外科病人的体液失调与补液课件

第三章第三章外科病人的体液失调外科病人的体液失调3.临床学院外科学系临床学院外科学系 *第三章外科病人的体液失调31第一节第一节概述概述l正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。l创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题成为电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题成为外科病人治疗过程中的一个重要的内容。外科病人治疗过程中的一个重要的内容。第一节概述正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢2一、一、体液的组成和分布体液的组成和分布体液的组成成分是水和溶解在水中的电解质及有机物质。人体体液含量在女性占体重的50%，男性占60%，婴儿70%，新生儿80%，胎儿85%。一、体液的组成和分布体液的组成成分是水和溶解在水3体液以细胞膜为界分为细胞内液体液以细胞膜为界分为细胞内液(占占4035%)及细胞外液（及细胞外液（20%）l细胞外液包括组织间液（占细胞外液包括组织间液（占15%）及血浆（占）及血浆（占5%）。）。l功能性细胞外液：能迅速地和血管内液体或细功能性细胞外液：能迅速地和血管内液体或细胞内液体进行交换并取得平衡，在维持机体的胞内液体进行交换并取得平衡，在维持机体的水、电解质平衡上起很大作用的组织间液。水、电解质平衡上起很大作用的组织间液。体液以细胞膜为界分为细胞内液(占4035%)及细胞外液（204第三间隙液体第三间隙液体l（经细胞液体、细胞分泌液）指胸腹腔液、胃（经细胞液体、细胞分泌液）指胸腹腔液、胃肠道液、关节腔液、脑脊液等，占肠道液、关节腔液、脑脊液等，占1%。l体液电解质的分布体液电解质的分布l细胞外液：细胞外液：+、3-l细胞内液：细胞内液：K+、+、4、蛋白阴离子、蛋白阴离子第三间隙液体（经细胞液体、细胞分泌液）指胸腹腔液、胃肠道5二、体液的平衡二、体液的平衡l水的平衡：水的平衡：l1水的来源：水的来源：l饮水：成人每日饮水量为饮水：成人每日饮水量为1200。l食物含水：成人每天通过进食摄入食物含水：成人每天通过进食摄入水水1000。l内生水内生水:食物氧化产生水食物氧化产生水300。二、体液的平衡水的平衡：62水的排出水的排出l皮肤排汗皮肤排汗500，呼吸道蒸发，呼吸道蒸发350。l粪便含水：粪便含水：150。l随尿排水：随尿排水：1500。2水的排出皮肤排汗500，呼吸道蒸发350。7（二）电解质的平衡（二）电解质的平衡1+：是维持细胞外液渗透压和容量的：是维持细胞外液渗透压和容量的重要成分。重要成分。成人每日摄入量为成人每日摄入量为610g，正常需要量为，正常需要量为4.5日，多余由肾脏排出，日，多余由肾脏排出，（二）电解质的平衡8肾脏对肾脏对+的排泌功能较完善的排泌功能较完善其特点是其特点是l多进多排，少进少排，不进不排多进多排，少进少排，不进不排l肾小管对原尿中的肾小管对原尿中的+重吸收率为重吸收率为99.4%，促使，促使+重吸收的激素是醛固酮重吸收的激素是醛固酮()。肾脏对+的排泌功能较完善其特点是多进多排，少进少排，不92K+：是细胞内液的主要阳离子。：是细胞内液的主要阳离子。l正常需要量为正常需要量为23，肾脏为排，肾脏为排K+的主要器官，的主要器官，其特点是：其特点是：l多进多排，少进少排，不进也排。多进多排，少进少排，不进也排。l血血K+与酸碱平衡失调的关系：与酸碱平衡失调的关系：l高血钾高血钾酸中毒酸中毒低血钾低血钾碱中毒碱中毒2K+：是细胞内液的主要阳离子。正常需要量为23，10三、体液平衡及渗透压的调节三、体液平衡及渗透压的调节l体液平衡及渗透压的稳定是由神经体液平衡及渗透压的稳定是由神经内分泌系内分泌系统调节。