意溶液速度、浓度；预防：输注时注意溶液速度、浓度；预防：输注时注意溶液速度、浓度；预防：输注时注意溶液速度、浓度；因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给 予药物治疗予药物治疗予药物治疗予药物治疗四 并发症防治 4040五五五五 肠内营养适应症：肠内营养适应症：肠内营养适应症：肠内营养适应症：1 1 胃肠功能正常，不能摄入或不足：胃肠功能正常，不能摄入或不足：胃肠功能正常，不能摄入或不足：胃肠功能正常，不能摄入或不足：如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃 肠道疾病的重危病人；肠道疾病的重危病人；肠道疾病的重危病人；肠道疾病的重危病人；2 2 胃肠道功能不良者：胃肠道功能不良者：胃肠道功能不良者：胃肠道功能不良者：如肠瘘、短肠综合征；如肠瘘、短肠综合征；如肠瘘、短肠综合征；如肠瘘、短肠综合征；3 3 胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：如糖尿病或肝肾衰竭者如糖尿病或肝肾衰竭者如糖尿病或肝肾衰竭者如糖尿病或肝肾衰竭者 五 肠内营养适应症：4141外科营养原则外科营养原则总 原 则对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物外科营养原则总 原 则对病人无害充足的蛋白质较热量的摄4242外科营养原则外科营养原则基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（2030kcal/kg/d)计算每天REE=BEE应激因素（1.02.0)每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加5%)决定EN还是TPN(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整外科营养原则基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每4343复习思考题 一 肠内和肠外营养的基本内容 和方 法有哪些?l l二 怎样预防和处理肠外营养并发症?l l Thank you!复习思考题 4444谢谢观看谢谢观看45