统调节。l正常渗透压通过下丘脑正常渗透压通过下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激抗利尿激素系统来恢复和维持；血容量的恢复和维持通素系统来恢复和维持；血容量的恢复和维持通过肾素过肾素醛固酮系统。醛固酮系统。l两系统共同作用于肾。两系统共同作用于肾。三、体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的稳定是由神经内11下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素系统抗利尿激素系统l体内丧失水分体内丧失水分细胞外液的渗透压细胞外液的渗透压刺激视丘下部口渴中枢刺激视丘下部口渴中枢口渴口渴机体主机体主动增加饮水。动增加饮水。抗利尿激素抗利尿激素远曲小管远曲小管的集合管上皮细胞对水的再吸收的集合管上皮细胞对水的再吸收尿量尿量水分被保留在体内水分被保留在体内升高的的细胞外升高的的细胞外液渗透压降至正常。液渗透压降至正常。下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统12肾素肾素醛固酮系统醛固酮系统血容量血容量血压血压刺激肾小球旁细胞分泌肾刺激肾小球旁细胞分泌肾素素;肾上腺皮质分泌醛固酮肾上腺皮质分泌醛固酮促进远曲小管对促进远曲小管对的再吸收和的再吸收和K K、H H的排泄的排泄钠再吸收钠再吸收水的再吸收水的再吸收细胞外液细胞外液肾素醛固酮系统13l血容量与渗透压相比，前者对机血容量与渗透压相比，前者对机体更重要；目的是维持和恢复血体更重要；目的是维持和恢复血容量，使重要器官的灌注得到保容量，使重要器官的灌注得到保证，以维持其生命安全。证，以维持其生命安全。血容量与渗透压相比，前者对机体更重要；目的是维持和恢复血容14水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性外科手术角度，病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性外科手术角度，病人的内环境15第二节第二节体液代谢的失调体液代谢的失调l容量失调：等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外l液量的变化，而细胞内液容量无明显变化。l浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，以致渗透l 微粒的浓度发生变化，即渗透压变化。因细胞外液渗透微粒的90%是钠离子构成，发生浓度失调以此为主。l成分失调：除钠离子外，其它离子因渗透微粒数量少，其变化不会造成渗透压的变化，仅造成成分变化。l第二节体液代谢的失调容量失调：等渗性体液的减少或增加，只16一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱l水、钠代谢紊乱常同时或先后发生，关系密切临床上通常采用的方法分为缺水（包括失钠）和水中毒进行讨论。一、水和钠的代谢紊乱水、钠代谢紊乱常同时或先后发生，关系密切17缺缺 水水l缺水（）系指体液容量的明显减少。缺水根据细胞外液+浓度和渗透压分为：l以失水为主者，称为高渗（原发）性缺水l以失钠为主者，称为低渗（继发）性缺水l水、钠各按其在血浆中的含量成比例丢失者，称为等渗性缺水缺水缺水（）系指体液容量的明显减少。缺水根据18高渗性缺水高渗性缺水l原发性缺水：失水多于失原发性缺水：失水多于失+。l病因：病因：l饮水不足；饮水不足；l失水过多（经肺失水过多（经肺、皮肤、皮肤、肾失水）、肾失水）。l临床实践中，高渗性缺水的原因常是综合性的，如婴临床实践中，高渗性缺水的原因常是综合性的，如婴幼儿腹泻时高渗性缺水的原因除了丢失肠液、入水不幼儿腹泻时高渗性缺水的原因除了丢失肠液、入水不足外，还有发热，出汗，呼吸增快等因素引起的失水足外，还有发热，出汗，呼吸增快等因素引起的失水过多。过多。高渗性缺水原发性缺水：失水多于失+。19临床表现临床表现l轻度：占体重轻度：占体重2-4%，主要为口渴。，主要为口渴。l中度：占体重中度：占体重4-6%，主要为极度口渴，乏力，主要为极度口渴，乏力，烦躁不安，口唇干燥，尿少。烦躁不安，口唇干燥，尿少。l重度：占体重重度：占体重6%，除上述症状外，主要，除上述症状外，主要表现精神症状，谵妄，狂躁，幻觉，甚至昏迷。表现精神症状，谵妄，狂躁，幻觉，甚至昏迷。临床表现轻度：占体重2-4%，主要为口渴。20诊断：诊断：根据病史及临床表现，血清根据病史及临床表现，血清+150，血液浓，血液浓缩，血浆渗透压缩，血浆渗透压320。治疗：在病因治疗的基础上给予液体补充治疗：在病因治疗的基础上给予液体补充正常基础需要量：正常基础需要量：20002500日日已往丢失量：已往丢失量：A.按脱水程度：轻按脱水程度：轻(2%)中中(4%)重重(6%)补补510：100020003000诊断：根据病史及临床表现，血清+15021B.按血清按血清+浓度：浓度：补水量补水量()=(患者血值患者血值-142)体重体重4*（*女女3，男，男4，婴儿，婴儿5）额外损失量：根据情况，失什么补什么，失多额外损失量：根据情况，失什么补什么，失多少补多少。少补多少。B.按血清+浓度：补水量()=(患者血值-142)体重22低渗性缺水（慢性缺水，继发性缺水）：低渗性缺水（慢性缺水，继发性缺水）：失失+多于失水多于失水l病因：病因：l胃肠液持续丧失，胃肠液持续丧失，l大创面渗液，大创面渗液，l肾排水、肾排水、+过多，可见于以下情况：过多，可见于以下情况：水肿水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂患者长期连续使用排钠性利尿剂急性肾功急性肾功能衰竭多尿期能衰竭多尿期等。等。低渗性缺水（慢性缺水，继发性缺水）：失23临床表现：临床表现：l轻度：出现疲乏，思睡，头晕，尿量轻度：出现疲乏，思睡，头晕，尿量，尿，尿+，血，血+135。l中度：恶心，呕吐，脉速血压不稳，站立性中度：恶心，呕吐，脉速血压不稳，站立性晕倒，尿少，血晕倒，尿少，血+130。l重度：神志不清，肌痉挛性抽痛，木僵，昏重度：神志不清，肌痉挛性抽痛，木僵，昏迷，周围循环衰竭，休克，血迷，周围循环衰竭，休克，血+120。临床表现：轻度：出现疲乏，思睡，头晕，尿量，尿+24诊断：诊断：根据病史及临床表现根据病史及临床表现l血血+135，尿，尿+，尿比重，尿比重1.010，血浆渗透压，血浆渗透压280。诊断：根据病史及临床表现血+150135135150尿氯化钠 减少或无 治疗 补充水分为主 补充或3溶液 补充1/22/3张氯化钠溶液 高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因水摄入不足或31二、钾的异常二、钾的异常l钾是机体重要的矿物质之一。钾是机体重要的矿物质之一。l钾主要存在于细胞内，细胞内钾占钾主要存在于细胞内，细胞内钾占其总量的其总量的98%，细胞外液含钾量仅，细胞外液含钾量仅为为2%。二、钾的异常钾是机体重要的矿物质之一。32钾的生理功能钾的生理功能l参与维持细胞的正常代谢。参与维持细胞的正常代谢。l维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡。维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡。l维持神经肌肉组织的兴奋性。维持神经肌肉组织的兴奋性。l维持心肌的正常功能。维持心肌的正常功能。钾的生理功能参与维持细胞的正常代谢。33低钾血症低钾血症l血清血清K+3.5。l原因：原因：l摄入不足，消化道梗阻、昏迷、手术后较长摄入不足，消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间不能进食的患者。时间不能进食的患者。l经胃肠道排出增加；经胃肠道排出增加；l经肾脏排出增加；经肾脏排出增加；lK+分布异常。分布异常。低钾血症血清K+3.5。34临床表现及诊断：临床表现及诊断：l神经、肌肉系统：四肢无力，腱反射减退或神经、肌肉系统：四肢无力，腱反射减退或消失，严重时呼吸困难。消失，严重时呼吸困难。l消化系统：出现口苦，恶心呕吐，腹胀及肠消化系统：出现口苦，恶心呕吐，腹胀及肠麻痹。麻痹。临床表现及诊断：神经、肌肉系统：四肢无力，腱反射减退或消35心血管系统：心血管系统：心肌激惹性心肌激惹性l出现：心悸，心律失常，甚至室颤，血管扩张，出现：心悸，心律失常，甚至室颤，血管扩张，血压下降，心脏扩大及心衰，最后心脏停跳于血压下降，心脏扩大及心衰，最后心脏停跳于收缩状态。收缩状态。心血管系统：心肌激惹性出现：心悸，心律失常，甚至室颤，36酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱低钾血症导致碱中毒，反常性酸性尿。低钾血症导致碱中毒，反常性酸性尿。l反常性尿酸反常性尿酸l 2 2 1 1 l 一般细胞一般细胞:入细胞内入细胞内,胞外碱中毒。胞外碱中毒。3酸碱平衡紊乱低钾血症导致碱中毒，反常性酸性尿。反常性尿37远曲肾小管细胞交换少了，交换多了，入尿液多了，出现反常性酸性尿。外科病人的体液失调与补液课件38诊断：诊断：l根据病史，临床表现，血清根据病史，临床表现，血清K+浓度，：早期浓度，：早期T波低平，变宽，双相或倒置，随后段降低，间波低平，变宽，双相或倒置，随后段降低，间期延长并出现期延长并出现U波。波。诊断：39治疗：治疗：积极治疗原发病积极治疗原发病l口服补口服补K+最安全，常用最安全，常用10或枸椽酸钾或枸椽酸钾10，3/日，不能日，不能口服及缺口服及缺K+严重者，由静脉滴入稀释的，一般严重者，由静脉滴入稀释的，一般3-6日，日，补钾有浓度和速度的限制，以补钾有浓度和速度的限制，以5500加入加入101015，滴，滴速速80滴滴/分。分。治疗：积极治疗原发病口服补K+最安全，常用10或枸40补钾注意事项：补钾注意事项：l尿量应尿量应40，补，补K+才安全。才安全。l禁忌将禁忌将10直接静注，可致心跳骤停。直接静注，可致心跳骤停。l浓度不宜过高，应控制在浓度不宜过高，应控制在0.3%以下，滴速以下，滴速5.5l病因：病因：l细胞内细胞内K+释出（溶血，酸中毒，缺氧）；释出（溶血，酸中毒，缺氧）；lK+排出减少（主要原因）；排出减少（主要原因）；l静脉补静脉补K+过多。过多。高钾血症：血清K+5.5病因：42临床表现及诊断：临床表现及诊断：多见于急性肾衰竭患者多见于急性肾衰竭患者l高血钾症状主要是神经肌肉症状，如口周及四肢末梢高血钾症状主要是神经肌肉症状，如口周及四肢末梢发麻，肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血发麻，肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象。现象。l神经及神经肌肉联接处的兴奋性抑制，可发生心内传神经及神经肌肉联接处的兴奋性抑制，可发生心内传导阻滞，出现心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰导阻滞，出现心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏停跳于舒张期。竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏停跳于舒张期。l：T波高尖，及波高尖，及间期延长，间期延长，P波消失，波消失，波增宽，房室波增宽，房室传导阻滞。传导阻滞。临床表现及诊断：多见于急性肾衰竭患者高血钾症状主要是43诊断：诊断：根据病史，临床表现，及血清根据病史，临床表现，及血清K+浓度浓度治疗：治疗：原则：立即停止钾盐摄入，积极防原则：立即停止钾盐摄入，积极防治心律失常，迅速降低血治心律失常，迅速降低血K+浓度，浓度，处理原发病及恢复肾功能。处理原发病及恢复肾功能。措施：措施：处理心律失常：处理心律失常：10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20，2+对对K+有拮抗，并能减轻有拮抗，并能减轻K+对心肌的毒性作用。对心肌的毒性作用。诊断：根据病史，临床表现，及血清K+浓度治疗：44降低血降低血K+浓度浓度lA，53200。lB，20500普通胰岛素普通胰岛素242/日。日。l对肾功能衰竭及血对肾功能衰竭及血K+6.5者，应行血液透者，应行血液透析。析。降低血K+浓度A，53200。45第三节第三节酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调l一、概论：一、概论：l酸碱的定义：酸碱的定义：H23+3-酸(释放)碱(与结合)第三节酸碱平衡的失调一、概论：H2346体液的适宜酸碱度是机体体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞胞进行正常生行正常生命活命活动的重要保的重要保证。在物。在物质代代谢过程中，机体程中，机体虽不断不断摄入及入及产生酸性和碱性物生酸性和碱性物质，但能依，但能依赖体内的体内的缓冲系冲系统和肺及和肺及肾的的调节，使体液的酸，使体液的酸碱度可始碱度可始终维持在正常范持在正常范围之内。之内。体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。47二、正常酸碱平衡的调节：二、正常酸碱平衡的调节：l体液的缓冲系统：共有四组体液的缓冲系统：共有四组l细胞外液两组：细胞外液两组：碳酸氢盐系统碳酸氢盐系统血浆血浆蛋白系统蛋白系统l细胞内液两组：细胞内液两组：磷酸盐系统磷酸盐系统血红蛋血红蛋白系统白系统二、正常酸碱平衡的调节：体液的缓冲系统：共有四组48碳酸氢盐碳酸氢盐-碳酸系统碳酸系统l是最重要的缓冲系统，决定血液值。是最重要的缓冲系统，决定血液值。l根据方程式。根据方程式。3-20H231H23=0.032从公式看，、3-、2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。=6.1=6.1+1.3=7.4碳酸氢盐-碳酸系统是最重要的缓冲系统，决定血液值。49肺的调节肺的调节l肺通过改变肺通过改变2 2的排出量调节血浆碳酸浓度，来的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆相对恒定维持血浆相对恒定PaCOPaCO2 2中枢化学中枢化学R R呼吸加深加快呼吸加深加快COCO2 2排出PaCOPaCO2 2 PaOPaO2 2pHpH外周化学外周化学R R呼吸中枢呼吸中枢pHpH肺的调节肺通过改变2的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆相50肾脏的调节肾脏的调节l肾脏通过排酸（肾脏通过排酸（H或固定酸）以及重吸收碱或固定酸）以及重吸收碱（3）对酸碱平衡进行调节）对酸碱平衡进行调节调节方式近曲小管泌H和对NaHCO3的重吸收远曲小管泌H和对NaHCO3的重吸收近曲小管上皮细胞泌NH4肾脏的调节肾脏通过排酸（H或固定酸）以及重吸收碱（3）51酸碱进入血液（缓冲系统立即作用：1变强酸为弱酸2变强碱为弱酸肺脏细胞内外肾脏(调节2排出)(离子交换)(调节和3-排出)24h24h24h52代代谢性酸中毒性酸中毒减少减少增多增多代代谢性碱中毒性碱中毒(2)（2）3-H23呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒增多增多减少减少呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（2)（2）代谢性酸中毒减少增多代谢性碱中毒53表表56代谢性和呼吸性指标的正常值代谢性和呼吸性指标的正常值指指标 项目目平均平均值（正常（正常值范范围）代代谢性：性：血血7.40(7.357.45).50(4555).24(2227).0(-33)呼吸性：呼吸性：2静脉静脉6.13(46)动脉脉5.33(40)226(60)表56代谢性和呼吸性指标的正常值指标54三、代谢性酸中毒三、代谢性酸中毒l阴离子间隙（阴离子间隙（,）：）：l是指从血浆中的未测定阴离子量减去未测定的是指从血浆中的未测定阴离子量减去未测定的阳离子的差值：阳离子的差值：l血浆血浆+-(3-)=812三、代谢性酸中毒阴离子间隙（,）：55病因：根据和血的变化，可将代酸分为两类：病因：根据和血的变化，可将代酸分为两类：l正常，血增多（高氯性代酸）：见于正常，血增多（高氯性代酸）：见于l3-丢失过多：腹泻，肠瘘。丢失过多：腹泻，肠瘘。l3-重吸收障碍：肾小管性酸中毒。重吸收障碍：肾小管性酸中毒。l摄入过多：应用氯化铵，盐酸精氨酸等。摄入过多：应用氯化铵，盐酸精氨酸等。病因：根据和血的变化，可将代酸分为两类：正常，血增多（高56增大，血正常（正常血氯性代酸）：增大，血正常（正常血氯性代酸）：见于见于l有机酸生成过多：缺氧，休克，糖尿病酮症。有机酸生成过多：缺氧，休克，糖尿病酮症。l肾功能不全：排肾功能不全：排H+减少。减少。增大，血正常（正常血氯性代酸）：见于有机酸生成过多：缺57病理生理病理生理l3-，H23机体出现呼吸代偿刺激呼吸中枢呼吸加深、加快2排出，2l肾小管增加和3的生成，形成4+病理生理3-，H23机体出现呼吸代偿刺激呼吸中58临床表现：临床表现：l常见为疲乏、眩晕、精神萎糜、恶心呕吐、呼常见为疲乏、眩晕、精神萎糜、恶心呕吐、呼吸深而快、呼气带有酮味、颜面潮红，严重者吸深而快、呼气带有酮味、颜面潮红，严重者心率快，血压低，腱反射弱，甚至休克昏迷。心率快，血压低，腱反射弱，甚至休克昏迷。临床表现：常见为疲乏、眩晕、精神萎糜、恶心呕吐、呼吸深而快59诊断：诊断：根据病史，临床表现，血气分析：根据病史，临床表现，血气分析：7.35，2或或3-22，尿呈酸性。，尿呈酸性。治疗：治疗：去除病因（首位），同时纠正水、电解质平去除病因（首位），同时纠正水、电解质平衡紊乱。衡紊乱。2.应用碱性药物：应用碱性药物：3-15诊断：根据病史，临床表现，血气分析：7.35，2或3-6053lA按公式计算：按公式计算：l53l()=(3-正常值测定值正常值测定值)体重体重0.6lB按酸中毒程度：按酸中毒程度：l轻度轻度(21116)，补，补5%3100。l中度中度(2610)，补，补53200。l重度重度(25)，补，补5%3300。53A按公式计算：61lC.临床经验：临床经验：l值下降值下降0.1补补533。l负值增加负值增加-补补531。C.临床经验：62补碱注意事项补碱注意事项l临床补碱应慎重，确诊有酸中毒且症状明显时补碱。临床补碱应慎重，确诊有酸中毒且症状明显时补碱。l按公式计算后，先补给计算量的按公式计算后，先补给计算量的1/2，宁酸勿碱（碱中毒时，宁酸勿碱（碱中毒时，氧合血红蛋白曲线左移，氧释放氧合血红蛋白曲线左移，氧释放，加重组织缺氧）。，加重组织缺氧）。l勤查血气，使勤查血气，使2控制在控制在1822。l有水、电解质平衡失调时应首先予以纠正。有水、电解质平衡失调时应首先予以纠正。l临床诊断为较严重的代谢性酸中毒，但无法或来不及测定临床诊断为较严重的代谢性酸中毒，但无法或来不及测定2时，时，可用可用53200。补碱注意事项临床补碱应慎重，确诊有酸中毒且症状明显时补碱。63四、代谢性碱中毒四、代谢性碱中毒l病因：病因：l酸丢失过多，胃液丧失过多，外科最常见；酸丢失过多，胃液丧失过多，外科最常见；l碱摄入过多，服碱性药物，大量输库存血；碱摄入过多，服碱性药物，大量输库存血；l细胞外液缺细胞外液缺K+。四、代谢性碱中毒病因：64病理生理及临床表现：病理生理及临床表现：l呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸浅、慢呼吸浅、慢2排出排出2正常正常l肾排及肾排及33-重吸收重吸收l血血3-l呼吸浅慢，因游离钙下降而出现腱反射亢进，呼吸浅慢，因游离钙下降而出现腱反射亢进，手足抽搐，并有嗜睡，惊厥，常伴有低血钾症手足抽搐，并有嗜睡，惊厥，常伴有低血钾症状，尿呈碱性。状，尿呈碱性。病理生理及临床表现：呼吸中枢抑制呼吸浅、慢2排出65诊断：诊断：l根据病史，临床表现，根据病史，临床表现，l血血、2、血、血K+、血、血、血、血+。诊断：根据病史，临床表现，66治疗：治疗：l去除病因，纠正水、电解质平衡紊乱。去除病因，纠正水、电解质平衡紊乱。l轻度碱中毒轻度碱中毒(240时，给予氯化铵时，给予氯化铵12g，口服，口服3/日，不日，不能口服者用盐酸精氨酸能口服者用盐酸精氨酸20g。l低血钙者应用钙剂。低血钙者应用钙剂。治疗：去除病因，纠正水、电解质平衡紊乱。67五、呼吸性酸中毒：五、呼吸性酸中毒：l病因：肺通气及换气功能障碍，病因：肺通气及换气功能障碍，2在血中蓄积，在血中蓄积，H23。l呼吸中枢抑制；呼吸中枢抑制；呼吸道阻塞；呼吸道阻塞；肺部疾病；肺部疾病；呼呼吸肌麻痹及胸壁软化。吸肌麻痹及胸壁软化。l临床表现：自觉气促，呼吸困难，疲乏无力，紫绀，临床表现：自觉气促，呼吸困难，疲乏无力，紫绀，胸闷，头痛，重者可有突发心室纤颤，谵妄，昏迷。胸闷，头痛，重者可有突发心室纤颤，谵妄，昏迷。五、呼吸性酸中毒：病因：肺通气及换气功能障碍，2在血中蓄积68诊断：诊断：有呼吸功能受影响的病史及症状，血气分析：下降，有呼吸功能受影响的病史及症状，血气分析：下降，2升高，升高，2正常或升高。正常或升高。治疗：治疗：解除呼吸道梗阻，必要时气管插管或气管切开。解除呼吸道梗阻，必要时气管插管或气管切开。改善肺通气和换气功能：改善肺通气和换气功能：应用呼吸兴奋剂，人工辅助呼吸。应用呼吸兴奋剂，人工辅助呼吸。避免应用纯氧吸入，以防中枢抑制，加重避免应用纯氧吸入，以防中枢抑制，加重2潴留。潴留。伴有呼吸道感染者，应用抗生素治疗。伴有呼吸道感染者，应用抗生素治疗。诊断：有呼吸功能受影响的病史及症状，血气分析：下降，2升高69六、呼吸性碱中毒六、呼吸性碱中毒l病因：肺换气量过大，病因：肺换气量过大，2呼出过多，呼出过多，H23，。l过度换气；过度换气；l辅助呼吸过度；辅助呼吸过度；l病损导致呼吸过快。病损导致呼吸过快。六、呼吸性碱中毒病因：肺换气量过大，2呼出过多，H23，70临床表现：临床表现：l自觉眩晕，末梢有发麻及针刺感，肌肉痉挛，自觉眩晕，末梢有发麻及针刺感，肌肉痉挛，四肢抽搐，由于碱中毒使与四肢抽搐，由于碱中毒使与O2的亲合力升高，的亲合力升高，氧离曲线左移，氧难以在组织中释出，造成组氧离曲线左移，氧难以在组织中释出，造成组织缺氧，可出现昏迷。织缺氧，可出现昏迷。临床表现：自觉眩晕，末梢有发麻及针刺感，肌肉痉挛，四肢抽搐71诊断：诊断：根据过度换气病史，结合血气分析：根据过度换气病史，结合血气分析：，2，2。治疗：治疗：积极治疗原发病，解除过度换气。积极治疗原发病，解除过度换气。减少减少2排出，采用纸袋面罩，回吸呼出的排出，采用纸袋面罩，回吸呼出的2。吸吸入含有入含有52的氧气。的氧气。有肌肉痉挛及抽搐者应用钙剂。有肌肉痉挛及抽搐者应用钙剂。诊断：根据过度换气病史，结合血气分析：，2，2。72第四节第四节临床处理的基本原则临床处理的基本原则l一根据临床资料（病史、体格检查、一根据临床资料（病史、体格检查、记录出入量和实验室检查）进行综合记录出入量和实验室检查）进行综合分析判断。分析判断。第四节临床处理的基本原则73补液的一般原则：补液的一般原则：l1.积极治疗原发病，按实际情况补液。积极治疗原发病，按实际情况补液。l2尽快补足有效循环血容量。尽快补足有效循环血容量。l3迅速恢复体液的正常渗透压。迅速恢复体液的正常渗透压。l4及时纠正酸碱平衡失调。及时纠正酸碱平衡失调。l5注意电解质平衡，补钾及保证热量供给。注意电解质平衡，补钾及保证热量供给。l6严密观察病情，随时调整治疗方案，严密观察病情，随时调整治疗方案，l减少减少并发症。并发症。补液的一般原则：1.积极治疗原发病，按实际情况补液。74l每日补液量的估计：每日补液量的估计：l每每日日补补液液量量=当当日日基基础础需需要要量量+1/2以以往往丧丧失失量量+当日额外丢失量当日额外丢失量l补液实施的原则：补液实施的原则：l先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾。先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾。l边输入，边分析，边估计，边调整。边输入，边分析，边估计，边调整。每日补液量的估计：75病案病案l患者，男性，患者，男性，35岁，上腹部不适，饮食欠佳半岁，上腹部不适，饮食欠佳半月，上腹部剧痛伴畏寒、发热、呕吐月，上腹部剧痛伴畏寒、发热、呕吐30h入院，入院，初步诊断为急性胆囊炎。体检：初步诊断为急性胆囊炎。体检：T：39、P：120次次/分、分、R：28次次/分、：分、：90/60,体重体重70。神志清晰，表情淡漠，急性病容，烦躁不安，神志清晰，表情淡漠，急性病容，烦躁不安，四肢较冷，口唇轻度紫绀，尿量四肢较冷，口唇轻度紫绀，尿量380，血，血3.14，129，3-:9，：，：5.0，：，：6.9。病案患者，男性，35岁，上腹部不适，饮食欠佳半月，上腹部剧痛76问题问题l病人还存在哪些问题？病人还存在哪些问题？l应做哪些处理？应做哪些处理？l过程中应注意什么？过程中应注意什么？问题病人还存在哪些问题？77小小结结一、水、电解质和酸碱平衡的概一、水、电解质和酸碱平衡的概念及其相互关系。念及其相互关系。二、介绍了体液代谢及酸碱平衡二、介绍了体液代谢及酸碱平衡失调的诊断和治疗方法。失调的诊断和治疗方法。三、强调各种类型缺水、血钾失三、强调各种类型缺水、血钾失调及代谢性酸、碱中毒的临床表调及代谢性酸、碱中毒的临床表现、诊断及具体治疗措施。现、诊断及具体治疗措施。外科病人的体液失调与补液课件78复复习习思思考考题题l正正常常体体液液、电电解解质质的的组组成成和和分分布布特特点点是是什什么么？何何谓谓功能性细胞外液和第三间隙？功能性细胞外液和第三间隙？l肾脏是如何参与水、电解质的代谢调节？肾脏是如何参与水、电解质的代谢调节？l各型脱水的病因、临床特点与治疗要点是什么？各型脱水的病因、临床特点与治疗要点是什么？l血钾失调的特征与治疗要点是什么？血钾失调的特征与治疗要点是什么？l补钾的注意事项有哪些？补钾的注意事项有哪些？l代谢性酸中毒、碱中毒的诊治要点是什么？代谢性酸中毒、碱中毒的诊治要点是什么？l补液、补碱量的计算方法及补碱注意事项有哪些？补液、补碱量的计算方法及补碱注意事项有哪些？l水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡失失调调的的判判断断要要点点及及补补液液的的实实施原则有哪些？施原则有哪些？l如何估计每日补液量？如何估计每日补液量？复习思考题正常体液、电解质的组成和分布特点是什么79